二関節骨骨折、開放整復および内固定

足首のけがは一般的で、特に若い男性や高齢の女性に多く見られます。足首の関節は安定性と歩行に不可欠であり、これらの怪我は障害の大きな原因となります。

足首の損傷は通常、関節の整合性や安定性が失われた場合に手術的に治療されます。このビデオでは、アガルワル・ハーディング医師が両関節骨折の手術的固定方法を案内します。彼はなぜ手術的介入が推奨されるのか、関わる技術やその他の考慮点について語っています。

足首の怪我;双骨骨折;足首骨折;両側関節骨折。

足首は脛骨、腓骨、距骨からなるヒンジ型関節です。通常、歩行や歩行安定性に不可欠なほぞと榫接合と説明されます。足首関節の損傷は一般的であり、^{アメリカ合衆} 国では推定発生率が1万人年あたり4.22人で、若い男性と高齢女性に二峰性分布が見られます。² 、それぞれ高エネルギー損傷と低エネルギー損傷が原因です。³

足首は骨靭帯構造によって内側および外側に安定化されています。内側では、脛骨の内側大槌と三角筋靭帯複合体を含みます。外側では、遠位腓骨または外側軟骨とシンデスモシス複合体を含みます。回転性足首の損傷では、骨の破壊(骨折)や靭帯の破壊(捻挫または断裂)として、一方または両方の複合体が破壊されることがあります。両骨骨または両骨骨等価骨折は、特にこれらの内側および外側骨靭帯構造の両方に関わる骨折であり、最も一般的な足首骨折のタイプであり、関節の不安定性を引き起こし、距骨の外側移動を引き起こします。^4,5 これらの損傷は関節の整合性を回復し、外傷後関節炎を防ぐために手術的な固定を必要とすることが多いです。⁶

これらの怪我は身体的な影響を超えて、より大きな経済的・社会的影響もも及ぼします。^7.8 足首骨折の外科的修復には推定8,000ドルから20,000ドルの費用がかかり、1人の患者に対して最大3か月の労働時間の喪失が必要になることがあります。⁹ さらに、足首のけが心理社会的影響に与える影響についても報告されており、リハビリテーションの一環としてカウンセリングや社会的支援の必要性が示されています。^10,11

患者は59歳の女性で、階段から転倒した後、右足首の痛みで救急外来に来院しました。このトラウマによる追加の怪我はありませんでした。バイタルサインは正常範囲内だった。他に関連する過去の病歴はありませんでした。

患者は元気そうで、部屋の空気の中で快適に呼吸していました。右下肢の検査では、右足首が目に見えて変形していることが判明しました。皮膚は無傷で、外側と内側足首に腫れがありました。彼女は長伸筋と指筋、さらに長伸筋と指屈筋を粗暴に発火させることができました。足の末梢神経分布はすべて無傷の感覚がありました。 近位腓骨の触診に圧痛はありませんでした。彼女の足は温かく、よく血液が潤っていた。

前後方(AP)、ほぞ孔、外側レントゲンでは、双関節骨骨折と、連環部の遠位線骨骨折(Weber B)および内側軟骨骨骨折の転位が確認されました。その後、患者はクイグリー法¹² による手動縮小手術と救急外来でパリススプリントのギプスによる安定化手術を受けました。

一般的に、オタワの足首規則は、救急外来で足首のけがをした患者に対して足首X線撮影が必要かどうかの臨床判断を支援するために制定されたエビデンスに基づくガイドラインです。¹³ 放射線写真は広く採用され、放射線写真の使用を効率化することが確認^{されていますが、} 重篤な怪我を見逃す可能性があり、これらの推奨の変異や修正につながる懸念もあります。¹⁵ 著者らは、地域の整形外科リーダーシップが、X線画像検査や疫学的またはメカニズム関連のリスク因子の利用可能性に合わせて、誰が足首画像検査を必要とするかについて病院の方針をカスタマイズすることを推奨しています。

一般的に、現在の患者に対して取得された3つのレントゲン写真—AP、ほぞ穴、側方図—は足首骨折の特定と特徴付けにおいてゴールドスタンダードです。回転性足首の損傷に一般的に関連する追加の損傷を特定するために、追加の画像診断が必要な場合があります。メゾヌーヴ骨折では、回転損傷が足首を越え、脛骨と腓骨の間の骨間膜を上って近位線骨骨折として出ます。足首骨折の患者は、近位腓骨痛の有無を定期的に検査し、存在する場合は直交脛骨-腓骨画像検査を行うべきです。単独の内側軟骨骨折または単独の内側空隙拡大がある患者は、マシオヌーブ型双骨隆起または双靭骨に相当する損傷を評価するために、脛骨/腓骨全長のX線検査を受けることを推奨します。

一部の回転性足首のけがは、骨折や靭帯断裂、またはその両方として現れることがあります。骨折はレントゲンでより明確に見えるかもしれませんが、靭帯の断絶はより微妙な場合があります。これらは、通常は完全な靭帯で結ばれた骨同士の非定型的な広がりによって識別できます。これらのレントゲンで評価すべき重要なパラメータには、ほぞ孔での脛腓骨のクリアスペースの増加や脛腓骨の重なりの減少(これらは合突損傷を示す)、さらに三角筋靭帯損傷を示す内側のクリアスペースの拡大が含まれます。¹⁶

磁気共鳴画像法(MRI)スキャンは足首の評価に通常は使用されませんが、特に靭帯損傷などの微細な損傷の臨床的疑いが高い場合に、レントゲンだけで十分な情報が得られない場合に用いられることがあります。これに対し、コンピュータ断層撮影(CT)は、複雑な粉砕骨折を特徴付け、手術前固定のための計画を立てるために、資源の多い環境でよく用いられます。^5章17–19節

関節の骨、靭帯、腱の構成要素はすべて関節の安定性に寄与し、回転性足首骨折でしばしば損傷を受け、足首関節の正常な解剖学が乱れ、不安定性を引き起こします。足首関節は不安定性に弱いことがよく知^{られており、正常} な解剖学的構造や関節の整合性が迅速に回復しなければ、外傷後関節炎、痛み、機能的制限が生じる可能性があります。^21、22

足首骨折は、骨折の安定性と手術に適しているかどうかによって、保守的治療と外科的治療の両方が選択されます。提示時には足首を縮小し、縮小を維持するために添え木を装着することが重要です。これは脛骨外骨関節の同心円状縮小を強調し、内側の空間を減らすことで距骨の外側のずれを最小限に抑えます。²³ 初期の安定化と減少後、各患者にどの治療法を採用するかを決定できます。安定的で最小変位の骨折や、手術に適さない患者の場合には保存的管理が許容されることがあります。両側骨筋等価骨折は、線骨骨折と内側三角筋靭帯の断裂、内側空隙の広がりを伴うもので、両関節性足首骨折は本質的に不安定であり、通常は外科的治療が行われます。²⁴ 重度の軟部組織腫脹がある場合は、初期の外固定を一時的に行い、軟部組織の腫れが減少し、創傷合併症のリスクなく安全な外科的切開が可能になったら、決定的な開放内固定(ORIF)への転換を計画的に行うことがあります。^5、25

外側の大骨骨折形態に応じて、標準的な固定はラグスクリューと中和板を装着するか、圧迫板のみを装着して骨折部位を圧迫することを目指します。^5,26 しかし近年、特により広範な軟部組織の解離に耐えられない可能性のある個人の間で、線骨骨折の髄内固定術への関心が高まっており、概ね良好な結果が出ています。^27–29 内側槌骨に関しては、固定に通常ラグスクリューやテンションバンドワイヤーが使用されます。³⁰ 垂直断裂では、バットレスプレートが使用されることがあります。⁵

合併性損傷は両大骨骨折でよく発生します。これは、直接視認や透視観察で遠位腓骨面に直交する気をそらす力を加え、シンデスモティックギャップの拡大を観察しながら、コットンまたはフックテストで評価されます。^31,32 外科医は透視下で中立および外旋応力モーティスビューでこの隙間を評価することもあります。^16.31 ネジ、縫合ボタン、その他の構造物が合成を修復するために用いられ、いずれも良好な結果をもたらします。^33,34 著者らは、手術を行う医師にとって最も快適な地元で入手可能な器具の使用を推奨していますが、費用が大幅に安いため、スクリューを選んでインプラントを選んでいます。

足首骨折修復の基本原則は、関節の安定性を回復し、解剖学的な縮小を達成することです。両骨骨折では、関節のほぞ構造の少なくとも2つの成分が影響を受け、ギプスやブーツでの固定などの保守的措置では十分な安定性を得られず、十分な骨折治癒が得られません。現在、重要な禁忌がない限り、両骨骨折の治療法として手術固定が推奨されています。²³

糖尿病患者は、創傷治癒不良、骨折治癒の遅さ、末梢神経障害を伴う進行性シャルコー神経関節症に関連する合併症のリスクが高いです。³⁵ Costiganらによる足首ORIF および糖尿病患者84名のうち、7人に1人が術後合併症を発症し、最も一般的なのは感染症(12%)でした。³⁶ 足拍が見られない場合や末梢神経障害がある場合、患者は合併症を発症するリスクが高いとされました。これらの合併症を軽減するために、多くの外科医は、一時的な経関節シュタインマンピン挿入、コットン/フック検査結果に関わらずシンデスモティックスクリューの挿入、複数回のシンデスモティックスクリュー設置、または外固定による補足固定を推奨しています。³⁵ 複雑な糖尿病および複雑な骨折の患者では、一部の外科医は代わりに脛骨局所機構内骨髄内ネイル手技による一次足首関節融合を提案し、アウトカム報告では四肢の回収率が96%、歩行が維持されている81%が示されています。³⁷

足首骨折は救急部門で最も一般的な整形外科の訴えの一つであり、アメリカ合衆国では年間500万件以上の怪我が報告されています。¹ Danis-Weber/AO分類は骨折パターンの特性化と治療の指針として開発されました:Weber A骨折は合併部のレベルより下、Weber B骨折は合併部のレベルより上に、Weber C骨折は合併部の上部に発生します。AからCへと、伴う合併性損傷のリスクが高まります。合併症損傷のリスクが高まるにつれて、その結果生じる不安定性が治療医を手術管理へとさらに駆り立てます。³⁸ 現在の患者のような転位した双関節骨折では、足首のほぞ穴が失われており、多くの専門家はこの損傷に対して大槌骨のORIFを推奨しています。^38,39 現在のビデオでは、両関節骨折に適用される最も一般的な固定構造の一つ、すなわち遠位腓骨を固定するための断片間スクリューと中和板、内側槌骨を固定するための部分ねじ込みカニューレ付きスクリューを実演しています。コットン/フック検査が陰性だったため、シンデスモティックスクリューは使用されませんでした。

回転性足首損傷手術の主な目的は関節の安定性を回復することです。足首の安定性の主な要因は、内側では三角筋靭帯複合体に、外側には前下脛腓骨靭帯(AITFL)、後下脛腓靭帯(PITFL)、骨間靭帯(IOL)、骨間膜(IOM)が含まれます。^脛 骨線維の可動安定性は、脛骨切歯の大きな変動性により主にこれらの靭帯によって左右されます。シンデスモシスを減らす鍵は、線骨の長さを回復させることであり、これにより靭帯の残存をより正確に再現し、外側の額骨支えを復元します。合併性関節減少症の患者は機能的結果が悪化します。⁴¹

シンデスモティック固定は、硬直型と動的型のいずれかがあります。硬性固定は、糖尿病や神経障害の患者、骨粗鬆症の患者に最適であり、通常は2本以上の三軸または四角皮質スクリューを用います。硬性固定の欠点は、ネジが折れたり症状が出たりする可能性があり、最終的には再手術が必要になることでハードウェアの取り外しが必要になることです。縫合ボタンのような動的固定は、軽度の誤位に寛容で、生理的な腓骨の動きをよりよく模倣します。縫合ボタンは当初皮質スクリューよりも高価ですが、費用対効果の分析により、ハードウェア除去率が低いため、動的固定は硬性固定よりもコスト効率が高いことがわかっています。レベルI研究のメタアナリシスによると、24か月時のアメリカ整形外科足・足首協会スコア(AOFAS)は動的固定の患者で優れていたのに対し、Olerud Molanderアンクルスコア(OMAS)患者報告アウトカムの測定では差がなかったことが示唆されています。^42,43 しかし、回内-外旋脚首骨折のランダム化比較試験では、最低6年間の追跡期間を経てOMASに差が見られず、これらの初期の違いが長期追跡でも持続するかどうかが疑問視されました。⁴⁴

創傷の閉鎖とドレッシングの設置後、患者は足首を中立的な足底屈曲位置に固定する後方スラブと、内側および外側足首を保護するU字型スラブを備えた短い脚のスプリントを装着します。この添え木は軟部組織の保護と固定のためのものです。患者は2週間スプリントで固定され、その後4〜6週間は取り外し可能なブーツに移行し、軽い可動域活動や衛生のために外すことができます。患者は6週間無重量で過ごし、その後骨折の治癒状況に応じて徐々に体重を支えられるようになる。

• ストライカー遠位腓骨の小片、解剖学的に輪郭のあるロッキングプレートとネジ
• ストライカー・アスニス4.0mmカニューレードスクリュー

全くありません。

この動画で言及されている患者は撮影に同意しており、情報や画像がオンラインで公開されることを認識しています。