双踝踝骨折切开复位内固定术

踝关节受伤很常见，最常见于年轻男性和老年女性。踝关节对于稳定性和步态至关重要，这使得这些损伤成为残疾的重要来源。

当关节失去一致性和稳定性时，通常会对踝关节损伤进行手术治疗，在本视频中，Agarwal-Harding 博士带我们了解双踝踝骨折的手术固定。他谈到了理解为什么推荐手术干预、涉及的技术以及其他考虑因素。

踝关节受伤;双踝骨折;踝关节骨折;双踝踝骨折。

踝关节是由胫骨、腓骨和距骨组成的铰链型关节。它通常被描述为对行走和步态稳定性至关重要的榫卯关节。踝关节损伤很常见，在美国估计发病率为 4.22/10,000 人^{年 1，} 年轻男性和老年女性呈双峰分布，² 最常见的原因是高能量和低能量损伤。³

踝关节的内侧和外侧由骨韧带结构稳定。在内侧，这包括胫骨的内踝和三角韧带复合体。在外侧，这包括远端腓骨或外踝和下胫腓联合复合体。在旋转踝关节损伤中，一种或两种复合体可能会被破坏，表现为骨破裂（骨折）或韧带断裂（扭伤或断裂）。双踝或双踝等效踝关节骨折，特别涉及这些内侧和外侧骨韧带结构，是最常见的踝关节骨折类型，可导致关节不稳定，伴距骨外侧移位。^4,5 这些损伤通常需要手术固定以恢复关节一致性并预防创伤后关节炎。⁶

除了这些伤害对身体的影响外，它们还具有更大的经济和社会影响。^7,8 踝关节骨折的手术修复费用估计为 8,000 至 20,000 美元，一名患者可能需要长达 3 个月的工作时间损失。⁹ 此外，还有关于踝关节损伤的社会心理影响的报告，包括作为康复的一部分需要咨询和社会支持。^10,11 元

该患者是一名 59 岁的女性，她从楼梯上跌落后因右踝疼痛到急诊科就诊。她没有因这种创伤而受到额外的伤害。生命体征在正常范围内。没有其他相关的既往病史。

患者面貌良好，在室内空气中呼吸舒适。右下肢检查显示右踝明显变形。皮肤完好无损，踝关节外侧和内侧肿胀。她能够粗暴地发射她的拇长伸肌和趾伸肌，以及拇长屈肌和趾屈肌。她在足部的所有周围神经分布中都有完整的感觉。 腓骨近端触诊无压痛。她的脚很暖和，灌注良好。

前向后 （AP）、榫眼和侧位 X 线片显示双踝骨折，下胫腓联合水平腓骨远端骨折 （Weber B） 和移位的内踝骨折。随后，患者通过 Quigley 动作¹² 接受了手动复位，并在急诊室用 Paris 夹板石膏稳定。

一般来说，渥太华踝关节规则是一套循证指南，旨在协助临床决策，即急诊科踝关节损伤患者是否需要踝关节 X 线片。¹³ 虽然它们已被广泛采用并被发现可以简化 X 光片的使用，¹⁴ 但人们担心可能会遗漏严重伤害，从而导致这些建议的变体或修改。¹⁵ 作者建议当地骨科领导层根据 X 线成像的可用性和流行病学或机制相关风险因素，调整关于谁需要踝关节成像的医院政策。

一般来说，为当前患者获得的三种 X 线片（AP、榫眼和侧位片）是识别和描述踝关节骨折的金标准。可能需要额外的影像学检查来识别通常与旋转踝关节损伤相关的其他损伤。在 Maisonneuve 骨折中，旋转损伤会越过踝关节，向上穿过胫骨和腓骨之间的骨间膜，最后以腓骨近端骨折的形式出现。踝关节骨折患者应常规检查是否有腓骨近端疼痛，如果存在，应进行胫腓骨正交影像学检查。我们建议，孤立性内踝骨折或孤立性内侧间隙增宽的患者应进行全长胫骨/腓骨 X 线检查，以评估 Masionneuve 型双踝或双踝等效损伤。

一些旋转性踝关节损伤可能表现为骨折、韧带断裂或两者兼而有之。虽然骨折在 X 线片上可能更明显，但韧带断裂可能更轻微。这些可以通过通常由完整韧带拴系的骨骼之间的非典型增宽来识别。这些 X 线片中需要评估的一些重要参数包括榫眼上胫腓间隙增加或胫腓重叠减少，这代表下胫腓联合损伤，以及内侧透明间隙扩大，代表三角韧带损伤。¹⁶

磁共振成像 （MRI） 扫描不常用于踝关节评估，但当 X 线片不能提供足够的信息时，当临床高度怀疑细微损伤，尤其是韧带损伤时，可以使用磁共振成像 （MRI） 扫描。相比之下，计算机断层扫描 （CT） 通常用于资源丰富的环境中，以表征复杂的粉碎性骨折，以制定手术固定的术前计划。^5,17–19

关节的骨骼、韧带和肌腱成分都有助于关节的稳定性，并且在旋转踝关节骨折中经常受伤，导致踝关节的正常解剖结构中断和不稳定。众所周知，踝关节对不稳定的耐受性很差，²⁰ 如果不及时恢复正常的解剖结构和关节一致性，可能会导致创伤后关节炎、疼痛和功能受限。^21,22 元

踝关节骨折可以保守治疗或手术治疗，具体取决于骨折是否稳定以及患者是否适合手术。就诊时，重要的是复位踝关节并应用夹板以保持复位，强调胫距关节的同心复位，并通过减少内侧透明空间来最大限度地减少距骨的横向移位。²³ 在初步稳定和复位后，可以决定为每位患者采用哪种治疗方式。对于稳定的、轻微移位的骨折以及患者在医学上不适合手术时，保守治疗可能是可以接受的。双踝踝骨折（以腓骨骨折和三角肌内侧韧带断裂伴内侧透明间隙增宽为特征）和双踝踝骨折本质上不稳定，通常通过手术治疗。²⁴ 如果患者有严重的软组织肿胀，可以暂时进行初始外固定，一旦软组织肿胀减轻并允许进行安全的手术切口，就可以在不冒伤口并发症风险的情况下进行安全的手术切口，并计划转换为根治性切开复位和内固定 （ORIF）。^5,25 元

根据外踝骨折的形态，标准固定旨在通过应用方头螺钉和中和板或单独使用加压板来压迫骨折部位。^5,26 然而，最近人们对腓骨骨折的髓内固定感兴趣，尤其是在可能无法耐受更广泛的软组织夹层的个体中，结果很大。^27-29 岁关于内踝，通常使用方头螺钉或张力带丝进行固定。³⁰ 在垂直裂缝中，可以使用扶壁板。⁵

下胫腓联合损伤常发生于双踝骨折。这是在术中使用 Cotton 或 Hook 测试进行评估的，该测试涉及施加与腓骨远端表面正交的牵引力，同时在直接观察或透视下观察下胫腓联合间隙的扩大。^31,32 外科医生也可以在透视下的中立和外旋应力榫眼视图上评估这一差距。^16,31 螺钉、缝合纽扣和其他结构用于修复下胫腓联合，均具有良好的结果。^33,34 作者建议使用当地可用且对执行外科医生最舒适的设备，尽管螺钉是我们的首选植入物，因为成本要低得多。

指导踝关节骨折修复的首要原则是恢复关节稳定性并实现解剖复位。在双踝骨折中，关节榫眼结构的至少两个组成部分受到影响，使得保守措施（例如固定在石膏或靴子中）通常不足以实现充分骨折愈合所需的稳定性。目前，手术固定是双踝骨折的推荐治疗方法，除非有明显的禁忌证。²³

糖尿病患者发生与伤口愈合不良、骨折愈合缓慢和周围神经病变伴进行性 Charcot 神经关节病相关的并发症的风险很高。³⁵ 在 Costigan 等人对 84 名踝关节 ORIF 和糖尿病患者进行的系列研究中，每 7 名患者中就有 1 名出现术后并发症，最常见的是感染 （12%）。³⁶ 如果不存在足部脉搏或周围神经病变，则患者发生并发症的风险更高。为了减轻这些并发症，许多外科医生主张通过临时经关节 Steinmann 针放置、无论棉/钩测试结果如何放置下胫腓联合螺钉、多发下胫胫联合螺钉放置或外固定进行补充固定。³⁵ 在患有复杂性糖尿病和复杂骨折的患者中，一些外科医生反而建议使用胫骨局部髓内钉手术进行原发性踝关节融合术，结果报告显示保肢率为 96%，维持行走率为 81%。³⁷ 元

踝关节骨折是急诊科最常见的骨科主诉之一，在美国每年造成超过 500 万例伤害。¹ Danis-Weber/AO 分类旨在帮助描述骨折类型和指导治疗：Weber A 骨折发生在下胫腓联合水平以下，Weber B 骨折发生在下胫腓联合水平，Weber C 骨折发生在下胫腓联合水平以上。从 A 到 C，相关下胫腓联合损伤的风险增加;随着相关下胫腓联合损伤风险的增加，由此产生的不稳定性进一步促使主治医师进行手术管理。³⁸ 在移位的双踝骨折中，例如当前患者所遭受的骨折，踝关节榫眼会丢失，大多数专家建议对这种损伤进行踝关节榫眼的 ORIF治疗。^38,39 当前视频演示了应用于双踝骨折的最常见固定结构之一：用于固定腓骨远端的骨折块间螺钉和中和板用于固定内踝的部分螺纹空心螺钉。由于 Cotton/hook 试验阴性，未使用下胫突螺钉。

旋转踝关节损伤手术的主要目标是恢复关节稳定性。踝关节稳定性的主要驱动因素取决于三角韧带复合体内侧和外侧韧带复合体，包括胫腓前下韧带 （AITFL）、胫腓后下韧带 （PITFL）、骨间韧带 （IOL） 和骨间膜 （IOM）。⁴⁰ 由于胫腓切口的高度可变性，胫腓关节的稳定性主要由这些韧带驱动。减少下胫腓联合的关键是恢复腓骨长度，从而更好地接近韧带残余部分并恢复距骨外侧支撑。下胫腓联合复位不良患者的功能结果会更差。⁴¹

下胫腓联合固定可以是刚性的，也可以是动态的。刚性固定最适合用于糖尿病或神经病患者以及骨质疏松性骨患者，通常使用两个或多个三或四皮质螺钉。刚性固定的一个缺点是螺钉可能会断裂或出现症状，最终需要再次手术以移除硬件。动态固定，例如使用缝合扣，对轻微复位不良更宽容，并且更好地模拟生理性腓骨运动。尽管缝合扣最初比皮质螺钉更昂贵，但成本效益分析发现，较低的硬件移除率最终使动态固定比刚性固定更具成本效益。一项关于一级研究的元分析表明，美国骨科足踝协会评分（AOFAS）在24个月时对动态固定患者有优势，而在Olerud Molander踝关节评分（OMAS）患者报告的结果工具中没有差异。^42,43 然而，一项至少随访 6 年的旋前外旋踝关节骨折的随机对照试验表明，OMAS 没有差异，质疑这些早期差异是否在长期随访中持续存在。⁴⁴

伤口闭合和敷料放置后，将患者放置在短腿夹板中，后板将脚踝固定在中立跖/背屈中，U 形板保护内侧和外侧踝关节。该夹板用于软组织保护和固定。患者被固定在夹板中 2 周，然后过渡到可拆卸的靴子 4-6 周，可以将其取下以进行温和的运动活动和卫生。患者在 6 周内保持不负重状态，然后逐渐可以负重，具体取决于 X 线片上的骨折愈合情况。

• Stryker 腓骨远端小碎片解剖学轮廓的锁定钢板和螺钉
• Stryker Asnis 4.0 毫米空心螺钉

没有。

本视频文章中提到的患者已同意拍摄，并且知道信息和图像将在网上发布。