Hemiendoprothetik der linken Hüfte bei Schenkelhalsfraktur

Hüftfrakturen sind eine der Hauptursachen für Morbidität und Mortalität, insbesondere bei älteren Patienten. Sie machen auch einen erheblichen Teil der Gesundheitsausgaben und anderer nichtmedizinischer Kosten aus. Diese Frakturen können je nach den betroffenen Teilen des Hüftkopfes und -halses in verschiedene Typen eingeteilt werden, und die Fixationsoptionen hängen sowohl von den Patienten- als auch von den Verletzungsmerkmalen ab. In diesem Video führt uns Dr. Agarwal-Harding durch eine Hüft-Hemiarthroplastik bei einer Fraktur des linken Oberschenkelhalses und beleuchtet verschiedene Leitprinzipien und chirurgische Überlegungen.

Frakturen des Oberschenkelhalses; Hüftfrakturen; Hemiendoprothetik; Bruch.

Hüftfrakturen sind eine der häufigsten Verletzungen des Bewegungsapparates in der Notaufnahme in den Vereinigten Staaten, insbesondere bei älteren Menschen. ¹ Die Häufigkeit dieser Frakturen nimmt zu und wird in den nächsten 20 Jahren voraussichtlich über 9 bis 20 Milliarden US-Dollar an Gesundheitsausgaben ausmachen. ^2,3 kg

Hüftfrakturen werden je nach anatomischer Lokalisation in Schenkelhals, Intertrochanter und Subtrochanter eingeteilt. Schenkelhalsfrakturen werden in Bezug auf die Hüftgelenkskapsel weiter als intrakapsulär und extrakapsulär klassifiziert und je nach Abstandsgrad der Frakturfragmente als nicht verschoben oder verschoben. ² Diese Klassifikationen sind relevant, da sie die Entscheidungsfindung über die Behandlung leiten. ⁴

Die Behandlung kann konservativ oder chirurgisch sein; Eine konservative Behandlung ist jedoch selten indiziert, da sie mit schlechten Ergebnissen verbunden ist. ^5–7 Die Art der Fixationsmodalität wird auf der Grundlage einer Kombination aus dem Frakturprofil, spezifischen Patientenfaktoren und Überlegungen zur postoperativen Rehabilitation ausgewählt. Die Hemiendoprothetik ist der Standard bei älteren Patienten mit verschobenen, intrakapsulären Schenkelhalsfrakturen.

Bei dem Patienten handelt es sich um einen 71-jährigen Herrn, der sich mit Schmerzen in der linken Hüfte in der Notaufnahme vorstellte, nachdem er zu Hause gestürzt war. Bemerkenswert ist, dass er in der Vergangenheit an akuter myeloischer Leukämie erkrankt war, die Jahre zuvor mit Chemotherapie und Knochenmarktransplantation behandelt worden war und durch die Graft-versus-Host-Krankheit kompliziert wurde. Er war ein ambulanter Helfer mit einem Stock an der Grundlinie. Ein Rückfall seiner Leukämie wurde leider bei der Nachsorge nach seiner Operation festgestellt, aber dies war zum Zeitpunkt der Vorstellung nicht bekannt.

Bei der Untersuchung schien er in keiner akuten Not zu sein. Die Vitalparameter waren stabil und er klagte über vereinzelte Schmerzen in der linken Hüfte. Die Untersuchung der linken unteren Extremität ergab eine intakte Haut, keine offensichtliche Deformität, mit leichten Ödemen und Ekchymosen um die linke Hüfte. Jeglicher Bewegungsumfang und das Abtasten der linken Hüfte wurden vermieden, da dies starke Schmerzen verursachte. Er hatte keine Zärtlichkeit für das Abtasten des Oberschenkels, des Knies, des Beins oder des Knöchels. Oberschenkel- und Beinfächer waren weich und komprimierbar. Sein Becken war stabil gegenüber AP und lateraler Kompression. Er war distal neurovaskulär intakt.

Anterior-posteriore (AP) Ansichten des Beckens und laterale Röntgenaufnahmen der Hüfte sind Standard für die Diagnose von Hüftfrakturen. ⁸ Im Allgemeinen sind quer verlaufende Zugänge Standard, und Strahlzugänge sollten vermieden werden, da sie Schmerzen verursachen. Während Röntgenaufnahmen in der Regel ausreichen, um die Diagnose zu stellen, können Magnetresonanztomographie (MRT) und Knochenscans verwendet werden, wenn ein starker klinischer Verdacht auf eine Fraktur besteht, die Röntgenbilder jedoch negativ oder mehrdeutig sind. ⁹ Bei diesem Patienten wurde unter Berücksichtigung seiner onkologischen Anamnese ein zusätzlicher CT-Scan durchgeführt, um eine pathologische Läsion des proximalen Femurs zu untersuchen, die seine Fraktur verursacht haben könnte – eine solche Läsion wurde nicht identifiziert. Nach einer Röntgenuntersuchung wurde in der Notaufnahme eine verschobene Fraktur des linken Oberschenkelhalses diagnostiziert und er zur Behandlung eingeliefert.

Die rechtzeitige Fixierung von Hüftfrakturen ist von entscheidender Bedeutung, da sie unbehandelt mit schlechten Ergebnissen in Verbindung gebracht werden. ^5,6 Aus Sicht der Hüfte kann die empfindliche Gefäßversorgung des Hüftkopfes durch eine verschobene Schenkelhalsfraktur gestört werden, was schließlich zu einer Osteonekrose des Hüftkopfes führt. ² Aus Patientensicht besteht ein erhöhtes Risiko für Multisystemkomplikationen und Mortalität, die auf eine Freisetzung thrombotischer Faktoren und eine Immobilisierung zurückgeführt werden. ² Es gibt jedoch mehrere Studien, die eine Verringerung des Funktionsstatus und ein erhöhtes Risiko für Morbidität und Mortalität trotz rechtzeitiger Frakturreparatur gezeigt haben. ^8,10 Diese Ergebnisse sind Gegenstand laufender Forschung, um die Ergebnisse zu verbessern, insbesondere bei älteren Erwachsenen.

Intrakapsuläre Schenkelhalsfrakturen sollten operativ behandelt werden, entweder mit interner Fixation der Fraktur oder mit Endoprothetik. Eine interne Fixierung, typischerweise mit mehreren spongiösen Schrauben oder einer gleitenden Hüftschraube, wird bei jüngeren Patienten bevorzugt, um die native Anatomie zu erhalten. Die Endoprothetik wird im Allgemeinen bei älteren Patienten mit schlechter Knochenqualität bevorzugt, wie z. B. bei Indexpatienten, und es hat sich gezeigt, dass sie im Vergleich zur internen Fixation bei älteren Patienten zu einem geringeren Risiko für Reoperationen, einer besseren Lebensqualität und einem verbesserten funktionellen Ergebnis führt. ^11,12 Viele Studien haben die Verwendung einer Hüfttotalendoprothetik mit einer Hemiendoprothetik verglichen, deren Ergebnisse unterschiedlich waren. ^13–16 Uhr Die Autoren schlagen vor, dass die Anwendung einer Hemiarthroplastik im Vergleich zu einer Hüfttotalendoprothetik vom anfänglichen Hüftpflückenverschleiß und den Hüftschmerzen vor der Verletzung, dem Komfort des Chirurgen bei der Durchführung des Eingriffs sowie dem Aktivitätsniveau und den funktionellen Anforderungen des Patienten abhängen sollte. Patienten über 70 Jahre mit multiplen medizinischen Komorbiditäten und geringen funktionellen Anforderungen sind in der Regel für eine Hüfthemiendoprothetik indiziert.

Das Risiko für Komplikationen bei unbehandelten Hüftfrakturen ist erheblich, mit einem vierfach höheren Mortalitätsrisiko bei unbehandelten Patienten nach einem Jahr. ⁵ Darüber hinaus erleichtert die Fixierung mit einem tragenden oder teilenden Implantat die frühe Mobilisierung, was nachweislich auch das Überleben und die Wiederherstellung des Funktionsstatus nach einer Verletzung verbessert. ⁶

Bei Patienten mit Malignität ist es wichtig, Metastasen und zusätzliche Läsionen zu untersuchen, da Entscheidungen über das Patientenmanagement stark beeinflusst werden können. ¹ Etwa 50 % aller pathologischen Frakturen des langen Knochens treten im proximalen Femur auf, wobei die Mehrzahl den pertrochantären Bereich betrifft. Das Ziel der Operation bei proximalen Femurmetastasen ist die Schmerzlinderung, die Wiederherstellung der Funktion und die Stabilisierung der Extremität vor weiteren Frakturen. ¹⁷ Bei den meisten Läsionen des Hüftkopfes und -halses ist die Hemiendoprothetik die bevorzugte Behandlung. ¹⁷

Weltweit erleiden jedes Jahr etwa 4,5 Millionen Menschen Hüftfrakturen, die eine wichtige Ursache für Behinderungen sind. ^2,18 Davon tritt eine überwältigende Mehrheit bei älteren Patienten auf und resultiert aus Stürzen mit geringer Energie, die häufig zu einem Krankenhausaufenthalt führen. ¹⁹ Darüber hinaus prognostizieren verschiedene Prognosen aus der ganzen Welt einen deutlichen Anstieg der Inzidenz dieser Frakturen in den kommenden Jahren, der mit einer alternden Weltbevölkerung einhergeht, auch in Ländern mit niedrigem und mittlerem Einkommen. ^4,8 kg

Epidemiologische Studien in den Vereinigten Staaten haben gezeigt, dass jährlich über 250.000 Hüftfrakturen auftreten, die am häufigsten bei weißen, älteren und weiblichen Patienten auftreten. ^1,3 Interessanterweise ist die Inzidenz bei weiblichen Patienten höher, während die Mortalitätsrate bei Männern höher ist. ³ Weitere Risikofaktoren für diese Frakturen sind unter anderem ein niedrigeres Bildungsniveau, Osteoporose, Steroidkonsum, Bewegungsmangel bei der Gewichtsbelastung und Diabetes in der Vorgeschichte. ²⁰

Schenkelhalsfrakturen werden je nach Lokalisation der primären Frakturlinie weiter in subcapital, transzervikal und basicervikal unterteilt. ^1,21 Es gibt weitere Klassifikationen für Schenkelhalsfrakturen, darunter die Garden-Klassifikation, die die Fraktur nach Vollständigkeit und Verschiebung klassifiziert, und die Pauwels-Klassifikation, die die Fraktur nach dem Winkel der Frakturlinie im Vergleich zur Horizontalen klassifiziert. ^4,22 Sowohl die Garden- als auch die Pauwels-Klassifikation entsprechen dem Risiko einer Frakturverschiebung und informieren daher über die internen Fixationsmethoden.

Die Lage der Fraktur in Bezug auf die Hüftgelenkskapsel ist klinisch bedeutsam und hilft bei der Bestimmung, welche Fixationsmethode am besten geeignet ist. Die Blutversorgung des Hüftkopfes verläuft durch den intrakapsulären Bereich und prädisponiert für Osteonekrose und schlechte Heilung, wenn dieser Bereich gestört ist, wie bei Schenkelhalsfrakturen. Der Mechanismus kann direkt aus der Ruptur der primären Gefäße oder indirekt aus der Störung der sekundären Gefäße mit Verschiebung und erhöhtem Kapseldruck erfolgen, was zu einer Beeinträchtigung der Gefäßperfusion führt. ^4,23 kg

Bei jüngeren Patienten können eine offene Reposition und eine interne Fixation zur Fixierung von Schenkelhalsfrakturen verwendet ^werden,24 wobei bei älteren Patienten die Endoprothetik bevorzugt wird. Die Wahl zwischen einer Hüfttotalendoprothetik und einer Hemiendoprothetik wird auf der Grundlage einer Reihe von Faktoren getroffen, die darauf abzielen, dem Patienten die besten Chancen auf eine optimale funktionelle Wiederherstellung zu bieten. ^4,25 Zu den Vorteilen der Hemiendoprothetik gegenüber der Hüfttotalendoprothetik gehören eine verkürzte Operationszeit, ein geringerer intraoperativer Blutverlust und ein geringeres Risiko einer Luxation; ²⁵ Neuere Daten deuten jedoch darauf hin, dass eine Hüfttotalendoprothetik bessere funktionelle Ergebnisse bieten kann4, ohne statistisch signifikante Unterschiede in der Mortalität oder anderen Komplikationen. ^13,26,27 kg

Bei der Hemiendoprothetik werden zwei Arten von Femurkopfdesigns verwendet: unipolar und bipolar. Obwohl die verfügbaren Beweise auf bessere funktionelle Ergebnisse und einen langsameren Hüftpfannenverschleiß bei bipolaren Köpfen hindeuten, sind diese Unterschiede nicht langfristig haltbar. ^28,29 Ein weiterer technischer Punkt, der zu beachten ist, ist die Verwendung von Zement bei der Fixierung. Die Verwendung von Zement wird empfohlen und es wurde festgestellt, dass sie die Inzidenz von periprothetischen Frakturen reduziert. ³⁰ Es ist jedoch wichtig, sich einiger der Komplikationen bewusst zu sein, die bei der Anwendung auftreten können, einschließlich, aber nicht beschränkt auf intraoperative Hypotonie und kardiovaskuläre Beeinträchtigungen. ³¹

Es wird allgemein empfohlen, dass die Operation zur Reparatur von Hüftfrakturen so schnell wie möglich erfolgt, in der Regel innerhalb von 24 bis 48 Stunden nach der Aufnahme. ^32,33 Es sollte jedoch beachtet werden, dass viele Personen, die Hüftfrakturen erleiden, auch zusätzliche Komorbiditäten haben, die optimiert werden müssen, um das Risiko einer perioperativen Mortalität zu verringern. Wir empfehlen einen Fall-zu-Fall-Ansatz für die perioperative Behandlung jedes Patienten unter Einhaltung der aktuellen evidenzbasierten Leitlinien, wie z. B. Fraktur-Co-Management-Programme mit einem geriatrischen medizinischen Dienst³⁴ , um die Patienten zu optimieren und sicher und rechtzeitig zur Operation zu gelangen. Auch die präoperative Planung vor Endoprothesenoperationen kann das Risiko von iatrogenen Femurfrakturen deutlich minimieren. Dies ist zwar nicht obligatorisch, aber eine Praxis, die jeder Chirurg in Betracht ziehen sollte, um die Patientensicherheit und die chirurgischen Ergebnisse zu verbessern.

Bei diesem Patienten begannen wir mit einem krummlinigen Längsschnitt über dem Trochanter major der linken lateralen Hüfte. Dann wählten wir einen anterolateralen Zugang zur Hüfte, indem wir eine vollflächige Hülse des vorderen Drittels des Abduktorenansatzes abzogen, der mit dem vorderen Drittel des Vastus lateralis zusammenfließt, woraufhin wir die vordere Hüftkapsel einschnitten und die Oberschenkelhalsfraktur freilegten. Der Hüftkopf wurde entfernt, die Hüftpfanne wurde gespült, um kleine Knochenfragmente zu entfernen, und der Hüftkopf wurde auf dem hinteren Tisch vermessen. Der Schnitt des proximalen Oberschenkelhalses wurde dann unter Verwendung der Schablone vorgenommen, um die richtige Höhe des Schnitts zu gewährleisten. Wir setzten einen Versuchskopf in die Hüftpfanne ein, um die richtige Größe zu bestätigen. Wir verschafften uns dann Zugang zum Femurkanal, indem wir die untere Extremität an der Hüfte beugten und nach außen drehten.

Anschließend wurde der Oberschenkelknochen geräumt, bis mit einem Schaft der Größe 5 ein guter Presssitz erreicht wurde. Anschließend verlegten wir die Hüfte mit Versuchskomponenten, um eine angemessene Spannung der Weichteile, gleiche Beinlängen und die Stabilität des Hüftgelenks bei Außenrotation und Beugung und Innenrotation der Hüfte zu bestätigen. Zu diesem Zeitpunkt machten wir eine Röntgenaufnahme mit flacher Platte, die die richtigen Beinlängen und die Größe der Femurkomponente bestätigte. Anschließend wurde die Hüfte ausgerenkt und die Versuchskomponenten entfernt. Anschließend wurde ein Zementbegrenzer in die entsprechende Tiefe eingebracht, ein Schwamm in die Hüftpfanne eingelegt und der Oberschenkelkanal gewaschen und mit Schwämmen gefüllt.

Sobald der gemischte Zement die richtige Konsistenz hatte, wurden die Schwämme aus dem Femurkanal entfernt und wir bestätigten, dass der Blutdruck des Patienten mit einem systolischen Blutdruck von mehr als 120 mmHg angemessen war. Der proximale Femurkanal wurde dann mit einer Druckbeaufschlagung zementiert, die der Patient gut vertrug. Ein zementierter Summit-Schaft der Größe 5 wurde dann in der entsprechenden neutralen Version relativ zum Femurkanal eingesetzt. Dieser wurde so lange in Position gehalten, bis der Zement vollständig ausgehärtet war, was mit einer Skalpellklinge kontrolliert wurde. Anschließend wurde der Schafthals gründlich gereinigt, der Hüftkopf angelegt und mit dem Hammer für einen konischen Sitz am Hals eingesetzt.

Der Schwamm wurde aus der Hüftpfanne entfernt und die Hüfte verkleinert. Die Untersuchung bestätigte eine stabile Reposition ohne Luxation mit Außenrotation und Flexion der Innenrotation der Hüfte.  Es wurde eine Flachplattenröntgenaufnahme durchgeführt, die die korrekte Position und Zementierung des Schaftes bestätigte. Anschließend wurde die Wunde gründlich mit normaler Kochsalzlösung gespült, danach wurden die vordere Kapsel, das iliotibiale Band und die Faszienschicht des Scarpa verschlossen. Die Wunde wurde gespült und die Haut verschlossen. Trockene sterile Verbände wurden angelegt, der Patient wurde sicher in sein Krankenhausbett verlegt und in stabilem Zustand in den Aufwachraum gebracht.

Es ist wichtig zu betonen, dass jede Person, die das Implantat oder den Zement berührt oder anfasst, die Handschuhe wechseln muss, um die strikte Einhaltung der aseptischen Techniken zu gewährleisten.

Die Auswirkungen der Frühmobilisierung können nicht hoch genug eingeschätzt werden, unabhängig davon, welche Behandlungsmethode angewandt wird. ² Da die Patientenpopulation, die am häufigsten von Hüftfrakturen betroffen ist, wahrscheinlich zusätzliche Komorbiditäten aufweist, kann eine multidisziplinäre Betreuung dieser Patienten zur Verbesserung der Ergebnisse beitragen. Weitere Aspekte der Versorgung sind die Prävention thromboembolischer Komplikationen, die Optimierung des Stoffwechselstatus und die Aufklärung über Sturzprävention. ⁴

Patienten nach einer Hüfthemiendoprothetik können in der Regel wie toleriert belastet werden und stehen am postoperativen Tag 1 auf und aus dem Bett. Ein anterolateraler Zugang zum Hüftgelenk birgt ein geringes Risiko für eine Luxation, aber einige würden Vorsichtsmaßnahmen befürworten und je nach Ansatz bestimmte Bewegungsbereiche der Hüfte vermeiden, um das Luxationsrisiko zu verringern. In der Regel beginnen wir mit der täglichen Einnahme von subkutanem Enoxaparin zur Prophylaxe venöser Thromboembolien. In unserer Einrichtung folgen viele Patienten, die sich einer Hemiendoprothetik unterzogen haben, nach ihrem Krankenhausaufenthalt einen kurzen Aufenthalt in einem stationären Rehabilitationszentrum, wo die Patienten bis zu 3 Stunden am Tag mit Dehnungs-, Kräftigungs- und Propriozeptionsübungen verbringen.

Die Patienten kehren nach 2-3 Wochen zur Klammer-/Nahtentfernung in die Klinik zurück. Röntgenaufnahmen sind oft nach 2 Wochen nicht notwendig, werden aber nach 6 Wochen durchgeführt. ³⁵

• Depuy-Synthes Summit Hemiarthroplastik-Set mit Zement.

Nichts offenzulegen.

Der Patient, auf den sich dieser Videoartikel bezieht, hat seine Einverständniserklärung gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.