Bimalleolar Ayak Bileği Kırığı Açık Redüksiyon ve İnternal Fiksasyon

Ayak bileği yaralanmaları yaygındır ve en sık genç erkekler ve yaşlı kadınlar arasında görülür. Ayak bileği eklemi stabilite ve yürüyüş için çok önemlidir ve bu yaralanmaları önemli bir sakatlık kaynağı haline getirir.

Ayak bileği yaralanmaları genellikle eklem uyumu ve stabilitesi kaybı olduğunda operatif olarak tedavi edilir ve bu videoda Dr. Agarwal-Harding bizi bimalleolar ayak bileği kırığının operatif fiksasyonuna götürüyor. Operatif müdahalenin neden önerildiğini, ilgili teknikleri ve diğer hususları anlamaktan bahsediyor.

Ayak bileği yaralanması; bimalleolar kırık; ayak bileği kırığı; bimalleolar ayak bileği kırığı.

Ayak bileği, tibia, fibula ve talustan oluşan menteşe tipi bir eklemdir. Genellikle ambulasyon ve yürüyüş stabilitesi için çok önemli olan bir zıvana ve zıvana eklemi olarak tanımlanır. Ayak bileği eklemi yaralanmaları yaygındır, Amerika Birleşik Devletleri'nde tahmini insidans 4.22/10.000 kişi-yıldır1 ve genç erkekler ve yaşlı kadınlar arasında iki modlu bir tepe dağılımı2 çoğunlukla sırasıyla yüksek enerjili ve düşük enerjili yaralanmalara bağlıdır. ³

Ayak bileği medial ve lateralde kemik-ligamentöz yapılarla stabilize edilir. Medial tarafta, bu tibianın medial malleolünü ve deltoid ligament kompleksini içerir. Lateral tarafta, bu distal fibula veya lateral malleolus ve sindesmoz kompleksini içerir. Rotasyonel ayak bileği yaralanmalarında komplekslerden biri veya her ikisi de kemik bozulması (kırık) veya bağ bozulması (burkulma veya yırtılma) olarak bozulabilir. Spesifik olarak hem medial hem de lateral osseöz-ligamentöz yapıları içeren bimalleolar veya bimalleolar-eşdeğer ayak bileği kırıkları, ayak bileği kırıklarının en sık görülen tipleridir ve talusun lateral kayması ile eklem instabilitesine neden olur. ^4,5 Bu yaralanmalar genellikle eklem uyumunu eski haline getirmek ve travma sonrası artriti önlemek için operatif fiksasyon gerektirir. ⁶

Bu yaralanmaların fiziksel etkisinin ötesinde, daha büyük ekonomik ve sosyal etkileri de vardır. ^7,8 Bir ayak bileği kırığının cerrahi onarımı tahmini 8.000-20.000 ABD Dolarına mal olur ve bir hasta için 3 aya kadar kayıp çalışma saati gerektirebilir. ⁹ Ek olarak, rehabilitasyonun bir parçası olarak danışmanlık ve sosyal destek ihtiyacı da dahil olmak üzere, ayak bileği yaralanmalarının psikososyal etkisi hakkında raporlar bulunmaktadır. ^10,11

Hasta 59 yaşında kadın olup, merdivenden düşme sonucu sağ ayak bileği ağrısı şikayeti ile acil servise başvurmuştur. Bu travmadan dolayı başka bir yaralanması yoktu. Yaşamsal bulgular normal sınırlar içindeydi. Konuyla ilgili başka bir geçmiş tıbbi öykü yoktu.

Hasta iyi görünüyordu ve oda havasında rahatça nefes alıyordu. Sağ alt ekstremite muayenesinde sağ ayak bileğinde gözle görülür şekilde deformasyon saptandı. Deri sağlamdı ve lateral ve medial ayak bileğinde şişlik vardı. Ekstansör hallusis longus ve ekstansör digitorum kaslarının yanı sıra fleksör hallusis longus ve fleksör digitorum kaslarını da büyük ölçüde ateşleyebildi. Ayağın tüm periferik sinir dağılımlarında sağlam bir his vardı.  Proksimal fibulada palpasyonda hassasiyet yoktu. Ayağı sıcak ve iyi perfüze edilmişti.

Anterior-posterior (AP), mortise ve lateral radyografilerde bimalleolar ayak bileği kırığı, sindesmoz seviyesinde distal fibula kırığı (Weber B) ve dedede medial malleol kırığı izlendi. Daha sonra, hastaya Quigley manevrası¹² ile manuel redüksiyon ve acil serviste Paris splint alçısı ile stabilizasyon uygulandı.

Genel olarak, Ottawa ayak bileği kuralları, acil serviste ayak bileği yaralanması ile başvuran bir hasta için ayak bileği radyografilerinin gerekli olup olmadığına ilişkin klinik karar vermeye yardımcı olmak için oluşturulmuş bir dizi kanıta dayalı kılavuzdur. ¹³ Yaygın olarak benimsenmiş ve radyografilerin kullanımını kolaylaştırdığı bulunmuş olsa ^da,14 bu önerilerin varyantlarına veya modifikasyonlarına yol açan potansiyel olarak ciddi yaralanmaların gözden kaçması konusunda endişeler vardır. ¹⁵ Yazarlar, yerel ortopedik liderliğin, kimin ayak bileği görüntülemeye ihtiyaç duyduğuna ilişkin hastane politikalarını, röntgen görüntülemenin mevcudiyetine ve epidemiyolojik veya mekanizmaya bağlı risk faktörlerine göre özelleştirmesini önermektedir.

Genel olarak, mevcut hasta için elde edilen üç radyografi (AP, mortise ve lateral görünümler) ayak bileği kırıklarını tanımlamak ve karakterize etmek için altın standarttır. Rotasyonel ayak bileği yaralanmaları ile yaygın olarak ilişkili ek yaralanmaları tanımlamak için ek görüntüleme gerekebilir. Maisonneuve kırıklarında, rotasyonel yaralanma ayak bileğinin ötesine, tibia ve fibula arasındaki interosseöz membrana doğru ilerler ve proksimal bir fibula kırığı olarak çıkar. Ayak bileği kırığı olan hastalar proksimal fibula ağrısı açısından rutin olarak muayene edilmeli ve varsa ortogonal tibia-fibular görüntüleme yapılmalıdır. İzole medial malleol kırığı veya izole medial açık alan genişlemesi olan hastaların, Masionneuve tip bimalleolar veya bimalleolar eşdeğer yaralanmayı değerlendirmek için tam boy tibia/fibula röntgeni çekmeleri önerimizdir.

Bazı rotasyonel ayak bileği yaralanmaları kırıklar, bağ yırtılmaları veya her ikisi olarak ortaya çıkabilir. Radyografilerde kırıklar daha belirgin olabilirken, ligamentöz bozulma daha ince olabilir. Bunlar, genellikle sağlam bağ tarafından bağlanan kemikler arasındaki atipik genişleme ile tanımlanabilir. Bu radyografilerde değerlendirilmesi gereken bazı önemli parametreler arasında, sindesmoz yaralanmayı temsil eden artmış tibio-fibular açık alan veya zıvana görünümünde azalmış tibio-fibular örtüşme ve deltoid ligament yaralanmasını temsil eden medial açık alan genişlemesi yer alır. ¹⁶

Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG) taramaları ayak bileğinin değerlendirilmesinde rutin olarak kullanılmaz, ancak radyografiler yeterli bilgi sağlamadığında, özellikle bağ yaralanmaları olmak üzere ince yaralanmalara dair yüksek bir klinik şüphe indeksi olduğunda kullanılabilir. Buna karşılık, Bilgisayarlı Tomografi (BT) genellikle cerrahi fiksasyon için preoperatif bir plan formüle etmek üzere karmaşık, parçalı kırıkları karakterize etmek için yüksek kaynak ortamlarında kullanılır. ^5,17–19

Eklemin kemikli, ligamentöz ve tendinöz bileşenlerinin tümü eklemin stabilitesine katkıda bulunur ve rotasyonel ayak bileği kırıklarında sıklıkla yaralanır, bu da ayak bileği ekleminin normal anatomisinin bozulmasına ve instabiliteye yol açar. Ayak bileği ekleminin instabiliteye karşı zayıf toleranslı ^olduğu20 iyi bilinmektedir ve normal anatominin ve eklem uyumunun zamanında restorasyonu durumunda, travma sonrası artrit, ağrı ve fonksiyonel kısıtlamalar ortaya çıkabilir. ^21,22

Ayak bileği kırıkları, kırığın stabil olup olmadığına ve hastanın ameliyata uygun olup olmadığına bağlı olarak konservatif veya cerrahi olarak tedavi edilebilir. Sunumda, ayak bileğini küçültmek ve redüksiyonu sürdürmek için bir atel uygulamak, tibiotalar eklemin konsantrik redüksiyonunu vurgulamak ve medial açık alanı azaltarak talusun lateral kaymasını en aza indirmek önemlidir. ²³ İlk stabilizasyon ve redüksiyondan sonra, her hasta için hangi tedavi yönteminin benimseneceğine karar verilebilir. Stabil, minimal yer değiştirmiş kırıklarda ve hastaların tıbbi olarak cerrahi için uygun olmadığı durumlarda konservatif tedavi kabul edilebilir. Medial açık alanın genişlemesi ile fibula kırığı ve medial deltoid ligament bozulması ile karakterize bimalleolar eşdeğer kırıklar ve bimalleolar ayak bileği kırıkları doğal olarak stabil değildir ve tipik olarak cerrahi olarak tedavi edilir. ²⁴ Bir hastada şiddetli yumuşak doku şişmesi varsa, yumuşak doku şişmesi azaldığında ve yara komplikasyonları riski olmadan güvenli cerrahi insizyonların yapılmasına izin verdiğinde, kesin açık redüksiyon ve iç fiksasyona (ORIF) planlı bir dönüşümle geçici olarak ilk dış fiksasyon yerleştirilebilir. ^5,25

Lateral malleolar kırık morfolojisine bağlı olarak, standart fiksasyon, bir gecikme vidası ve nötralizasyon plakası veya tek başına bir sıkıştırma plakası uygulayarak kırık bölgesi boyunca sıkıştırmayı amaçlar. ^5,26 Bununla birlikte, son zamanlarda, özellikle daha geniş yumuşak doku diseksiyonunu tolere edemeyen bireyler arasında, fibula kırıklarının intramedüller fiksasyonuna ilgi duyulmuştur ve büyük ölçüde olumlu sonuçlar elde edilmiştir. ^27-29 Medial malleol ile ilgili olarak, sabitleme için tipik olarak gecikmeli vidalar veya gergi bandı telleri kullanılır. ³⁰ Vertikal kırıklarda payanda plakaları kullanılabilir. ⁵

Sindesmoz yaralanması sıklıkla bimalleolar kırıklarla ortaya çıkar. Bu, intraoperatif olarak, doğrudan görselleştirme veya floroskopi altında sindesmoz boşluğunun genişlemesini izlerken distal fibular yüzeye ortogonal bir dikkat dağıtıcı kuvvetin uygulanmasını içeren Pamuk veya kanca testi ile değerlendirilir. ^31,32 Bir cerrah bu boşluğu floroskopi altında nötr ve eksternal rotasyon stres zıvana görünümünde de değerlendirebilir. ^16,31 Vidalar, dikiş düğmeleri ve diğer yapılar sindesmozu onarmak için kullanılır ve hepsi olumlu sonuçlar verir. ^33,34 Yazarlar, önemli ölçüde daha düşük maliyet göz önüne alındığında vidalar tercih ettiğimiz implant olmasına rağmen, yerel olarak mevcut olan ve gerçekleştiren cerrah için en rahat olan herhangi bir cihazın kullanılmasını önermektedir.

Ayak bileği kırığı onarımına rehberlik eden genel prensip, eklem stabilitesini yeniden sağlamak ve anatomik bir redüksiyon sağlamaktır. Bimalleolar kırıklarda, eklemin zıvana yapısının en az iki bileşeni etkilenir, bu da yeterli kırık iyileşmesini elde etmek için gerekli stabiliteyi elde etmek için alçı veya botta immobilizasyon gibi konservatif önlemleri genellikle yetersiz hale getirir. Şu anda, önemli kontrendikasyonlar olmadıkça, bimalleolar kırıklar için önerilen tedavi operatif fiksasyondur. ²³

Diabetes mellituslu hastalar, kötü yara iyileşmesi, yavaş kırık iyileşmesi ve ilerleyici Charcot nöroartropatisi ile periferik nöropati ile ilgili komplikasyon riski altındadır. ³⁵ Costigan ve arkadaşları tarafından ayak bileği ORIF ve diyabetli 84 hastadan oluşan bir seride, 7 hastadan 1'inde postoperatif komplikasyon gelişti, en yaygın olanı enfeksiyondu (%12). ³⁶ Pedal darbeleri veya periferik nöropati yoksa, bir hastada komplikasyon gelişme riski daha yüksekti. Bu komplikasyonları hafifletmek için, birçok cerrah geçici transartiküler Steinmann pim yerleşimi, Pamuk/kanca testi sonucundan bağımsız olarak sindesmotik vida yerleşimi, çoklu sindesmotik vida yerleşimi veya eksternal fiksasyon ile ek fiksasyonu savunmaktadır. ³⁵ Komplike diyabeti ve kompleks kırıkları olan hastalarda, bazı cerrahlar bunun yerine tibiotalocalcaneal intramedüller çivi prosedürü ile primer ayak bileği artrodezini önermektedir ve sonuç raporları %96'lık bir uzuv kurtarma oranı ve %81'de ambulasyonun sürdürüldüğünü göstermektedir. ³⁷

Ayak bileği kırıkları, acil serviste en yaygın ortopedik şikayetlerden biridir ve Amerika Birleşik Devletleri'nde yılda 5 milyondan fazla yaralanmaya neden olmaktadır. ¹ Danis-Weber/AO sınıflaması, kırık paternini karakterize etmeye ve tedaviye rehberlik etmeye yardımcı olmak için geliştirilmiştir: Weber A kırıkları sindesmoz seviyesinin altında, Weber B kırıkları sindesmoz seviyesinde ve Weber C kırıkları sindesmozun üzerinde meydana gelir. A'dan C'ye, ilişkili bir sindesmotik yaralanma riski artar; İlişkili bir sindesmotik yaralanma riski arttıkça, ortaya çıkan instabilite tedavi eden doktoru operatif tedaviye daha da yönlendirir. ³⁸ Mevcut hastanın sürdürdüğü gibi yer değiştirmiş bimalleolar kırıklarda, ayak bileği zıvanasında bir kayıp olur ve çoğu uzman bu yaralanma için malleollerin ORIF'ini önermektedir. ^38,39 Mevcut video, bimalleolar kırıklar için uygulanan en yaygın fiksasyon yapılarından birini göstermektedir: distal fibulayı sabitlemek için parçalı vida ve nötralizasyon plakası ve medial malleolü sabitlemek için kısmen dişli kanüllü vidalar. Pamuk/kanca testinin negatif olması nedeniyle sindesmotik vidalar kullanılmadı.

Rotasyonel ayak bileği yaralanması cerrahisinin temel amacı eklem stabilitesini yeniden sağlamaktır. Ayak bileği stabilitesinin birincil itici güçleri medial olarak deltoid ligament kompleksine ve lateral olarak anterior inferior tibiofibular ligament (AITFL), posterior inferior tibiofibular ligament (PITFL), interosseöz ligament (GİL) ve interosseöz membranı (GİM) içeren sindesmotik ligament kompleksine dayanır. ⁴⁰ Tibiofibular artikülasyon stabilitesi, tibial insizoradaki yüksek değişkenlik nedeniyle büyük ölçüde bu ligamentler tarafından yönlendirilir. Sindesmozu azaltmanın bir anahtarı, fibula uzunluğunu eski haline getirmek, böylece ligamentöz kalıntıları daha iyi yaklaştırmak ve lateral talar payandayı eski haline getirmektir. Sindesmotik malredüksiyonu olan hastalar daha kötü fonksiyonel sonuçlara sahip olmaya devam eder. ⁴¹

Sindesmotik fiksasyon sert veya dinamik olabilir. Rijit fiksasyon en iyi diyabetik veya nöropatik hastalarda ve osteoporotik kemiği olan hastalarda, tipik olarak iki veya daha fazla tri veya dörtlü kortikal vida ile kullanılır. Sert sabitlemenin bir dezavantajı, vidaların kırılma veya semptomatik hale gelme potansiyelidir ve donanımın çıkarılması için nihai bir yeniden ameliyat gerektirir. Dikiş butonu gibi dinamik fiksasyon, küçük redüksiyon bozuklukları için daha bağışlayıcıdır ve fizyolojik fibula hareketini daha iyi taklit eder. Sütür düğmeleri başlangıçta kortikal vidalardan daha pahalı olsa da, maliyet etkinliği analizleri, daha düşük donanım çıkarma oranının sonuçta dinamik fiksasyonu rijit fiksasyondan daha uygun maliyetli hale getirdiğini bulmuştur. Seviye I çalışmalarının bir meta-analizi, 24 aylık Amerikan Ortopedik Ayak ve Ayak Bileği Derneği Skorunun (AOFAS) dinamik fiksasyonu olan hastalarda daha üstün olduğunu, Olerud Molander Ayak Bileği Skoru (OMAS) hasta tarafından bildirilen sonuç enstrümanında bir fark olmadığını göstermektedir. ^42,43 Bununla birlikte, en az 6 yıllık takiple pronasyon-eksternal rotasyon ayak bileği kırıklarının randomize bir kontrol çalışması, OMAS'ta hiçbir fark göstermedi ve bu önceki farklılıkların daha uzun süreli takiple devam edip etmediğini sorguladı. ⁴⁴

Yara kapatma ve pansuman yerleştirildikten sonra hastalar, nötral plantar/dorsifleksiyonda ayak bileğini tutan posterior bir levha ve medial ve lateral ayak bileğini koruyan U şeklinde bir levha ile kısa bir bacak ateline yerleştirilir. Bu atel yumuşak doku koruması ve immobilizasyonu içindir. Hasta 2 hafta boyunca atel içinde hareketsiz hale getirilir, daha sonra 4-6 hafta daha çıkarılabilir bir bota geçirilir, bu da hafif bir hareket aktiviteleri ve hijyen aralığı için çıkarılabilir. Hasta 6 hafta boyunca ağırlık taşımadan kalır, daha sonra radyografilerde kırık iyileşmesine bağlı olarak tolere edildiği şekilde yavaş yavaş kilo alabilir.

• Stryker distal fibula küçük parça, anatomik konturlu kilitleme plakası ve vidalar
• Stryker Asnis 4,0 mm kanüllü vidalar

Hiç kimse.

Bu video makalesinde atıfta bulunulan hasta, filme alınması için bilgilendirilmiş onamını vermiştir ve bilgi ve görüntülerin çevrimiçi olarak yayınlanacağının farkındadır.