二関節骨骨折、開放整復および内固定

第1章

私の名前はキラン・アガルワル・ハーディングです。私はベス・イスラエル・ディーコネスで整形外科外傷外科医をしています。最初のケースは50代半ばの女性で、階段で滑って右足首を捻傷し、右両関節の足首骨折を負いました。この建物は住民によって閉鎖され、縮小されました。彼らはよくやってくれましたが、幸いにもスペースがあったので、今日すぐに彼女を呼んで直すことができました。多くの場合、患者さんは選択的にスケジュールを組むまで数日間自宅に帰宅させています。これらは緊急事例ではありません。しかし今回は空きがあったので、彼女が怪我をしたその日に対応できて、彼女にとってはとても嬉しいことでした。それで、救急外来から病院へ入院させました。手術自体は局所麻酔下でLMAで行われました。右足首、両関節、骨折、開放整復、内固定手術を行いました。そのため、手術は患者を仰向けの姿勢で行います。通常は脚の下に少し骨のフォームを置きます。出血が少ないため、通常は止血帯の下で行います。なぜなら、より早く手術が進むからです。そしてもちろん、症例の最後に止血帯を外して止血を抑えます。通常は外側から始め、外側の大槌を固定します。外側槌の上に非常に簡単な切開を行い、それを下に切り離します。解剖学的な変異によっては、表層腓骨神経を気にしなければならないものもあります。そのため、神経が遠位で腓骨を横切る変異がある場合に備え、軟部組織を鈍く切り離します。この場合、もちろんそうするでしょう。次に外側の軟骨骨折、すなわち血腫を特定し、骨膜を少し剥がして骨折の縁を可視化し、解剖学的に縮小して尖った縮小鉗子で仮に保持します。通常は、典型的なラグスクリューと中和板構造で使います。それが私たちのすべての教育で説明されていることです。そして、それが私の普段のやり方です。これは、骨折面に垂直にねじを置き、外側腓骨に沿って中和プレートを置くことで行われます。通常、近位部には二皮質の非ロックスクリュー、遠位部には単皮質ロックスクリューを使用します。腓骨の修復が終わったら、次に内側の軟骨に注意を移します。それは内側に別の小さな切開をして行われます。そこには注意しなければならない浅い大伏在静脈があります。だから撤回します。私たちはいつも袋に入れないように気をつけています。それを前方に引っ込め、脛骨外側関節の前内側角を視覚化しようとします。そこが完璧な関節縮減を狙う場所です。私たちは仮に還元を保持し、その後2本のガイドワイヤーで固定します。位置を確認したらガイドワイヤーに穴を開け、ガイドワイヤーの上に部分ねじ込みのカニューレ付きネジを2本かけてガイドワイヤーを外し、透視検査で「綿検査」と呼ばれるものを行います。これは透視検査でフィブラを引っ張り、シンデスマシスが安定しているか確認します。シンデスモティックが安定しない場合は、通常、シンデスモティック縮小を保持するためにトランスシンデスモティックスクリューを設置します。それが私たちの手続きになります。

第2章

右両関節関節骨折、開放整復、内固定手術を行っています。もう少し切開が必要だと思う。Cアームの準備とドレープも全部準備し、ここにもCアームが必要だ。では、私たちの皿を見てみましょう。さあ、皿がどこにあるか見てみよう。さあ始めます。だからおそらくこのプレートが原因だと思います。右。だからこの皿を置くのに十分なスペースが必要だ。右。それが私の感覚です。了解致しました。そうですね。大丈夫です。

第3章

よし。了解致しました。だから私たちは上昇し、その後大量出血を流します。あまり無理に頑張らなくてもいいですよ。ただ静脈を潰すためだけだ。右。了解致しました。止血帯を巻いてください。音量上げて250?250。わかった。ナイフをお願いします。

第4章

シュニットを一杯いただけますか?了解致しました。切開。では、切開が終わったらメッツェンバウムハサミを使って、表層腓骨神経を守れるか試してみてほしい。大丈夫です。はい。メッツとピックアップトラックをいくつかもらうよ。

第5章

大丈夫です。ナイフを返せ。すでに血腫の中にいます。俺たちのボービーはどこだ?わかったか?安全かどうか教えてくれたら、ブザーを鳴らせるよ。すごい。セルフリテイナーを二つください。たいへん良い。では、こっちの骨について話しましょう。はい。だから、この話を広げてみて。骨の髄まで落ち着くまで。さあ行こう。ここでいくつかの問題を乗り越えられると思います。開けて。ここにはいつも小さな表層の静脈があるんだ。だから私はBovieを使っています。よし。つまり、フィブラの下まで来ています。いいね。すごくいい感じだね。じゃあ、私が...15番の刃を用意して、割れた縁をきれいにしましょう。もう少し深く入れましょう。

第6章

はい。この角と、こっちの角をしっかり確認したほうがいいよ。その通り。いいね。あまり多くはない、ほんの少しだけ。そうですね。そして、そのエッジが生まれます。なぜなら、それが私たちのリードになるからです。はい。ただし、シンデスマシスは破壊しないようにしてください。この場合、シンデスマシスは無傷だと思います。右。腓骨が直るまではわかりません。はい。もちろんテストはしますが、どうやらウェーバーBのようです。近位断片の位置から考えると、おそらく安定しているように見えます。灌漑も。さあ行こう。いいね。みなさんには見えませんが、この突起を下に入れて外旋させると、その骨折が少し開きます。そうですね。再現し、灌漑しましょう。次に、尖ったリダクションクランプをいくつか使います。もう少し照明を良くしよう。了解致しました。

第7章

もう一人、私を指さした。それがそこにありました。そこをクランプしようか?いや、これはまだ空いているから、ここに上がっていいと思う。おそらく少し組み合わせがあるのでしょうね。はい。この作品は少し回転していると思います。ほら、こうしよう。もう一つのポイントを言わせてください。そうです。はい。私は...はい、それでいいです。少し回転しています。少し外旋。そこはかなり良いです。前方の上の方で満足していますか?ちょうどそこに。はい。すごい。ネジを入れるか、ピンで仮に固定してからメッキするだけですか?ネジがあればいいと思います。はい。はい。ちょうどそこに。大丈夫です。少しだけ離れて。そうですね、まあ、あなたの指摘はおそらくあなたが言いたいところにぴったりです。そのすぐ後ろで切り替えられるかもしれません。もう一つ指摘させてください。そして角度も...ここであなたの位置を調整しさせてください。他に指差したのか?はい。手をここに動かしてもらえますか?ちょっと調整させてください。それが続くことを願っています。そして右手の角度も決めました。あれはここに置いて。それはかなり解剖学的だと思います。はい。了解致しました。少しだけ手に入れるために、組織を自由にしておいて。ボービーを使いたいのか?うん。ぜひやってみて。ここでちょっとリラックスして。大丈夫です。良いことがあるだろう。うん。わかった。もっと自由?ちょっと説明させておきます。よし。いい角度だね。だから、そう、君はまっすぐ横切るんだな?そうですね。よし、いいね。大丈夫です。ただインターフラグのものを入れればいいのに。ラグは必要ないと思います。そう思います。

第8章

了解致しました。その後は-2.6のドリルだけでした。つまり、彼はただ見えないからって、pからaへ行くのか、それともaからpへ行くのか?AからPまで。ほぼいつも同じ向きです。骨折線はこんな感じだ。うん。つまり、上から少し下に角度をつけてネジを差す感じです。こちらへ。大丈夫です。今取り除いたのと同じだ。そうですね。はい。そうだと思います。それはほとんど同じ骨折だ...そのリトラクターを見せて。はい。陸軍と海軍を合わせよう。陸軍。大丈夫です。わかったと思う。その角度はあるのか?だから、あまり内側に入りすぎていないか確認したいだけです。だから、ただ――わかった。深度計。多分16歳くらいだろう。私は推測するのが好きです。うまくいくと特別な気分になります。楽しいゲームです。はい。これらのものは、この小さな窪みですか?いいえ。いいえ。いいえ。それは、あそこにある。だから20ドルだと思う。20。大丈夫です。ああ、全然外れてた。20だ。まあ、かなり遠くにいるからね。遠位は斜めに狙っています。ギャップは出ていませんか?見逃したと思うよ。はい。口が開いてる。後ろに下がって。もう一度角度を確認しろ。これを君の手から奪って、両手にしよう。それを持ってて。はい。もしかしたら、そうかもしれない。おそらく角度が少しずれていただけだと思います。もっと良くしよう。はい、ちょうど押し込んできました。それがそこにありました。大丈夫です。そうですね。そうです。これの方が良さそうだ。満足していますか?満足しています。すごくいい感じだね。了解致しました。1、1、6kワイヤーをお願いします。

第9章

ここからそれを横切って、頂上にもう少し集中できるようにしてください。もう少し高く。そうですね。よし。それは向こう側に書いてあるの?そう思います。よし。了解致しました。えっと。真実の瞬間だ。よし。よし。了解致しました。お皿をください。わかりました。

第10章

Kワイヤーが2本。その皿は大きすぎる?ああ、もう少し短くしても大丈夫だと思うよ。次に短いのは何だ?それを見せてもらえますか?ちょっと借りてくれ。ここはプレッシャーがかかるからだ。これはここに置く。はい。もっと短くできるかもしれません。その通りです。もしそこに行くなら、それは確実に通過する。ナイフをお願いします。ナイフ。ありがとうございます。もう少し肌を取らせてくれ。ナイフを返せ。ここまで落ちて、十分な集中を促しましょう。調整したい?さらに、さらに。はい。ええとわかりません。つまり、そのまま輪郭を完璧に落としたいんだ。言いたいことはわかるけど、その後切れる。もしよければ、いつでも輪郭を直すこともできます。触ってみるよ。そうだね。つまり、その先端から近接しているのに、プレートの輪郭が合わないんです。あそこはいいことになりそうだな?はい。Kワイヤー?俺が一つ車で入ってくるよ。うん。もう一つ。それで、そちらのローテーションはどう?そう思います。はい。了解致しました。それから、私はこれを曲げて、骨に押し付けるのが好きです。それからネジを入れたいのか?一つだけやればいいのに。大丈夫です。大丈夫です。2.6インチのドリルを使おう。

ロックネジを先にしてからノンロックをする、それともロックしないからロックするのですか?はい。そしてここでロック。まだ行けるように頑張るよ。はい。まずはロックしない作業をしてください。ロックしない?そう思います。大丈夫です。中心にいるよね?深度計。わかりました。12。どう思いますか。その通りですね。14。12。ソーダが切れてるよ。はい、ロックしないで。ありがとうございます。完全に殺す必要はありません。少しだけ吸収して、それから調整しましょう。はい。うまくいっています。大丈夫です。それで満足ですか?それとももっと骨に当てたいですか?知りません。それが私が見ていたものです。できるかどうか見てみよう、そこで撮ろう。ポイントリダクション?ロックされて、そのままにしておいた。はい。少し調整できるか見てみましょう。それが何か効果があるかはわかりません。いいえ。はい、ただドリルしてください。君は大丈夫だと思うよ。よし。了解致しました。もう一度12歳と言って。ロック中。触ってみてもいい?通常、これらはそれより少し長いです。13歳か、もうすぐ14歳くらいだと思ってたけど...やりたくありません。。。はい。12歳で十分だ。はい。12歳なら大丈夫だ。了解致しました。12号でお願いします。美しい。大丈夫です。レントゲンを撮りに来てください。

大丈夫です。みんなカバーできた?大丈夫です。レントゲンをお願いします。すごい。いい感じだね。はい。ただ回して、もう少しほぐすみを上手くすればいい。またレントゲン?よし。いい感じだと思うよ。話を進めましょう。はい。それはいいですね。了解致しました。レントゲンをお願いします。レントゲンだ。美しい。はい、とても素敵です。もう一発、レントゲン撮る?はい、それは素晴らしいですね。レントゲンだ。いいね。大丈夫です。ありがとうございました。少しの間、外に出てきていいよ。では、残りの3つを上部に設置し、その後遠位クラスターを埋めましょう。骨折の先は全員揃っていると思います。

覚えておいてください、ここは腓骨の前方の表面に少し位置しています。だから、その点を念頭に置いてください。大丈夫です。指で感じてみて。今の自分がどこにいるのか感じますか?はい。なるほど。はい。だから少し後ろを狙うんだ。大丈夫です。この件を全部やりたいのか、二つ目は...はい、全部いっぱいになります。あの四つだ。大丈夫です。じゃあ、こっちに狙う?少しだけ。ちょっとやりすぎだな。はい。それはいいことだ。はい。了解致しました。2つの皮質を感じるはずです。はい。1。急降下は禁止。よし。とても素晴らしいテクニックです。それに尺度を取ってみて。おそらく12年になるでしょう。ロックしない。はい。12。12号でお願いします。自分の立場を忘れないで。はい。ありがとう、ジャック。そうですね。手を少し下ろして。それがそこにありました。いい一口だ。そうですね。最後に全部締め付けるよ。ご安心ください。大丈夫です。すごい。全部見える?はい。できます。よし。これを持ち出して。いいえ。いいえ。そのまま回して。ああ。なるほど。はい。今のところ。はい。戻ろう。もう12本お願いします。ノンロック12。マイルズ、行く間に遠位のやつをドリルしてくれないか?少し時間を節約できる?もちろん。一番下の方を取ってください。いい噛みつき?たいへん良い。いい一口だ。それは長めの良い曲ですか?14年も長いものだ。ちょうど十六歳くらいだが、それは...16まで来られるか試してみて。ちょっとだけ、ちょっとだけ動かして。はい。16。16号でお願いします。了解致しました。ロック中。手を下ろせ。それはちょっと攻撃的な角度だね。よし。11時、もう一度12時と言いますか、それとも...?12歳で十分だ。大丈夫です。12歳で十分だ。了解致しました。12のノンロックをします。狙いはわかったか、エリース?いいね。穴を開けたものと比べて少し急な角度です。大丈夫です。はい。そして足に垂直ではありません。ドリルラインはこのプレートに対して直角にしてください。それについての話になるでしょう。うん。そして、ネジがあなたの望んだ通りに動いているように見えます。俺が望んだことだ。違う。つまり、正しいことをしているということです。このままやり続けて、どうなるか見てみよう。はい。それがあなたの反応を得ているようですね。右。そうですね。了解致しました。また16回やろう。ロック中。これもおそらく満たせると思います。はい。できるなら下に狙いを定めてください。フリー。だから彼はそうした。ラチェットに切り替えるスイッチはありますか?それとも「はい」ではありません。すでにラチェットに付いていますが、うまくいくにはある程度の計量が必要です。大丈夫です。セックスしている時も同じことをしたい。右端まで行けます。ミドルは標準的なドライバーと同じように動作します。左側があなたのラチェットです。それは確定したか、マイルズ?はい。了解致しました。ドリルバック。最後の一つをドリルしてください。少し角度をつけてみてみて。はい。深度計?ありがとう、ジャック。16のロック?はい。向こう側から出ていないの?はい。いいね。今回はギリギリでしたが、十分に減らしました。ああ、そうなんだ。よし。よし。ロックイン?かなり。はい。感じてもいい?鍵がかかってるみたいだ。はい、それは良いことです。大丈夫です。よし、Kワイヤードライバー、お願いします。

この曲がったものはここでクランプして、こうやって外せるんだ。大丈夫です。できれば一度に。はい、これらは振動で外していいですよ。それを渡して。ありがとうございます。わかったよ。ありがとうございます。了解致しました。レントゲンを受けに来てください。

よし、レントゲンを撮ろう。もう少しズームインしてもらえますか?もっと良いほぞを取れ。美しい。遠位に来て、ほんの少しだけ。よし。いい感じだね。それは取っておいて。みんな貯金してるんだ。みんな貯金してるんだ。はい。かなり安定しているようです。はい。それがストレスなの?大丈夫です。それはストレスの見方として保存してください。大丈夫です。非常にいいです。内側に移りましょう。来ていいよ。ああ、横方向に来よう。はい。レントゲンだ。機械を上げてください。すごい。レントゲンだ。すごい。遠位から降りてきて。そうですね。美しい。了解致しました。それは取っておいてくれ。もう一回撮ろう。すごい。たいへん良い。了解致しました。どうもありがとうございます。向こう側に行こう。

第11章

前端を見て、肩も見てみよう。ペンを借りてもいい?そうですね。はい。私はネジの狙いを合わせる際にもう少し下の方に行く傾向があります。了解致しました。ご存知のとおり。私も同意します。これで終わりだ。それが好きです。そんなもの。右。了解致しました。大丈夫です。マーク、ナイフをください。10点か15点はありますか?10番の刃。それと、私にはセンを二つお願いします。はい。大黙位に注意してください。もし袋に入れずに済むなら、やってみよう。

第12章

ありがとうございます。これ、入れてもらえますか?あの中から来るか?フリーアがいる?わかりました。ホーマンがいるか?ホーマン家はどこにいる?彼らがそこにいました。ありがとうございます。いいえ。上手です。さあ、どうぞ。もう少し深く来て。

第13章

ただし、必ず骨膜は近位部で下に反転するので、それを剥がすだけです。さあ行こう。そうですね。いいね。灌漑をお願いします。さあ行こう。そこには石骨が少し傷ついた。見たか?はい。少しのトラクション。剥離。15番のブレードをいただけますか?二つ目のアドソン。ごめん、アドソンを盗んでしまった。はい。それで十分だ。はい。あまり無理しすぎないでください。そこに前縁が見えます。では、どのように減らしたいですか?近位端の断片に小さな穴を開ける?まず、歯科用ピックはありますか?後ろから下まで自由に。全部揃っているか確認して。見えるだろ?もう一つホーマン。ナイフを返せ。そこに置いて。ああ、いいね。

第14章

落ち着いて。落ち着いて。あまり攻撃的すぎない。さあ行こう。なかなかいい感じですね。ワイヤーを動かしてる間、俺が持ってるか?はい。角の調子はどう?えっと。大丈夫です。それ、私が持っていこう。はい。いい感じだね。はい。それは本当に嬉しいですね。はい。それは良いことです。大丈夫です。Kワイヤー?ガイドワイヤーの...4-0のため?はい。そう、まさにそこだ。あそこに角が見えるので、完璧に仕上げられるはずです。はい。これらはネジ込みですか?はい。大丈夫です。組織か何か組織とかあるのか?はい。ちょっとだけ舵を取るのを手伝ってくれる?了解致しました。今のところそれで大丈夫だと思います。はい。ここにいる間にもう一杯行かない?はい。そう思います。えっと。楽しい時間を探す。すごい。了解致しました。レントゲンを撮ってください。自分があまりにも...自分が深すぎると思ってるのか?側面が内側にすぎます。知りません。ああ、そうなんだ。えっと。時には、確かにもっと奥に置くべきだと思えるが...えっと。

レントゲンだ。もう少し下がって。はい。そのうちの一本は肩に近すぎるんだろ?角度も少し浅いですね。もっと入って、もっと横方向に入ってこなきゃ。はい。出てきて。了解致しました。おそらく、その軟組織をもう少し露出させる必要があるでしょう。ですので、減量を失わないように一つずつやってください。はい。このティッシュを少し取りたいだけなんだ。この組織が何かを塞いでいると思います。まあ、まっすぐ通り抜けてもいいかな。はい。できます。まずはK線を一本外して、ネジがついていることを覚えておくのがいいかもしれません。だから逆にやってみて。この男なら、たぶん。これがあなたの一番ひどいものだと思います。これは肩を貫きすぎているからです。これは...歯科ピック取ってくるよ。はい。はい。だから、あそこを狙いましょう。はい。その通り。それでずっといい。デンタルピックは他にどこかに置く場所はありますか?歯のピックを動かしてほしいの?確認したい?もちろん。レントゲンを受けに来てください。私の目にはもっと良さそうに見えます。はい、あまりにも遠くに浮かんでいて、私たちにとって十分に効果がなさそうに見えないことを願っています。私たちにはそれができないように思えます。深すぎる。了解致しました。出てきて。ここは。ただ、そこにいてくれる?そこに泊まりたいの?はい。あなたはそのポジションに対してあまりにも積極的に対応しています。出てきて。どうぞ入って下さい。もう一発。はい、悪くありません。まだ少し浅はかだと思うよ。右。だからもう少し上がってもいいかもしれませんが、悪くはないと思います。はい。見た目はいいですね。了解致しました。レントゲンを持って出てきていいよ。もう一度ホーマンを入れさせてくれ。少し収束している。少し収束していますね。はい、レントゲンを見る前に調整してください。もう少し内側に行進できると思います。それはちょっと深すぎるな。もう少し出てきて。ここは。お困りですか。もっと遠くに行きたいのか?ここは。行ってほしい、そこに行ってほしい。それは外側、つまり内側のものだと思います。内側に寄りすぎていると思いますか?知りません。えっと。この作品が一番気に入っています。はい。それはいいですね。少し逸脱しますが、それで問題ありません。もう一方の視点に移りましょう。フォーティファイブをやるつもりだと思う。そうだろ、コーリー?それが普段のやることじゃない?はい、そのあたりです。レントゲンは?レントゲンだ。はい。それでいいと思います。了解致しました。出てきていいよ。通常、見た目を良くするために、両者は完全に平行に配置するのが好きです。でも機能的です。これをちょうどいいところにして、ちょうどいい形にするよ。もっと良くしたいのか?大丈夫です。もちろん。もう一度だけ、後世のために。これ。この還元は完璧だと思います。バックで行くの?こっちの方が広いと思うよ。そんなに深くはない。ここにいるだけだ。これと並行して?少し前方を狙ってるよ。少し内装を狙うって言いたいこと、わかりますか?少し収束している。なかなか良さそうだ。少し深みがありますか、それとも上手いですか?大丈夫です。よし。レントゲンを受けに来てください。はい、レントゲンです。よし。それはいいね。もっといい写真を撮ろう。遠位にスライドできますか?美しい。大丈夫です。もう一方の視点に移りましょう。いいね。大丈夫です。いいです。もう一発、そこを狙って。大丈夫です。ほら、どれだけマリルが入ってるか分かるか?内側の二つの丘があり、その間に位置しています。だから、もしそこに一つ入れたいなら、もっと後方が広いです。わかりますか?はい。後部コリキュラスの方ですか、それとも谷の方ですか?今は谷の前方にいるような感じです。右。だから後部コリキュラスに一つ入れられる。その方が多分良いでしょう。でも骨折がどこから出ているのかはわかりません。どこから出るか見える?大丈夫です。だから後部コリキュラスに1つ入れても大丈夫ですね。少し、少し前方に。君は本当に上手いと思うよ。あそこは本当に素敵に見えるね。レントゲンだ。はい。それはいいことだと思います。大丈夫です。了解致しました。コルテックスを外してネジを入れよう。まずレントゲン撮る?はい。もちろん。念のため確認します。

第15章

はい。なので、45本の部分ねじ込みで十分だと思います。46。46。それでいいかい、マイルズ?あなたが測ったのです。これを使って骨の髄まで染み込みたいですか?軟部組織を傷めないように露出させるだけですか?リトラクターを戻そう。自立。ありがとうございます。さあ行こう。ありがとうございます。よし。そこなら大丈夫だと思うよ。はい。それはいいですね。了解致しました。一度に一つずつやっていきましょう。あらら。軟部組織ガイドはどこ?うん。いいね。ネジを取ろう。その歯のピックを返してくれ。ですので、両方の線を一度に1本ずつは接続したままにしておきましょう。そうしないと、全体が回転してしまいます。ああ、なるほど。もう一つ聞きたいのは、以前聞いたことがある収束は、固定や追加の平面が可能になるので良いと感じていることです。なぜこの状況でこの2つのネジが収束しているのが悪いのでしょうか?集中もしない、まるであなたの執着の基盤が少しずれているかのようですね?大丈夫です。むしろ、分岐した方が良いと思います。よし。おそらく大丈夫だと思います。いい噛みつき?はい。よし。了解致しました。ドリルバックをお願いします。収束の問題は、あなたの回転点が遠方にあることです。右。うん、うん、ねえ、知ってる?頭がこの二つを頭の中で混同しているのだと思います。それが昨夜私が参加した加重減量です。そのことはすみません。それでいいですよ。違う方法で外出することで骨がより濃くなります。右。それは、例えば上顆などがあるだけのときによりはっきりします。右。収束しているなら、回転中心や交差点が骨折のすぐそばにあるかもしれないと気づくでしょう。それがあなたの...いいね。あまり深く潜りすぎないでください。気分はいい?はい。見た目は素晴らしいです。大丈夫です。了解致しました。レントゲンを受けに来てください。いい噛みつき?はい。正直、それはそんなにすごいことではなかった。今回の方が強かった。さて、どれくらい深かったか見てみよう。もしかしたら、あなたは十分に深く入っていないのかもしれません。はい、まだずれている可能性があります。

どうぞ入って下さい。ああ、まずはAPを呼べるよ。はい。レントゲンだ。よし。素敵だね。それで満足か、マイルズ?よし。反対側の眺めに来て。レントゲンだ。すごい。後方の方はまだまだ道のりがあると思います。おそらくそれが理由でしょう。そこにじっとしてて、そしたらKワイヤードライバーを使おう。ああ、装填してるね。すごい。ありがとうございます。それがそこにありました。それがそこにありました。レントゲンは?これの方が良さそうだ。大丈夫です。Kワイヤーを抜きたいのか?両方ともいいバイトできてるよね?美しい。はい。

第16章

大丈夫です。最終のレントゲンを撮るべきか?レントゲンをお願いします。ここで素敵なラテラルを撮ろう。AP?レントゲン?あ、すみません、レントゲンですか?それです。美しい。大丈夫です。反対側の景色に来てください。レントゲンだ。すごい。足首を外そう。そうですね。レントゲンだ。すごい。それが私たちのモルタイスです。素敵に見える。ありがとうございました。

第17章

了解致しました。では、綿のテストを始めましょう。この尖った縮小を腓骨に付けます。レントゲンだ。またそこを中心に。レントゲンだ。もう少しセンターを良く。よし。レントゲンだ。つまり、ストレスなしでの話です。今からレントゲンにストレスをかけます。またレントゲンだ。口が開いてはいない。完璧です。大丈夫です。コットン検査は陰性。

第18章

了解致しました。止血帯を下ろしてください。2周の濡れたラップ。止血帯が下がる間、圧迫を続けます。レントゲンは全部終わった。ありがとうございました。しぼむ。だから少しだけ圧力をかけます。了解致しました。2-0のVicryl、3-0のMonocryl、3-0のナイロンを選びます。灌漑をお願いします。手に気をつけて。任せて。もう少しだけ。ちょっと出血してるみたいだな。お願いします。ありがとうございます。そうですね。ブン。もう一度灌漑したら、バイクリルを横に置く。2-0 ヴィクリル、そうだ。2-0 ヴィクリルはディープレイヤーのみだ、みんな。大丈夫です。みんなでもう少し皿を覆えるか見てみて。私は深い層をやります。あなたは表層を担当します。大丈夫です。だから、私がやっているのは、ここにある軟部組織の層を再現できるかどうか試すことです。ほら、もう少し安定感を持たせるためにね。それを埋められるか見てみよう。軟部組織の安定性です。骨の安定性はあるな?これはネジを隠して、傷跡が行き先を持てるようにするためのものです。知りません。ありがとうございます。それで大丈夫だと思います。了解致しました。モノクリルをお願いします。3-0 モノクリル。ありがとうございます。見えるか?はい。はい、だから私たちはそれを守ろうとしています。ネイティブの解剖学があるときは、必ず保存しようと努めてください。例えば、人は大幸在位は重要じゃないと言うでしょう。そして、もし袋に入れても、世界の終わりではありません。右。でも、できる限り何かを守ろうとするのは好きです。足に負担をかけてるってことだよ、わかるだろ?はい。みんな腫れを訴えているからです。もちろん。はい。つまり、形成外科医はこういうことが本当に重要だと言うんですよね。軟組織に関しては、私はそれを信じる傾向があります。ここから始めよう。エリース、大丈夫?踏み台とか何か必要?元気です。大丈夫です。でもありがとう。そっちは大丈夫か?そうですね。皮下層にはモノクリルを使ってほしいですね?KワイヤーもKワイヤーのチップも全部揃ってる?Kワイヤーの先端。はい。たいへん良い。ありがとうございます。遠位部まで。最初の一つができた。ありがとうございます。簡単な話でいいから。はい。3-0ナイロンをください。トラドールでいい。ありがとうございます。見た目は大丈夫?出血はあまり多くない?ありがとうございます。だからこんな簡単なステッチでいいですよ。はい。欲しいサイズを見せてあげるよ。そして、できれば本当にその端を探してみてください。逆さまの皮膚のエッジは避けたいです。それがどれだけ増えているか分かるか?そうですね。はい。どこに立ちたい?大丈夫?はい。それができます。はい。いいです。了解致しました。針が背中を守っている。3-0のヴィクリル?モノクリル。モノクリルをやりたいの?大丈夫です。3-0 モノクリル。このモノクリルをどうするんだ?インタラプテッドをやるのか、それともディープダーマルをやるのか。彼は「深層皮膚」と言いました。これらのものをいくつかお渡ししますね。ここでそんなに周回は必要ない。閉めたら閉まってしまう。はい、閉鎖すれば問題ないはずです。よくやったな。さあ、手軽にいくつか投げてみよう。そうですね。彼女をテーブルから外せ、次は大きな事件がある。いい感じだね。すごくいい感じだね。とても素敵なステッチです。そうすると、そうするときは皮膚がカサカサと音を立ててしまいます。はい。それはやめておきましょう。はい。最後に3-0プロリーンも手に入れられますか?それを2つください。ナイロンをもう一枚持ってる?きっとあちら側にも必要になるでしょう。そのうちの1つは本来あってはならないはずです。さあ行こう。あと3針くらいだと思います。新しいのを用意しよう。もう一つナイロンをください。もちろんです。はい。ぜひお願いします。そっちは綺麗だね、マズ?はい、ちょうど皮膚検査を始めたところなので...まだまとまっていません。ただ皿を覆っただけだ。最初の投げは外科医に頼まないで。ああ、そうだな。心配するな。すみません。ですので、アドソンで針を頭から掴もうとするのではなく、横から掴むようにしてください。そうすれば表面積が増えます。大丈夫です。ご安心ください。結び続けてください。質問はありますか?アドソンズのもう一つのトリックがあります。皮膚をつまんでつまむ代わりに、片方の歯で皮膚を引っ張るんだよ。そうすれば、あなたのためにエッジがきれいに反り返ります。あのう。こちら側も同じです。そのまま端を反らせてください。大丈夫です。できるか試してみて。そうすれば皮膚をつねってあまり傷つけるのを防げます。それはどうでしたか?少しは考えが良くなった。モノクリルの一枚があのすぐ下にあると思う。うんうん。私もこんな感じで悩んでいたんですね。はい。技術的には針ドライバーで掴むべきですが、それでも問題ありません。了解致しました。プロリンは手に入った?最後にもう一つ必要ですか?そうだね、なぜダメなんだ?プロリーンは持ってる?なぜなら、プロリーンで急性にやった足首では、これらをオーバーランするのが好きなからです。見て下さい。まるでゆるい層のようでした。それは整形手術の技だ。それは単にもう一層の強化の層を与えてくれるだけです。つまり、このままにして、ああやって来るってこと?まさにその通りです。多分大丈夫だと思うよ。望むなら、できるよ。もちろん損はありません。もう一杯プロリーンをいただけますか?もう一回プロリーン。すみません。針の先から縫合糸が外れました。ありがとうございます。たいへん良い。よくやったな、ジャック。ありがとうございます。針を戻して。ライトハンドルが来た。汚染されている。すみません。プロリーン、お願い。そしてアドソンズを連れて行く。ありがとうございます。了解致しました。なぜかそこにこっそりしている気がします。大丈夫かもしれません。そう思います。いいえ、それは好きではありません。あの男をやり直そう。ハサミ?わかりました。プロリーンのレイヤーはこれで終わりです。これで3回目です。ああ違います。わかってる、俺も失敗ばかりだ。ただ、ベルトやサスペンダーが2つ足すような感じです。はい。腫れが出ると、効果があると思います。それを切ってくれ。短くすればいいのです。はい。完璧です。そこは中間を取ろうと思っていました。だんだん...ゆるくやるだけだよ。真ん中で行け。分けるってことか?ああ、君は中間を割り取って、君は一人、僕は一人やるって言ってたのかと思った。真ん中にまっすぐ、なぜなら...その隙間は後方へと続いた。だから、そこに行って、これを引っ張って、巨大な...ただゆるくていい感じです。ゆるくしてる。プロリーンは、すごく見た目がいいと思う。大きな線路のような大きな組織反応が起きることはありません。うん。いいね。了解致しました。プロリーン縫い返し。了解致しました。我々の側は濡れて乾いた。そっちはどう?深層皮膚のモノクリルを仕上げているところです。大丈夫です。いい感じだね。みんな、こっち側でプロリーンをどうやったか見たよね。ほら、ただの、ゆるくオーバーランする感じです。ただの追加の層として。ゼロフォーム、4x4の木。ABDを3回。無菌のウェブロールをして、それから添え木をつける。6インチと4インチの添え木を2つ用意してもらえますか?ああ、そうです。それで十分だ。あと一針だけ縫えばいいと思う。すごいですね。ありがとうございます。無菌のウェブリルが必要ですか?はいお願いします。全部のドレッシングが必要なんだ。もう少しこの材料が必要だな。たいへん良い。ありがとうございます。そして、これをあと2つ必要だと思う。4インチの方が手に入るかもしれません。そして、必ずしも無菌である必要はありません。ありがとうございます。はい。これをもう一つもらえますか?6インチの絆創膏のやつ。はい。ありがとうございます。ありがとうございます。どういたしまして。あの後ろのテーブルを添え木で汚染してもいい?大丈夫ですか。はい、それはすでに汚染されています。じゃあ、フレックスマスターをもらえる?大きなやつだ。はい。そうです。ありがとうございます。たいへん良い。これをゴミ用に渡しますね。シャープだ。また3-0のプロリーンを手に入れた。たぶん二つ必要になるだろう。少し長い傷です。それと、これを細切れに切ってくれる?長期的に?たった二人だけ。プロリーンの準備はいい?そうですね。いいね、向こう側の様子を見たでしょ、ゆるくね。ああ、はい、それでいいですよ、はい、素晴らしいです。ゆるくね、マイルズ。あと一回プロリーンを――たぶんそう思います。十分長くなっているように思えます。はい。そして、本来なら傷を締め付けるようなものではありません。大丈夫です。そうすれば、このものを半分に切れるかもしれません。それは素晴らしいですし、その後4x4も手に入れました。おそらく1つで十分でしょう。ゆるく?とても緩い。きつすぎるよ、エリース、もっとゆるい。とても緩い。よし。すぐにウェットとドライを取る予定です。みんな終わった?了解致しました。その下に清潔なタオルを敷き、ウェットタオルとドライタオルを分けて敷きましょう。きれいにきれいにしろ。ここに青いタオルがあるよ。あのタオルジャックの下のハサミに気をつけて。了解致しました。ゼロフォーム。彼らにゼロフォームを一つください。ジャックには長いものと短いものがあった。ジャック、短い話だな。はい。

第19章

すぐにテーブルを置こう。4x4の木、そして男の子は各傷ごとにABDを1つ、ヒールに1つずつ。大丈夫です。ディップする準備はできていますか?ただ、あまり早く浸したくないだけです。大丈夫ですよね。大丈夫だと思うよ。彼らはかなり迅速に動いているように見えます。了解致しました。すごい。無菌のウェブリルはここにいる、マイルズ。彼らには無菌のウェブリルだ。もう無菌じゃない。そのことはすみません。もう一つ無菌のウェブリル。はいどうぞ。テーブルを下げてください。最後まで。長さはどう思った?うまくやれたか?問題なさそうです。よし。Flex-Masterを手に入れてください。大丈夫です。大丈夫です。それはいいですね。緩く、緩く、緩めて。私はそれを手に入れました。私はそれを手に入れました。了解致しました。了解致しました。カーテンを下ろしてください。ハサミやハサミはありますか?彼らはどこですか。ありがとうございます。テープをお願いします。ありがとうございます。ありがとうございます。はい。もうひとつ。ありがとうございます。

第20章

事件は順調に進み、非常にスムーズに進みました。私たちが説明した通りに正確にやりました。まずは外側の槌骨から始めました。今回はとても良い縮小が得られ、2本の尖った還止鉗子を使って素晴らしい圧縮を得ることができました。だからラグスクリューを付ける必要はないと感じました。ラグスクリューは、近い皮質に大きな穴を開けてネジが近い皮質を引っかかずに通過できるようにし、遠い皮質のねじ山だけが引っかかって圧縮を引きます。十分な圧縮があると思ったので、いわゆるインタープログメンタリー(中間断片分析)を行いました。2.5インチのドリルで穴を開けてから、3.5インチのネジを横に差しました。それで十分に思えた。2つの断片の回転を防ぐために、さらにKワイヤーをそのすぐ近くに置き、横板を取り付ける間、全体をしっかり保持できました。動画で見かけるちょっとしたコツは、腓骨の遠位端にKワイヤーを置いて曲げたところで、プレートを骨に押し付けるのに役立つことがあります。プレートの近位側にあるため、二皮質でドリルしてその皮質スクリューを挿入すると、プレートを骨まで引き下げることができます。しかし、ロックネジが遠位にある場合は、それはできません。だからプレートを骨に押し付けるのは良いです。これにより、将来的に軟部組織が刺激されるのを防ぎ、患者がそこに目立つプレートを感じるのを防ぎます。だから外側の槌骨はとてもうまくいきました。シンデスモティック障害があるとは思っていませんでした。もちろん、内側軟骨を治した後にそれも確認しました。ガイドワイヤーを狙う角度を正確に合わせるのに少し苦労しましたが、正しい位置に合わせればすべて順調に進みました。内側の槌骨の縮小はとても満足しています。綿のテストと外旋ストレステストでは、シンデスモティックの不安定性は見られなかったので、シンデスモティックスクリューは必要ありません。ただ、レントゲンを見ると、必要な時のためにあの2本のネジを入れるスペースは残してある。今回は、彼らを必要としませんでした。シンデスマシスは安定していました。だからその後、まあ、閉店したんだ。これは急性骨折で、すぐに手術を受けました。それに、外固定が必要なほど腫れてはいなかった。しかし、ティッシュを合わせるときは緊張感がほとんどありませんでした。でも腫れた瞬間、形成外科の同僚から教わった3-0プロリーンの緩い縫い目をもう一層重ねました。それは傷口が裂けないという追加の安心感です。その後、患者は短い脚の添え木を装着されましたが、これはかなり標準的な方法です。足首がニュートラルで、エキヌスに入っていないか確認しなければなりません。患者は今から約6週間、体重をかけられない状態になります。そして患者さんは2週間後に私のクリニックに戻ってきて、その時に添え木を外します。傷が治れば縫合糸を外し、もちろんレントゲンも確認し、その後は患者を体重をかけずにブーツを履いています。ブーツは衛生のために着脱できますが、足首を通る負荷をかけずにさらに4週間続けます。患者さんが6週間を過ぎたら、レントゲンの結果が良ければそこから体重を増やし始めます。