大腿骨頸部骨折のための左股関節人工関節形成術

股関節骨折は特に高齢患者の間で罹患率や死亡率の大きな原因となっています。また、医療費やその他の非医療費の大部分を占めています。これらの骨折は、影響を受ける大腿骨頭頸部の部位によってさまざまなタイプに分類でき、固定方法は患者と損傷の双方の特徴によって異なります。このビデオでは、アガルワル・ハーディング医師が左大腿骨頸部骨折のための股関節半関節形成術について説明し、さまざまな指針や手術的考慮点を強調しています。

大腿頸部骨折;股関節骨折;半関節形成術;骨折。

股関節骨折は、アメリカ合衆国で特に高齢者の間で救急外来で最も一般的な筋骨格系損傷の症状の一つです。¹ これらの骨折の発生率は増加しており、今後20年間で90億ドルから200億ドル以上の医療費が見込まれています。^2,3

股関節骨折は、解剖学的部位に基づき大腿骨頸部骨折、転子間骨折、転子下骨折に分類されます。大腿骨頸部骨折は、股関節包に対して被膜内骨折と被嚢外骨折、骨折断片の分離度に応じて非転位または転位に分類されます。² これらの分類は治療の意思決定を導くため重要です。⁴

管理は保守的または外科的で行われることがあります。しかし、保守的管理は悪い結果と関連しているため、ほとんど示されません。^5勝7 敗固定方式の種類は骨折プロファイル、患者特有の要因、術後のリハビリテーションの考慮事項を組み合わせて選択されます。半関節置換術は、高齢の大腿骨嚢内骨折患者における標準的な治療です。

患者は71歳の男性で、自宅で立っている間に転倒し、左股関節の痛みで救急外来に来院しました。特筆すべきは、数年前に急性骨髓性白血病の既往があり、化学療法と骨髄移植を受け、移植片対宿主病で合併していたことです。彼はベースラインで杖を使い、地域の歩行者でした。手術後のフォローアップで白血病の再発が残念ながら判明しましたが、その時点では判明していませんでした。

検査の結果、彼は強い苦痛は見られなかった。バイタルサインは安定しており、左の股関節に孤立した痛みを訴えていました。左下肢の検査では皮膚は無傷で、明らかな変形はなく、軽度の浮腫と左股関節周辺の赤腫が認められました。左股関節の可動域や触診は避けられ、激しい痛みを引き起こしました。太もも、膝、脚、足首の触診に圧痛はありませんでした。太ももと脚の区画は柔らかく圧縮可能でした。骨盤はAPや側方圧迫に対して安定していました。遠位神経血管は無事でした。

骨盤の前方から後方への画像(AP)や股関節側方のレントゲン写真は、股関節骨折診断の標準です。⁸ 一般的にクロステーブル側方は標準的であり、カエル側方は痛みを引き起こすため避けるべきです。通常はレントゲンで診断が下りますが、骨折の強い臨床疑いがある場合、MRIや骨スキャンが用いられることがあります。ただし、レントゲンは陰性または不明瞭です。^この 患者については、近位大腿骨に骨折の原因となる病変がないかを評価するために追加のCTスキャンが行われましたが、そのような病変は特定されませんでした。放射線検査の結果、救急外来で左大腿骨頸部の転位骨折と診断され、治療のために入院しました。

股関節骨折の適時固定は非常に重要です。なぜなら、治療しなければ不良の予後が起こることが指摘されているからです。^股 関節の観点からは、大腿骨頭への繊細な血管供給が大腿骨頸部の変位骨折によって妨げられ、最終的に大腿骨頭の骨壊死を引き起こすことがあります。^患者 側からは、血栓因子の放出や固定に起因する多系統合併症や死亡のリスクが増加すると考えられています。^しかし 、適時の骨折修復にもかかわらず機能状態の低下や罹患率・死亡率のリスク増加を示す複数の研究があります。^8,10 これらの発見は、特に高齢者の間での結果改善を目的とした継続的な研究の対象となっています。

大腿骨頸部の被膜内骨折は、骨折の内固定または関節形成術のいずれかで外科的に管理されるべきです。内固定は、通常複数のカンパススクリューやスライド式股関節スクリューを用いて、若い患者でネイティブの解剖学的構造を保存するために好まれます。関節形成術は、骨質が低い高齢患者、例えばインデックス患者に一般的に好まれ、再手術のリスクが低く、生活の質が向上し、機能的転帰が改善されることが示されています。^11,12 多くの研究で全股関節置換術と半関節置換術の利用が比較されており、その結果は様々です。^13–16 著者らは、半関節形成術と全股関節置換術のどちらを選び、患者の寛骨骨の摩耗や負傷前の股関節痛、外科医の手術への快適さ、患者の基礎的な活動レベルや機能的要求に依存すべきだと提案しています。70歳以上の複数の併存疾患があり、機能負荷が低い患者は一般的に股関節半関節形成術の適応症です。

未治療の股関節骨折による合併症のリスクはかなり高く、未治療患者の死亡率は1年で4倍高くなります。⁵ さらに、荷重負荷や共有インプラントの固定は早期動員を促進し、損傷後の生存率や機能回復の改善も示されています。⁶

悪性腫瘍患者では、転移や追加の病変の有無を評価することが重要です。患者管理の決定に大きな影響を与える可能性があります。¹ 全長骨の病理的骨折の約50%は近位大腿骨に発生し、その大部分は転子領域に影響を及ぼします。近位大腿骨転移における手術の目的は、痛みの緩和、機能回復、そしてさらなる骨折を防ぐことです。¹⁷ ほとんどの大腿骨頭頸部病変において、半関節置換術が推奨される治療法です。¹⁷

世界的には毎年約450万人が股関節骨折を経験しており、これは障害の重要な原因となっています。^2.18 そのうち圧倒的多数は高齢患者で発生し、エネルギーの低下が原因で、入院に至ることが多いです。¹⁹ さらに、世界各地のさまざまな予測は、今後数年間でこれらの骨折の発生率が大幅に増加すると予測しており、低・中所得国を含む高齢化と関連しています。^4,8

アメリカ合衆国の疫学研究によると、年間25万件以上の股関節骨折が発生しており、特に白人、高齢者、女性患者に多く見られます。^興味深い ことに、女性患者では発症率が高い一方で、男性の死亡率は高いです。^これらの 骨折の追加リスク要因には、教育水準の低下、骨粗鬆症、ステロイド使用、体重負荷運動の欠如、糖尿病の既往などが含まれます。²⁰

大腿骨頸部骨折は、原発骨折線の位置に応じて、頭骨下骨折、経頸頸骨折、基性骨折にさらに細分化されます。^大 腿骨頸部骨折には他にも分類があり、完全性と変位で分類するガーデン分類や、水平線と比べて骨折線の角度で骨折を分類するパウウェル分類があります。^4,22 ガーデン分類とポーウェル分類の両方が骨折変位のリスクに対応し、内部固定方法に情報を提供します。

骨折の位置が股関節包に対してどのように位置するかは臨床的に重要であり、どの固定方法が最も適切かを判断するのに役立ちます。大腿骨頭への血流は被嚢内を通るため、この領域が破壊されると骨壊死や治癒不良の傾向があり、大腿頸部骨折に見られるように。そのメカニズムは、一次血管の破裂による直接的なものから、二次血管の破壊による変位と被膜圧の上昇による血管灌流の抑制による間接的なものとなることがあります。^4,23

若年患者の大腿頸部骨折の矯正には開放整復術や内固定術が用い^{られることがあり} 、高齢患者には関節形成術が好まれます。全股関節置換術と半側関節置換術の選択は、患者に最適な機能回復の可能性を提供するための複数の要素に基づいて行われます。^4,25 半側関節置換術が全股関節置換術に比べて持つ利点には、手術時間の短縮、術中出血の減少、脱臼リスクの低減などがあります。^しかし 、最近のデータは、全股関節置換術が死亡率や他の合併症に統計的に有意な差がないものの、より良い機能的アウトカムをもたらす可能性を示唆しています。^13、26、27

半関節形成術では、大腿骨頭のデザインは単極型と双極型の2種類が用いられます。利用可能な証拠は、双極性頭で機能的結果が改善され、寛骨臼の摩耗が遅くなることを示していますが、これらの差は長期的に持続しません。^28,29 もう一つ注目すべき技術的ポイントは、固定時のセメント使用です。セメントの使用が推奨されており、義肢周囲骨折の発生率を下げることが知られています。³⁰ しかしながら、術中の低血圧や心血管機能障害など、使用時に生じる可能性のある合併症のいくつかを認識しておくことが重要です。³¹

一般的に、股関節骨折修復手術はできるだけ早く、通常は入院後24〜48時間以内に行うことが推奨されます。^しかし ながら、股関節骨折を患う多くの患者は、周術期死亡率のリスクを減らすために最適化が必要な追加の併存疾患も抱えていることに注意が必要です。患者ごとに個別のケースバイケースのアプローチを推奨しつつ、老年^{医学サービスとの} 骨折共同管理プログラムなど最新のエビデンスに基づくガイドラインを遵守し、患者を最適化し、安全に手術に迅速に臨むことを推奨します。関節形成術前の術前計画は、医因性大腿骨骨折のリスクを大幅に軽減することも可能です。必須ではありませんが、患者の安全性と手術結果を高めるためにすべての外科医が検討すべき実践です。

この患者さんには、左外側股関節の大転子の上に曲線状の縦切開を行いました。次に、前外側アプローチで股関節にアプローチし、外転筋挿入部の前方3分の1の全厚スリーブを剥がし、外側広筋前方3分の1と合流し、その後前方股関節包を切開し、大腿骨頸部骨折を露出させました。大腿骨頭は切除され、寛骨骨は洗浄されて小さな骨片を取り除き、大腿骨頭は後ろのテーブルで測定されました。その後、適切な高さを確保するためにテンプレートを使って近位大腿骨頸部の切開を行いました。適切なサイズを確認するために、試験用頭部を寛骨臼に挿入しました。次に、股関節の下肢を屈曲させて外旋させることで大腿管にアクセスしました。

その後、大腿骨をブローチし、サイズ5のステムで良好なプレスフィットが得られるまで続けました。その後、軟部組織の十分な緊張、脚の長さの均等、股関節の安定性と外旋・屈曲・内旋の安定性を確認するために、試験部品を導入して股関節を再位置させました。この時にフラットプレートのレントゲンを撮影し、適切な脚の長さと大腿骨の大きさを確認しました。その後、股関節を脱臼させ、試験部品を除去しました。適切な深さにセメント制限器を置き、スポンジを寛骨臼に入れ、大腿管を洗浄してスポンジで詰めました。

混合セメントが適切な濃度になった後、大腿管からスポンジを取り出し、収縮期血圧が120 mmHgを超えても患者の血圧が適切であることを確認しました。その後、近位大腿管を加圧して固定し、患者はこの状態を十分に耐えました。サイズ5のセメント化されたサミットステムが、大腿管に対して適切な中性バージョンに挿入されました。この位置はセメントが完全に硬化するまで保持され、メス刃で確認されました。その後、ステムネックを徹底的に洗浄し、大腿骨頭を装着し、マレットで首にテーパーフィットさせました。

スポンジは寛骨臼から取り除かれ、股関節は縮小されました。検査により、股関節の外旋および屈曲内旋を伴う脱臼なしの安定した後退が確認されました。 平板X線検査を行い、茎の適切な位置と固着を確認しました。その後、傷口は生理食塩水で徹底的に洗浄され、その後、前被膜、腸脛靭帯、スカルパの筋膜層が閉じられた。傷口は洗浄され、皮膚は閉じられました。乾燥した滅菌ドレッシングが施され、患者は安全に病院のベッドに移され、安定した状態で回復室に運ばれました。

インプラントやセメントに触れたり触ったりするすべての人は、無菌技術を厳格に守るために手袋を交換する必要があることを強調することが重要です。

どの管理手法が用いられるかに関わらず、早期動員の影響は過小評価できません。² さらに、股関節骨折で最も一般的に影響を受ける患者層は追加の併存疾患を持つ可能性が高いため、これらの患者の多職種ケアは転帰改善に役立つ可能性があります。その他のケアの側面には、血栓塞栓症の予防、代謝状態の最適化、転倒予防教育が含まれます。⁴

股関節半関節形成術後の患者は通常、耐えられる範囲で体重を支えることができ、術後1日目には起き上がってベッドから起き上がります。股関節への前外側アプローチは脱臼のリスクが低いですが、脱臼リスクを減らすためには予防策や股関節の可動範囲を避けることを推奨する人もいます。通常、患者には静脈血栓塞栓症予防のために皮下エノキサパリンを毎日投与します。当施設では、多くの半関節形成術を受けた患者さんが入院後に短期間の入院リハビリテーションセンターに入院し、1日最大3時間のストレッチ、筋力強化、固有受容感覚のエクササイズを行います。

患者は2〜3週間後にクリニックに戻り、ホチキスや縫合糸の除去を受けます。レントゲンは生後2週目には必要ないことが多く、6週目に実施されます。³⁵

• Depuy-Synthes Summitの半関節形成術セット(セメント付き)。

特に開示することはない。

この動画で言及されている患者は撮影に同意しており、情報や画像がオンラインで公開されることを認識しています。