Hemiartroplastia de cadera izquierda para fractura de cuello femoral

Las fracturas de cadera son una de las principales causas de morbilidad y mortalidad, especialmente entre los pacientes de edad avanzada. También representan una parte significativa del gasto en atención médica y otros costos no médicos. Estas fracturas se pueden clasificar en varios tipos en función de las partes de la cabeza y el cuello femoral afectadas, y las opciones de fijación dependen de las características del paciente y de la lesión. En este video, la Dra. Agarwal-Harding nos lleva a través de una hemiartroplastia de cadera para una fractura de cuello del fémur izquierdo, destacando varios principios rectores y consideraciones quirúrgicas.

Fracturas de cuello femoral; fracturas de cadera; hemiartroplastia; fractura.

Las fracturas de cadera son una de las lesiones musculoesqueléticas más comunes en el departamento de emergencias en los Estados Unidos, especialmente entre las personas mayores. ¹ La incidencia de estas fracturas está aumentando y se proyecta que representará más de $9 a $20 mil millones en gastos de atención médica en los próximos 20 años. ^2,3

Las fracturas de cadera se clasifican en cuello femoral, intertrocantéreas y subtrocantéreas según la ubicación anatómica. Las fracturas de cuello femoral se clasifican a su vez en intracapsulares y extracapsulares en relación con la cápsula articular de la cadera, y no desplazadas o desplazadas según el grado de separación de los fragmentos de fractura. ² Estas clasificaciones son relevantes, ya que guían la toma de decisiones sobre el tratamiento. ⁴

El tratamiento puede ser conservador o quirúrgico; sin embargo, el tratamiento conservador rara vez está indicado, ya que se asocia con malos resultados. ^{De 5 a 7} años El tipo de modalidad de fijación se selecciona en función de una combinación del perfil de fractura, los factores específicos del paciente y las consideraciones de rehabilitación posoperatoria. La hemiartroplastia es el estándar de atención en pacientes mayores con fracturas de cuello femoral intracapsulares desplazadas.

El paciente es un hombre de 71 años que acudió al servicio de urgencias con dolor en la cadera izquierda tras una caída desde su casa. En particular, tenía antecedentes médicos de leucemia mieloide aguda tratada con quimioterapia y trasplante de médula ósea años antes, complicada por la enfermedad de injerto contra huésped. Era un ambulador comunitario con un bastón en la línea de base. Desafortunadamente, se identificó una recaída de su leucemia durante el seguimiento de su cirugía, pero esto no se sabía en el momento de la presentación.

A la vista, se le presentaba un cuadro sin angustia aguda. Los signos vitales eran estables y se quejaba de dolor aislado en la cadera izquierda. El examen de la extremidad inferior izquierda reveló piel intacta, sin deformidad evidente, con edema leve y equimosis alrededor de la cadera izquierda. Se evitó cualquier rango de movimiento y palpación de la cadera izquierda, ya que esto causaba un dolor intenso. No presentaba sensibilidad a la palpación del muslo, la rodilla, la pierna o el tobillo. Los compartimentos de los muslos y las piernas eran blandos y compresibles. Su pelvis estaba estable a AP y compresión lateral. Estaba distalmente neurovascularmente intacto.

Las vistas antero-posterior (AP) de la pelvis y las vistas radiográficas laterales de la cadera son estándar para el diagnóstico de las fracturas de cadera. ⁸ Por lo general, los laterales de mesa cruzada son estándar, y los laterales de rana deben evitarse ya que causan dolor. Si bien las radiografías suelen ser suficientes para hacer el diagnóstico, las imágenes por resonancia magnética (IRM) y las gammagrafías óseas se pueden usar cuando existe una fuerte sospecha clínica de una fractura, pero las radiografías son negativas o equívocas. ⁹ A este paciente se le realizó una tomografía computarizada adicional dada su historia oncológica para evaluar cualquier lesión patológica del fémur proximal que pudiera haber causado su fractura, no se identificó dicha lesión. Tras el examen radiográfico, se diagnosticó una fractura desplazada del cuello del fémur izquierdo en el servicio de urgencias y fue ingresado para recibir tratamiento.

La fijación oportuna de las fracturas de cadera es crucial, ya que se han asociado con malos resultados cuando no se tratan. ^5,6 Desde el punto de vista de la cadera, el delicado suministro vascular a la cabeza femoral puede verse interrumpido por una fractura desplazada del cuello femoral, lo que conduce a una eventual osteonecrosis de la cabeza femoral. ² Desde el punto de vista del paciente, existe un mayor riesgo de complicaciones multisistémicas y mortalidad que se ha atribuido a la liberación de factores trombóticos y a la inmovilización. ² Sin embargo, existen múltiples estudios que han demostrado una reducción del estado funcional y un aumento del riesgo de morbilidad y mortalidad a pesar de la reparación oportuna de la fractura. ^8,10 Estos hallazgos son objeto de investigaciones en curso para mejorar los resultados, especialmente entre los adultos mayores.

Las fracturas intracapsulares del cuello femoral deben tratarse quirúrgicamente, ya sea con fijación interna de la fractura o artroplastia. La fijación interna, generalmente con múltiples tornillos esponjosos o un tornillo de cadera deslizante, es favorecida en pacientes más jóvenes para preservar la anatomía nativa. La artroplastia generalmente se prefiere en pacientes mayores que tienen mala calidad ósea, como en el paciente índice, y se ha demostrado que conduce a un menor riesgo de reoperaciones, una mejor calidad de vida y un mejor resultado funcional en comparación con la fijación interna entre los pacientes mayores. ^11,12 Muchos estudios han comparado el uso de la artroplastia total de cadera frente a la hemiartroplastia, cuyos resultados han sido variables. ^{De 13 a 16} años Los autores proponen que el uso de la hemiartroplastia frente a una artroplastia total de cadera debe depender del desgaste basal de acetábulo del paciente y del dolor de cadera previo a la lesión, de la comodidad del cirujano al realizar el procedimiento y del nivel de actividad basal y las demandas funcionales del paciente. Los pacientes mayores de 70 años con múltiples comorbilidades médicas y bajas demandas funcionales están generalmente indicados para la hemiartroplastia de cadera.

El riesgo de complicaciones con las fracturas de cadera no tratadas es considerable, con un riesgo cuatro veces mayor de mortalidad entre los pacientes no tratados al año. ⁵ Además, la fijación con un implante de soporte de carga o de compartición facilita la movilización temprana, lo que también se ha demostrado que mejora la supervivencia y la recuperación del estado funcional después de una lesión. ⁶

En los pacientes con neoplasias malignas, es importante evaluar la presencia de metástasis y lesiones adicionales, ya que las decisiones sobre el tratamiento del paciente pueden verse muy afectadas. ¹ Alrededor del 50% de todas las fracturas patológicas de huesos largos ocurren en el fémur proximal, la mayoría de las cuales afectan la región pertrocantérica. El objetivo de la cirugía en las metástasis femorales proximales es aliviar el dolor, restaurar la función y estabilizar la extremidad de una fractura posterior. ¹⁷ Para la mayoría de las lesiones femorales de cabeza y cuello, la hemiartroplastia es el tratamiento preferido. ¹⁷

A nivel mundial, alrededor de 4,5 millones de personas sufren fracturas de cadera cada año, que son una causa importante de discapacidad. ^2,18 De estos, una abrumadora mayoría ocurren en pacientes de edad avanzada y son el resultado de caídas de baja energía, que comúnmente conducen a la hospitalización. ¹⁹ Además, diversas proyecciones de todo el mundo predicen un aumento significativo en la incidencia de estas fracturas en los próximos años, asociado con el envejecimiento de la población mundial, incluso en los países de ingresos bajos y medianos. ^4,8

Los estudios epidemiológicos en los Estados Unidos han demostrado que anualmente ocurren más de 250,000 fracturas de cadera, siendo más comunes entre los pacientes blancos, ancianos y mujeres. ^1,3 Curiosamente, mientras que la incidencia es mayor en las mujeres, la tasa de mortalidad es mayor entre los hombres. ³ Los factores de riesgo adicionales para estas fracturas incluyen un nivel educativo más bajo, osteoporosis, uso de esteroides, falta de ejercicio con pesas, antecedentes de diabetes, entre otros. ²⁰

Las fracturas de cuello femoral se subdividen a su vez en subcapitales, transcervicales y basicervicales dependiendo de la localización de la línea de fractura primaria. ^1,21 Existen otras clasificaciones para las fracturas de cuello femoral, incluyendo la clasificación de Garden, que clasifica la fractura por completitud y desplazamiento, y la clasificación de Pauwels, que clasifica la fractura por el ángulo de la línea de fractura en comparación con la horizontal. ^4,22 Tanto la clasificación de Garden como la de Pauwels corresponden al riesgo de desplazamiento de fracturas y, por lo tanto, informan los métodos de fijación interna.

La ubicación de la fractura en relación con la cápsula de la articulación de la cadera es clínicamente significativa y ayuda a determinar qué método de fijación es el más apropiado. El riego sanguíneo a la cabeza femoral atraviesa la zona intracapsular, predisponiendo a la osteonecrosis y a una mala cicatrización cuando esta región se altera, como se observa en las fracturas de cuello femoral. El mecanismo puede ser directo por la ruptura de los vasos primarios, o indirecto por la ruptura de los vasos secundarios con desplazamiento y aumento de la presión capsular que conduce al compromiso de la perfusión vascular. ^4,23

La reducción abierta y la fijación interna se pueden utilizar para reparar las fracturas de cuello femoral en pacientes más ^jóvenes,24 siendo la artroplastia preferida para los pacientes mayores. La elección entre una artroplastia total de cadera y una hemiartroplastia se realiza en función de una serie de factores destinados a presentar al paciente la mejor oportunidad de una recuperación funcional óptima. ^4,25 Algunas ventajas de la hemiartroplastia sobre la artroplastia total de cadera incluyen la reducción del tiempo operatorio, la reducción de la pérdida de sangre intraoperatoria y un menor riesgo de luxación; ²⁵ Sin embargo, datos recientes sugieren que la artroplastia total de cadera puede ofrecer mejores resultados funcionales4 sin diferencias estadísticamente significativas en la mortalidad u otras complicaciones. ^13,26,27

En la hemiartroplastia, se utilizan dos tipos de diseños de cabeza femoral: unipolar y bipolar. Si bien la evidencia disponible apunta a mejores resultados funcionales y un desgaste acetabular más lento con cabezas bipolares, estas diferencias no se mantienen a largo plazo. ^28,29 Otro punto técnico a destacar es el uso de cemento durante la fijación. Se recomienda el uso de cemento, y se ha observado que reduce la incidencia de fracturas periprotésicas; ³⁰ Sin embargo, es importante conocer algunas de las complicaciones que pueden surgir con su uso, incluyendo pero no limitado a la hipotensión intraoperatoria y el compromiso cardiovascular. ³¹

Por lo general, se recomienda que la cirugía de reparación de la fractura de cadera se realice lo antes posible, generalmente dentro de las 24 a 48 horas posteriores al ingreso; ^32,33 Sin embargo, debe tenerse en cuenta que muchos individuos que sufren fracturas de cadera también tienen comorbilidades adicionales que requieren optimización para reducir el riesgo de mortalidad perioperatoria. Recomendamos un enfoque caso por caso para el manejo perioperatorio de cada paciente, al tiempo que nos adherimos a las pautas actuales basadas en la evidencia, como los programas de comanejo de fracturas con un servicio de medicina geriátrica³⁴ para optimizar a los pacientes y llegar a la cirugía de manera segura y oportuna. La planificación preoperatoria antes de las cirugías de artroplastia también puede minimizar significativamente el riesgo de fracturas iatrogénicas de fémur. Si bien no es obligatorio, esta es una práctica que todo cirujano debe considerar para mejorar la seguridad del paciente y los resultados quirúrgicos.

Para este paciente, se comenzó realizando una incisión longitudinal curvilínea sobre el trocánter mayor de la cadera lateral izquierda. A continuación, realizamos un abordaje anterolateral de la cadera mediante el despegado de un manguito de espesor completo del tercio anterior de la inserción del abductor confluente con el tercio anterior del vasto lateral, tras lo cual incidimos la cápsula anterior de la cadera y expusimos la fractura del cuello femoral. Se extirpó la cabeza femoral, se irrigaba el acetábulo para eliminar los pequeños fragmentos óseos y se midió la cabeza femoral en la mesa trasera. A continuación, se realizó el corte del cuello femoral proximal utilizando la plantilla para asegurar la altura adecuada del corte. Insertamos una cabeza de prueba en el acetábulo para confirmar el tamaño adecuado. A continuación, accedimos al canal femoral flexionando y rotando externamente la extremidad inferior a la altura de la cadera.

A continuación, se abordó el fémur hasta conseguir un buen ajuste a presión con un tallo de talla 5. Posteriormente, reubicamos la cadera con los componentes de prueba colocados para confirmar la tensión adecuada de los tejidos blandos, la igualdad de longitudes de pierna y la estabilidad de la articulación de la cadera con rotación y flexión externas y rotación interna de la cadera. En ese momento se tomó una radiografía de placa plana, que confirmó la longitud adecuada de las piernas y el tamaño del componente femoral. A continuación, se dislocó la cadera y se extrajeron los componentes del ensayo. A continuación, se colocó un limitador de cemento a la profundidad adecuada, se colocó una esponja en el acetábulo y se lavó el canal femoral y se llenó con esponjas.

Una vez que el cemento mezclado tuvo la consistencia adecuada, se retiraron las esponjas del canal femoral y se confirmó que la presión arterial del paciente era adecuada con presiones arteriales sistólicas superiores a 120 mmHg. A continuación, se cementó el canal femoral proximal con presurización, tolerando bien el paciente. A continuación, se insertó un vástago Summit cementado de tamaño 5 en la versión neutra apropiada en relación con el canal femoral. Esto se mantuvo en su posición hasta que el cemento se endureció por completo, lo que se comprobó con una hoja de bisturí. A continuación, se limpió a fondo el cuello del tallo, se aplicó la cabeza femoral y se colocó un mazo para un ajuste cónico en el cuello.

Se retiró la esponja del acetábulo y se redujo la cadera. El examen confirmó una reducción estable sin luxación con rotación externa y flexión de la rotación interna de la cadera.  Se realizó una radiografía de placa plana y se confirmó la posición y cementación adecuadas del tallo. A continuación, se irrigaba la herida a fondo con solución salina normal, tras lo cual se cerraba la cápsula anterior, la banda iliotibial y la capa de la fascia de Scarpa. Se irrigaba la herida y se cerraba la piel. Se aplicaron apósitos estériles secos, el paciente fue trasladado de manera segura a su cama de hospital y llevado a la sala de recuperación en condición estable.

Es importante recalcar que cada individuo que toque o manipule el implante o cemento debe cambiarse los guantes para mantener un estricto apego a las técnicas asépticas.

Nunca se insistirá lo suficiente en los efectos de la movilización temprana, independientemente de la modalidad de gestión que se utilice. ² Además, debido a que es probable que la población de pacientes más comúnmente afectada por las fracturas de cadera tenga comorbilidades adicionales, la atención multidisciplinaria de estos pacientes puede ayudar a mejorar los resultados. Otras facetas de la atención incluyen la prevención de complicaciones tromboembólicas, la optimización del estado metabólico y la educación para la prevención de caídas. ⁴

Los pacientes después de la hemiartroplastia de cadera generalmente pueden soportar el peso según lo tolerado y se levantarán y levantarán de la cama el día 1 postoperatorio. Un abordaje anterolateral de la articulación de la cadera tiene un riesgo bajo de luxación, pero algunos recomendarían tomar precauciones y evitar ciertos rangos de movimiento de la cadera dependiendo del enfoque para reducir el riesgo de dislocación. Por lo general, iniciamos a los pacientes con enoxaparina subcutánea diariamente para la profilaxis de tromboembolia venosa. En nuestra institución, muchos pacientes que se someten a una hemiartroplastia siguen su hospitalización con una corta estadía en un centro de rehabilitación para pacientes hospitalizados, donde los pacientes pasan hasta 3 horas al día en ejercicios de estiramiento, fortalecimiento y propiocepción.

Los pacientes regresan a la clínica después de 2-3 semanas para la extracción de grapas/suturas. Las radiografías a menudo no son necesarias a las 2 semanas, pero se realizan a las 6 semanas. ³⁵

• Hemiartroplastia Depuy-Synthes Summit set con cemento.

Nada que revelar.

El paciente al que se refiere este artículo en vídeo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.