Fratura Bimaleolar do Tornozelo Redução Aberta e Fixação Interna

CAPÍTULO 1

Então meu nome é Kiran Agarwal-Harding. Sou cirurgião de trauma ortopédico aqui na Beth Israel Deaconess. Portanto, nosso primeiro caso foi uma mulher de cinquenta e poucos anos que, infelizmente, escorregou de algumas escadas, torceu o tornozelo direito e teve uma fratura no tornozelo bimaleolar direito. Este foi fechado reduzido pelos moradores. Eles fizeram um bom trabalho, mas ela - felizmente, tínhamos algum espaço, então conseguimos colocá-la imediatamente para consertá-la hoje. Muitas vezes, mandamos esses pacientes para casa por alguns dias até que possamos agendá-los eletivamente. Estes não são casos de emergência. Mas, neste caso, tínhamos disponibilidade, então pudemos cuidar disso no mesmo dia em que ela se machucou, o que foi adorável para ela. Então nós a internamos no hospital, do pronto-socorro para o hospital. E, você sabe, a cirurgia em si foi feita sob anestesia regional com LMA. Fizemos tornozelo direito, bimaleolar, fratura, redução aberta, fixação interna. Portanto, o procedimento é feito com o paciente em decúbito dorsal. Costumamos usar um pouco de espuma óssea embaixo da perna. Eu normalmente faço isso sob torniquete apenas porque menos sangramento permite um caso mais rápido. E então, é claro, sempre soltamos um torniquete no final do caso para lidar com a hemostasia. Começamos geralmente no lado lateral, fixando o maléolo lateral. Isso é feito através de uma incisão muito simples sobre o martelo lateral, dissecar para baixo. Existem algumas variantes anatômicas em que você precisa se preocupar com o nervo fibular superficial. Portanto, sempre dissecamos os tecidos moles sem rodeios para proteger esse nervo se houver aquela variante em que ele cruza a fíbula distalmente. Nesse caso, você sabe, faríamos isso, é claro. Em seguida, identificamos a fratura do maléolo lateral, o hematoma, retiramos levemente o periósteo para visualizar as bordas da fratura e, em seguida, reduzimos anatomicamente e o seguramos provisoriamente com uma pinça de redução pontiaguda. Normalmente, nós fazemos, você sabe, como parafuso de retardo típico com construção de placa de neutralização. Isso é o que é descrito em todos os nossos ensinamentos. E isso é tipicamente o que eu faço. Então isso é feito colocando um parafuso perpendicular ao longo do plano de fratura e, em seguida, colocando uma placa de neutralização ao longo da fíbula lateral. Normalmente, usamos parafusos bicorticais não bloqueados proximalmente e parafusos unicorticais bloqueados distalmente. Assim que terminamos de fixar a fíbula, voltamos nossa atenção para o maléolo medial. Isso é feito através de uma pequena incisão separada no lado medial. Há uma veia safena superficial com a qual temos que ter cuidado. Então, nós retiramos isso. Sempre nos certificamos de que tentamos não ensacá-lo. Nós retraímos isso anteriormente e depois tentamos visualizar o canto anteromedial da articulação tibiotalar, que é onde queremos obter a redução articular perfeita. Seguramos a redução provisoriamente e depois a seguramos com dois fios-guia. Perfuramos esses fios-guia assim que confirmamos a posição e, em seguida, colocamos dois parafusos canulados parcialmente rosqueados sobre os fios-guia, removemos os fios-guia e, em seguida, sob fluoroscopia, fazemos o que é chamado de teste de algodão, onde puxamos a fíbula sob fluoroscopia para garantir que a sindesmose esteja estável. Se a sindesmose não for estável, normalmente colocamos parafusos trans-sindesmóticos no lugar, a fim de manter a redução sindesmótica. E esse será o nosso procedimento.

CAPÍTULO 2

Estamos fazendo uma fratura do tornozelo bimaleolar direito, redução aberta, fixação interna. Acho que você vai precisar de um pouco mais dessa incisão. Vamos preparar e cobrir o braço C também e precisaremos de um arco cirúrgico aqui também. Então, vamos dar uma olhada no nosso prato. Apenas, vamos ver onde estão nossos pratos. Aqui vamos nós. Então eu acho que provavelmente vai ser esta placa. Certo? Então, vamos precisar de espaço suficiente para esta placa. Certo? Esse é o meu sentimento. Tudo bem. Sim. Okey.

CAPÍTULO 3

Tudo bem. Tudo bem. Então, elevamos e depois exsanguinamos. Não precisa enlouquecer demais. É apenas para colapsar as veias. Certo? Tudo bem. Torniquete, por favor. Aumentando o volume - 250? 250. Tudo bem. Faca, por favor.

CAPÍTULO 4

Posso pegar um Schnidt, por favor? Tudo bem. Incisão. Tudo bem, então eu quero que você, depois de fazer a incisão, use a tesoura Metzenbaum e veja se consegue proteger o nervo fibular superficial. Okey? Sim. Vou levar alguns, Metz e alguns captadores.

CAPÍTULO 5

Okey. Faca de volta. Já no hematoma lá. Onde está nosso Bovie? Agora você entendeu? Deixe-me saber se estou seguro e então posso zumbir para você. Legal. Dois auto-retentores, por favor. Excelente. Então, vamos descer até o osso aqui. Sim. Então, basta espalhar essas coisas aqui. Só até você estar até o osso. Lá vamos nós. Acho que provavelmente podemos passar por algumas dessas coisas aqui. Abra-o. Há sempre pequenas veias superficiais aqui. É por isso que estou usando o Bovie. Bom. Então, estamos no fundo da fíbula. Simpático. Isso parece ótimo. Então eu vou pegar o... Vamos pegar uma lâmina de 15 para que você possa limpar as bordas da fratura. Vamos aprofundá-los um pouco mais.

CAPÍTULO 6

Sim. Você realmente quer verificar aquele canto aqui em cima e este aqui atrás. Exatamente. Simpático. Não muito, só um pouco. Sim. E então você obtém essa vantagem porque essa será a nossa leitura. Sim. Só não destrua a sindesmose, que eu acho que está intacta neste caso. Certo? Não é possível dizer até que a fíbula esteja consertada. Sim. Obviamente, vamos testá-lo, mas parece que é um Weber B. Portanto, parece-me que provavelmente é estável, dado onde está o fragmento proximal. Alguma irrigação. Lá vamos nós. Simpático. Vocês não podem ver, mas se você colocar essa protuberância lá embaixo e girá-la externamente, ela abre um pouco essa fratura. Sim. Recrie-o, irrigue-o. E em seguida, vou pegar alguns grampos de redução pontiagudos. Vamos acender as luzes um pouco melhor para você. Tudo bem.

CAPÍTULO 7

Mais um apontou para mim. Aí está. Você quer que eu prenda isso aí? Não, acho que podemos vir aqui com isso porque este ainda está aberto. Você provavelmente tem uma pequena combinação lá, sim. Sim. Acho que você está um pouco rodado com essa peça. Aqui, vou te dizer uma coisa. Deixe-me pegar esse outro ponto. Você entendeu? Sim. Eu acho que o... Sim, isso é melhor. É um pouco girado. Um pouco de rotação externa. É muito bom lá. Você está feliz no topo no aspecto anterior? Bem ali. Sim. Legal. Você quer colocar um parafuso nele ou apenas segurá-lo provisoriamente com pinos e depois colocá-lo na placa? Acho que um parafuso seria bom. Sim? Sim. Bem ali. Okey. Saia um pouco. Sim, bem, seu apontado está exatamente onde você quer colocá-lo, provavelmente. Talvez eu pudesse mudar logo atrás dele. Deixe-me dar outro ponto. E ângulo ... Deixe-me ajustar suas posições aqui. Você tem outro apontado? Sim. Você se importa de mover sua mão aqui? Deixe-me ajustar esse cara aqui, talvez. Espero que isso se mantenha. E então você tem o ângulo para sua mão direita. Coloque esse aqui. Eu acho que isso é bastante anatômico. Sim. Tudo bem. Só para obter um pouco, então libere seu lenço de papel lá. Você quer usar o Bovie? Mhmm. Vá em frente. Relaxe aqui um minuto. Okey. Haveria bom. Mhmm. Tudo bem. Livre? Deixe-me esclarecer isso para você. Bom. Belo ângulo. Então, sim, você vai atravessar, sim? Sim. Tudo bem, bom. Okey. Basta colocar um interfrag. Não acho que precisamos fazer um atraso. Eu acho que sim.

CAPÍTULO 8

Tudo bem. Então, apenas uma broca - 2.6. Então ele está indo - só porque eles não podem ver - ele está indo de p para a, ou de a para p? A to P. É quase sempre, assim como a mesma orientação. A linha de fratura é assim. Mhmm. Então você está colocando um parafuso, tipo, meio que vindo de cima e inclinado para baixo e distal. Assim. Okey. É o mesmo que acabamos de remover. Sim. Sim. Acho que sim. É quase a mesma fratura que o... Vamos ver esse afastador. Sim. Vamos pegar um Exército-Marinha. Exército. Está tudo bem. Acho que entendi. Você tem o ângulo? Então, eu só quero ter certeza de que não estou indo muito longe no medial. Então vamos apenas - ok. Medidor de profundidade. Provavelmente dezesseis. Eu gosto de adivinhar. Me faz sentir especial quando acerto. Um jogo divertido. Sim. Então esses - é, é esse pequeno divot? Não. Não. Não. É um está no topo lá. Então é vinte, eu acho. Vinte. Okey. Oh, eu estava tão longe. Dois zero. Bem, somos bem distais. Distal, estamos mirando oblíquo. Está escancarado? Acho que você perdeu. Sim. Está escancarado. Faça backup. Verifique seu ângulo novamente. Vamos tirar isso de suas mãos para que você tenha duas mãos. Segure isso. Sim. Talvez tenha sido sim. Eu acho que você provavelmente gosta que o ângulo estivesse um pouco errado. Vamos apenas melhorar. Sim, apenas empurrado. Aí está. Okey. Sim. Você entendeu? Isso parece melhor. Feliz com isso? Estou feliz com isso. Isso parece ótimo. Tudo bem. Um, um seis k-wire, por favor.

CAPÍTULO 9

Dirija isso daqui só para nos dar um pouco mais de fixação no topo dela. Um pouco mais alto. Sim. Bom. Isso é do outro lado? Eu acho que sim. Bom. Tudo bem. Vamos ver. Momento da verdade. Bom. Bom. Tudo bem. Prato, por favor. Peguei.

CAPÍTULO 10

Dois fios k. Essa placa é muito grande? Oh, acho que provavelmente poderíamos nos safar com um pouco mais curto. Qual é o próximo mais curto para baixo? Posso ver isso? Deixe-me pegá-lo emprestado. Porque nossa pressão aqui. Isso vai acontecer aqui. Sim. Provavelmente podemos ir mais curto. Você está certo. Se fôssemos para lá, com certeza. Faca, por favor. Faca. Obrigado. Deixe-me pegar um pouco mais de pele para você lá. Faca de volta. Vamos nos certificar de que está aqui embaixo para que tenhamos fixação suficiente. Você quer ajustar isso? Mais, mais. Sim. Bem, eu não sei. Quero dizer, ele realmente quer cair com o contorno ali mesmo. Eu sei o que você está dizendo, mas depois desliga. Você sempre pode contorná-lo, se quiser. Deixe-me dar uma ideia. Isso é sim. Quero dizer, estamos proximais a partir dessa ponta, mas o contorno das placas não se encaixa. Vai ser bom lá, hein? Sim. Fios K? Vou apenas dirigir um até lá. Mhmm. Mais um aqui. E então como nossas rotações são boas lá? Eu acho que sim. Sim. Tudo bem. Então, o que eu gosto de fazer é dobrá-los, e isso meio que empurra contra o osso. E então você quer colocar um parafuso lá? Você pode fazer apenas um. Okey. Okey. Vamos fazer a broca 2.6.

Você quer fazer um parafuso de travamento e, em seguida, um não travamento ou travamento e travamento? Sim. Em seguida, um bloqueio aqui. Eu posso tentar e ainda chegar lá. Sim. Faça um não travamento primeiro. Sem travamento? Eu acho que sim. Okey. Estamos centrados, sim? Medidor de profundidade. Peguei. Doze. O que você acha? Parece certo. Quatorze. Doze. Você está sem refrigerante. Eu faço. Não-bloqueio. Obrigado. Você não precisa matá-lo completamente. Apenas engula um pouco e depois vamos ajustar. Sim. Está indo bem. Okey. Feliz com isso ou você quer que ele desça mais no osso? Eu não sei. Isso é o que eu estava olhando. Vendo se podemos, podemos simplesmente levá-lo ali mesmo. Redução pontual? O bloqueio e apenas deixe estar. Sim. Vamos ver se talvez possamos ajustá-lo um pouco. Não sei se isso vai fazer alguma coisa. Não. Sim, apenas perfure. Eu acho que você é bom. Bom. Tudo bem. Diga doze novamente. Bloqueio. Posso dar uma ideia? Normalmente, eles são um pouco mais longos do que isso. Eu estava esperando uns treze, quase quatorze, mas... Eu não quero... Sim. Doze está bem. Sim. doze está bem. Tudo bem. Doze, por favor. Bonito. Está bem. Vamos fazer um raio-x, por favor.

Está bem. Todos cobertos? Okey. Raio-X lá, por favor. Legal. Isso parece bom. Sim. Basta girá-lo, obter um encaixe um pouco melhor. Raio-X lá de novo? Bom. Eu acho que parece bom. Vamos a um lateral. Sim. Isso é bom. Tudo bem. Raio-X lá, por favor. Raio-X lá. Bonito. Sim, muito bom. Mais um tiro, raio-x aí? Sim, isso é ótimo. Raio X. Simpático. Okey. Muito Obrigado. Você pode sair um pouco. Então, vamos fazer os três restantes no topo e depois preencher o cluster distal porque acho que estamos todos além da fratura lá.

Portanto, lembre-se, você está um pouco na superfície anterior da fíbula aqui. Então, tenha isso em mente. Okey? Sinta isso com o dedo. Sente onde você está? Sim. Entendo. Sim. Então você vai mirar um pouco mais para trás. Okey? Você quer ir para tudo isso, segundo... Sim, você vai preenchê-los todos. Esses quatro. Okey. Então mire dessa maneira? Um pouco. Isso é um pouco demais. Sim. Isso é bom lá. Sim. Tudo bem. Deve sentir dois córtices. Sim? Um. Sem mergulho. Bom. Técnica muito boa. Dê uma medida a isso. Provavelmente serão doze. Sem travamento. Sim. um doze. Doze, por favor. Lembre-se do seu ângulo. Sim senhor. Obrigado, Jack. Sim. Solte sua mão um pouco. Aí está. Boa mordida. Sim. Vamos dar a todos eles um aperto final no final. Não se preocupe. Okey. Legal. Você consegue ver tudo? Sim. Eu posso. Bom. Traga isso à tona. Não. Não. Basta girar assim. Ah. Entendo. Sim. Por enquanto. Sim. Nós voltaremos. Mais doze, por favor. Doze sem travamento. Miles, você quer perfurar os distais enquanto vamos? Economizar um pouco de tempo? Certo. Pegue o mais baixo. Boa mordida? Excelente. Boa mordida. Isso é um bom longo? Quatorze coisa longa. Apenas cerca de dezesseis, mas é... Veja se você consegue chegar a dezesseis. Basta mexer, mexer a coisa um pouco. Sim. Dezesseis. Dezesseis, por favor. Tudo bem. Bloqueio. Solte sua mão. Isso é um pouco de ângulo agressivo. Bom. Onze - diga doze de novo ou você quer...? Doze está bem. Okey. Doze está bem. Tudo bem. Vou fazer um doze sem travamento, por favor. Você entendeu o ângulo, Elyse? Simpático. É um ângulo um pouco íngreme em comparação com o que você perfurou. Okey. Sim. E você não é perpendicular ao pé. Então você quer que sua linha de perfuração seja perpendicular a esta placa. Vai ser sobre isso. Mhmm. E parece que o parafuso está fazendo o que você queria que ele fizesse. O que eu queria que ele fizesse. Não. Tipo, é fazer a coisa certa. Continue parafusando, veja o que acontece. Sim. Parece que isso está recebendo sua mordida. Certo? Sim. Tudo bem. Faremos dezesseis novamente. Bloqueio. Acho que você provavelmente pode preencher este também. Sim. Apenas aponte para baixo, se puder. O mais livre. Então ele faz isso. Existe um interruptor para transformá-lo em uma catraca em vez de sim. Já está na catraca, mas você precisa obter alguma medida de algo antes que funcione para você. Okey. Quando estou transando, quero fazer a mesma coisa. Você tem todo o caminho para a direita. O meio funciona como uma chave de fenda padrão. A esquerda será sua catraca. Isso travou, Miles? Sim. Tudo bem. Perfure de volta. Perfure o último. Veja se você consegue incliná-lo um pouco assim. Sim. Medidor de profundidade? Obrigado, Jack. O bloqueio de dezesseis? Sim. Você não está do outro lado? Sim. Simpático. Este foi por pouco, mas eu tirei o suficiente. Oh, tudo bem. Bom. Bom. Eu travo? Bastante. Sim. Posso sentir isso? Parece que está trancado. Sim, isso é bom. Okey. Tudo bem, driver k-wire, por favor.

Então, esses dobrados, basta prendê-los aqui e depois podemos mexê-los assim. Okey? De preferência de uma só vez. Ok, isso você pode oscilar. Entregue isso a você. Obrigado. Eu entendi isso. Obrigado. Tudo bem. Venha fazer um raio-x.

Tudo bem, vamos fazer nossos raios-x lá. Você pode ampliar um pouco para nós? Obtenha um encaixe melhor. Bonito. Venha distal apenas um fio de cabelo. Bom. Isso parece bom. Salve isso. Eles estão todos economizando. Eles estão todos economizando. Sim. Parece bastante estável. Sim. Esse é o seu estresse? Está bem. Salve isso como nossa visão de estresse. Okey. Muito bom. Vamos para o lado medial. Você pode vir. Oh, vamos pegar uma lateral. Sim. Raio-X lá. Levante a máquina, por favor. Legal. Raio-X lá. Legal. Desça distal. Sim. Bonito. Tudo bem. Salve isso, por favor. Vamos dar mais uma chance lá. Legal. Excelente. Tudo bem. Muito obrigado. Vamos para o outro lado.

CAPÍTULO 11

Vamos ver essa borda anterior, ver nosso ombro. Posso pegar a caneta emprestada? Sim. Sim. Eu - eu costumo ir um pouco mais longe para apontar seus parafusos. Tudo bem. Você sabe? Eu concordo com você. Esse é o fim de tudo. E eu gosto disso. Algo assim. Certo? Tudo bem. Okey. Mark-faca, por favor. Existe um dez ou quinze? Dez lâminas. E dois Senns para mim, por favor. Sim. Cuidado com a safena. Se pudermos evitar ensacá-lo, vamos tentar.

CAPÍTULO 12

Obrigado. Posso colocar isso para você? Você quer passar por isso? Temos um Freer? Peguei. Temos um Hohmann? Onde estão os Hohmanns? Lá estão eles. Obrigado. Não. Você é bom. Vá em frente. Venha um pouco mais fundo para você.

CAPÍTULO 13

Agora, sempre o periósteo vira para baixo na peça proximal, então basta retirá-lo. Lá vamos nós. Sim. Simpático. Um pouco de irrigação, por favor. Lá vamos nós. O tálus ficou um pouco machucado lá em cima. Você vê isso? Sim. Um pouco de tração. Delaminação. Posso obter uma lâmina de quinze? Segundo Adição. Desculpe, eu roubei seu Adson. Sim. Isso é suficiente. Sim. Não enlouqueça demais. Você pode ver a margem anterior lá. Agora, como você quer reduzi-lo? Você quer colocar, tipo, um pequeno orifício no fragmento proximal da ponta? Primeiro você tem um palito de dente? Liberte-se para cima, para baixo, para trás. Certifique-se de ter tudo lá. Você pode ver isso, hein? Mais um Hohmann. Faca de volta. Segure isso aí. Oh, legal.

CAPÍTULO 14

Fácil. Fácil. Não muito agressivo. Lá vamos nós. Isso parece muito bom lá. Você quer que eu segure enquanto você dirige os fios? Sim. Como está a esquina? Vamos ver. Tudo bem. Deixe-me pegar isso. Sim. Isso parece bom. Sim. Isso é muito bom. Sim. Então isso é bom lá. Okey. Fios K? Os fios-guia para o... Para o 4-0? Sim. Sim, bem ali. E você vê o canto lá, então você deve ser capaz de deixá-lo perfeito. Sim. Estes são encadeados? Sim. Okey. Existe um tecido ou, tipo, algum tipo de tecido? Sim. Só para me ajudar a dirigir um pouco? Tudo bem. Isso provavelmente está bom por enquanto. Sim. Quer ir para outro enquanto estamos aqui? Sim. Eu acho que sim. Vamos ver. Procure por um bom tempo. Legal. Tudo bem. Venha fazer um raio-x, por favor. Estou me perguntando se vou me sentir como se eu também fosse... Acha que é muito profundo? É muito medial ao lado. Eu não sei. Oh, tudo bem. Vamos ver. Às vezes, sim, parece que deveria ser mais adiante, mas... Vamos ver.

Raio-X lá. Desça um pouco. Sim. Um deles está muito perto do ombro, hein? Seu ângulo também é um pouco raso. Tem que entrar mais e entrar mais lateralmente. Sim. Saia. Tudo bem. Provavelmente só precisa expor esse tecido mole um pouco mais. Portanto, faça um de cada vez para não perdermos nossa redução. Sim. Eu só quero pegar um pouco desse tecido. Acho que esse tecido é o que está bloqueando as coisas. Acho que posso simplesmente passar direto por isso. Sim. É possível. Talvez retire um dos fios k primeiro e lembre-se de que está rosqueado. Então faça isso ao contrário. Esse cara talvez. Eu acho que este é o seu pior. Porque este é o que está muito no ombro. Este é... Deixe-me pegar aquele palito de dente. Sim. Sim. Então, mire como se estivesse lá em cima. Sim. Exatamente. Isso é muito melhor. Existe outro lugar para o palito dentário? Você quer que eu mova o palito dentário? Você quer verificar isso? Certo. Venha fazer um raio-x. Parece melhor para mim. Sim, espero que não esteja flutuando muito longe que não pareça que vai fazer o suficiente por nós. Não parece que pode fazer para nós. Muito profundo. Tudo bem. Saia. Aqui. Apenas, você pode ficar lá? Você quer ficar lá? Sim. Você está apenas sendo muito agressivo com a posição lá. Saia. Entre. Mais um tiro. Sim, nada mal. Eu acho que você ainda é um pouco superficial. Certo? Então você provavelmente poderia subir um pouco mais, mas acho que não é ruim. Sim. Parece bom. Tudo bem. Você pode sair com o raio-x. Deixe-me colocar o Hohmann lá novamente. Um pouco convergente. Um pouco convergente lá. Aqui, basta ajustá-lo antes de fazer o raio-x. Você pode marchar um pouco mais para o interior, eu acho. Isso é um pouco profundo. Saia um pouco. Aqui. Em que é que posso ajudar? Você quer mais longe aqui? Aqui. Eu quero que você vá, eu quero que você vá direto para lá. Eu só acho que vai ser lateral ou medial. Muito medial, você acha? Eu não sei. Vamos ver. Acho que gosto mais deste. Sim. Isso é bonito. Um pouco divergente aí, mas tudo bem. Vamos para a outra visão. Nós vamos fazer quarenta e cinco, eu acho. Certo, Corey? Não é isso que costumamos fazer? Sim, por aí. Raio-X lá? Raio-X lá. Sim. Eu acho que está tudo bem. Tudo bem. Você pode sair. Normalmente, para torná-lo bonito, gostamos de tê-los exatamente paralelos. Mas é funcional. Vou pegar este ali e deixá-lo certo. Você quer melhorar? Okey. Certo. Mais uma tentativa, apenas para o bem da posteridade. Este. Acho que a redução é perfeita. Você está indo ao contrário? Acho que você tem mais espaço aqui. Não tão profundo. Apenas aqui. Paralelo a isso? Você está mirando um pouco anterior. Você vê o que quero dizer sobre mirar um pouco de interior? Um pouco convergente. Isso parece muito bom. Você é um pouco profundo ou é bom? Okey. Bom. Venha fazer um raio-x. Sim, raio-x lá. Bom. Isso é bom lá. Vamos tirar uma foto melhor. Você pode deslizar distal? Bonito. Okey. Vamos para a outra visão. Simpático. Okey. Isso é bom. Mais um tiro lá. Okey. Veja, você vê quanto do mal você tem lá? Você tem como se houvesse as duas - duas colinas do mal medial e você está meio que entre as duas. Então você tem muito mais posterior se quiser colocar um lá. Você entende o que quero dizer? Sim. Você está dizendo no colículo posterior ou apenas no vale? No momento, você está na parte anterior do vale. Certo? Então você poderia colocar um no colículo posterior. Isso provavelmente seria melhor. Mas não sei de onde sai a fratura. Você pode ver onde ele sai? Okey. Então você está bem colocando um no colículo posterior. Um pouco, como um pouco anterior a ele. Eu acho que você é realmente bom. Isso parece muito bom lá. Raio-X lá. Sim. Eu acho isso legal. Okey. Tudo bem. Vamos estourar o córtex e colocar os parafusos. Você quer um raio-x primeiro? Sim. Certo. Só para confirmar.

CAPÍTULO 15

Sim. Então eu acho que quarenta e cinco, parcialmente encadeados, vão ficar bem. Quarenta e seis. Quarenta e seis. Tudo bem, Miles? Você mediu. Você quer usar isso para descer até o osso? Basta expô-lo para não rasgar os tecidos moles? Vamos colocar nosso afastador de volta. Auto-retenção. Obrigado. Lá vamos nós. Obrigado. Bom. Eu acho que você é bom lá. Sim. Isso é bonito. Tudo bem. Faça um de cada vez. Uh-oh. Onde está o seu guia de tecidos moles? Mhmm. Bom. Vamos pegar o parafuso. Deixe-me pegar aquele palito de dente. Então você quer deixar os dois fios e fazer um de cada vez, pelo menos, caso contrário, a coisa toda pode girar em você. Oh, peguei você. A outra coisa que eu queria perguntar é que sinto que a convergência que ouvi anteriormente é boa porque permite fixação e planos extras. Por que nessa situação é ruim que esses dois parafusos sejam convergentes? Nem mesmo convergir, como se sua base de fixação estivesse um pouco fora, não é? Okey. Eu acho que é melhor se você divergir, se alguma coisa. Bom. Eu acho que você provavelmente é bom lá. Boa mordida? Sim. Bom. Tudo bem. Perfure de volta, por favor. Portanto, o problema com a convergência é que seu - seu ponto de rotação é distal a você. Certo. Sim, sim, sabe de uma coisa? Acho que meu cérebro está confundindo mentalmente os dois. Essa é a redução ponderada ontem à noite que eu fiquei. Desculpe por isso. Isso é melhor - sair de maneiras diferentes mantém mais osso. Certo? Torna-se mais aparente quando você só tem, tipo, supracôndilos e outras coisas. Certo. Você percebe, tipo, sim, se você está convergindo, você pode ter um centro de rotação ou ponto de cruzamento bem na sua fratura, o que tira o seu... Simpático. Não mergulhe muito fundo. Sente-se bem? Sim. Parece incrível. Okey. Tudo bem. Venha fazer um raio-x. Boa mordida? Sim. Isso não foi tão, tipo, incrível para ser honesto. Este era mais forte. Bem, vamos ver o quão profundo você é. Talvez você não seja profundo o suficiente. Sim, ainda pode estar desligado.

Entre. Oh, podemos obter um AP primeiro. Sim. Raio-X lá. Bom. Isso parece adorável. Você está feliz com isso, Miles? Bom. Venha para a outra visão. Raio-X lá. Legal. Acho que você tem um pequeno caminho a percorrer para o posterior. Provavelmente é por isso. Fique aí para nós, e então podemos obter o driver k-wire - oh, você o carregou. Incrível. Obrigado. Aí está. Aí está. Raio-X lá? Isso parece melhor. Está bem. Você quer tirar os fios k? Você tem boas mordidas em ambos, certo? Bonito. Sim.

CAPÍTULO 16

Okey. Devemos fazer nossos raios-x finais? Raio-X lá, por favor. Vamos colocar um lateral muito bom lá. AP? Um raio-x? Oh, desculpe, raio-x? É isso. Bonito. Okey. Venha para a outra visão, por favor. Raio-X lá. Legal. Vamos tirar o tornozelo. Sim. Raio-X lá. Legal. Esse é o nosso encaixe. Parece adorável. Muito Obrigado.

CAPÍTULO 17

Tudo bem. Então, vamos fazer nosso teste de algodão. Então, vamos colocar essa redução pontiaguda na fíbula lá. Raio-X lá. Centralize-se lá novamente. Raio X. Centralize um pouco melhor. Bom. Raio X. Então isso sem estresse. Agora vamos enfatizar o raio-x. Raio-X novamente. Não está escancarado. Isso é perfeito. Okey. Teste de Cotton negativo.

CAPÍTULO 18

Tudo bem. Torniquete para baixo, por favor. Duas voltas molhadas. Então, vamos apenas manter a pressão enquanto o torniquete desce. Todos nós terminamos com o raio-x. Muito Obrigado. Deflação. Então, vamos apenas segurar um pouco de pressão. Tudo bem. Vou levar 2-0 Vicryl, 3-0 Monocryl e 3-0 nylons. Irrigação, por favor. Cuidado com sua mão lá. Eu entendi. Um pouco mais, por favor. Parece que temos um pouco de sangramento lá. Advogados, por favor. Obrigado. Sim. Zumbido. Mais uma irrigação, e então vou pegar o Vicryl do meu lado. 2-0 Vicryl, sim. 2-0 Vicryl apenas para a camada profunda, pessoal. Okey? Veja se vocês podem cobrir um pouco o prato. Eu vou fazer a camada profunda, você faz superficial. Okey? Então, o que eu gosto de fazer é ver se consigo reaproximar as camadas de tecidos moles aqui. Você sabe, só para criar um pouco mais de estabilidade. Vamos ver se podemos enterrar isso. Estabilidade dos tecidos moles, isto é. A estabilidade óssea está lá, hein? Isso é apenas para ajudar, tipo, a cobrir os parafusos para que a cicatriz tenha um lugar para ir e saiba o que deve fazer. Eu não sei. Obrigado. Eu acho que vai ficar tudo bem. Tudo bem. Monocryls, por favor. 3-0 Monocryl. Obrigado. Você vê, hein? Sim. Sim, então tentamos preservar isso. Sempre que temos anatomia nativa, tente preservá-la, sabe? Tipo, quero dizer, as pessoas vão te dizer que a safena não é importante. E se você ensacar, não é o fim do mundo. Certo? Mas gostamos de tentar preservar as coisas, se pudermos. Ser uma tensão no pé e tudo mais, sabe? Sim. Porque todo mundo reclama do inchaço. Certo. Sim. Quero dizer, os cirurgiões plásticos vão te dizer que todas essas coisas, tipo, realmente importam, você sabe. E quando se trata de tecidos moles, tendo a acreditar neles. Vamos começar daqui de cima. Elyse, você está bem? Você precisa de um banquinho ou algo assim? Estou bem. Okey. Obrigado embora. Ela está se juntando, tudo bem ali? Sim. Eu quero que vocês façam Monocryl para a camada subcutânea, sim? Todos os nossos k-wires, pontas k-wire, todos eles são contabilizados? Ponta do fio K. Sim senhor. Excelente. Obrigado. Todo o caminho até a parte distal dele. O primeiro está pronto. Obrigado. Simples, por favor. Sim. 3-0 nylons, por favor. Toradol está bem. Obrigado. Parece bom? Não há muito sangramento? Obrigado. Então, apenas pontos simples como este. Sim? Vou te mostrar o tamanho que eu quero. E realmente tente everter as bordas, se puder. Eu não quero bordas de pele invertidas. Você vê como isso está acontecendo? Sim. Sim. Onde você quer ficar? Você está bem aí? Sim. Eu posso fazer isso. Sim. Isso é bom. Tudo bem. A parte traseira da agulha protegida. O 3-0 Vicryl? Monocryls. Você quer fazer Monocryl? Okey. 3-0 Monocryl. O que estamos fazendo com esses Monocryls? Estamos fazendo interrupções ou estamos fazendo dérmicos profundos. Ele disse que os dérmicos profundos. Deixe-me devolver algumas dessas coisas para você. Não precisamos de tantas voltas aqui. Ele vai fechar se eu apenas fechá-lo. Sim, quero dizer, se você fechá-lo, deve ficar tudo bem. Bom trabalho, cara. Aqui, deixe-me lançar alguns apenas para fins de conveniência. Sim. Tire-a da mesa porque temos um grande caso a seguir. Isso parece bom. Isso parece muito bom. Ponto muito bom. Estou tentando não fazer isso quando faço isso, só vai esmagar a pele. Sim. Tente não fazer isso. Sim. Posso obter um Prolene 3-0 também no final? Vamos pegar dois desses. Você tem mais um nylon para mim? Tenho certeza de que eles vão precisar de um desse lado também. Um deles não deveria estar lá. Lá vamos nós. Provavelmente mais três pontos lá. Vamos pegar um novo. Outro nylon, por favor. É claro. Sim. Por favor, faça. Linda ali, Maz? Sim, acabamos de começar nossos dermais, então ... Ainda não estamos nos unindo. Apenas cobri o prato. Faça um cirurgião não para o primeiro arremesso. Oh, você fez. Não faz mal. Desculpa. Então, em vez de tentar agarrar a agulha de frente assim com os Adsons, tente agarrá-la de lado. Dessa forma, você tem mais área de superfície. Está tudo bem. Não se preocupe. Continue amarrando. Perguntas? Aqui está o outro truque com os Adsons. Em vez de agarrá-lo e beliscar a pele, apenas agarre-o e puxe a pele com um dente, você sabe. E isso everts a borda para você muito bem. Vocês veem? E a mesma coisa deste lado. Apenas evert as bordas assim. Okey? Veja se você pode fazer isso. Dessa forma, você não belisca a pele e a traumatiza demais. Como isso funcionou para você? Eu acho um pouco melhor. Acho que um dos Monocryl está bem embaixo. Uh-huh. Eu tive problemas como - então você está dizendo assim. Sim. Tecnicamente, você deve agarrá-lo com um driver de agulha, mas tudo bem. Tudo bem. Temos aquele Proline para mim? Você precisa de mais um no final? Sim, por que não? Você tem Prolene? Porque eu gosto de ultrapassá-los nos tornozelos que acabaram de ser feitos agudamente com um Prolene. Eu vou te mostrar. Assim como uma bela camada solta. É um movimento de cirurgia plástica. Isso meio que lhe dá outra camada de reforço. Então você está dizendo para deixar assim e depois vir assim? Precisamente. Eu acho que você provavelmente está bem. Se você quiser, você pode. Certamente não vai doer. Posso pegar outro Prolene, por favor? Mais um Prolene. Desculpa. A sutura saiu da ponta da agulha. Obrigado. Excelente. Bom trabalho, Jack. Obrigado. Agulha de volta. A alça de luz está aqui. Está contaminado. Desculpa. Prolene, por favor. E eu vou pegar os Adsons. Obrigado. Tudo bem. De alguma forma, eu tenho um nó lá. Pode estar tudo bem. Eu acho que sim. não, eu não amo isso. Vamos refazer esse cara. Tesoura? Peguei. Tanto para a minha camada de Prolene. Esta é a terceira vez que tento fazer isso. Oh não. Eu sei, eu continuo falhando. É como adicionar um segundo, tipo, cinto e suspensórios. Sim. À medida que o inchaço ocorre, acho que isso só ajuda. Corte isso para mim. Apenas encurte. Sim. Isso é perfeito. Eu ia dividir a diferença lá. Está começando a... Você apenas faz isso bem e solto, você sabe. Vá como no meio. Divida o - oh, eu pensei que você estava dizendo que dividimos a diferença e você faz um e eu faço um. Direto no meio porque é... A lacuna foi posteriormente. Então - você vê, você vai lá, ele vai puxar isso e vai criar esse gigante ... É apenas bom e solto. Bonito e solto lá. Eu acho que o Prolene é, tipo, muito cosmético. Tipo, não vai criar, como uma grande reação de tecido com grandes trilhos de trem ou algo assim. Mhmm. Ótimo. Tudo bem. Costura de prolene nas costas. Tudo bem. Molhado e seco para o nosso lado. Como vocês estão lá? Estamos apenas terminando o Monocryl dérmico profundo. Okey. Parece bom. Então pessoal, vocês viram como eu fiz o Prolene deste lado. Você vê como invadi-lo, invadi-lo muito vagamente. Apenas como uma camada extra. Xeroform, 4x4. Três ABDs. Rolo de teia estéril e, em seguida, imobilizaremos. Poderíamos obter um material de tala de seis polegadas e duas de quatro polegadas? Oh sim. Isso é suficiente. Ele só precisa de mais um ponto, eu acho. Oh, ótimo. Obrigado. Você precisa de Webril estéril? Sim, por favor. Eu preciso de todo o curativo. Vamos precisar de um pouco mais dessas coisas. Excelente. Obrigado. E eu preciso de mais dois desses, eu acho. Você vai conseguir os quatro polegadas, talvez. E não precisa ser estéril. Obrigado. Sim. Posso pegar mais um desses, os emplastros de seis polegadas? Sim. Obrigado. Obrigado. De nada. Podemos contaminar a mesa de trás com as talas? Tudo bem? Sim, isso já está contaminado. Bem, podemos obter um Flex-Master? O grande. Sim. Você entendeu. Obrigado. Excelente. Deixe-me entregá-los a você para o lixo lá. Os afiados. Conseguimos outro Prolene 3-0 para eles. Provavelmente precisaremos de dois. É uma ferida um pouco mais longa. E você poderia cortar isso em tiras para mim? Como longo sábio? Apenas dois deles. Você está pronto para o Prolene? Sim. Legal, então você viu como nos saímos do outro lado, bem e solto. Oh, sim, tudo bem, sim, é ótimo. Bonito e solto, Miles. Mais um Prolene para - acho que sim. Parece que é longo o suficiente. Sim. E realmente não deveria estar fechando a ferida. Okey? Então você provavelmente pode cortar este pela metade. Isso é ótimo e então temos o 4x4 também. Provavelmente um ficará bem. Bonito e solto? Muito solto. Muito apertado, Elyse, mais solto do que isso. Muito solto. Bom. Eles vão molhar e secar em breve. Vocês terminaram? Tudo bem. Coloque uma toalha limpa por baixo, uma molhada e uma seca. Deixe tudo bonito e limpo. Há uma toalha azul bem aqui. Observe a tesoura embaixo do macaco de toalha desse lado. Tudo bem. Xeroforme. Um Xerofórmio para eles, por favor. Um longo e um curto para Jack. Jack, você tem um curto para você. Sim.

CAPÍTULO 19

Vamos colocar a mesa no chão em apenas um segundo. 4x4, e depois caras um ABD para cada ferida e depois um para o calcanhar. Okey? Pronto para mergulhá-los? Eu só não quero mergulhá-los muito cedo. Você vai ficar bem. Eu acho que você vai ficar bem. Eles parecem estar se movendo muito rapidamente. Tudo bem. Legal. Sterile Webril está bem aqui, Miles. Webril estéril para eles. Isso não é mais estéril. Desculpe por isso. Mais um Webril estéril. Aqui está. Mesa abaixo, por favor. Todo o caminho. Como eu adivinhei com o comprimento? Eu me saí bem? Parece bom. Bom. Pegue o Flex-Master. Okey. Okey. Isso é bom. Solto, solto, solto. Acertei. Acertei. Tudo bem. Tudo bem. O drapeado está abaixado, por favor. Você tem uma tesoura ou tesoura? Onde eles estão? Obrigado. Fita, por favor. Obrigado. Obrigado, senhor. Sim. Mais um. Obrigado.

CAPÍTULO 20

Então o caso correu bem, muito bem. Fiz exatamente como havíamos descrito. Começamos primeiro com o maléolo lateral. Nesse caso, obtivemos uma redução muito boa e conseguimos obter uma ótima compressão usando duas pinças de redução pontiagudas. Então eu não senti que precisávamos fazer um parafuso de atraso. O parafuso de retardo é onde você faz um orifício maior no córtex próximo para que o parafuso possa passá-lo sem pegar o córtex próximo, e ele só agarra com as roscas no córtex distante para puxar a compressão. Achei que tínhamos compressão suficiente, então fiz o que é chamado de interfragmentário. Acabei de perfurar com uma broca 2.5 e depois colocar um parafuso 3.5. Isso parecia perfeitamente adequado. Agora, para evitar a rotação dos dois fragmentos, coloquei um fio k adicional logo distal a ele, e isso segurou tudo muito bem enquanto colocávamos a placa lateral. Um pequeno truque que você verá no vídeo é na extremidade distal da fíbula, coloquei um fio k e depois o dobrei, e isso às vezes pode ajudá-lo a empurrar a placa contra o osso. Por causa do aspecto proximal da placa, você pode perfurar bicorticalmente e colocar esse parafuso cortical, que sugará a placa até o osso. Mas com os parafusos de travamento distais, você não pode fazer isso. Portanto, segurar a placa até o osso é bom. Evita que os tecidos moles fiquem irritados no futuro e que o paciente sinta aquela placa proeminente ali. Então, o maléolo lateral correu muito bem. Eu não esperava que houvesse qualquer interrupção sindesmótica. Mas, é claro, verificamos isso depois de fixar o maléolo medial. Você sabe, tivemos um pouco de dificuldade para direcionar nossos fios-guia exatamente o tipo de ângulo que queríamos, mas acho que uma vez que os colocamos na posição certa, tudo correu bem. Nossa redução do maléolo medial, fiquei muito feliz com isso. Nosso teste de algodão mostrou e nosso teste de estresse de rotação externa mostrou que não havia instabilidade sindesmótica, portanto, não há necessidade de parafusos sindesmóticos. Embora, se você olhar para nossos raios-x, deixamos espaço para esses dois parafusos se precisássemos deles. Nesse caso, não precisávamos deles. A sindesmose foi estável. Então, depois, você sabe, fechou. Esta foi uma fratura aguda que levamos imediatamente. E, você sabe, ela não estava inchada o suficiente para exigir fixação externa ou qualquer coisa. Mas, quando juntamos os tecidos, houve uma tensão mínima. Mas assim que ela incha, adicionei uma camada extra deste Prolene 3-0, ponto solto que aprendi com meus colegas de cirurgia plástica. E isso é apenas uma garantia extra para a cicatrização de feridas de que não vai abrir. O paciente foi então colocado em uma tala de perna curta, o que é bastante normal. Tenho que ter certeza de que o tornozelo está em ponto morto e não em equino. E o paciente não suportará peso agora por cerca de seis semanas. E faremos com que o paciente volte à minha clínica em duas semanas, quando tiraremos a tala. Retiremos as suturas se as feridas estiverem cicatrizadas, verificaremos um raio-x, é claro, e depois manteremos o paciente sem suporte de peso em uma bota, que pode ser colocada e retirada para higiene, mas sem qualquer suporte de peso no tornozelo por mais quatro semanas. Quando o paciente atinge a marca de seis semanas, começamos a aumentar o peso a partir daí, se os raios-x parecerem bons.