Fracture bimalléolaire de la cheville Réduction ouverte et fixation interne

CHAPITRE 1

Je m’appelle donc Kiran Agarwal-Harding. Je suis chirurgienne orthopédique traumatologue ici à Beth Israel Deaconess. Notre premier cas était celui d’une femme d’une cinquantaine d’années qui a malheureusement glissé dans des escaliers, s’est tordu la cheville droite et a eu une fracture bimallélolaire de la cheville droite. Celui-ci a été fermé réduit par les résidents. Ils ont fait du bon travail, mais elle - nous avons eu de la chance, nous avions un peu d’espace, donc nous avons pu la faire entrer immédiatement pour la réparer aujourd’hui. Souvent, nous renvoyons ces patients à la maison pendant quelques jours jusqu’à ce que nous puissions les programmer de manière élective. Il ne s’agit pas de cas d’urgence. Mais dans ce cas, nous avions la disponibilité, donc nous avons pu nous en occuper le jour même où elle s’est blessée, ce qui était adorable pour elle. Nous l’avons donc admise de l’hôpital, du service des urgences à l’hôpital. Et, vous savez, l’opération elle-même a été faite sous anesthésie régionale avec LMA. Nous avons fait une cheville droite, une fracture, une fracture, une réduction ouverte, une fixation interne. Ainsi, l’intervention se fait avec le patient en position couchée. Nous utilisons généralement un peu de mousse osseuse sous la jambe. Je le fais normalement sous garrot simplement parce que moins de saignement permet un cas plus rapide. Et puis, bien sûr, on lâche toujours un garrot à la fin de l’étui pour faire face à l’hémostase. Nous commençons généralement par le côté latéral, en fixant la malléole latérale. Cela se fait par une incision très simple sur la maille latérale, disséquez. Il existe des variantes anatomiques où vous devez vous soucier du nerf péronier superficiel. C’est pourquoi nous disséquons toujours les tissus mous sans ménagement pour protéger ce nerf s’il y a cette variante où il traverse le péroné distalement. Dans ce cas, vous savez, nous le ferions bien sûr. Nous identifions ensuite la fracture latérale de la malléole, l’hématome, décollons légèrement le périoste afin de visualiser les bords de la fracture, puis nous le réduisons anatomiquement et le maintenons provisoirement avec une pince de réduction pointue. En règle générale, nous le faisons, vous savez, comme une tire-fond typique avec une construction de plaque de neutralisation. C’est ce qui est décrit dans tout notre enseignement. Et c’est généralement ce que je fais. Pour ce faire, il suffit de placer une vis perpendiculaire dans le plan de fracture, puis de placer une plaque de neutralisation le long du péroné latéral. Habituellement, nous utilisons des vis non verrouillables bicorticales proximales et des vis verrouillables unicorticales distalement. Une fois que nous avons fini de réparer le péroné, nous portons notre attention sur la malléole médiale. Cela se fait par une petite incision distincte du côté médial. Il y a là une veine saphène superficielle dont il faut faire attention. Nous nous rétractons. Nous veillons toujours à ne pas l’emmerder. Nous rétractons cela vers l’avant, puis nous essayons de visualiser le coin antéro-médian de l’articulation tibio-talienne, où nous voulons obtenir cette réduction articulaire parfaite. Nous maintenons provisoirement la réduction, puis nous la maintenons à l’aide de deux fils-guides. Nous perçons ces fils-guides une fois que nous confirmons la position, puis nous plaçons deux vis canulées partiellement filetées sur les fils-guides, retirons les fils-guides, puis sous fluoroscopie, nous faisons ce qu’on appelle un test de coton, où nous tirons sur le péroné sous fluoroscopie pour nous assurer que la syndesmose est stable. Si la syndesmose n’est pas stable, nous mettons généralement des vis trans-syndesmotiques en place, afin de maintenir la réduction syndesmotique. Et ce sera donc notre procédure.

CHAPITRE 2

Nous faisons une fracture bimalléolaire droite de la cheville, une réduction ouverte, une fixation interne. Je pense que vous allez avoir besoin d’un peu plus de cette incision. Préparons et drapons également le bras C et nous aurons besoin d’un bras C ici aussi. Jetons donc un coup d’œil à notre assiette. Voyons simplement où se trouvent nos assiettes. C’est parti. Je pense donc que ce sera probablement cette plaque. Droite? Nous allons donc avoir besoin de suffisamment d’espace pour cette plaque. Droite? C’est mon sentiment. Bien. Oui. D’accord.

CHAPITRE 3

Alrighty. Bien. Alors nous élevons, puis exsangnons. Pas besoin d’être trop fou. C’est juste pour faire s’effondrer les veines. Droite? Bien. Garrot, s’il vous plaît. Monter le son - 250 ? 250. D’accord. Couteau, s’il vous plaît.

CHAPITRE 4

Puis-je obtenir un Schnidt, s’il vous plaît ? Bien. Incision. D’accord, donc je veux que vous deviez, après avoir fait l’incision, utiliser les ciseaux Metzenbaum et voir si vous pouvez protéger le nerf péronier superficiel. D’accord? oui. Je vais en prendre, du Metz et des pick-up.

CHAPITRE 5

D’accord. Dos de couteau. Déjà dans l’hématome là-bas. Où se trouve notre Bovie ? Maintenant, vous l’avez compris ? Faites-moi savoir si je suis en sécurité et je pourrai alors vibrer pour vous. Génial. Deux auto-retenues, s’il vous plaît. Excellente. Passons donc à l’os ici. oui. Alors, il suffit de diffuser ce truc ici. Juste jusqu’à ce que vous soyez jusqu’à l’os. Et voilà. Je pense que nous pouvons probablement nous en sortir ici. Ouvrez-le. Il y a toujours comme des petites veines superficielles ici. C’est pourquoi j’utilise le Bovie. Bon. Nous sommes donc au bas du péroné. Gentil. Ça a l’air génial. Alors je vais prendre le... Prenons une lame de 15 pour que vous puissiez nettoyer les bords de fracture. Approfondissons-les un peu.

CHAPITRE 6

oui. Vous voulez vraiment vérifier ce coin ici et celui-ci ici. Exactement. Gentil. Pas trop, juste un peu. Oui. Et puis vous obtenez cet avantage parce que ce sera notre lecture. oui. Ne détruisez pas la syndesmose, que je pense intacte dans ce cas. Droite? Je ne peux pas le dire tant que le péroné n’est pas fixé. oui. Nous allons évidemment le tester, mais il semble que ce soit un Weber B. Il me semble donc qu’il est probablement stable compte tenu de l’endroit où se trouve le fragment proximal. Un peu d’irrigation. Et voilà. Gentil. Vous ne pouvez pas le voir, mais si vous placez cette bosse là-dessous et que vous la tournez vers l’extérieur, elle ouvre un peu cette fracture. Oui. Recréez-le, irriguez-le. Et ensuite, je vais prendre quelques pinces de réduction pointues. Faisons en sorte que les lumières soient un peu mieux pour vous. Bien.

CHAPITRE 7

Un autre m’a pointé du doigt. Voilà. Vous voulez que je le mette là-bas ? Non, je pense que nous pouvons arriver ici avec celui-ci parce que celui-ci est encore vide. Vous avez probablement une petite combinaison là-bas, oui. oui. Je pense que vous êtes un peu en rotation avec cette pièce. Ici, je vais vous dire quoi. Permettez-moi de prendre cet autre point. Compris? oui. Je pense que le... Oui, c’est mieux. C’est un peu tourné. Un peu de rotation externe. C’est plutôt bien là-bas. Vous êtes heureux en haut au niveau de l’aspect antérieur ? Juste là. oui. Génial. Vous voulez y mettre une vis ou vous la tenez simplement provisoirement avec des goupilles puis vous la plaquez ? Je pense qu’une vis serait bien. oui? oui. Juste là. D’accord. Éloignez-vous un peu. Oui, eh bien, votre point est probablement exactement là où vous voulez le mettre. Je pourrais peut-être changer juste derrière. Permettez-moi d’en prendre un autre. Et l’angle... Permettez-moi d’ajuster vos positions ici. Vous en avez un autre pointé ? oui. Ça vous dérange de bouger votre main ici ? Permettez-moi d’ajuster ce gars ici, peut-être. J’espère que cela durera. Et puis vous avez l’angle de votre main droite. Mettez celui-ci ici. Je pense que c’est assez anatomique. oui. Bien. Juste pour en avoir un peu, alors libérez simplement vos tissus là-bas. Vous souhaitez utiliser le Bovie ? Mhmm. Allez-y. Détendez-vous ici une minute. D’accord. Ce serait bien. Mhmm. D’accord. Libre? Permettez-moi de clarifier cela pour vous. Bon. Bel angle. Alors, oui, vous allez passer de l’autre côté, n’est-ce pas ? Oui. D’accord, bien. D’accord. Il suffit d’en mettre un interfrag. Je ne pense pas qu’il soit nécessaire de faire un décalage. Je pense.

CHAPITRE 8

Bien. Ensuite, juste un exercice de - 2,6. Alors il va - juste parce qu’ils ne peuvent pas voir - il va p à a, ou a à p ? A à P. C’est presque toujours, comme la même orientation. La ligne de fracture est comme ça. Mhmm. Donc, vous mettez une vis, comme, qui vient en quelque sorte du haut et qui s’incline vers le bas et distale. Par ici. D’accord. C’est le même que celui que nous venons de supprimer. Oui. oui. Je suppose que oui. C’est presque la même fracture que la... Voyons cet écarteur. oui. Prenons une Armée-Marine. Armée. Aucun problème. Je pense que j’ai compris. Vous avez l’angle ? Donc, je veux juste m’assurer que je n’vais pas trop loin médian. Alors allons-y. Jauge de profondeur. Probablement un seize. J’aime deviner. Je me sens spécial quand je réussis. Un jeu amusant. oui. Donc, ceux-ci - c’est, est-ce que c’est ce petit divot ? Non. Non. Non. C’est un c’est au sommet là-bas. C’est donc une vingtaine, je pense. Vingt. D’accord. Oh, j’étais si loin. Deux zéro. Eh bien, nous sommes assez distals. Distal, on vise oblique. Est-ce que c’est gapping ? Je pense que vous l’avez manqué. oui. C’est béant. Soutenez-le. Vérifiez à nouveau votre angle. Enlevons cela de vos mains pour que vous ayez deux mains. Tenez ça. oui. Peut-être que c’était oui. Je pense que vous aimez probablement que l’angle était légèrement décalé. Améliorons-le. Ouais, j’ai juste poussé. Voilà. D’accord. Oui. Compris? Ça a l’air mieux. Ça vous plaît ? J’en suis content. Ça a l’air génial. Bien. Un, un six fils k, s’il vous plaît.

CHAPITRE 9

Conduisez-le à partir d’ici juste pour nous donner un peu plus de fixation au sommet. Un peu plus haut. Oui. Bon. Est-ce que c’est de l’autre côté ? Je pense. Bon. Bien. Voyons. Moment de vérité. Bon. Bon. Bien. Assiette, s’il vous plaît. Je l’ai.

CHAPITRE 10

Deux fils k. Cette plaque est-elle trop grande ? Oh, je pense que nous pourrions probablement nous en sortir avec un peu plus court. Quel est le prochain plus court ? Est-ce que je peux voir ça ? Permettez-moi de l’emprunter. Parce que notre pression ici. Ça va aller ici. oui. Nous pouvons probablement aller plus court. Tu as raison. Si nous devions y aller, c’est sûr. Couteau, s’il vous plaît. Couteau. Merci. Permettez-moi de vous prendre un peu plus de peau. Dos de couteau. Assurons-nous qu’il est tout en bas afin que nous ayons suffisamment de fixation. Vous voulez ajuster cela ? Plus loin, plus loin. oui. Je ne sais pas. Je veux dire, il veut vraiment tomber avec le contour juste là. Je sais ce que vous voulez dire, mais ensuite ça raccroche. Vous pouvez toujours le contourner si vous le souhaitez. Permettez-moi de vous donner une idée. C’est oui. Je veux dire, nous sommes proximaux de cette pointe, mais le contour des plaques ne s’adapte pas. Ça va être bien là-bas, hein ? oui. Fils K ? Je vais juste en conduire un là-dedans. Mhmm. Un de plus ici. Et ensuite, en quoi nos rotations sont-elles bonnes là-bas ? Je pense. oui. Bien. Ensuite, ce que j’aime faire, c’est les plier, et cela le pousse en quelque sorte contre l’os. Et puis vous voulez mettre une vis là-dedans ? Vous pouvez n’en faire qu’un. D’accord. D’accord. Nous allons prendre l’exercice 2,6.

Vous souhaitez faire une vis de blocage puis une vis non verrouillable, ou une vis non verrouillable puis verrouillable ? oui. Puis un verrou ici. Je peux essayer d’y aller quand même. oui. Faites d’abord un non-verrouillage. Non verrouillable ? Je pense. D’accord. Nous sommes centrés, n’est-ce pas ? Jauge de profondeur. Je l’ai. Douze. Qu’en penses-tu? Ça a l’air bien. Quatorze. Douze. Vous n’avez plus de soda. Oui. Non-verrouillable. Merci. Vous n’avez pas besoin de le tuer complètement. Il suffit de l’aspirer un peu, puis nous ajusterons. oui. Ça prend bien. D’accord. Satisfait de cela ou vous voulez que ce soit plus sur l’os ? Je ne sais pas. C’est ce que je regardais. En voyant si nous le pouvons, nous pouvons simplement le prendre là-bas. Réduction pointue ? Le verrouillage et laissez-le être. oui. Voyons si nous pouvons peut-être l’ajuster un peu. Je ne sais pas si cela va faire quelque chose. Non. Oui, il suffit de le percer. Je pense que tu es bon. Bon. Bien. Dites encore douze. Verrouillage. Puis-je lui donner une idée ? Habituellement, ceux-ci sont un peu plus longs que cela. Je m’attendais à treize, presque quatorze, mais... Je veux pas... oui. Douze, c’est bien. oui. Douze, c’est bien. Bien. Douze, s’il vous plaît. Belle. D’accord. Passons une radiographie, s’il vous plaît.

D’accord. Tout le monde est couvert ? D’accord. Radiographie là-bas, s’il vous plaît. Génial. Ça a l’air sympa. oui. Il suffit de le tourner, d’obtenir une meilleure mortaise. Des rayons X là encore ? Bon. Je pense que ça a l’air sympa. Venons-en à une question latérale. oui. Bien. Bien. Radiographie là-bas, s’il vous plaît. Radiographie là-bas. Belle. Oui, très gentil. Encore un coup de feu, une radiographie là-bas ? Oui, c’est génial. Rayon X. Gentil. D’accord. Merci beaucoup. Vous pouvez sortir un peu. Faisons donc les trois autres en haut, puis remplissons le cluster distal parce que je pense que nous sommes tous au-delà de la fracture là-bas.

N’oubliez donc pas que vous êtes un peu sur la surface antérieure du péroné. Alors gardez cela à l’esprit. D’accord? Sentez-le avec votre doigt. Vous vous sentez là où vous êtes ? oui. Je vois. oui. Vous allez donc viser un peu en arrière. D’accord? Vous voulez aller pour tout cela, deuxièmement... Oui, vous allez tous les remplir. Ces quatre-là. D’accord. Alors, visez dans cette direction ? Un peu. C’est un peu trop. oui. C’est bien là-bas. oui. Bien. Devrait sentir deux cortex. oui? Un. Pas de plongée. Bon. Très belle technique. Donnez une mesure. Ce sera probablement douze. Non verrouillable. oui. douze. Douze, s’il vous plaît. N’oubliez pas votre angle. Oui Monsieur. Merci, Jack. Oui. Lâchez votre main juste un peu. Voilà. Bonne bouchée. Oui. Nous les resserrerons tous une dernière fois à la fin. Ne vous inquiétez pas. D’accord. Génial. Pouvez-vous tout voir ? Oui. Je peux. Bon. Parlez-en. Non. Non. Tournez simplement comme ça. Oh. Je vois. Oui. Pour l’instant. oui. Nous y retournerons. Douze autres, s’il vous plaît. Douze non verrouillables. Miles, tu veux percer les distaux pendant qu’on y va ? Gagner un peu de temps ? Sûr. Prenez celui du bas. Bonne bouchée ? Excellente. Bonne bouchée. Est-ce que c’est une belle longue ? Quatorze longues choses. À peu près seize, mais c’est... Voyez si vous pouvez atteindre seize ans. Il suffit de se tortiller, de remuer la chose en un peu. oui. Seize. Seize, s’il vous plaît. Bien. Verrouillage. Lâchez votre main. C’est un angle un peu agressif. Bon. Onze - dites encore douze ou voulez-vous... ? Douze, c’est bien. D’accord. Douze, c’est bien. Bien. Je vais faire un douze non-verrouillage, s’il vous plaît. Vous avez compris l’angle, Elyse ? Gentil. C’est un angle un peu raide par rapport à ce que vous avez foré. D’accord. oui. Et vous n’êtes pas perpendiculaire au pied. Vous voulez donc que votre ligne de forage soit perpendiculaire à cette plaque. Il s’agira de cela. Mhmm. Et il semble que la vis fasse ce que vous vouliez qu’elle fasse. Ce que je voulais qu’il fasse. Non. C’est qu’il fait ce qu’il faut. Continuez à baiser, voyez ce qui se passe. oui. On dirait que c’est avoir votre mordant. Droite? Oui. Bien. Nous ferons à nouveau un seize. Verrouillage. Je pense que vous pouvez probablement remplir celui-ci aussi. oui. Il suffit de le viser si vous le pouvez. Le plus libre. Alors il fait ça. Y a-t-il un interrupteur pour le transformer en cliquet par opposition à oui. C’est déjà sur le cliquet, mais vous devez obtenir une certaine jauge de quelque chose avant que cela ne fonctionne pour vous. D’accord. Quand je baise, j’ai envie de faire la même chose. Vous avez tout le chemin vers la droite. Le milieu fonctionne comme un tournevis standard. La gauche sera votre cliquet. Est-ce que cela s’est verrouillé, Miles ? oui. Bien. Retournez en arrière. Percez le dernier. Voyez si vous pouvez l’incliner un peu comme ça. oui. Jauge de profondeur ? Merci, Jack. Les seize verrouillages ? oui. Vous n’êtes pas sorti de l’autre côté ? oui. Gentil. Celui-ci était à peine, mais j’en ai assez enlevé. Oh, d’accord. Bon. Bon. Je m’enferme ? Assez. oui. Est-ce que je le sens ? On dirait qu’il est verrouillé. Oui, c’est bien. D’accord. D’accord, pilote de fil k, s’il vous plaît.

Donc, ces pliés, il suffit de les serrer ici et ensuite nous pouvons les remuer comme ça. D’accord? De préférence en une seule fois. D’accord, vous pouvez les faire osciller. Remettez-le-vous. Merci. J’ai compris. Merci. Bien. Venez passer une radiographie.

Très bien, passons nos radiographies là-bas. Pouvez-vous zoomer un peu pour nous ? Obtenez une meilleure mortaise. Belle. Venez distal juste un cheveu. Bon. Ça a l’air sympa. Gardez ça. Ils économisent tous. Ils économisent tous. oui. Semble assez stable. oui. C’est votre stress ? D’accord. Gardez cela comme notre vue du stress. D’accord. Très bien. Passons du côté médial. Vous pouvez venir. Oh, prenons une latérale latérale. oui. Radiographie là-bas. Soulevez la machine, s’il vous plaît. Génial. Radiographie là-bas. Génial. Descendez distal. Oui. Belle. Bien. Gardez ça, s’il vous plaît. Prenons une autre chance. Génial. Excellente. Bien. Merci beaucoup. Venons-en de l’autre côté.

CHAPITRE 11

Voyons ce bord antérieur, voyons notre épaule. Puis-je emprunter le stylo ? Oui. oui. Je - j’ai tendance à aller un peu plus bas pour viser vos vis. Bien. Tu sais? Je suis d’accord avec vous. C’est tout. Et j’aime ça. Quelque chose comme ça. Droite? Bien. D’accord. Mark-knife, s’il vous plaît. Y a-t-il dix ou quinze ? Dix lames. Et deux Senns à moi, s’il vous plaît. oui. Attention aux saphénous. Si nous pouvons éviter de l’ensaccer, essayons.

CHAPITRE 12

Merci. Puis-je le faire pour vous ? Vous voulez vous en sortir ? Nous avons un Freer ? Je l’ai. Nous avons un Hohmann ? Où sont les Hohmann ? Les voilà. Merci. Non. Vous êtes bon. Allez-y. Venez un peu plus loin pour vous.

CHAPITRE 13

Maintenant, le périoste se retourne toujours vers le bas sur la partie proximale, il suffit donc de la décoller. Et voilà. Oui. Gentil. Un peu d’irrigation, s’il vous plaît. Et voilà. L’éboulis s’est un peu cogné là-haut. Vous voyez ça ? oui. Un peu de traction. Délamination. Puis-je obtenir une lame de quinze ? Deuxième Adson. Désolé, j’ai volé votre Adson. oui. C’est beaucoup. oui. Ne soyez pas trop fou. Vous pouvez y voir le bord antérieur. Maintenant, comment voulez-vous le réduire ? Voulez-vous mettre, par exemple, un petit trou dans le fragment proximal de l’extrémité proximale ? Tout d’abord, avez-vous un cure-dents ? Libérez-vous en haut en bas derrière vous. Assurez-vous d’avoir tout sur place. Vous pouvez le voir, hein ? Un Hohmann de plus. Dos de couteau. Tenez-le là. Oh, sympa.

CHAPITRE 14

Facile. Facile. Pas trop agressif. Et voilà. Ça a l’air plutôt sympa là-bas. Vous voulez que je le tienne pendant que vous conduisez les fils ? oui. Comment est le coin ? Voyons. Ce n’est pas grave. Permettez-moi de prendre ça. oui. Ça a l’air bien. oui. C’est vraiment sympa. oui. Donc c’est bien là-bas. D’accord. Fils K ? Les fils-guides pour... Pour le 4-0 ? oui. Oui, juste là. Et vous voyez le coin là-bas, donc vous devriez être en mesure de l’obtenir parfaitement. oui. Ceux-ci sont filetés ? oui. D’accord. Y a-t-il un tissu ou, comme, un type de tissu ? oui. Juste pour m’aider à me diriger un peu ? Bien. C’est probablement bien pour l’instant. oui. Vous voulez en faire un autre pendant que nous sommes ici ? oui. Je pense. Voyons. Cherchez un bon moment. Génial. Bien. Venez passer une radiographie, s’il vous plaît. Je me demande si je vais avoir l’impression d’être trop... Vous pensez que vous êtes trop profond ? C’est trop médial sur le côté. Je ne sais pas. Oh, d’accord. Voyons. Parfois, oui, on dirait qu’il devrait être plus loin, mais... Voyons.

Radiographie là-bas. Descendez un peu. oui. L’un d’eux est trop près de l’épaule, hein ? Votre angle est également un peu peu faible. Il faut entrer plus souvent, et entrer plus latéralement. oui. Sortez. Bien. Probablement juste besoin d’exposer un peu plus ces tissus mous. Alors, faites-le un par un pour ne pas perdre notre réduction. oui. Je veux juste prendre un peu de ce tissu. Je pense que c’est ce tissu qui bloque les choses. Je suppose que je peux simplement passer directement en revue. oui. Vous pouvez. Peut-être retirer l’un des fils k en premier, et rappelez-vous qu’il est fileté. Alors faites-le à l’envers. Ce gars-là peut-être. Je pense que c’est votre pire. Parce que c’est celui qui passe trop par l’épaule. Celui-ci est... Permettez-moi de prendre ce pic dentaire. oui. oui. Alors visez comme un peu là-haut. oui. Exactement. C’est beaucoup mieux. Y a-t-il un autre endroit pour le cure-dents ? Vous voulez que je déplace le cure-dents ? Vous voulez vérifier cela ? Sûr. Venez passer une radiographie. Ça me semble mieux. Oui, j’espère qu’il ne flotte pas trop loin et qu’il ne semble pas qu’il va en faire assez pour nous. Il ne semble pas que cela puisse faire l’affaire pour nous. Trop profond. Bien. Sortez. Ici. Juste, pouvez-vous y rester ? Vous souhaitez y séjourner ? oui. Vous êtes juste trop agressif avec la position là-bas. Sortez. Entrez. Un coup de plus. Oui, pas mal. Je pense que vous êtes encore un peu superficiel. Droite? Donc, vous pourriez probablement monter un peu plus, mais je pense que ce n’est pas mal. oui. Ça a l’air bien. Bien. Vous pouvez sortir avec la radiographie. Permettez-moi de remettre le Hohmann là-dedans. Un peu convergent. Un peu convergent là-bas. Ici, il suffit de l’ajuster avant d’obtenir la radiographie. Vous pouvez marcher un peu plus à l’intérieur, je pense. C’est un peu profond. Sortez un peu. Ici. Puis-je vous aider? Vous voulez plus loin ici ? Ici. Je veux que tu y ailes, je veux que tu ailles là-bas. Je pense simplement que ce sera latéral ou médial. Trop médial, vous trouvez ? Je ne sais pas. Voyons. Je pense que j’aime le plus celui-ci. oui. C’est gentil. Un peu divergent là-bas mais ce n’est pas grave. Venons-en à l’autre point de vue. Nous allons en faire quarante-cinq, je pense. N’est-ce pas, Corey ? N’est-ce pas ce que nous faisons habituellement ? Oui, là-bas. Des rayons X là-bas ? Radiographie là-bas. oui. Je pense que ce n’est pas grave. Bien. Vous pouvez sortir. Habituellement, pour que ce soit joli, nous aimons les avoir exactement parallèles. Mais c’est fonctionnel. Je vais prendre celui-ci juste là et le faire parfaitement. Vous voulez l’améliorer ? D’accord. Sûr. Encore un essai, juste pour la postérité. Celui-là. Je pense que la réduction est parfaite. Allez-vous faire marche arrière ? Je pense que vous avez plus d’espace ici. Pas si profond. Juste ici. Parallèlement à cela ? Vous visez un peu en avant. Vous voyez ce que je veux dire par viser un peu d’intérieur ? Un peu convergent. Ça a l’air plutôt bien. Êtes-vous un peu profond ou êtes-vous bon ? D’accord. Bon. Venez passer une radiographie. Oui, des rayons X là-bas. Bon. C’est sympa là-bas. Prenons une meilleure photo. Pouvez-vous glisser distal ? Belle. D’accord. Venons-en à l’autre point de vue. Gentil. D’accord. C’est très bien. Un coup de plus là-bas. D’accord. Voyez-vous, voyez-vous combien de mal vous avez là-bas ? Vous avez comme s’il y avait les deux - deux collines du mal médian et vous êtes en quelque sorte entre les deux. Vous avez donc beaucoup plus de postérieur si vous voulez en mettre un là-bas. Vous voyez ce que je veux dire ? oui. Vous voulez dire sur le colliculus postérieur ou simplement dans la vallée ? En ce moment, vous êtes un peu comme dans la partie antérieure de la vallée. Droite? Vous pouvez donc en mettre un dans le colliculus postérieur. Ce serait probablement mieux. Mais je ne sais pas d’où sort la fracture. Pouvez-vous voir où il sort ? D’accord. Vous pouvez donc en mettre un dans le colliculus postérieur. Un peu, comme un peu antérieur à celui-ci. Je pense que vous êtes vraiment bon. Ça a l’air vraiment sympa là-bas. Radiographie là-bas. oui. Je pense que c’est bien. D’accord. Bien. Faisons éclater le cortex et mettons les vis. Vous voulez d’abord une radiographie ? oui. Sûr. Juste pour confirmer.

CHAPITRE 15

oui. Je pense donc que quarante-cinq, partiellement filetés, vont très bien aller. Quarante-six. Quarante-six. C’est bien, Miles ? Vous l’avez mesuré. Voulez-vous l’utiliser pour aller jusqu’à l’os ? Il suffit de l’exposer pour ne pas déchirer les tissus mous ? Remettons notre écarteur à l’intérieur. Auto-retenue. Merci. Et voilà. Merci. Bon. Je pense que vous êtes bon là-bas. oui. C’est gentil. Bien. Faites-en un à la fois. Euh-oh. Où se trouve votre guide des tissus mous ? Mhmm. Bien. Prenons la vis. Permettez-moi de reprendre ce médiator dentaire. Vous voulez donc laisser les deux fils et en faire un à la fois au moins, sinon le tout peut tourner sur vous. Oh, j’ai compris. L’autre chose que je voulais demander, c’est que j’ai l’impression que la convergence que j’ai entendue précédemment est bonne parce qu’elle permet une fixation et des plans supplémentaires. Pourquoi dans cette situation est-il mauvais que ces deux vis soient convergentes ? Pas même converger, comme si votre base de fixation était juste un peu décalée, n’est-ce pas ? D’accord. Je pense que c’est mieux si vous divergez, au contraire. Bon. Je pense que vous êtes probablement bon là-bas. Bonne bouchée ? oui. Bon. Bien. Revenez en arrière, s’il vous plaît. Donc, le problème avec la convergence est que votre - votre point de rotation est distal par rapport à vous. Droite. Oui, oui, vous savez quoi ? Je pense que mon cerveau confond mentalement les deux. C’est la réduction pondérée d’hier soir pour laquelle je suis resté. Désolé. C’est mieux - sortir de différentes manières lui tient plus d’os. Droite? Cela devient plus évident lorsque vous n’avez que des supracondyles et d’autres choses. Droite. Vous vous rendez compte, comme, oui, si vous convergez, vous pourriez avoir un centre de rotation ou un point de croisement juste à votre fracture, ce qui enlève votre... Gentil. Ne plongez pas trop profondément. Se sentir bien? oui. Ça a l’air incroyable. D’accord. Bien. Venez passer une radiographie. Bonne bouchée ? oui. Ce n’était pas si incroyable pour être honnête. Celui-ci était plus fort. Eh bien, voyons à quel point vous êtes profond. Peut-être que vous n’êtes pas assez profond. Oui, pourrait encore être éteint.

Entrez. Oh, nous pouvons d’abord obtenir un AP. oui. Radiographie là-bas. Bon. Ça a l’air charmant. Vous êtes content de cela, Miles ? Bon. Venez vers l’autre vue. Radiographie là-bas. Génial. Je pense qu’il y a un peu de chemin à faire pour le postérieur. C’est probablement pourquoi. Restez juste là pour nous, et ensuite nous pouvons obtenir le pilote k-wire - oh, vous l’avez chargé. Stupéfiant. Merci. Voilà. Voilà. Des rayons X là-bas ? Ça a l’air mieux. D’accord. Vous voulez retirer les fils k ? Vous avez de bonnes bouchées sur les deux, n’est-ce pas ? Belle. Oui.

CHAPITRE 16

D’accord. Devrions-nous passer nos dernières radiographies ? Radiographie là-bas, s’il vous plaît. Prenons un très bon latéral là-bas. AP? Une radiographie ? Oh, désolé, radiographie ? Voilà. Belle. D’accord. Venez à l’autre point de vue, s’il vous plaît. Radiographie là-bas. Génial. Sortons la cheville. Oui. Radiographie là-bas. Génial. C’est notre mortaise. Ça a l’air charmant. Merci beaucoup.

CHAPITRE 17

Bien. Faisons donc notre test du coton. Nous allons donc mettre cette réduction pointue sur le péroné. Radiographie là-bas. Concentrez-vous à nouveau là-dessus. Rayon X. Centrer un peu mieux. Bon. Rayon X. C’est donc sans stress. Maintenant, nous allons mettre l’accent sur la radiographie. Radiographie à nouveau. Pas d’écart. C’est parfait. D’accord. Test de coton négatif.

CHAPITRE 18

Bien. Garrot baissé, s’il vous plaît. Deux tours sur le mouillé. Nous maintiendrons donc la pression pendant que le garrot descend. Nous en avons tous fini avec les rayons X. Merci beaucoup. Dégonflage. Nous allons donc juste garder un peu de pression. Bien. Je prendrai du Vicryl 2-0, du Monocryl 3-0 et des nylons 3-0. L’irrigation, s’il vous plaît. Surveillez votre main là-bas. J’ai compris. Un peu plus, s’il vous plaît. On dirait qu’on a un peu de saignement là-bas. Adsons, s’il vous plaît. Merci. Oui. Bourdonner. Encore une irrigation, puis je prendrai le Vicryl de mon côté. 2-0 Vicryl, oui. 2-0 Vicryl uniquement pour la couche profonde, les gars. D’accord? Voyez si vous pouvez couvrir un peu l’assiette. Je vais faire la couche profonde, vous faites superficiel. D’accord? Donc, ce que j’aime faire, c’est en quelque sorte voir si je peux réapproximer les couches de tissus mous ici. Vous savez, juste pour créer un peu plus de stabilité. Voyons si nous pouvons enterrer cela. La stabilité des tissus mous, c’est-à-dire. La stabilité osseuse est là, hein ? C’est juste pour aider, par exemple, couvrir les vis afin que la cicatrice ait un endroit où aller et sache ce qu’elle est censée faire. Je ne sais pas. Merci. Je pense que ça va aller. Bien. Des monocryls, s’il vous plaît. 3-0 Monocryl. Merci. Vous le voyez, hein ? oui. Oui, donc nous essayons de préserver cela. Chaque fois que nous avons une anatomie indigène qui essaie de la préserver, vous savez ? Comme, je veux dire, les gens vous diront que la saphène n’est pas importante. Et si vous l’attrapez, ce n’est pas la fin du monde. Droite? Mais nous aimons essayer de préserver les choses si nous le pouvons. Être une tension dans le pied et tout ça, vous savez ? oui. Parce que tout le monde se plaint de l’enflure. Sûr. oui. Je veux dire, les chirurgiens plasticiens vous diront que toutes ces choses, comme, vraiment importantes, vous savez. Et quand il s’agit de tissus mous, j’ai tendance à les croire. Commençons par ici. Elyse, tu es bonne ? Avez-vous besoin d’un escabeau ou quelque chose comme ça ? Je vais bien. D’accord. Merci cependant. Elle se rassemble, d’accord là-bas ? Oui. Je veux que vous fassiez du Monocryl pour la couche sous-cutanée, oui ? Tous nos fils k, nos pointes de fil k, ils sont tous pris en compte ? Pointe K-wire. Oui Monsieur. Excellente. Merci. Jusqu’à la partie distale de celui-ci. Le premier est prêt. Merci. Juste des simples, s’il vous plaît. oui. Des nylons 3-0, s’il vous plaît. Toradol va bien. Merci. Vous avez l’air d’aller bien ? Pas trop de saignements ? Merci. Donc, juste des points simples comme celui-ci. oui? Je vais vous montrer la taille que je veux. Et essayez vraiment d’inverser les bords si vous le pouvez. Je ne veux pas de bords de peau inversés. Voyez-vous comment c’est éversé ? Oui. oui. Où voulez-vous vous situer ? Vous êtes bien là-bas ? oui. Je peux le faire. oui. C’est très bien. Bien. L’aiguille à l’arrière protégée. Le Vicryl 3-0 ? Monocryls. Vous voulez faire du Monocryl ? D’accord. 3-0 Monocryl. Que faisons-nous avec ces monocryls ? Faisons-nous des incisions interrompues ou des exercices cutanés profonds. Il a dit des dermes profonds. Permettez-moi de vous rendre certaines de ces choses. Nous n’avons pas besoin d’autant de tours ici. Il se fermera si je le ferme. Ouais, je veux dire, si vous le fermez, ça devrait aller. Beau travail, mec. Permettez-moi d’en lancer quelques-uns par souci de commodité. Oui. Retirez-la de la table parce que nous avons une grosse affaire à venir. Ça a l’air sympa. Ça a l’air vraiment sympa. Très beau point. J’essaie de ne pas le faire quand je fais ça, ça va juste craquer sur la peau. oui. Essayez de ne pas faire ça. oui. Puis-je obtenir un 3-0 Prolene à la toute fin ? Nous en prendrons deux. Vous avez encore un nylon pour moi ? Je suis sûr qu’ils vont en avoir besoin d’un de ce côté-là aussi. L’un d’entre eux n’est pas censé être là. Et voilà. Probablement trois points de suture de plus. Achetons-en un nouveau. Un autre nylon, s’il vous plaît. Bien sûr. oui. S’il vous plaît, faites-le. Ça fait beau là-bas, Maz ? Oui, nous venons de commencer nos dermes, donc... Pas encore réunis. Juste couvert l’assiette. Faites un chirurgien pas pour le premier lancer. Oh, vous l’avez fait. Ça ne fait rien. Pardon. Donc, plutôt que d’essayer d’attraper l’aiguille de tête comme ça avec les Adson, essayez de l’attraper par le côté. De cette façon, vous avez plus de surface. Aucun problème. Ne vous inquiétez pas. Continuez à nouer. Questionne? Voici l’autre astuce avec les Adson. Au lieu de l’attraper et de pincer la peau, il suffit de l’attraper et de tirer la peau avec une dent, vous savez. Et cela vous donne un avantage agréable. Vous voyez? Et c’est la même chose de ce côté-ci. Il suffit d’inverser les bords comme ça. D’accord? Voyez si vous pouvez le faire. De cette façon, vous ne pincez pas la peau et ne la traumatisez pas trop. Comment cela a-t-il fonctionné pour vous ? Je pense un peu mieux. Je pense que l’un des Monocryl est juste en dessous. Euh-huh. J’ai eu du mal à dire comme ça. oui. Techniquement, vous êtes censé le saisir avec un tourne-aiguille, mais ce n’est pas grave. Bien. On a eu ce Proline pour moi ? Avez-vous besoin d’un autre à la toute fin ? Pourquoi pas? Vous avez Prolene ? Parce que j’aime les dépasser dans les chevilles qui viennent d’être faites de manière aiguë avec un Prolene. Je vais te montrer. Tout comme une belle couche lâche. C’est un geste de chirurgie esthétique. Cela vous donne en quelque sorte une autre couche de renforcement. Donc, vous dites de laisser les choses comme ça et de venir comme ça ? Précisément. Je pense que vous allez probablement bien. Si vous le souhaitez, vous le pouvez. Cela ne va certainement pas faire de mal. Puis-je obtenir un autre Prolene, s’il vous plaît ? Un Prolène de plus. Pardon. La suture s’est détachée de l’extrémité de l’aiguille. Merci. Excellente. Beau travail, Jack. Merci. Aiguille en arrière. La poignée légère est ici. Il est contaminé. Pardon. Prolene, s’il vous plaît. Et je prendrai les Adson. Merci. Bien. D’une certaine manière, j’ai un nœud là-dedans. Peut-être que ça va. Je pense. Non, je n’aime pas ça. Refaisons ce gars. Ciseaux? Je l’ai. Voilà pour ma couche Prolene. C’est la troisième fois que j’essaie de le faire. Oh non. Je sais, je continue d’échouer. C’est comme si on ajoutait une seconde, comme une ceinture et des bretelles. oui. Au fur et à mesure que l’enflure se produit, je pense que cela aide. Coupez ça pour moi. Il suffit de raccourcir. oui. C’est parfait. J’allais partager la différence là-bas. Ça commence à... Vous faites ça de manière gentille et lâche, vous savez. Allez comme au milieu. Divisez le - oh, je pensais que vous disiez que nous divisons la différence et que vous en faites un et que je fais un. Droit au milieu parce que c’est... L’espace s’étendait vers l’arrière. Donc, vous voyez, vous y allez, il va tirer ceci et il va juste créer ce géant... C’est juste agréable et lâche. Agréable et détendu là-bas. Je pense que le Prolene est, genre, très cosmétique. Comme, ça ne va pas créer, comme une grosse réaction tissulaire avec de grandes voies ferrées ou quoi que ce soit. Mhmm. Génial. Bien. Dos en point de prolène. Bien. Humide et sec pour notre côté. Comment allez-vous là-bas ? Nous sommes en train de terminer le Monocryl dermique profond. D’accord. Ça a l’air sympa. Alors les gars, vous avez vu comment j’ai fait le Prolene de ce côté. Vous voyez, c’est comme si on l’envahissait, on l’envahissait très lâchement. Juste comme une couche supplémentaire. Xeroform, 4x4. Trois ABD. Rouleau de toile stérile, puis nous mettrons une attelle. Pourrions-nous obtenir un matériau d’attelle de six pouces et deux de quatre pouces ? Oh oui. C’est beaucoup. Il a juste besoin d’un point de plus, je pense. Oh, génial. Merci. Avez-vous besoin de Webril stérile ? Oui, s’il vous plaît. J’ai besoin de toute la vinaigrette. Nous aurons besoin d’un peu plus de ce genre de choses. Excellente. Merci. Et j’ai besoin de deux autres de ceux-ci, je pense. Vous allez peut-être obtenir le quatre pouces. Et il n’a pas besoin d’être stérile. Merci. oui. Puis-je en obtenir un de plus, les pansements de six pouces ? oui. Merci. Merci. De rien. Pouvons-nous contaminer cette table arrière avec les attelles ? Est-ce que ça va? Oui, c’est déjà contaminé. Eh bien, pouvons-nous obtenir un Flex-Master ? Le grand. oui. Compris. Merci. Excellente. Permettez-moi de vous les remettre pour la corbeille là-bas. Les dièses. Nous avons eu un autre 3-0 Prolene pour eux. Nous en aurons probablement besoin de deux. C’est une blessure un peu plus longue. Et pourriez-vous le couper en lanières pour moi ? Comme long sage ? Juste deux d’entre eux. Vous êtes prêt pour Prolene ? Oui. Cool, vous avez donc vu comment nous nous sommes débrouillés de l’autre côté, bien détendus. Oh, oui, c’est bien, oui, c’est génial. Gentil et détendu, Miles. Un Prolene de plus à - je pense que oui. On dirait que c’est assez long. oui. Et cela ne devrait vraiment pas du tout refermer la plaie. D’accord? Ensuite, vous pouvez probablement couper celui-ci en deux. C’est génial et puis nous avons aussi eu les 4x4. Probablement que l’un d’eux ira bien. Beau et lâche ? Très lâche. Trop serré, Elyse, plus lâche que ça. Très lâche. Bon. Ils prendront bientôt un mouillé et un sec. Vous avez terminé ? Bien. Mettez une serviette propre en dessous, une humide et une sèche. Faites en sorte que tout soit beau et propre. Il y a une serviette bleue juste ici. Regardez les ciseaux sous ce piquet à serviettes de ce côté. Bien. Xeroforme. Un Xeroform pour eux, s’il vous plaît. Une longue et une courte pour Jack. Jack, tu en as un court pour toi. oui.

CHAPITRE 19

Posons la table dans une seconde. Des 4x4, puis des gars un ABD pour chaque blessure et ensuite un pour le talon. D’accord? Prêt à les tremper ? Je ne veux tout simplement pas les tremper trop tôt. Tout ira bien. Je pense que tout ira bien. Ils ont l’air d’agir assez rapidement. Bien. Génial. Le Webril stérile est juste ici, Miles. Webril stérile pour eux. Ce n’est plus stérile. Désolé. Un Webril stérile de plus. Voilà. Table, s’il vous plaît. Jusqu’au bout. Comment est-ce que j’ai deviné avec la longueur ? Est-ce que je m’en suis bien sorti ? Ça a l’air bien. Bon. Prenez le Flex-Master. D’accord. D’accord. Bien. Lâche, lâche, lâche. J’ai compris. J’ai compris. Bien. Bien. Le drapé est tombé, s’il vous plaît. Avez-vous une paire de ciseaux ou de ciseaux ? Où sont-ils? Merci. Du ruban adhésif, s’il vous plaît. Merci. Merci, Monsieur. oui. Encore une. Merci.

CHAPITRE 20

L’affaire s’est donc bien passée, sans heurts. L’a fait exactement comme nous l’avions décrit. Nous avons commencé par la malléole latérale. Dans ce cas, nous avons obtenu une très belle réduction, et nous avons pu obtenir une excellente compression en utilisant deux pinces de réduction pointues. Je n’avais donc pas l’impression que nous avions besoin de faire un tire-fonds. La tire-fond est l’endroit où vous percez un trou plus grand dans le cortex proche afin que la vis puisse le passer sans attraper le cortex proche, et elle ne saisit qu’avec les filets du cortex éloigné pour tirer la compression. Je pensais que nous avions assez de compression, alors j’ai juste fait ce qu’on appelle un interfragmentaire. J’ai juste percé avec une perceuse de 2,5, puis j’ai mis une vis de 3,5. Cela semblait parfaitement adéquat. Maintenant, pour éviter la rotation des deux fragments, j’ai ensuite placé un fil k supplémentaire juste distal par rapport à celui-ci, et qui a tout maintenu très bien pendant que nous mettions cette plaque latérale. Une petite astuce que vous verrez dans la vidéo est qu’à l’extrémité distale du péroné, j’ai placé un fil k, puis je l’ai plié, ce qui peut parfois vous aider à pousser la plaque contre l’os. En raison de l’aspect proximal de la plaque, vous pouvez percer bicorticalement et placer cette vis corticale, qui aspirera la plaque jusqu’à l’os. Mais avec les vis de blocage distales, vous ne pouvez pas faire cela. Donc, tenir la plaque jusqu’à l’os est agréable. Cela empêche les tissus mous de s’irriter à l’avenir et le patient de sentir cette plaque proéminente à cet endroit. La malléole latérale s’est donc très bien passée. Je ne m’attendais pas à ce qu’il y ait une perturbation syndesmotique. Mais, bien sûr, nous l’avons vérifié après avoir réparé la malléole médiale. Vous savez, nous avons eu un peu de mal à faire en sorte que nos fils-guides soient orientés exactement sous l’angle que nous voulions, mais je pense qu’une fois que nous les avons mis dans la bonne position, tout s’est bien passé. Notre réduction de la malléole médiale, j’en étais très content. Notre test Cotton a montré et notre test de résistance à la rotation externe a montré qu’il n’y avait pas d’instabilité syndesmotique, il n’y a donc pas besoin de vis syndesmotiques. Bien que, si vous regardez nos radiographies, nous avons laissé de la place pour ces deux vis si nous en avions besoin. Dans ce cas, nous n’en avions pas besoin. La syndesmose était stable. Donc, après, vous savez, j’ai fermé. Il s’agissait d’une fracture aiguë que nous avons prise immédiatement. Et, vous savez, elle n’était pas assez enflée pour nécessiter une fixation externe ou quoi que ce soit. Mais, lorsque nous avons rassemblé les tissus, il y avait une tension minimale. Mais juste au moment où elle gonfle, j’ai ajouté une couche supplémentaire de ce point lâche 3-0 Prolene que j’ai appris de mes collègues de chirurgie plastique. Et ce n’est qu’une assurance supplémentaire pour la cicatrisation de la plaie qu’elle ne l’ouvrira pas. Le patient a ensuite été placé dans une attelle de jambe courte, ce qui est assez standard. Il faut s’assurer que la cheville est en neutre et non en équin. Et le patient ne portera plus de poids pendant environ six semaines. Et nous ferons revenir le patient à ma clinique dans deux semaines, après quoi nous enlèverons l’attelle. Nous retirerons les sutures si les plaies sont cicatrisées, vérifierons une radiographie, bien sûr, puis garderons le patient sans poids dans une botte, qui peut être mise et retirée pour l’hygiène, mais sans aucune mise en charge par la cheville pendant quatre semaines supplémentaires. Une fois que le patient atteint cette marque de six semaines, nous commençons à augmenter la mise en charge à partir de là si les radiographies semblent bonnes.