Bimalleolar 발목 골절 개방 축소 및 내부 고정

발목 부상은 흔하며 젊은 남성과 나이 든 여성에게 가장 자주 발생합니다. 발목 관절은 안정성과 보행에 매우 중요하므로 이러한 부상은 장애의 중요한 원인이 됩니다.

발목 부상은 일반적으로 관절의 일치력과 안정성이 상실되었을 때 수술로 치료되며, 이 비디오에서 Agarwal-Harding 박사는 이관절 발목 골절의 수술적 고정을 안내합니다. 그는 수술적 개입이 권장되는 이유, 관련된 기술 및 기타 고려 사항에 대한 이해에 대해 이야기합니다.

발목 부상; bimalleolar 골절; 발목 골절; bimalleolar 발목 골절.

발목은 경골, 비골, 거골로 구성된 경첩형 관절입니다. 그것은 일반적으로 보행과 보행 안정성에 중요한 장붓 구멍과 장부 관절로 설명됩니다. 발목 관절 부상은 흔하며^{, 미국에서는} 10,000인년당 4.22건의 발병률이 추정되며1 젊은 남성과 나이든 여성의 이중 모드 피크 분포2가 가장 흔^{하며, 각각} 고에너지 및 저에너지 부상으로 인해 발생합니다. ³ 개

발목은 골-인대 구조에 의해 내측과 외측으로 안정화됩니다. 내측 측면에서, 이것은 경골의 내측 연골과 삼각근 인대 복합체로 구성됩니다. 측면에서, 이것은 원위 비골 또는 외측 malleolus와 syndesmosis 복합체로 구성됩니다. 회전 발목 부상에서 한쪽 또는 양쪽 복합체가 파괴될 수 있으며, 뼈 파괴(골절) 또는 인대 파괴(염좌 또는 파열)로 발생할 수 있습니다. 특히 이러한 내측 및 외측 골인대 구조를 모두 포함하는 Bimalleolar 또는 bimalleolar-equivalent 발목 골절은 발목 골절의 가장 흔한 유형이며 거골의 측면 이동과 함께 관절 불안정을 유발합니다. ^4,5 이러한 부상은 종종 관절 일치를 회복하고 외상 후 관절염을 예방하기 위해 수술적 고정이 필요합니다. ⁶ 개

이러한 부상은 신체적 영향을 넘어 더 큰 경제적, 사회적 영향을 미칩니다. ^7,8 발목 골절의 외과적 치료는 약 $8,000–$20,000의 비용이 들며 한 명의 환자당 최대 3개월의 근무 시간 손실이 필요할 수 있습니다. ⁹ 또한 발목 부상의 심리사회적 영향에 대한 보고가 있었으며, 여기에는 재활의 일환으로 상담 및 사회적 지원의 필요성이 포함되었습니다. ^10,11년

환자는 59세 여성으로 계단에서 넘어져 오른쪽 발목에 통증을 느껴 응급실에 내원했습니다. 이 외상으로 인한 추가 부상은 없었다. 활력 징후는 정상 범위 내에 있었습니다. 다른 관련 과거 병력은 없었다.

환자는 건강해 보였고 실내 공기에서 편안하게 숨을 쉬고 있었습니다. 오른쪽 하지 검사 결과 오른쪽 발목이 눈에 띄게 변형된 것으로 나타났습니다. 피부는 외측 발목과 내측 발목에 부풀어 있을 뿐 온전했다. 그녀는 그녀의 신근 환각 장근과 신장 근육 digitorum 근육뿐만 아니라 굴곡근 hallucis longus 및 flexor digitorum 근육을 심하게 발사 할 수있었습니다. 그녀는 발의 모든 말초 신경 분포에서 온전한 감각을 가지고 있었다.  근위 비골의 촉진에 대한 압통은 없었다. 그녀의 발은 따뜻했고 잘 관류되어 있었다.

전방-후방(AP), 장붓 구멍 및 측면 방사선 사진은 syndesmosis(Weber B) 수준의 원위 비골 골절을 동반한 이교 발목 골절과 전위된 내측 연골 골절을 보여주었습니다. 그 후, 환자는 Quigley maneuver¹² 를 통해 수동 축소를 받았고 ED에서 Paris 부목 석고로 안정화되었습니다.

일반적으로 오타와 발목 규칙은 응급실에서 발목 부상을 입은 환자에게 발목 방사선 사진이 필요한지 여부에 대한 임상적 의사 결정을 돕기 위해 설립된 일련의 증거 기반 지침입니다. ¹³ 방사선 사진의 사용을 간소화하기 위해 널리 채택되고 있는 것으로 밝혀졌지만,¹⁴ 심각한 부상을 놓칠 수 있다는 우려가 있어 이러한 권장 사항의 변형 또는 수정으로 이어질 수 있습니다. ¹⁵ 저자들은 지역 정형외과 지도자들이 발목 영상이 필요한 사람에 대한 병원 정책을 엑스레이 영상의 가용성과 역학적 또는 기전 관련 위험 요인에 맞게 조정할 것을 권고합니다.

일반적으로 현재 환자에 대해 얻은 세 가지 방사선 사진(AP, 장붓 구멍 및 측면 보기)은 발목 골절을 식별하고 특성화하는 데 가장 중요한 표준입니다. 일반적으로 회전성 발목 부상과 관련된 추가 부상을 식별하기 위해 추가 영상이 필요할 수 있습니다. Maisonneuve 골절에서 회전 손상은 발목을 넘어 경골과 비골 사이의 골간 막을 따라 올라가 근위 비골 골절로 빠져 나옵니다. 발목 골절이 있는 환자는 근위 비골 통증이 있는지 정기적으로 검사해야 하며, 통증이 있는 경우 직교 경골-비골 영상 촬영을 수행해야 합니다. 고립된 내측 연골 골절 또는 고립된 내측 투명 공간 확장이 있는 환자는 Masionneuve 유형 bimalleolar 또는 bimalleolar-equivalent 손상을 평가하기 위해 전장 경골/비골 X-ray를 받아야 합니다.

일부 회전 발목 부상은 골절, 인대 파열 또는 둘 다로 나타날 수 있습니다. 골절은 방사선 사진에서 더 뚜렷할 수 있지만 인대 파열은 더 미묘할 수 있습니다. 이것들은 일반적으로 온전한 인대에 의해 묶여 있는 뼈 사이의 비정형적인 넓어짐으로 식별할 수 있습니다. 이러한 방사선 사진에서 평가해야 할 몇 가지 중요한 매개변수에는 syndesmotic injury를 나타내는 mortise view에서 증가된 경골-비골 투명 공간 또는 감소한 경골-비골 겹침과 삼각근 인대 손상을 나타내는 내측 투명 공간 확장이 포함됩니다. ¹⁶명

자기공명영상(MRI) 스캔은 발목 평가에 일상적으로 사용되지는 않지만 미묘한 부상, 특히 인대 손상이 의심되는 임상적 지수가 높을 때 방사선 사진이 충분한 정보를 제공하지 않을 때 사용할 수 있습니다. 이와는 대조적으로, 컴퓨터 단층 촬영(CT)은 수술적 고정을 위한 수술 전 계획을 수립하기 위해 복잡하고 분쇄된 골절을 특성화하기 위해 자원이 많이 투입되는 환경에서 자주 사용됩니다. ^5,17–19

관절의 뼈, 인대 및 힘줄 구성 요소는 모두 관절의 안정성에 기여하며 회전 발목 골절에서 자주 부상을 입어 발목 관절의 정상적인 해부학적 구조가 손상되고 불안정해집니다. 발목 관절이 불안정성에 대한 내성이 떨어진다는 것은 잘 알려진 사실이며,²⁰ 정상적인 해부학적 구조와 관절 일치가 적시에 회복되지 않으면 외상 후 관절염, 통증 및 기능 제한이 발생할 수 있습니다. ^21,22년

발목 골절은 골절이 안정적인지, 환자가 수술에 적합한지에 따라 보존적 또는 수술적 치료가 가능하다. 발표 시 발목을 줄이고 부목을 대어 발목을 줄이는 것이 중요하며, 경골 관절의 동심 축소를 강조하고 내측 투명 공간을 줄여 거골의 측면 이동을 최소화하는 것이 중요합니다. ²³ 초기의 안정화 및 축소 후에, 각 환자에게 어떤 치료 방식을 채택할 것인지에 대한 결정을 내릴 수 있습니다. 보존적 관리는 안정적이고 최소 변위된 골절과 환자가 의학적으로 수술에 적합하지 않은 경우에 허용될 수 있습니다. 내측 투명 공간이 넓어지면서 비골 골절 및 내측 삼각인대 파열을 특징으로 하는 이교 등가 골절과 양측 발목 골절은 본질적으로 불안정하며 일반적으로 수술로 치료합니다. ²⁴ 환자에게 심한 연조직 부종이 있는 경우, 연조직 부종이 감소하고 상처 합병증의 위험 없이 안전한 외과적 절개를 할 수 있게 되면 최종 개방 축소 및 내부 고정(ORIF)으로 계획된 전환과 함께 초기 외부 고정을 임시로 시행할 수 있습니다. ^5,25개

외측 거골절 형태에 따라 표준 고정은 래그 스크류와 중화판을 적용하거나 압박판만 적용하여 골절 부위를 압박하는 것을 목표로 합니다. ^5,26 그러나 최근에는 비골 골절의 골수 내 고정에 대한 관심이 높아지고 있으며, 특히 더 광범위한 연조직 절리를 견딜 수 없는 사람들 사이에서 관심이 높아지고 있으며, 대체로 긍정적인 결과가 나오고 있습니다. ^27–29 내측 연골과 관련하여 래그 나사 또는 장력 밴드 와이어가 일반적으로 고정에 사용됩니다. ³⁰ 수직 골절에서는 버트레스 플레이트를 사용할 수 있습니다. ⁵ 개

관절 손상은 종종 이맥 골절과 함께 발생합니다. 이는 코튼 또는 훅 테스트(Cotton or hook test)를 통해 수술 중 평가되며, 이 테스트는 원위 비골 표면에 직교하는 산만한 힘을 가하는 동시에 직접 시각화 또는 형광 투시법으로 합성구 간격이 넓어지는 것을 관찰하는 것을 포함합니다. ^31,32 외과 의사는 또한 형광 투시 하에서 중성 및 외부 회전 응력 장붓 구멍 보기에서 이 간격을 평가할 수 있습니다. ^16,31 나사, 봉합 단추 및 기타 구조물은 합성구를 수리하는 데 사용되며 모두 유리한 결과를 얻습니다. ^33,34 저자는 현지에서 구할 수 있고 수술을 수행하는 외과 의사에게 가장 편안한 장치를 사용할 것을 권장하지만, 나사는 훨씬 저렴한 비용을 감안할 때 우리가 선택한 임플란트입니다.

발목 골절 교정을 이끄는 가장 중요한 원칙은 관절 안정성을 회복하고 해부학적 축소를 달성하는 것입니다. 양측 골절에서는 관절의 장붓 구멍 구조의 최소 두 가지 구성 요소가 영향을 받으며, 이로 인해 깁스 또는 부츠의 고정과 같은 보존적 조치는 적절한 골절 치유를 달성하는 데 필요한 안정성을 달성하기에 충분하지 않은 경우가 많습니다. 현재 이맥골 골절에 대해서는 중대한 금기 사항이 없는 한 수술적 고정이 권장되는 치료법입니다. ²³명

진성 당뇨병 환자는 상처 치유 불량, 느린 골절 치유 및 진행성 샤르코 신경관절병증을 동반한 말초 신경병증과 관련된 합병증의 위험이 높습니다. ³⁵ Costigan 등이 발목 ORIF 및 당뇨병을 앓고 있는 84명의 환자를 대상으로 한 연구에서 환자 7명 중 1명에서 수술 후 합병증이 발생했으며, 가장 흔한 합병증은 감염(12%)이었습니다. ³⁶ 페달 맥박이 없거나 말초 신경병증이 있는 경우 환자는 합병증이 발생할 위험이 더 높았습니다. 이러한 합병증을 완화하기 위해 많은 외과 의사들은 일시적인 관절 경관절 Steinmann 핀 배치, 면/후크 검사 결과에 관계없이 합성 나사 배치, 다중 관절 나사 배치 또는 외부 고정을 통한 추가 고정을 지지합니다. ³⁵ 복잡한 당뇨병과 복합 골절이 있는 환자에서 일부 외과 의사는 대신 경골 국소성 지팡이 내 손톱 시술을 통한 원발성 발목 관절 고정술을 제안하며, 결과 보고서에서는 96%의 사지 구조율과 81%의 보행 유지율을 보여줍니다. ³⁷의

발목 골절은 응급실에서 가장 흔한 정형외과 질환 중 하나로, 미국에서 매년 500만 건 이상의 부상이 발생합니다. ¹ Danis-Weber/AO 분류는 골절 패턴을 특성화하고 치료를 안내하기 위해 개발되었습니다: Weber A 골절은 증후군 수준 이하에서, Weber B 골절은 증후군 수준 이상에서, Weber C 골절은 증후군 수준 위에서 발생합니다. A에서 C로 갈수록 관련 관절 손상의 위험이 증가합니다. 관련 관절 손상의 위험이 증가함에 따라 그에 따른 불안정성으로 인해 치료 의사는 수술 관리로 더욱 나아가게 됩니다. ³⁸ 현재 환자가 입은 것과 같은 변위된 이종골 골절에서는 발목 장붓구멍의 손실이 있으며, 대부분의 전문가들은 이 부상에 대해 말레올리의 ORIF를 권장합니다. ^38,39 현재 비디오는 이분골 골절에 적용되는 가장 일반적인 고정 구조 중 하나를 보여줍니다: 원위 비골을 고정하기 위한 단편간 나사 및 중화판과 내측 연골을 고정하기 위한 부분적으로 나사산이 있는 캐뉼러 나사. Syndesmotic 나사는 부정적인 면/후크 테스트로 인해 사용되지 않았습니다.

회전성 발목 부상 수술의 주요 목표는 관절의 안정성을 회복하는 것입니다. 발목 안정성의 주요 동인은 내측으로는 삼각인대 복합체에 의존하고 측면은 전방하경골비골 인대(AITFL), 후방하 경골비골 인대(PITFL), 골간 인대(IOL) 및 골간막(IOM)을 포함하는 관절인대 복합체에 의존합니다. ⁴⁰ 경골 비골 관절 안정성은 주로 경골 앞니의 높은 변동성으로 인해 이러한 인대에 의해 주도됩니다. syndesmosis를 줄이는 핵심은 비골 길이를 복원하여 인대 잔여물을 더 잘 근사화하고 외측 거골 지지대를 복원하는 것입니다. 합치기압 축소 환자는 계속해서 더 나쁜 기능적 결과를 보입니다. ⁴¹분

Syndesmotic fixation은 단단하거나 동적일 수 있습니다. 경질 고정은 당뇨병 또는 신경병증 환자와 골다공증성 뼈가 있는 환자에게 가장 잘 사용되며, 일반적으로 두 개 이상의 삼중 또는 사중 피질 나사가 있습니다. 견고한 고정의 단점은 나사가 부러지거나 증상이 나타날 수 있어 하드웨어 제거를 위해 결국 재수술이 필요하다는 것입니다. 봉합 단추와 같은 동적 고정은 경미한 축소 이상에 대해 더 관대하며 생리적 비골 움직임을 더 잘 모방합니다. 봉합사 버튼은 처음에는 피질 나사보다 비싸지만 비용 효율성 분석에 따르면 하드웨어 제거율이 낮을수록 궁극적으로 동적 고정이 단단한 고정보다 비용 효율적입니다. 레벨 I 연구의 메타 분석에 따르면 24개월의 AOFAS(American Orthopaedic Foot & Ankle Society Score)는 동적 고정이 있는 환자에서 우월한 반면, OMAS(Olerud Molander Ankle Score) 환자 보고 결과 도구에서는 차이가 없었습니다. ^42,43 그러나 최소 6년의 추적 관찰과 함께 내전-외전 발목 골절에 대한 무작위 대조 시험에서는 OMAS에서 차이가 없는 것으로 나타났으며, 이러한 초기 차이가 장기 추적 관찰에서도 지속되는지 여부에 대해 의문을 제기했습니다. ⁴⁴분

상처 봉합 및 드레싱 배치 후 환자는 중립 발바닥/배측 굴곡에서 발목을 고정하는 후방 슬래브와 내측 및 외측 발목을 보호하는 U자형 슬래브가 있는 짧은 다리 부목에 배치됩니다. 이 부목은 연조직 보호 및 고정을 위한 것입니다. 환자는 2주 동안 부목에 고정된 다음 추가로 4-6주 동안 탈착식 부츠로 전환되며, 부드러운 움직임 범위의 활동과 위생을 위해 제거할 수 있습니다. 환자는 6주 동안 체중 부하가 없는 상태를 유지하다가 방사선 사진에서 골절 치유에 따라 점차 견딜 수 있는 체중을 견딜 수 있습니다.

• Stryker 원위 비골, 작은 조각, 해부학적으로 윤곽이 잡힌 잠금 플레이트 및 나사
• Stryker Asnis 4.0mm 캐뉼 나사

없음.

이 비디오 기사에 언급된 환자는 촬영에 대해 사전 동의를 제공했으며 정보와 이미지가 온라인에 게시될 것임을 알고 있습니다.