Fracture bimalléolaire de la cheville Réduction ouverte et fixation interne

Les blessures à la cheville sont courantes, survenant le plus souvent chez les jeunes hommes et les femmes plus âgées. L’articulation de la cheville est cruciale pour la stabilité et la démarche, ce qui fait de ces blessures une source importante d’invalidité.

Les blessures à la cheville sont généralement traitées chirurgicalement lorsqu’il y a perte de congruence et de stabilité articulaires, et dans cette vidéo, le Dr Agarwal-Harding nous guide à travers la fixation opératoire d’une fracture bimalléolaire de la cheville. Il parle de comprendre pourquoi l’intervention chirurgicale est recommandée, les techniques impliquées et d’autres considérations.

Blessure à la cheville ; fracture bimalléolaire ; fracture de la cheville ; Fracture bimalléolaire de la cheville.

La cheville est une articulation de type charnière composée du tibia, du péroné et du talus. Il est généralement décrit comme une articulation à tenon et mortaise qui est cruciale pour la marche et la stabilité de la marche. Les blessures à l’articulation de la cheville sont courantes, avec une incidence estimée à 4,22/10 000 personnes-années aux États-Unis¹ et une distribution de pic bimodale chez les jeunes hommes et les femmes plus ^âgées2 , le plus souvent en raison de blessures à haute énergie et à faible énergie respectivement. ³

La cheville est stabilisée médialement et latéralement par des structures ossico-ligamentaires. Du côté médial, il comprend la malléole médiale du tibia et le complexe ligamentaire deltoïde. Sur la face latérale, il s’agit du péroné distal ou malléole latérale et du complexe de syndesmose. L’un ou les deux complexes peuvent être perturbés dans les blessures de rotation de la cheville, soit sous forme de rupture osseuse (fracture), soit de perturbation ligamentaire (entorse ou rupture). Les fractures de la cheville bimalléolaires ou équivalentes à la cheville, qui impliquent spécifiquement ces structures osseuses-ligamentaires médiales et latérales, sont les types de fractures de la cheville les plus courants et provoquent une instabilité articulaire, avec déplacement latéral du talus. ^4,5 Ces blessures nécessitent souvent une fixation chirurgicale pour rétablir la congruence articulaire et prévenir l’arthrite post-traumatique. ⁶

Au-delà de l’impact physique de ces blessures, elles ont également des implications économiques et sociales plus larges. ^7.8 La réparation chirurgicale d’une fracture de la cheville coûte entre 8 000 $ et 20 000 $ et peut nécessiter jusqu’à 3 mois d’heures de travail perdues pour un patient. ⁹ De plus, des rapports ont été signalés sur l’impact psychosocial des blessures à la cheville, y compris le besoin de conseils et de soutien social dans le cadre de la réadaptation. ^10,11

Il s’agit d’une patiente de 59 ans qui s’est présentée à l’urgence avec une douleur à la cheville droite à la suite d’une chute dans les escaliers. Elle n’avait pas d’autres blessures causées par ce traumatisme. Les signes vitaux étaient dans les limites normales. Il n’y avait pas d’autres antécédents médicaux pertinents.

Le patient semblait bien paraître et respirait confortablement à l’air ambiant. L’examen du membre inférieur droit a révélé une cheville droite visiblement déformée. La peau était intacte avec un gonflement sur les chevilles latérale et médiale. Elle était capable de tirer grossièrement ses muscles extenseurs de l’hallucis long et extenseur des doigts ainsi que les muscles fléchisseurs de l’hallucis long et fléchisseurs des doigts. Elle avait une sensation intacte dans toutes les distributions nerveuses périphériques du pied.  Il n’y avait pas de sensibilité à la palpation du péroné proximal. Son pied était chaud et bien perfusé.

Les radiographies antérieure-postérieure (AP), mortaise et latérale ont montré une fracture bimalléolaire de la cheville avec fracture fibulaire distale au niveau de la syndesmose (Weber B) et une fracture déplacée de la malléole médiale. Par la suite, le patient a subi une réduction manuelle via une manœuvre de Quigley¹² et une stabilisation avec une attelle de plâtre de Paris dans le service d’urgence.

En général, les règles d’Ottawa sur la cheville sont un ensemble de lignes directrices fondées sur des données probantes établies pour aider à la prise de décision clinique quant à savoir si des radiographies de la cheville sont nécessaires pour un patient présentant une blessure à la cheville au service d’urgence. ¹³ Bien qu’ils aient été largement adoptés et qu’ils aient permis de rationaliser l’utilisation des ^{radiographies14} , on craint que des blessures graves ne soient manquées, ce qui a conduit à des variantes ou à des modifications de ces recommandations. ¹⁵ Les auteurs recommandent que les dirigeants orthopédiques locaux adaptent les politiques de l’hôpital sur les personnes qui ont besoin d’une imagerie de la cheville en fonction de la disponibilité de l’imagerie par rayons X et des facteurs de risque épidémiologiques ou liés aux mécanismes.

En général, les trois radiographies obtenues pour le patient actuel – AP, mortaise et vue latérale – sont l’étalon-or pour identifier et caractériser les fractures de la cheville. Une imagerie supplémentaire peut être nécessaire pour identifier d’autres blessures couramment associées aux blessures de rotation de la cheville. Dans les fractures de Maisonneuve, la blessure de rotation se déplace au-delà de la cheville, le long de la membrane interosseuse entre le tibia et le péroné, et sort sous la forme d’une fracture du péroné proximal. Les patients souffrant de fractures de la cheville doivent être examinés régulièrement pour détecter des douleurs fibulaires proximales et, le cas échéant, une imagerie orthogonale tibia-fibulaire doit être effectuée. Nous recommandons que les patients présentant une fracture isolée de la malléole médiale ou un élargissement isolé de l’espace libre médial subissent des radiographies du tibia/péroné sur toute la longueur afin d’évaluer la présence d’une lésion bimalléolaire de type Masionneuve ou d’une lésion équivalente à un bimalléolaire.

Certaines blessures de rotation de la cheville peuvent se présenter sous la forme de fractures, de ruptures ligamentaires ou des deux. Alors que les fractures peuvent être plus évidentes sur les radiographies, la perturbation ligamentaire peut être plus subtile. Ceux-ci peuvent être identifiés par un élargissement atypique entre les os généralement attachés par le ligament intact. Parmi les paramètres importants à évaluer dans ces radiographies, citons l’augmentation de l’espace clair tibio-fibulaire ou la diminution du chevauchement tibio-fibulaire sur la vue mortaise, qui représentent une lésion syndesmotique, ainsi que l’élargissement de l’espace libre médial, représentant une lésion du ligament deltoïde. ¹⁶

L’imagerie par résonance magnétique (IRM) n’est pas couramment utilisée dans l’évaluation de la cheville, mais peut être utilisée lorsque les radiographies ne fournissent pas suffisamment d’informations lorsqu’il y a un indice clinique élevé de suspicion de lésions subtiles, en particulier de lésions ligamentaires. En revanche, la tomodensitométrie (TDM) est souvent utilisée dans les milieux à ressources élevées pour caractériser les fractures complexes et comminutives afin de formuler un plan préopératoire de fixation chirurgicale. ^5,17–19

Les composants osseux, ligamentaires et tendineux de l’articulation contribuent tous à la stabilité de l’articulation et sont fréquemment blessés lors de fractures rotationnelles de la cheville, entraînant une perturbation de l’anatomie normale de l’articulation de la cheville et une instabilité. Il est bien connu que l’articulation de la cheville tolère mal ^{l’instabilité,20} et en l’absence de restauration de l’anatomie normale et de la congruence articulaire en temps opportun, une arthrite post-traumatique, des douleurs et des limitations fonctionnelles sont susceptibles d’en résulter. ^21,22

Les fractures de la cheville peuvent être traitées de manière conservatrice ou chirurgicale, selon que la fracture est stable et que le patient est apte à la chirurgie. Lors de la présentation, il est important de réduire la cheville et d’appliquer une attelle pour maintenir la réduction, en mettant l’accent sur la réduction concentrique de l’articulation tibio-talienne et en minimisant le décalage latéral du talus en réduisant l’espace libre médial. ²³ Après la stabilisation et la réduction initiales, une décision peut être prise sur la modalité de traitement à adopter pour chaque patient. Une prise en charge conservatrice peut être acceptable dans les fractures stables et peu déplacées et lorsque les patients ne sont pas médicalement aptes à la chirurgie. Les fractures équivalentes bimalléolaires, qui se caractérisent par une fracture du péroné et une rupture du ligament deltoïde médial avec élargissement de l’espace libre médial, et les fractures bimalléolaires de la cheville sont intrinsèquement instables et sont généralement traitées chirurgicalement. ²⁴ Si un patient présente un gonflement sévère des tissus mous, une fixation externe initiale peut être mise en place temporairement avec une conversion planifiée en réduction ouverte définitive et fixation interne (ORIF) une fois que le gonflement des tissus mous a diminué et permet de pratiquer des incisions chirurgicales sûres sans risquer de complications de la plaie. ^5,25

En fonction de la morphologie de la fracture malléolaire latérale, la fixation standard vise à comprimer le site de la fracture en appliquant un tire-fond et une plaque de neutralisation ou une plaque de compression seule. ^Cependant , il y a eu un intérêt récent pour la fixation intramédullaire des fractures du péroné, en particulier chez les personnes qui peuvent ne pas être en mesure de tolérer une dissection plus étendue des tissus mous, avec des résultats largement positifs. ^{27 à 29} En ce qui concerne la malléole médiale, des tire-fonds ou des fils à bande de tension sont généralement utilisés pour la fixation. ³⁰ Dans les fractures verticales, des plaques de contrefort peuvent être utilisées. ⁵

Les lésions syndesmotiques surviennent souvent avec des fractures bimalléolaires. Ceci est évalué en peropératoire avec le test du coton ou du crochet, qui implique l’application d’une force de distraction orthogonale à la surface fibulaire distale tout en surveillant un élargissement de l’espace syndesmotique sous visualisation directe ou fluoroscopie. ^31,32 Un chirurgien peut également évaluer cet écart sur une vue à mortaise de stress de rotation neutre et externe sous fluoroscopie. ^16,31 Des vis, des boutons de suture et d’autres constructions sont utilisés pour réparer la syndesmose, le tout avec des résultats favorables. ^33,34 Les auteurs recommandent d’utiliser l’appareil disponible localement et le plus confortable pour le chirurgien effectif, bien que les vis soient notre implant de choix étant donné le coût nettement inférieur.

Le principe fondamental guidant la réparation d’une fracture de la cheville est de restaurer la stabilité de l’articulation et d’obtenir une réduction anatomique. Dans les fractures bimalléolaires, au moins deux composants de la construction de la mortaise de l’articulation sont affectés, ce qui rend les mesures conservatrices telles que l’immobilisation dans un plâtre ou une botte souvent insuffisantes pour obtenir la stabilité nécessaire pour obtenir une cicatrisation adéquate de la fracture. Actuellement, la fixation opératoire est le traitement recommandé pour les fractures bimalléolaires, sauf en cas de contre-indications importantes. ²³

Les patients atteints de diabète sucré présentent un risque élevé de complications liées à une mauvaise cicatrisation des plaies, à une cicatrisation lente des fractures et à une neuropathie périphérique avec neuroarthropathie de Charcot progressive. ³⁵ Dans une série de 84 patients atteints d’ORIF de la cheville et de diabète par Costigan et al, 1 patient sur 7 a développé des complications postopératoires, la plus fréquente étant l’infection (12 %). ³⁶ En l’absence de pouls pédaliers ou de neuropathie périphérique, le patient présentait un risque plus élevé de développer une complication. Pour atténuer ces complications, de nombreux chirurgiens préconisent une fixation supplémentaire avec un placement temporaire de la broche transarticulaire Steinmann, le placement de la vis syndesmotique quel que soit le résultat du test Cotton/hook, le placement de plusieurs vis syndesmotiques ou la fixation externe. ³⁵ Chez les patients atteints de diabète compliqué et de fractures complexes, certains chirurgiens suggèrent plutôt une arthrodèse primaire de la cheville avec une procédure d’ongle intramédullaire tibiotalocalcanéal, les rapports de résultats démontrant un taux de sauvetage du membre de 96 % et une marche maintenue dans 81 %. ³⁷

Les fractures de la cheville sont l’une des plaintes orthopédiques les plus courantes dans les services d’urgence, représentant plus de 5 millions de blessures par an aux États-Unis. ¹ La classification Danis-Weber/AO a été développée pour aider à caractériser le modèle de fracture et guider le traitement : les fractures de Weber A se produisent en dessous du niveau de la syndesmose, les fractures de Weber B au niveau de la syndesmose et les fractures de Weber C au-dessus de la syndesmose. De A à C, le risque d’une lésion syndesmotique associée augmente ; À mesure que le risque d’une lésion syndesmotique associée augmente, l’instabilité qui en résulte pousse davantage le médecin traitant vers la prise en charge chirurgicale. ^Dans les fractures bimalléolaires déplacées telles que celle subie par le patient actuel, il y a une perte de la mortaise de la cheville, et la plupart des experts recommandent l’ORIF des malléoles pour cette blessure. ^38,39 La vidéo actuelle montre l’une des constructions de fixation les plus couramment appliquées pour les fractures bimalléolaires : la vis interfragmentaire et la plaque de neutralisation pour fixer le péroné distal et les vis canulées partiellement filetées pour fixer la malléole médiale. Les vis syndesmotiques n’ont pas été utilisées en raison d’un test Cotton/hook négatif.

L’objectif principal de la chirurgie rotationnelle des blessures à la cheville est de restaurer la stabilité articulaire. Les principaux moteurs de la stabilité de la cheville reposent médialement sur le complexe ligamentaire deltoïde et latéral sur le complexe ligamentaire syndesmotique, qui comprend le ligament tibio-fibulaire antérieur-inférieur (AITFL), le ligament tibio-fibulaire inférieur postérieur (PITFL), le ligament interosseux (IOL) et la membrane interosseuse (IOM). ⁴⁰ La stabilité de l’articulation tibio-fibulaire est en grande partie déterminée par ces ligaments en raison de la grande variabilité de l’incisure tibiale. Une clé pour réduire la syndesmose est de restaurer la longueur du péroné, ce qui permet de mieux se rapprocher des restes ligamentaires et de restaurer le contrefort talaire latéral. Les patients atteints de malréduction syndesmotique ont des résultats fonctionnels plus graves. ⁴¹

La fixation syndesmotique peut être rigide ou dynamique. La fixation rigide est mieux utilisée chez les patients diabétiques ou neuropathiques et les patients atteints d’os ostéoporotique, généralement avec deux vis tri- ou quadri-corticales ou plus. Un inconvénient de la fixation rigide est le risque que les vis se cassent ou deviennent symptomatiques, nécessitant une réopération éventuelle pour le retrait du matériel. La fixation dynamique, comme avec un bouton de suture, est plus indulgente pour les malformations mineures et imite mieux le mouvement physiologique du péroné. Bien que les boutons de suture soient initialement plus chers que les vis corticales, les analyses de rentabilité montrent que le taux plus faible d’élimination du matériel rend finalement la fixation dynamique plus rentable que la fixation rigide. Une méta-analyse d’études de niveau I suggère que le score AOFAS (American Orthopaedic Foot & Ankle Society) à 24 mois était supérieur chez les patients avec fixation dynamique, tandis qu’il n’y avait aucune différence dans l’instrument de jugement omas (Olerud Molander Ankle Score). ^42,43 Cependant, un essai contrôlé randomisé portant sur des fractures de la cheville en pronation-rotation externe avec un suivi d’au moins 6 ans n’a révélé aucune différence dans l’OMAS, ce qui permet de se demander si ces différences antérieures persistent avec un suivi à plus long terme. ⁴⁴

Après la fermeture de la plaie et la mise en place du pansement, les patients sont placés dans une attelle de jambe courte avec une dalle postérieure maintenant la cheville en flexion plantaire/dorsilatérale neutre et une dalle en forme de U protégeant la cheville médiale et latérale. Cette attelle est destinée à la protection et à l’immobilisation des tissus mous. Le patient est immobilisé dans l’attelle pendant 2 semaines, puis transféré dans une botte amovible pendant 4 à 6 semaines supplémentaires, qui peut être retirée pour une amplitude de mouvement douce et une hygiène. Le patient reste non porteur pendant 6 semaines, puis peut progressivement supporter le poids toléré en fonction de la cicatrisation de la fracture sur les radiographies.

• Péroné distal Stryker, petit fragment, plaque de verrouillage anatomique et vis
• Vis canulées Stryker Asnis 4,0 mm

Aucun.

Le patient visé dans cet article vidéo a donné son consentement éclairé pour être filmé et est conscient que des informations et des images seront publiées en ligne.