Hémiarthroplastie de la hanche gauche pour fracture du col du fémur

Les fractures de la hanche sont une cause majeure de morbidité et de mortalité, en particulier chez les patients âgés. Ils représentent également une part importante des dépenses de santé et d’autres coûts non médicaux. Ces fractures peuvent être classées en différents types en fonction des parties de la tête et du cou fémoraux touchées, et les options de fixation dépendent à la fois des caractéristiques du patient et de la blessure. Dans cette vidéo, la Dre Agarwal-Harding nous présente une hémiarthroplastie de la hanche pour une fracture du col du fémur gauche, en mettant en évidence divers principes directeurs et considérations chirurgicales.

Fractures du col du fémur ; fractures de la hanche ; hémiarthroplastie ; fracture.

Les fractures de la hanche sont l’une des blessures musculo-squelettiques les plus courantes aux États-Unis, en particulier chez les personnes âgées. ¹ L’incidence de ces fractures est en hausse et devrait représenter plus de 9 à 20 milliards de dollars en dépenses de santé au cours des 20 prochaines années. ^2,3

Les fractures de la hanche sont classées en col du fémur, intertrochantérienne et sous-trochantérienne en fonction de l’emplacement anatomique. Les fractures du col du fémur sont en outre classées comme intracapsulaires et extracapsulaires par rapport à la capsule articulaire de la hanche, et non déplacées ou déplacées en fonction du degré de séparation des fragments de fracture. ² Ces classifications sont pertinentes, car elles guident la prise de décision en matière de traitement. ⁴

La prise en charge peut être conservatrice ou chirurgicale ; Cependant, une prise en charge conservatrice est rarement indiquée car elle est associée à de mauvais résultats. ^{5 à 7} Le type de modalité de fixation est choisi en fonction d’une combinaison du profil de fracture, de facteurs spécifiques au patient et de considérations de réadaptation postopératoire. L’hémiarthroplastie est la norme de soins chez les patients âgés atteints de fractures du col du fémur intracapsulaire déplacées.

Il s’agit d’un homme de 71 ans qui s’est présenté au service des urgences avec une douleur à la hanche gauche à la suite d’une chute alors qu’il était debout à la maison. Notamment, il avait des antécédents médicaux de leucémie myéloïde aiguë traitée par chimiothérapie et greffe de moelle osseuse des années auparavant, compliquée par la maladie du greffon contre l’hôte. Il était ambulateur communautaire avec une canne à la ligne de fond. Une rechute de sa leucémie a malheureusement été identifiée lors du suivi de son opération, mais elle n’était pas connue au moment de la consultation.

À l’examen, il ne semblait pas en bonne santé, sans détresse aiguë. Les signes vitaux étaient stables et il se plaignait de douleurs isolées à la hanche gauche. L’examen du membre inférieur gauche a révélé une peau intacte, aucune difformité évidente, avec un léger œdème et une ecchymose autour de la hanche gauche. Toute amplitude de mouvement et palpation de la hanche gauche a été évitée, car cela provoquait une douleur intense. Il n’avait aucune sensibilité à la palpation de la cuisse, du genou, de la jambe ou de la cheville. Les compartiments des cuisses et des jambes étaient souples et compressibles. Son bassin était stable à l’AP et à la compression latérale. Il était distalement neurovasculairement intact.

Les vues antérieures et postérieures du bassin et les radiographies latérales de la hanche sont standard pour le diagnostic des fractures de la hanche. ⁸ En général, les latéraux croisés sont standard et les latéraux de grenouille doivent être évités car ils causent de la douleur. Bien que les radiographies soient généralement suffisantes pour établir le diagnostic, l’imagerie par résonance magnétique (IRM) et la scintigraphie osseuse peuvent être utilisées lorsqu’il y a une forte suspicion clinique d’une fracture, mais que les radiographies sont négatives ou équivoques. ⁹ Pour ce patient, une tomodensitométrie supplémentaire a été effectuée compte tenu de ses antécédents oncologiques afin d’évaluer toute lésion pathologique du fémur proximal qui aurait pu causer sa fracture – aucune lésion de ce type n’a été identifiée. Un diagnostic de fracture du col du fémur gauche déplacé a été posé au service des urgences après un examen radiographique, et il a été admis pour un traitement.

La fixation rapide des fractures de la hanche est cruciale, car elles ont été associées à de mauvais résultats lorsqu’elles ne sont pas traitées. ^5,6 Du point de vue de la hanche, l’approvisionnement vasculaire délicat de la tête fémorale peut être perturbé par une fracture du col du fémur déplacée, entraînant une ostéonécrose éventuelle de la tête fémorale. ² Du point de vue du patient, il existe un risque accru de complications multisystémiques et de mortalité qui a été attribué à la libération de facteurs thrombotiques et à l’immobilisation. ² Cependant, de nombreuses études ont démontré une réduction de l’état fonctionnel et un risque accru de morbidité et de mortalité malgré la réparation rapide des fractures. ^8,10 Ces résultats font l’objet de recherches en cours visant à améliorer les résultats, en particulier chez les personnes âgées.

Les fractures intracapsulaires du col du fémur doivent être prises en charge chirurgicalement, soit par fixation interne de la fracture, soit par arthroplastie. La fixation interne, généralement avec plusieurs vis spongieuses ou une vis de hanche coulissante, est favorisée chez les patients plus jeunes pour préserver l’anatomie native. L’arthroplastie est généralement préférée chez les patients âgés qui ont une mauvaise qualité osseuse, comme chez le patient index, et il a été démontré qu’elle entraîne un risque plus faible de réopérations, une meilleure qualité de vie et une amélioration des résultats fonctionnels par rapport à la fixation interne chez les patients plus âgés. ^11,12 De nombreuses études ont comparé l’utilisation de l’arthroplastie totale de la hanche à l’hémiarthroplastie, dont les résultats ont été variables. ^{13 à 16} Les auteurs proposent que l’utilisation de l’hémiarthroplastie par rapport à une arthroplastie totale de la hanche devrait dépendre de l’usure de base de l’acétabulum et de la douleur à la hanche avant la blessure, de l’aisance du chirurgien à effectuer la procédure, ainsi que du niveau d’activité de base et des exigences fonctionnelles du patient. Les patients de plus de 70 ans présentant de multiples comorbidités médicales et de faibles exigences fonctionnelles sont généralement indiqués pour l’hémiarthroplastie de la hanche.

Le risque de complications liées aux fractures de la hanche non traitées est considérable, avec un risque de mortalité quatre fois plus élevé chez les patients non traités à un an. ⁵ De plus, la fixation à l’aide d’un implant porteur ou partagé facilite la mobilisation précoce, ce qui améliore également la survie et la récupération de l’état fonctionnel après une blessure. ⁶

Chez les patients atteints de tumeur maligne, il est important d’évaluer la présence de métastases et de lésions supplémentaires, car les décisions concernant la prise en charge des patients peuvent être grandement influencées. ¹ Environ 50 % de toutes les fractures pathologiques des os longs se produisent dans le fémur proximal, dont la majorité affecte la région pertrochantérienne. L’objectif de la chirurgie des métastases fémorales proximales est de soulager la douleur, de restaurer la fonction et de stabiliser le membre contre une nouvelle fracture. ¹⁷ Pour la plupart des lésions fémorales de la tête et du cou, l’hémiarthroplastie est le traitement privilégié. ¹⁷

À l’échelle mondiale, environ 4,5 millions de personnes souffrent chaque année de fractures de la hanche, qui constituent une cause importante d’invalidité. ^2,18 Parmi ceux-ci, une écrasante majorité survient chez des patients âgés et résulte de chutes de faible énergie, conduisant souvent à l’hospitalisation. ¹⁹ De plus, diverses projections provenant du monde entier prévoient une augmentation significative de l’incidence de ces fractures dans les années à venir, associée au vieillissement de la population mondiale, y compris dans les pays à revenu faible et intermédiaire. ^4,8

Des études épidémiologiques aux États-Unis ont montré que plus de 250 000 fractures de la hanche se produisent chaque année, étant plus fréquentes chez les patients blancs, âgés et féminins. ^1,3 Il est intéressant de noter que si l’incidence est plus élevée chez les femmes, le taux de mortalité est plus élevé chez les hommes. ³ D’autres facteurs de risque de ces fractures comprennent un niveau d’éducation inférieur, l’ostéoporose, l’utilisation de stéroïdes, le manque d’exercice de mise en charge, des antécédents de diabète, entre autres. ²⁰

Les fractures du col du fémur sont subdivisées en subcapitale, transcervicale et basicervicale en fonction de l’emplacement de la ligne de fracture primaire. ^1,21 D’autres classifications existent pour les fractures du col du fémur, notamment la classification Garden, qui classe la fracture en fonction de sa complétude et de son déplacement, et la classification de Pauwels, qui classe la fracture selon l’angle de la ligne de fracture par rapport à l’horizontale. ^4,22 Les classifications Garden et Pauwels correspondent toutes deux au risque de déplacement par fracture et informent donc les méthodes de fixation interne.

L’emplacement de la fracture par rapport à la capsule articulaire de la hanche est cliniquement significatif et permet de déterminer quelle méthode de fixation est la plus appropriée. L’apport sanguin à la tête fémorale traverse la zone intracapsulaire, prédisposant à l’ostéonécrose et à une mauvaise cicatrisation lorsque cette région est perturbée, comme on le voit dans les fractures du col du fémur. Le mécanisme peut être direct de la rupture des vaisseaux primaires, ou indirect de la perturbation des vaisseaux secondaires avec déplacement et augmentation de la pression capsulaire entraînant une compromission de la perfusion vasculaire. ^4,23

La réduction ouverte et la fixation interne peuvent être utilisées pour réparer les fractures du col du fémur chez les patients plus ^jeunes, l’arthroplastie étant privilégiée pour les patients plus âgés. Le choix entre une arthroplastie totale de la hanche et une hémiarthroplastie est fait en fonction d’un certain nombre de facteurs visant à présenter au patient les meilleures chances de récupération fonctionnelle optimale. ^4,25 Certains avantages de l’hémiarthroplastie par rapport à l’arthroplastie totale de la hanche comprennent une réduction du temps opératoire, une réduction de la perte de sang peropératoire et un risque plus faible de luxation ; ²⁵ Cependant, des données récentes suggèrent que l’arthroplastie totale de la hanche pourrait offrir de meilleurs résultats fonctionnels4 sans différences statistiquement significatives en termes de mortalité ou d’autres complications. ^13,26,27

Dans l’hémiarthroplastie, deux types de conceptions de tête fémorale sont utilisés : unipolaire et bipolaire. Bien que les preuves disponibles indiquent de meilleurs résultats fonctionnels et une usure acétabulaire plus lente avec les têtes bipolaires, ces différences ne sont pas maintenues à long terme. ^28,29 Un autre point technique à noter est l’utilisation de ciment lors de la fixation. L’utilisation de ciment est recommandée et il a été noté qu’elle réduit l’incidence des fractures périprothétiques ; ³⁰ Cependant, il est important d’être conscient de certaines des complications qui peuvent survenir lors de son utilisation, y compris, mais sans s’y limiter, l’hypotension peropératoire et l’atteinte cardiovasculaire. ³¹

Il est généralement recommandé que la chirurgie réparatrice d’une fracture de la hanche ait lieu le plus tôt possible, généralement dans les 24 à 48 heures suivant l’admission ; ^32,33 Cependant, il convient de noter que de nombreuses personnes qui souffrent de fractures de la hanche ont également des comorbidités supplémentaires qui nécessitent une optimisation pour réduire le risque de mortalité périopératoire. Nous recommandons une approche au cas par cas pour la prise en charge périopératoire de chaque patient tout en respectant les lignes directrices actuelles fondées sur des données probantes, telles que les programmes de cogestion des fractures avec un service de médecine gériatrique³⁴ afin d’optimiser les patients et de se rendre à la chirurgie en toute sécurité et en temps opportun. La planification préopératoire avant les chirurgies d’arthroplastie peut également minimiser considérablement le risque de fractures iatrogènes du fémur. Bien qu’elle ne soit pas obligatoire, il s’agit d’une pratique que chaque chirurgien devrait envisager pour améliorer la sécurité des patients et les résultats chirurgicaux.

Pour ce patient, nous avons commencé par faire une incision longitudinale curviligne sur le grand trochanter de la hanche latérale gauche. Nous avons ensuite adopté une approche antérolatérale de la hanche en retirant un manchon de pleine épaisseur du tiers antérieur de l’insertion de l’abducteur confluent avec le tiers antérieur du vaste latéral, après quoi nous avons incisé la capsule antérieure de la hanche et exposé la fracture du col du fémur. La tête fémorale a été enlevée, l’acétabulum a été irrigué pour éliminer les petits fragments d’os et la tête fémorale a été mesurée sur la table arrière. La coupe du col fémoral proximal a ensuite été réalisée à l’aide du gabarit pour assurer la hauteur appropriée de la coupe. Nous avons inséré une tête d’essai dans l’acétabulum pour confirmer la taille appropriée. Nous avons ensuite accédé au canal fémoral en fléchissant et en tournant vers l’extérieur le membre inférieur de la hanche.

Le fémur a ensuite été broché jusqu’à ce qu’un bon ajustement serré soit obtenu avec une tige de taille 5. Par la suite, nous avons déplacé la hanche avec les composants d’essai en place pour confirmer une tension adéquate des tissus mous, des longueurs de jambe égales et une stabilité de l’articulation de la hanche avec rotation externe et flexion et rotation interne de la hanche. À ce moment-là, nous avons fait une radiographie sur plaque plate, qui a confirmé la longueur des jambes et la taille appropriées du composant fémoral. La hanche a ensuite été disloquée et les composants de l’essai ont été retirés. Un restricteur de ciment a ensuite été placé à la profondeur appropriée, une éponge a été placée dans l’acétabulum et le canal fémoral a été lavé et emballé avec des éponges.

Une fois que le ciment mélangé avait la consistance appropriée, les éponges ont été retirées du canal fémoral et nous avons confirmé que la pression artérielle du patient était appropriée avec une pression artérielle systolique supérieure à 120 mmHg. Le canal fémoral proximal a ensuite été cimenté par une pressurisation, le patient tolérant bien cette condition. Une tige Summit cimentée de taille 5 a ensuite été insérée dans la version neutre appropriée par rapport au canal fémoral. Celui-ci a été maintenu en position jusqu’à ce que le ciment soit complètement durci, ce qui a été vérifié avec une lame de scalpel. Le col de la tige a ensuite été nettoyé en profondeur, la tête fémorale a été appliquée et remplacée par un maillet pour un ajustement conique sur le cou.

L’éponge a été retirée de l’acétabulum et la hanche a été réduite. L’examen a confirmé une réduction stable sans luxation avec rotation externe et flexion de la rotation interne de la hanche.  Une radiographie sur plaque plane a été effectuée et a confirmé la position appropriée et le scellement de la tige. La plaie a ensuite été soigneusement irriguée avec une solution saline normale, après quoi la capsule antérieure, la bande ilio-tibiale et la couche de fascia de Scarpa ont été fermées. La plaie a été irriguée et la peau a été fermée. Des pansements stériles secs ont été appliqués, le patient a été transféré en toute sécurité sur son lit d’hôpital et amené à la salle de réveil dans un état stable.

Il est important de souligner que chaque personne qui touche ou manipule l’implant ou le ciment doit changer de gants pour maintenir une stricte adhérence aux techniques aseptiques.

On ne saurait trop insister sur l’impact de la mobilisation précoce, quelle que soit la modalité de gestion utilisée. ² De plus, étant donné que la population de patients les plus souvent touchées par les fractures de la hanche est susceptible d’avoir des comorbidités supplémentaires, les soins multidisciplinaires de ces patients peuvent contribuer à améliorer les résultats. D’autres facettes des soins comprennent la prévention des complications thromboemboliques, l’optimisation de l’état métabolique et l’éducation à la prévention des chutes. ⁴

Les patients après une hémiarthroplastie de la hanche peuvent généralement porter le poids toléré et seront debout et hors du lit le premier jour postopératoire. Une approche antérolatérale de l’articulation de la hanche présente un faible risque de luxation, mais certains préconiseraient des précautions et l’évitement de certaines amplitudes de mouvement de la hanche en fonction de l’approche pour réduire le risque de luxation. Nous commençons généralement les patients à prendre quotidiennement de l’énoxaparine sous-cutanée pour la prophylaxie de la thromboembolie veineuse. Dans notre établissement, de nombreux patients qui subissent une hémiarthroplastie suivent leur hospitalisation par un court séjour dans un centre de réadaptation pour patients hospitalisés, où les patients passent jusqu’à 3 heures par jour sur des exercices d’étirement, de renforcement et de proprioception.

Les patients retournent à la clinique après 2 à 3 semaines pour le retrait des agrafes ou des sutures. Les radiographies ne sont souvent pas nécessaires à 2 semaines, mais sont effectuées à 6 semaines. ³⁵

• Hemiarthroplastie Depuy-Synthes Summit sertée de ciment.

Rien à divulguer.

Le patient visé dans cet article vidéo a donné son consentement éclairé pour être filmé et est conscient que des informations et des images seront publiées en ligne.