대퇴골 경부 골절에 대한 왼쪽 고관절 치환술

고관절 골절은 특히 고령 환자들 사이에서 이환율과 사망률의 주요 원인입니다. 또한 의료 지출 및 기타 비의료 비용의 상당 부분을 차지합니다. 이러한 골절은 영향을 받는 대퇴골 두경부 부위에 따라 다양한 유형으로 분류할 수 있으며, 고정 옵션은 환자와 부상 특성에 따라 달라집니다. 이 비디오에서 Agarwal-Harding 박사는 왼쪽 대퇴골 경부 골절에 대한 고관절 반관절 치환술을 안내하며 다양한 지침 원칙과 수술 고려 사항을 강조합니다.

대퇴골 경부 골절; 고관절 골절; 반관절 성형술; 골절.

고관절 골절은 미국 응급실에 가장 흔한 근골격계 부상 중 하나이며, 특히 노년층에서 그렇습니다. ¹ 이러한 골절의 발생률은 증가하고 있으며 향후 20년 이내에 9-200억 달러 이상의 의료 지출을 차지할 것으로 예상됩니다. ^2,3

고관절 골절은 해부학적 위치에 따라 대퇴골 경부(femoral neck), 대퇴골 경부(intertrochanteric), 대퇴골 골절(subtrochanteric)로 분류됩니다. 대퇴골 경부 골절은 고관절낭과 관련하여 낭내(intracapsular) 및 낭외(extracapsular)로 더 분류되며, 골절 조각의 분리 정도에 따라 변위되지 않거나 변위되지 않습니다. ² 이러한 분류는 치료 결정을 안내하기 때문에 관련이 있습니다. ⁴ 개

관리는 보수적일 수도 있고 외과적일 수도 있습니다. 그러나 보수적 인 관리는 좋지 않은 결과와 관련이 있기 때문에 거의 나타나지 않습니다. ^5–7 고정 방식의 유형은 골절 프로필, 특정 환자 요인 및 수술 후 재활 고려 사항의 조합을 기반으로 선택됩니다. 반관절 치환술은 변위된 낭내막 대퇴골 경부 골절이 있는 고령 환자에서 치료의 표준입니다.

환자는 71세 남성으로, 집에서 서 있다가 넘어지면서 왼쪽 엉덩이 통증으로 응급실에 내원했습니다. 특히 그는 몇 년 전에 화학 요법과 골수 이식으로 치료받은 급성 골수성 백혈병의 병력이 있었으며, 이식편대숙주병으로 인해 합병증이 생겼습니다. 그는 기준선에서 지팡이를 짚은 지역 사회 보행기였습니다. 불행히도 그의 백혈병의 재발은 수술 후 추적 관찰 중에 확인되었지만, 발표 당시에는 이 사실을 알지 못했습니다.

진찰해 보니, 그는 심각한 고통 상태는 아닌 것으로 보였다. 활력 징후는 안정적이었고 그는 고립된 왼쪽 엉덩이 통증을 호소하고 있었습니다. 왼쪽 하지 검사 결과 피부는 온전했고, 뚜렷한 기형은 없었으며, 왼쪽 엉덩이 부종과 반상출혈이 있었다. 왼쪽 엉덩이의 모든 움직임과 촉진은 심한 통증을 유발하기 때문에 피했다. 그는 넓적다리, 무릎, 다리, 발목을 만져도 부드러움이 없었다. 허벅지와 다리 구획은 부드럽고 압축이 가능했습니다. 그의 골반은 AP와 측면 압박에 안정적이었습니다. 그는 원위부 신경혈관이 온전한 상태였다.

골반의 전방-후방(AP) 보기와 측면 고관절 방사선 사진은 고관절 골절 진단을 위한 표준입니다. ⁸ 일반적으로 크로스 테이블 측면이 표준이며 개구리 측면은 통증을 유발하므로 피해야 합니다. 방사선 사진은 일반적으로 진단을 내리기에 충분하지만 자기 공명 영상(MRI) 및 뼈 스캔은 골절에 대한 강한 임상적 의심이 있지만 방사선 사진이 음성이거나 모호한 경우 사용될 수 있습니다. ⁹ 이 환자의 경우, 골절을 일으켰을 수 있는 대퇴골 근위부의 병리학적 병변을 평가하기 위해 종양학적 병력을 감안하여 추가 CT 스캔을 실시하였으나, 그러한 병변은 확인되지 않았습니다. 응급실에서 방사선 검사 후 좌측 대퇴골 경부 골절 전위 진단을 받았고, 그는 치료를 위해 입원했다.

고관절 골절은 치료하지 않고 방치할 경우 좋지 않은 결과와 관련이 있기 때문에 적시에 고정하는 것이 중요합니다. ^5,6 고관절 관점에서 볼 때, 대퇴골두에 대한 섬세한 혈관 공급은 전위된 대퇴골 경부 골절에 의해 방해를 받을 수 있으며, 이는 결국 대퇴골두의 골괴사로 이어질 수 있습니다. ² 환자의 관점에서 볼 때, 다계통 합병증 및 사망률의 위험이 증가하며, 이는 혈전성 인자의 방출과 고정화에 기인합니다. ² 그러나 적시에 골절 복원을 했음에도 불구하고 기능적 상태가 감소하고 이환율 및 사망률이 증가한다는 것을 입증한 여러 연구가 있습니다. ^8,10 이러한 발견은 특히 노인들 사이에서 결과를 개선하기 위한 지속적인 연구의 주제입니다.

대퇴골내 경부 골절은 골절의 내부 고정 또는 인공관절 치환술을 통해 수술적으로 관리해야 합니다. 일반적으로 여러 개의 해면 나사 또는 슬라이딩 엉덩이 나사를 사용하는 내부 고정은 원래 해부학적 구조를 보존하기 위해 젊은 환자에게 선호됩니다. 인공관절 치환술은 일반적으로 지표 환자와 같이 뼈의 질이 좋지 않은 고령 환자에게 선호되며, 고령 환자에서 내부 고정술에 비해 재수술 위험이 낮고 삶의 질이 향상되며 기능적 결과가 개선되는 것으로 나타났습니다. ^11,12 많은 연구에서 고관절 전치환술과 반관절 치환술의 사용을 비교했으며, 그 결과는 다양했습니다. ^13–16 저자는 반관절 치환술과 고관절 전치환술의 사용은 환자의 기준선 비구 마모 및 부상 전 고관절 통증, 시술 수행에 대한 외과의의 편안함, 환자의 기준선 활동 수준 및 기능적 요구 사항에 따라 달라져야 한다고 제안합니다. 여러 의학적 동반 질환이 있고 기능적 요구가 낮은 70세 이상의 환자는 일반적으로 고관절 관절 치환술을 받습니다.

고관절 골절을 치료하지 않으면 합병증이 발생할 위험이 상당히 높으며, 치료하지 않은 환자의 1년 사망 위험은 4배 더 높습니다. ⁵ 또한 하중을 견디거나 공유 임플란트를 고정하면 조기 거동이 용이하며, 이는 생존율과 부상 후 기능적 상태의 회복을 향상시키는 것으로 나타났습니다. ⁶ 개

악성 종양이 있는 환자의 경우 환자 관리에 관한 결정에 큰 영향을 미칠 수 있으므로 전이 및 추가 병변을 평가하는 것이 중요합니다. ¹ 모든 장골 병리학적 골절의 약 50%는 대퇴골 근위에서 발생하며, 대부분은 대퇴골 부위에 영향을 미칩니다. 근위 대퇴골 전이 수술의 목표는 통증을 완화하고 기능을 회복하며 추가 골절로부터 사지를 안정화하는 것입니다. ¹⁷ 대부분의 대퇴골 두경부 병변의 경우 반관절 치환술이 선호되는 치료법입니다. ¹⁷명

전 세계적으로 매년 약 450만 명의 사람들이 고관절 골절을 겪으며, 이는 장애의 중요한 원인입니다. ^2,18 이 중 압도적 다수는 노인 환자에서 발생하며 일반적으로 입원으로 이어지는 저에너지 낙상으로 인해 발생합니다. ¹⁹ 더욱이, 전 세계의 다양한 예측에 따르면 저소득 및 중간 소득 국가를 포함한 세계 인구 고령화와 관련하여 향후 몇 년 동안 이러한 골절의 발병률이 크게 증가할 것으로 예측됩니다. ^4,8년

미국의 역학 연구에 따르면 매년 250,000건 이상의 고관절 골절이 발생하며 백인, 노인 및 여성 환자에게 가장 흔합니다. ^1,3 흥미롭게도, 여성 환자에서 발병률이 더 높지만 사망률은 남성에서 더 높습니다. ³ 이러한 골절의 추가 위험 요인으로는 낮은 교육 수준, 골다공증, 스테로이드 사용, 체중 부하 운동 부족, 당뇨병 병력 등이 있습니다. ²⁰의

대퇴골 경부 골절은 원발성 골절선의 위치에 따라 subcapital, transcervical 및 basicervical로 더 세분화됩니다. ^1,21 대퇴골 경부 골절에 대한 다른 분류가 존재하는데, 그 중 하나는 완전성과 변위에 따라 골절을 분류하는 Garden 분류와 수평선과 비교한 골절선의 각도에 따라 골절을 분류하는 Pauwels 분류입니다. ^4,22 Garden 및 Pauwels 분류는 모두 파괴 변위의 위험에 해당하므로 내부 고정 방법을 알려줍니다.

고관절낭과 관련된 골절의 위치는 임상적으로 중요하며 어떤 고정 방법이 가장 적절한지 결정하는 데 도움이 됩니다. 대퇴골두에 대한 혈액 공급은 피막내 영역을 가로지르며, 대퇴골 경부 골절에서 볼 수 있듯이 이 영역이 파괴되면 골괴사증이 발생하고 치유가 잘 되지 않습니다. 이 메커니즘은 1차 혈관의 파열로 인해 직접적일 수도 있고, 변위와 수정형 압력 증가로 인한 2차 혈관의 파괴로 인해 간접적으로 발생할 수 있으며, 이로 인해 혈관 관류가 손상될 수도 있습니다. ^4,23명

젊은 환자의 대퇴골 경부 골절을 치료하기 위해 개방 축소 및 내부 고정술을 사용할 수 있으며,²⁴ 고령 환자에게는 관절 치환술이 선호됩니다. 고관절 전치환술과 반관절 치환술 사이의 선택은 환자에게 최적의 기능 회복을 위한 최상의 기회를 제공하는 것을 목표로 하는 여러 요인을 기반으로 이루어집니다. ^4,25 전체 고관절 인공관절 치환술에 비해 반관절 치환술의 몇 가지 장점에는 수술 시간 단축, 수술 중 출혈 감소 및 탈구 위험 감소가 포함됩니다. ²⁵ 그러나 최근 데이터에 따르면 고관절 전치환술은 사망률이나 기타 합병증에서 통계적으로 유의한 차이가 없이 더 나은 기능적 결과를 제공할 수 있습니다4. ^13,26,27

반관절 성형술에서는 두 가지 유형의 대퇴골 머리 디자인이 사용됩니다 : 단극과 양극. 사용 가능한 증거는 양극성 머리에서 더 나은 기능적 결과와 더 느린 비구 마모를 가리키지만 이러한 차이는 장기적으로 지속되지 않습니다. ^28,29 주목해야 할 또 다른 기술적 포인트는 고정 중 시멘트의 사용입니다. 시멘트 사용이 권장되며 보철 주위 골절의 발생률을 줄이는 것으로 알려져 있습니다. ³⁰ 그러나 수술 중 저혈압 및 심혈관 손상을 포함하되 이에 국한되지 않는 사용으로 발생할 수 있는 일부 합병증을 인식하는 것이 중요합니다. ³¹분

고관절 골절 복원 수술은 일반적으로 입원 후 24-48시간 이내에 가능한 한 빨리 시행하는 것이 좋습니다. ^32,33 그러나 고관절 골절을 겪는 많은 환자들은 수술 전후 사망의 위험을 줄이기 위해 최적화가 필요한 추가적인 동반 질환도 가지고 있다는 점에 유의해야 한다. 환자를 최적화하고 적시에 안전하게 수술을 받을 수 있도록 노인 의학 서비스⁽³⁴ )와의 골절 공동 관리 프로그램과 같은 현재의 증거 기반 지침을 준수하면서 각 환자의 수술 전후 관리를 위한 사례별 접근 방식을 권장합니다. 인공관절 치환술 수술 전 수술 전 계획을 세우는 것도 의인성 대퇴골 골절의 위험을 크게 최소화할 수 있습니다. 의무 사항은 아니지만 모든 외과의가 환자의 안전과 수술 결과를 향상시키기 위해 고려해야 하는 관행입니다.

이 환자의 경우, 우리는 왼쪽 외측 고관절의 대퇴부에 곡선을 그리는 것으로 시작했습니다. 그런 다음 외전근 삽입부의 전방 1/3과 광대 외측 삽입부의 전방 1/3이 만나는 전방 소매를 벗겨내고 고관절 전방 관절낭을 절개하고 대퇴골 경부 골절을 노출시켰습니다. 대퇴골두를 제거하고, 작은 뼈 조각을 제거하기 위해 비구를 세척하고, 뒷 테이블에서 대퇴골두를 측정했습니다. 그런 다음 근위 대퇴골 경부 절단은 적절한 절단 높이를 보장하기 위해 템플릿을 사용하여 이루어졌습니다. 적절한 크기를 확인하기 위해 시험용 머리를 비구에 삽입했습니다. 그런 다음 엉덩이에서 하지를 구부리고 외부로 회전시켜 대퇴골관에 접근할 수 있었습니다.

그런 다음 대퇴골을 브로치하여 크기 5 스템으로 좋은 프레스 핏을 얻을 때까지 브로치되었습니다. 그 후 연조직의 적절한 장력, 동일한 다리 길이, 고관절의 외회전 및 굴곡 및 내회전에 따른 고관절 안정성을 확인하기 위해 시험 구성 요소를 장착한 상태로 고관절을 재배치했습니다. 이때 평판 엑스레이를 촬영하여 적절한 다리 길이와 대퇴골 구성 요소의 크기를 확인했습니다. 그런 다음 고관절을 탈구하고 시험 구성 요소를 제거했습니다. 그런 다음 시멘트 제한 장치를 적절한 깊이에 놓고 스펀지를 비구에 넣고 대퇴골을 세척하고 스폰지로 포장했습니다.

혼합 시멘트가 적절한 농도가 되면 대퇴골관에서 스펀지를 제거하고 수축기 혈압이 120mmHg 이상일 때 환자의 혈압이 적절한지 확인했습니다. 그런 다음 근위 대퇴골관은 환자가 이를 잘 견디는 압력으로 접합되었습니다. 그런 다음 크기 5 시멘트가 발라진 Summit 줄기를 대퇴골관에 대한 적절한 중성 버전에 삽입했습니다. 이것은 시멘트가 완전히 굳을 때까지 제자리에 고정되어 메스 블레이드로 확인되었습니다. 그런 다음 스템 넥을 철저히 청소하고 대퇴골 헤드를 적용한 다음 목에 테이퍼 핏을 위해 망치를 꽂았습니다.

비구에서 스펀지를 제거하고 엉덩이를 줄였습니다. 검사 결과 고관절의 외회전 및 굴곡 내회전에 의한 탈구 없이 안정적인 축소가 확인되었습니다.  평판 X-ray를 실시하여 스템의 적절한 위치와 접합을 확인했습니다. 그런 다음 상처 부위를 생리 식염수로 철저히 세척한 후 전방낭, 장경인대 및 스카르파의 근막층을 봉합했습니다. 상처 부위를 세척하고 피부를 봉합했다. 건조 멸균 드레싱을 도포하고 환자를 병원 침대로 안전하게 이송하여 안정적인 상태로 회복실로 이송했습니다.

임플란트 또는 시멘트를 만지거나 다루는 각 개인은 무균 기술을 엄격하게 준수하기 위해 장갑을 교체해야 한다는 점을 강조하는 것이 중요합니다.

조기 동원의 영향은 어떤 관리 방식이 활용되든 아무리 강조해도 지나치지 않습니다. ² 또한 고관절 골절의 영향을 가장 일반적으로 받는 환자 집단은 추가적인 동반 질환이 있을 가능성이 높기 때문에 이러한 환자에 대한 다학제 치료는 결과를 개선하는 데 도움이 될 수 있습니다. 치료의 다른 측면에는 혈전색전증 합병증 예방, 신진대사 상태 최적화, 낙상 예방 교육이 포함됩니다. ⁴ 개

고관절 관절 치환술 후 환자는 일반적으로 허용 가능한 체중을 견딜 수 있으며 수술 후 1일째에 침대에서 일어나 일어날 수 있습니다. 고관절에 대한 전외측 접근은 탈구의 위험이 낮지만, 일부는 탈구 위험을 낮추기 위한 접근 방식에 따라 고관절의 특정 운동 범위를 피하고 예방 조치를 취해야 한다고 주장합니다. 우리는 일반적으로 정맥 혈전 색전증 예방을 위해 매일 환자에게 피하 에녹사파린을 투여하기 시작합니다. 우리 기관에서 반관절 치환술을 받은 많은 환자들은 입원 후 입원 재활 센터에서 단기 체류하여 환자가 스트레칭, 강화 및 고유 수용 감각 운동에 하루에 최대 3시간을 보냅니다.

환자는 스테이플/봉합사 제거를 위해 2-3주 후에 클리닉으로 돌아갑니다. 엑스레이는 2주에 필요하지 않은 경우가 많지만 6주에 실시합니다. ³⁵의

• Depuy-Synthes Summit 시멘트 세트의 반관절 성형술.

공개할 것이 없습니다.

이 비디오 기사에 언급된 환자는 촬영에 대해 사전 동의를 제공했으며 정보와 이미지가 온라인에 게시될 것임을 알고 있습니다.