Fratura Bimaleolar do Tornozelo Redução Aberta e Fixação Interna

Lesões no tornozelo são comuns, ocorrendo com mais frequência entre homens jovens e mulheres mais velhas. A articulação do tornozelo é crucial para a estabilidade e a marcha, tornando essas lesões uma fonte significativa de incapacidade.

As lesões do tornozelo geralmente são tratadas cirurgicamente quando há perda de congruência e estabilidade articular e, neste vídeo, o Dr. Agarwal-Harding nos conduz pela fixação cirúrgica de uma fratura bimaleolar do tornozelo. Ele fala sobre entender por que a intervenção cirúrgica é recomendada, técnicas envolvidas e outras considerações.

Lesão no tornozelo; fratura bimaleolar; fratura de tornozelo; fratura bimaleolar do tornozelo.

O tornozelo é uma articulação do tipo dobradiça composta pela tíbia, fíbula e tálus. Geralmente é descrito como uma articulação de encaixe e espiga que é crucial para a deambulação e estabilidade da marcha. Lesões na articulação do tornozelo são comuns, com uma incidência estimada de 4,22/10.000 pessoas-ano nos Estados Unidos¹ e uma distribuição de pico bimodal entre homens jovens e mulheres mais velhas,2 na maioria das vezes devido a lesões de alta e baixa energia, respectivamente. ³

O tornozelo é estabilizado medial e lateralmente por estruturas ósseo-ligamentares. No lado medial, compreende o maléolo medial da tíbia e o complexo ligamentar deltoide. No lado lateral, compreende a fíbula distal ou maléolo lateral e o complexo de sindesmose. Um ou ambos os complexos podem ser interrompidos em lesões rotacionais do tornozelo, seja como ruptura óssea (fratura) ou ruptura ligamentar (entorse ou ruptura). As fraturas bimaleolares ou equivalentes bimaleolares do tornozelo, que envolvem especificamente essas estruturas ósseo-ligamentares mediais e laterais, são os tipos mais comuns de fraturas do tornozelo e causam instabilidade articular, com deslocamento lateral do tálus. ^4,5 Essas lesões geralmente requerem fixação cirúrgica para restaurar a congruência articular e prevenir a artrite pós-traumática. ⁶

Além do impacto físico dessas lesões, elas também têm implicações econômicas e sociais maiores. ^7,8 O reparo cirúrgico de uma fratura de tornozelo custa cerca de US$ 8.000 a US$ 20.000 e pode exigir até 3 meses de horas de trabalho perdidas para um paciente. ⁹ Além disso, houve relatos sobre o impacto psicossocial das lesões no tornozelo, incluindo a necessidade de aconselhamento e apoio social como parte da reabilitação. ^10,11

A paciente é uma mulher de 59 anos que se apresentou ao pronto-socorro com dor no tornozelo direito após uma queda de escadas. Ela não teve ferimentos adicionais desse trauma. Os sinais vitais estavam dentro dos limites normais. Não havia outra história médica pregressa relevante.

O paciente estava bem aparecido e respirando confortavelmente em ar ambiente. O exame do membro inferior direito revelou um tornozelo direito visivelmente deformado. A pele estava intacta com inchaço sobre o tornozelo lateral e medial. Ela foi capaz de disparar grosseiramente os músculos extensor longo do hálux e extensor dos dedos, bem como os músculos flexor longo do hálux e flexor dos dedos. Ela tinha sensação intacta em todas as distribuições nervosas periféricas do pé.  Não havia sensibilidade à palpação da fíbula proximal. Seu pé estava quente e bem perfundido.

As radiografias anterior-posterior (AP), de encaixe e perfil mostraram uma fratura bimaleolar do tornozelo com fratura da fíbula distal ao nível da sindesmose (Weber B) e uma fratura deslocada do maléolo medial. Posteriormente, o paciente foi submetido à redução manual por meio de manobra de Quigley¹² e estabilização com gesso de tala de Paris no pronto-socorro.

Em geral, as regras do tornozelo de Ottawa são um conjunto de diretrizes baseadas em evidências estabelecidas para auxiliar na tomada de decisões clínicas sobre se as radiografias do tornozelo são necessárias para um paciente que apresenta uma lesão no tornozelo no departamento de emergência. ¹³ Embora tenham sido amplamente adotados e considerados para agilizar o uso de radiografias,14 há preocupações sobre a possibilidade de perder lesões graves, levando a variantes ou modificações dessas recomendações. ¹⁵ Os autores recomendam que a liderança ortopédica local personalize as políticas hospitalares sobre quem precisa de imagens do tornozelo para a disponibilidade de imagens de raios-x e fatores de risco epidemiológicos ou relacionados ao mecanismo.

Em geral, as três radiografias obtidas para o paciente atual - AP, encaixe e perfil - são o padrão-ouro para identificar e caracterizar fraturas do tornozelo. Imagens adicionais podem ser necessárias para identificar lesões adicionais comumente associadas a lesões rotacionais do tornozelo. Nas fraturas de Maisonneuve, a lesão rotacional viaja além do tornozelo, sobe pela membrana interóssea entre a tíbia e a fíbula, e sai como uma fratura fibular proximal. Pacientes com fraturas do tornozelo devem ser examinados rotineiramente quanto à dor da fíbula proximal e, se presentes, devem ser realizadas imagens ortogonais da tíbia-fíbula. É nossa recomendação que os pacientes com fratura isolada do maléolo medial ou alargamento isolado do espaço livre medial sejam submetidos a radiografias de tíbia/fíbula de comprimento total para avaliar uma lesão bimaleolar do tipo Masionneuve ou equivalente bimaleolar.

Algumas lesões rotacionais do tornozelo podem se apresentar como fraturas, rupturas ligamentares ou ambas. Embora as fraturas possam ser mais óbvias nas radiografias, a ruptura ligamentar pode ser mais sutil. Estes podem ser identificados por alargamento atípico entre os ossos, geralmente amarrados pelo ligamento intacto. Alguns parâmetros importantes a serem avaliados nessas radiografias incluem aumento do espaço livre tíbio-fibular ou diminuição da sobreposição tíbio-fibular na incidência de encaixe, que representam lesão sindesmótica, bem como alargamento do espaço livre medial, representando lesão do ligamento deltoide. ¹⁶

A ressonância magnética (RM) não é usada rotineiramente na avaliação do tornozelo, mas pode ser usada quando as radiografias não fornecem informações suficientes quando há um alto índice clínico de suspeita de lesões sutis, particularmente lesões ligamentares. Por outro lado, a tomografia computadorizada (TC) é frequentemente usada em ambientes de altos recursos para caracterizar fraturas complexas e cominutivas para formular um plano pré-operatório de fixação cirúrgica. ^5,17–19

Os componentes ósseos, ligamentares e tendíneos da articulação contribuem para a estabilidade da articulação e são frequentemente lesionados em fraturas rotacionais do tornozelo, levando a uma ruptura da anatomia normal da articulação do tornozelo e instabilidade. É bem sabido que a articulação do tornozelo é pouco tolerante à ^{instabilidade,20} e na ausência de restauração da anatomia normal e da congruência articular em tempo hábil, é provável que ocorra artrite pós-traumática, dor e limitações funcionais. ^21,22

As fraturas do tornozelo podem ser tratadas de forma conservadora ou cirúrgica, dependendo se a fratura é estável e o paciente apto para a cirurgia. Na apresentação, é importante reduzir o tornozelo e aplicar uma tala para manter a redução, enfatizando a redução concêntrica da articulação tibiotalar e minimizando o deslocamento lateral do tálus pela redução do espaço livre medial. ²³ Após a estabilização e redução iniciais, pode-se decidir qual modalidade de tratamento adotar para cada paciente. O tratamento conservador pode ser aceitável em fraturas estáveis e minimamente deslocadas e quando os pacientes não estão clinicamente aptos para a cirurgia. As fraturas equivalentes bimaleolares, que são caracterizadas por uma fratura da fíbula e ruptura do ligamento deltoide medial com alargamento do espaço livre medial, e as fraturas bimaleolares do tornozelo são inerentemente instáveis e geralmente são tratadas cirurgicamente. ²⁴ Se um paciente tiver inchaço grave dos tecidos moles, uma fixação externa inicial pode ser colocada temporariamente com conversão planejada para redução aberta definitiva e fixação interna (RAFI), uma vez que o inchaço dos tecidos moles tenha diminuído e permita que incisões cirúrgicas seguras sejam feitas sem risco de complicações da ferida. ^5,25

Dependendo da morfologia da fratura maleolar lateral, a fixação padrão visa comprimir o local da fratura aplicando um parafuso de retardo e uma placa de neutralização ou uma placa de compressão isolada. ^5,26 No entanto, tem havido interesse recente na fixação intramedular de fraturas de fíbula, especialmente entre indivíduos que podem não ser capazes de tolerar dissecção mais extensa de partes moles, com resultados amplamente positivos. ^27–29 Em relação ao maléolo medial, parafusos de retardo ou fios de banda de tensão são normalmente usados para fixação. ³⁰ Nas fraturas verticais, podem ser utilizadas placas de contraforte. ⁵

A lesão sindesmótica geralmente ocorre com fraturas bimaleolares. Isso é avaliado no intraoperatório com o teste de Cotton ou gancho, que envolve a aplicação de uma força de distração ortogonal à superfície distal da fíbula enquanto se observa um alargamento da lacuna sindesmótica sob visualização direta ou fluoroscopia. ^31,32 Um cirurgião também pode avaliar essa lacuna em uma visão de encaixe de tensão de rotação neutra e externa sob fluoroscopia. ^16,31 Parafusos, botões de sutura e outras construções são usados para reparar a sindesmose, todos com resultados favoráveis. ^33,34 Os autores recomendam o uso de qualquer dispositivo disponível localmente e mais confortável para o cirurgião realizador, embora os parafusos sejam nosso implante de escolha devido ao custo significativamente menor.

O princípio geral que orienta o reparo de fraturas do tornozelo é restaurar a estabilidade articular e alcançar uma redução anatômica. Nas fraturas bimaleolares, pelo menos dois componentes da construção de encaixe da articulação são afetados, tornando as medidas conservadoras, como a imobilização engessada ou bota, muitas vezes insuficientes para alcançar a estabilidade necessária para obter a consolidação adequada da fratura. Atualmente, a fixação cirúrgica é o tratamento recomendado para fraturas bimaleolares, a menos que haja contraindicações significativas. ²³

Pacientes com diabetes mellitus apresentam alto risco de complicações relacionadas à má cicatrização de feridas, cicatrização lenta de fraturas e neuropatia periférica com neuroartropatia de Charcot progressiva. ³⁵ Em uma série de 84 pacientes com RAFI de tornozelo e diabetes por Costigan et al, 1 em cada 7 pacientes desenvolveu complicações pós-operatórias, sendo a mais comum a infecção (12%). ³⁶ Se houvesse pulsos pediosos ausentes ou neuropatia periférica, o paciente corria maior risco de desenvolver uma complicação. Para mitigar essas complicações, muitos cirurgiões defendem a fixação suplementar com colocação temporária de pinos de Steinmann transarticulares, colocação de parafusos sindesmóticos independentemente do resultado do teste de algodão/gancho, colocação de múltiplos parafusos sindesmóticos ou fixação externa. ³⁵ Em pacientes com diabetes complicado e fraturas complexas, alguns cirurgiões sugerem artrodese primária do tornozelo com procedimento de haste intramedular tibiotalocalcaneal, com relatos de resultados demonstrando uma taxa de salvamento do membro de 96% e deambulação mantida em 81%. ³⁷

As fraturas do tornozelo são uma das queixas ortopédicas mais comuns no departamento de emergência, respondendo por mais de 5 milhões de lesões anualmente nos Estados Unidos. ¹ A classificação de Danis-Weber/AO foi desenvolvida para ajudar a caracterizar o padrão de fratura e orientar o tratamento: as fraturas de Weber A ocorrem abaixo do nível da sindesmose, as fraturas de Weber B ao nível da sindesmose e as fraturas de Weber C acima da sindesmose. De A a C, o risco de uma lesão sindesmótica associada aumenta; À medida que o risco de uma lesão sindesmótica associada aumenta, a instabilidade resultante leva ainda mais o médico assistente ao tratamento cirúrgico. ³⁸ Nas fraturas bimaleolares desviadas, como a sofrida pelo paciente atual, há perda do encaixe do tornozelo, e a maioria dos especialistas recomenda a RAFI dos maléolos para essa lesão. ^38,39 O presente vídeo demonstra uma das construções de fixação mais comuns aplicadas para fraturas bimaleolares: parafuso interfragmentário e placa de neutralização para fixação da fíbula distal e parafusos canulados parcialmente rosqueados para fixação do maléolo medial. Os parafusos sindesmóticos não foram usados devido a um teste de Cotton/gancho negativo.

O principal objetivo da cirurgia de lesão rotacional do tornozelo é restaurar a estabilidade articular. Os principais impulsionadores da estabilidade do tornozelo dependem medialmente do complexo do ligamento deltoide e lateral do complexo do ligamento sindesmótico, que inclui o ligamento tibiofibular inferior anterior (AITFL), ligamento tibiofibular inferior posterior (PITFL), ligamento interósseo (LIO) e membrana interóssea (IOM). ⁴⁰ A estabilidade da articulação tibiofibular é em grande parte impulsionada por esses ligamentos devido à alta variabilidade na incisura tibial. Uma chave para reduzir a sindesmose é restaurar o comprimento da fíbula, aproximando-se melhor dos remanescentes ligamentares e restaurando o contraforte talar lateral. Pacientes com má redução sindesmótica passam a ter piores resultados funcionais. ⁴¹

A fixação sindesmótica pode ser rígida ou dinâmica. A fixação rígida é melhor usada em pacientes diabéticos ou neuropáticos e pacientes com osso osteoporótico, geralmente com dois ou mais parafusos tri ou quadricorticais. Uma desvantagem da fixação rígida é o potencial de os parafusos quebrarem ou se tornarem sintomáticos, exigindo uma eventual reoperação para remoção do hardware. A fixação dinâmica, como com um botão de sutura, é mais tolerante para pequenas reduções incorretas e é uma melhor imitação do movimento fisiológico da fíbula. Embora os botões de sutura sejam inicialmente mais caros do que os parafusos corticais, as análises de custo-efetividade descobriram que a menor taxa de remoção do hardware torna a fixação dinâmica mais econômica do que a fixação rígida. Uma metanálise de estudos de nível I sugere que o American Orthopaedic Foot & Ankle Society Score (AOFAS) em 24 meses foi superior em pacientes com fixação dinâmica, enquanto não houve diferença no instrumento de desfecho relatado pelo paciente do Olerud Molander Ankle Score (OMAS). ^42,43 No entanto, um estudo de controle randomizado de fraturas de tornozelo de rotação externa por pronação com um mínimo de 6 anos de acompanhamento não demonstrou diferenças no OMAS, questionando se essas diferenças anteriores persistem com o acompanhamento de longo prazo. ⁴⁴

Após o fechamento da ferida e a colocação do curativo, os pacientes são colocados em uma tala de perna curta com uma placa posterior segurando o tornozelo em plantar/dorsiflexão neutra e uma placa em forma de U protegendo o tornozelo medial e lateral. Esta tala é para proteção e imobilização de tecidos moles. O paciente é imobilizado na tala por 2 semanas e, em seguida, transferido para uma bota removível por 4 a 6 semanas adicionais, que pode ser removida para uma amplitude suave de atividades de movimento e higiene. O paciente permanece sem suporte de peso por 6 semanas e, gradualmente, pode suportar o peso conforme tolerado, dependendo da consolidação da fratura nas radiografias.

• Placa de travamento e parafusos de pequeno fragmento de fíbula distal de Stryker, com contorno anatômico,
• Parafusos canulados Stryker Asnis 4,0 mm

Nenhum.

O paciente referido neste artigo em vídeo deu seu consentimento informado para ser filmado e está ciente de que informações e imagens serão publicadas online.