Hemiartroplastia do Quadril Esquerdo para Fratura do Colo do Fêmur

As fraturas de quadril são uma das principais causas de morbidade e mortalidade, especialmente entre pacientes mais velhos. Eles também respondem por uma parcela significativa dos gastos com saúde e outros custos não médicos. Essas fraturas podem ser classificadas em vários tipos com base nas partes da cabeça e colo do fêmur afetadas, e as opções de fixação dependem das características do paciente e da lesão. Neste vídeo, o Dr. Agarwal-Harding nos conduz através de uma hemiartroplastia de quadril para uma fratura do colo do fêmur esquerdo, destacando vários princípios orientadores e considerações cirúrgicas.

Fraturas do colo do fêmur; fraturas de quadril; hemiartroplastia; fratura.

As fraturas de quadril são uma das apresentações de lesões musculoesqueléticas mais comuns no pronto-socorro dos Estados Unidos, especialmente entre indivíduos mais velhos. ¹ A incidência dessas fraturas está aumentando e deve representar mais de US$ 9 a US$ 20 bilhões em gastos com saúde nos próximos 20 anos. ^2,3

As fraturas do quadril são classificadas em colo do fêmur, intertrocantéricas e subtrocantéricas com base na localização anatômica. As fraturas do colo do fêmur são ainda classificadas como intracapsulares e extracapsulares em relação à cápsula articular do quadril, e não deslocadas ou deslocadas dependendo do grau de separação dos fragmentos da fratura. ² Essas classificações são relevantes, pois orientam a tomada de decisão sobre o tratamento. ⁴

O tratamento pode ser conservador ou cirúrgico; no entanto, o manejo conservador raramente é indicado, pois está associado a desfechos desfavoráveis. ^5–7 O tipo de modalidade de fixação é selecionado com base em uma combinação do perfil da fratura, fatores específicos do paciente e considerações de reabilitação pós-operatória. A hemiartroplastia é o padrão de tratamento em pacientes idosos com fraturas do colo do fêmur intracapsular deslocadas.

O paciente é um senhor de 71 anos que se apresentou ao pronto-socorro com dor no quadril esquerdo após uma queda de ficar em casa. Notavelmente, ele tinha uma história médica pregressa de leucemia mieloide aguda tratada com quimioterapia e transplante de medula óssea anos antes, complicada pela doença do enxerto contra o hospedeiro. Ele era um ambulador comunitário com uma bengala na linha de base. Infelizmente, uma recidiva de sua leucemia foi identificada durante o acompanhamento de sua cirurgia, mas isso não era conhecido no momento da apresentação.

No exame, ele estava bem aparecendo sem sofrimento agudo. Os sinais vitais estavam estáveis e ele se queixava de dor isolada no quadril esquerdo. O exame do membro inferior esquerdo revelou pele intacta, sem deformidade óbvia, com edema leve e equimose no quadril esquerdo. Qualquer amplitude de movimento e palpação do quadril esquerdo foi evitada, pois isso causava dor intensa. Ele não tinha sensibilidade à palpação da coxa, joelho, perna ou tornozelo. Os compartimentos das coxas e pernas eram macios e compressíveis. Sua pelve estava estável à AP e compressão lateral. Ele estava distalmente neurovascularmente intacto.

As incidências ântero-posterior (AP) da pelve e as incidências radiográficas laterais do quadril são padrão para o diagnóstico de fraturas do quadril. ⁸ Geralmente, as laterais cruzadas são padrão e as laterais de sapo devem ser evitadas, pois causam dor. Embora as radiografias sejam geralmente suficientes para fazer o diagnóstico, a ressonância magnética (RM) e a cintilografia óssea podem ser usadas quando há forte suspeita clínica de fratura, mas as radiografias são negativas ou ambíguas. ⁹ Para este paciente, uma tomografia computadorizada adicional foi realizada devido à sua história oncológica para avaliar qualquer lesão patológica do fêmur proximal que possa ter causado sua fratura - tal lesão não foi identificada. O diagnóstico de fratura desviada do colo do fêmur esquerdo foi feito no pronto-socorro após exame radiográfico, e ele foi internado para tratamento.

A fixação oportuna das fraturas do quadril é crucial, pois elas têm sido associadas a resultados desfavoráveis quando não tratadas. ^5,6 Do ponto de vista do quadril, o delicado suprimento vascular para a cabeça do fêmur pode ser interrompido por uma fratura do colo do fêmur deslocada, levando a uma eventual osteonecrose da cabeça do fêmur. ² Do ponto de vista do paciente, há um risco aumentado de complicações multissistêmicas e mortalidade que tem sido atribuída à liberação de fatores trombóticos e imobilização. ² No entanto, existem vários estudos que demonstraram uma redução no estado funcional e um risco aumentado de morbidade e mortalidade, apesar do reparo oportuno da fratura. ^8,10 Esses achados são objeto de pesquisas em andamento para melhorar os resultados, especialmente entre os idosos.

As fraturas intracapsulares do colo do fêmur devem ser tratadas cirurgicamente, seja com fixação interna da fratura ou artroplastia. A fixação interna, geralmente com vários parafusos esponjosos ou um parafuso deslizante de quadril, é preferida em pacientes mais jovens para preservar a anatomia nativa. A artroplastia é geralmente preferida em pacientes idosos com má qualidade óssea, como no paciente índice, e demonstrou levar a um menor risco de reoperações, melhor qualidade de vida e melhor resultado funcional em comparação com a fixação interna em pacientes mais velhos. ^11,12 Muitos estudos compararam o uso de artroplastia total do quadril versus hemiartroplastia, cujos resultados foram variáveis. ^13-16 Os autores propõem que o uso de hemiartroplastia versus artroplastia total do quadril deve depender do desgaste basal do acetábulo do paciente e da dor no quadril pré-lesão, do conforto do cirurgião em realizar o procedimento e do nível de atividade basal do paciente e das demandas funcionais. Pacientes com mais de 70 anos com múltiplas comorbidades clínicas e baixa demanda funcional geralmente são indicados para hemiartroplastia do quadril.

O risco de complicações com fraturas de quadril não tratadas é considerável, com um risco quatro vezes maior de mortalidade entre pacientes não tratados em um ano. ⁵ Além disso, a fixação com um implante de suporte de carga ou compartilhamento facilita a mobilização precoce, o que também demonstrou melhorar a sobrevida e a recuperação do estado funcional após a lesão. ⁶

Em pacientes com malignidade, é importante avaliar a presença de metástases e lesões adicionais, pois as decisões sobre o manejo do paciente podem ser muito afetadas. ¹ Cerca de 50% de todas as fraturas patológicas de ossos longos ocorrem no fêmur proximal, a maioria das quais afeta a região pertrocantérica. O objetivo da cirurgia em metástases femorais proximais é aliviar a dor, restaurar a função e estabilizar o membro de novas fraturas. ¹⁷ Para a maioria das lesões da cabeça e colo do fêmur, a hemiartroplastia é o tratamento de escolha. ¹⁷

Globalmente, cerca de 4,5 milhões de pessoas têm fraturas de quadril a cada ano, que são uma causa significativa de incapacidade. ^2,18 Destes, a esmagadora maioria ocorre em pacientes idosos e resulta de quedas de baixa energia, comumente levando à hospitalização. ¹⁹ Além disso, várias projeções de todo o mundo preveem um aumento significativo na incidência dessas fraturas nos próximos anos, associado ao envelhecimento da população global, inclusive em países de baixa e média renda. ^4,8

Estudos epidemiológicos nos Estados Unidos mostraram que mais de 250.000 fraturas de quadril ocorrem anualmente, sendo mais comuns entre pacientes brancos, idosos e do sexo feminino. ^1,3 Curiosamente, enquanto a incidência é maior em pacientes do sexo feminino, a taxa de mortalidade é maior entre os homens. ³ Fatores de risco adicionais para essas fraturas incluem menor escolaridade, osteoporose, uso de esteróides, falta de exercícios para suportar peso, história de diabetes, entre outros. ²⁰

As fraturas do colo do fêmur são subdivididas em subcapital, transcervical e basocervical, dependendo da localização do traço de fratura primário. ^1,21 Existem outras classificações para as fraturas do colo do fêmur, incluindo a classificação de Garden, que classifica a fratura pela completude e deslocamento, e a classificação de Pauwels, que classifica a fratura pelo ângulo do traço de fratura em comparação com a horizontal. ^4,22 Tanto a classificação de Garden quanto a de Pauwels correspondem ao risco de deslocamento da fratura e, portanto, informam os métodos de fixação interna.

A localização da fratura em relação à cápsula articular do quadril é clinicamente significativa e ajuda a determinar qual método de fixação é mais apropriado. O suprimento sanguíneo para a cabeça do fêmur atravessa a área intracapsular, predispondo à osteonecrose e má cicatrização quando essa região é rompida, como visto nas fraturas do colo do fêmur. O mecanismo pode ser direto da ruptura dos vasos primários ou indireto da ruptura dos vasos secundários com deslocamento e aumento da pressão capsular, levando ao comprometimento da perfusão vascular. ^4,23

A redução aberta e a fixação interna podem ser usadas para corrigir fraturas do colo do fêmur em pacientes mais ^jovens,24 sendo a artroplastia preferida para pacientes mais velhos. A escolha entre artroplastia total do quadril e hemiartroplastia é feita com base em uma série de fatores que visam apresentar ao paciente a melhor chance de recuperação funcional ideal. ^4,25 Algumas vantagens da hemiartroplastia sobre a artroplastia total do quadril incluem redução do tempo operatório, redução da perda sanguínea intraoperatória e menor risco de luxação; ²⁵ No entanto, dados recentes sugerem que a artroplastia total do quadril pode oferecer melhores resultados funcionais4 sem diferenças estatisticamente significativas na mortalidade ou outras complicações. ^13,26,27

Na hemiartroplastia, dois tipos de desenhos da cabeça femoral são usados: unipolar e bipolar. Embora as evidências disponíveis apontem para melhores resultados funcionais e desgaste acetabular mais lento com cabeças bipolares, essas diferenças não são sustentadas a longo prazo. ^28,29 Outro ponto técnico a ser observado é o uso de cimento durante a fixação. O uso de cimento é recomendado e tem sido observado que reduz a incidência de fraturas periprotéticas; ³⁰ No entanto, é importante estar ciente de algumas das complicações que podem surgir com seu uso, incluindo, mas não se limitando a, hipotensão intraoperatória e comprometimento cardiovascular. ³¹

Geralmente, é recomendado que a cirurgia de reparo de fratura de quadril ocorra o mais rápido possível, geralmente dentro de 24 a 48 horas após a admissão; ^32,33 No entanto, deve-se notar que muitos indivíduos que sofrem fraturas de quadril também apresentam comorbidades adicionais que requerem otimização para reduzir o risco de mortalidade perioperatória. Recomendamos uma abordagem caso a caso para o manejo perioperatório de cada paciente, aderindo às diretrizes atuais baseadas em evidências, como programas de cogerenciamento de fraturas com um serviço de medicina geriátrica³⁴ para otimizar os pacientes e chegar com segurança à cirurgia em tempo hábil. O planejamento pré-operatório antes das cirurgias de artroplastia também pode minimizar significativamente o risco de fraturas iatrogênicas do fêmur. Embora não seja obrigatória, esta é uma prática que todo cirurgião deve considerar para aumentar a segurança do paciente e os resultados cirúrgicos.

Para este paciente, começamos fazendo uma incisão longitudinal curvilínea sobre o trocânter maior do quadril lateral esquerdo. Em seguida, fizemos uma abordagem anterolateral do quadril, retirando uma manga de espessura total do terço anterior da inserção do abdutor confluente com o terço anterior do vasto lateral, após o que incisamos a cápsula anterior do quadril e expomos a fratura do colo do fêmur. A cabeça femoral foi removida, o acetábulo foi irrigado para remover quaisquer pequenos fragmentos ósseos e a cabeça femoral foi medida na mesa de trás. O corte do colo do fêmur proximal foi então feito usando o gabarito para garantir a altura adequada do corte. Inserimos uma cabeça de teste no acetábulo para confirmar o tamanho apropriado. Em seguida, obtivemos acesso ao canal femoral flexionando e girando externamente a extremidade inferior no quadril.

O fêmur foi então brochado até que um bom ajuste de pressão fosse alcançado com uma haste tamanho 5. Posteriormente, realocamos o quadril com componentes de teste no lugar para confirmar a tensão adequada dos tecidos moles, comprimentos iguais das pernas e estabilidade da articulação do quadril com rotação externa e flexão e rotação interna do quadril. Fizemos uma radiografia de placa plana neste momento, que confirmou os comprimentos apropriados das pernas e o tamanho do componente femoral. O quadril foi então deslocado e os componentes do teste foram removidos. Um restritor de cimento foi então colocado na profundidade adequada, uma esponja foi colocada no acetábulo e o canal femoral foi lavado e embalado com esponjas.

Uma vez que o cimento misturado estava com a consistência adequada, as esponjas foram removidas do canal femoral e confirmamos que a pressão arterial do paciente era adequada com pressão arterial sistólica maior que 120 mmHg. O canal femoral proximal foi então cimentado com pressurização com o paciente tolerando bem isso. Uma haste Summit cimentada tamanho 5 foi então inserida na versão neutra apropriada em relação ao canal femoral. Este foi mantido na posição até que o cimento estivesse totalmente endurecido, o que foi verificado com uma lâmina de bisturi. O colo da haste foi então completamente limpo, a cabeça do fêmur foi aplicada e martelada para ajuste cônico no pescoço.

A esponja foi removida do acetábulo e o quadril foi reduzido. O exame confirmou redução estável sem luxação com rotação externa e rotação interna em flexão do quadril.  A radiografia de placa plana foi realizada e confirmou a posição adequada e a cimentação da haste. A ferida foi então completamente irrigada com solução salina normal, após o que a cápsula anterior, a banda iliotibial e a camada de fáscia de Scarpa foram fechadas. A ferida foi irrigada e a pele foi fechada. Curativos estéreis secos foram aplicados, o paciente foi transferido com segurança para seu leito hospitalar e levado para a sala de recuperação pós-anestésica em condições estáveis.

É importante ressaltar que cada indivíduo que toca ou manuseia o implante ou cimento deve trocar as luvas para manter a adesão estrita às técnicas assépticas.

O impacto da mobilização precoce não pode ser subestimado, independentemente da modalidade de manejo utilizada. ² Além disso, como a população de pacientes mais comumente afetada por fraturas de quadril provavelmente terá comorbidades adicionais, o atendimento multidisciplinar desses pacientes pode ajudar a melhorar os resultados. Outras facetas do cuidado incluem prevenção de complicações tromboembólicas, otimização do estado metabólico e educação sobre prevenção de quedas. ⁴

Os pacientes após a hemiartroplastia de quadril normalmente podem suportar o peso conforme tolerado e estarão levantados e fora da cama no 1º dia de pós-operatório. Uma abordagem anterolateral da articulação do quadril tem um baixo risco de luxação, mas alguns defendem precauções e evitam certas amplitudes de movimento do quadril, dependendo da abordagem para menor risco de luxação. Normalmente, iniciamos os pacientes com enoxaparina subcutânea diariamente para profilaxia do tromboembolismo venoso. Em nossa instituição, muitos pacientes que fazem hemiartroplastia seguem sua internação com uma curta permanência em um centro de reabilitação de pacientes internados, onde os pacientes passam até 3 horas por dia em exercícios de alongamento, fortalecimento e propriocepção.

Os pacientes retornam à clínica após 2 a 3 semanas para remoção de grampos/sutura. As radiografias geralmente não são necessárias em 2 semanas, mas são realizadas em 6 semanas. ³⁵

• Conjunto de hemiartroplastia Depuy-Synthes Summit com cimento.

Nada a divulgar.

O paciente referido neste artigo em vídeo deu seu consentimento informado para ser filmado e está ciente de que informações e imagens serão publicadas online.