Fractura bimaleolar de tobillo, reducción abierta y fijación interna

Las lesiones de tobillo son comunes y ocurren con mayor frecuencia entre hombres jóvenes y mujeres mayores. La articulación del tobillo es crucial para la estabilidad y la marcha, lo que hace que estas lesiones sean una fuente importante de discapacidad.

Las lesiones de tobillo generalmente se tratan quirúrgicamente cuando hay pérdida de congruencia y estabilidad articular, y en este video, el Dr. Agarwal-Harding nos lleva a través de la fijación quirúrgica de una fractura bimaleolar de tobillo. Habla sobre la comprensión de por qué se recomienda la intervención quirúrgica, las técnicas involucradas y otras consideraciones.

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El tobillo es una articulación tipo bisagra formada por la tibia, el peroné y el astrágalo. Por lo general, se describe como una unión de mortaja y espiga que es crucial para la deambulación y la estabilidad de la marcha. Las lesiones en la articulación del tobillo son comunes, con una incidencia estimada de 4,22/10.000 años-persona en los Estados Unidos¹ y una distribución máxima bimodal entre hombres jóvenes y mujeres ^mayores,2 con mayor frecuencia debido a lesiones de alta y baja energía, respectivamente. ³

El tobillo está estabilizado medial y lateralmente por estructuras óseo-ligamentosas. En el lado medial, comprende el maléolo medial de la tibia y el complejo del ligamento deltoideo. En el lado lateral, comprende el peroné distal o maléolo lateral y el complejo de sindesmosis. Uno o ambos complejos pueden verse alterados en las lesiones rotacionales de tobillo, ya sea como disrupción ósea (fractura) o disrupción ligamentosa (esguince o ruptura). Las fracturas de tobillo bimaleolares o equivalentes bimaleolares, que involucran específicamente estas estructuras óseo-ligamentosas medial y lateral, son los tipos más comunes de fracturas de tobillo y causan inestabilidad articular, con desplazamiento lateral del astrágalo. ^4,5 Estas lesiones a menudo requieren fijación quirúrgica para restaurar la congruencia articular y prevenir la artritis postraumática. ⁶

Más allá del impacto físico de estas lesiones, también tienen implicaciones económicas y sociales más amplias. ^7,8 La reparación quirúrgica de una fractura de tobillo cuesta un estimado de $8,000 a $20,000 y puede requerir hasta 3 meses de horas de trabajo perdidas para un paciente. ⁹ Además, ha habido informes sobre el impacto psicosocial de las lesiones de tobillo, incluida la necesidad de asesoramiento y apoyo social como parte de la rehabilitación. ^10,11

La paciente es una mujer de 59 años que acudió al servicio de urgencias con dolor en el tobillo derecho tras una caída por las escaleras. No tuvo lesiones adicionales por este traumatismo. Los signos vitales estaban dentro de los límites normales. No había otros antecedentes médicos relevantes.

El paciente presentaba buen aspecto y respiraba cómodamente con aire ambiente. El examen de la extremidad inferior derecha reveló un tobillo derecho visiblemente deforme. La piel estaba intacta con hinchazón en la parte lateral y medial del tobillo. Fue capaz de disparar groseramente sus músculos extensor largo de largo y extensor de los dedos, así como los músculos flexores largos del dedo gordo y flexores de los dedos. Tenía la sensibilidad intacta en todas las distribuciones nerviosas periféricas del pie.  No había dolor a la palpación del peroné proximal. Su pie estaba caliente y bien perfundido.

Las radiografías antero-posterior (AP), mortaja y lateral mostraron una fractura bimaleolar de tobillo con fractura distal del peroné a nivel de la sindesmosis (Weber B) y una fractura de maléolo medial desplazada. Posteriormente, el paciente fue sometido a reducción manual mediante maniobra de Quigley¹² y estabilización con férula de yeso de París en el servicio de urgencias.

En general, las reglas de tobillo de Ottawa son un conjunto de pautas basadas en la evidencia establecidas para ayudar con la toma de decisiones clínicas con respecto a si se requieren radiografías de tobillo para un paciente que presenta una lesión de tobillo en el departamento de emergencias. ¹³ Si bien se han adoptado ampliamente y se ha descubierto que simplifican el uso de las radiografías,14 existen preocupaciones sobre la posibilidad de pasar por alto lesiones graves, lo que lleva a variantes o modificaciones de estas recomendaciones. ¹⁵ Los autores recomiendan que los líderes ortopédicos locales adapten las políticas hospitalarias sobre quién necesita imágenes de tobillo para determinar la disponibilidad de imágenes de rayos X y los factores de riesgo epidemiológicos o relacionados con los mecanismos.

En general, las tres radiografías obtenidas para el paciente actual (AP, mortaja y vistas laterales) son el estándar de oro para identificar y caracterizar las fracturas de tobillo. Es posible que se necesiten imágenes adicionales para identificar lesiones adicionales comúnmente asociadas con las lesiones rotacionales de tobillo. En las fracturas de Maisonneuve, la lesión rotacional viaja más allá del tobillo, sube por la membrana interósea entre la tibia y el peroné, y sale como una fractura proximal del peroné. Los pacientes con fracturas de tobillo deben ser examinados de forma rutinaria para detectar dolor proximal y, si están presentes, se deben realizar imágenes ortogonales de tibia-peroné. Es nuestra recomendación que los pacientes con una fractura aislada del maléolo medial o un ensanchamiento aislado del espacio libre medial se sometan a radiografías de tibia/peroné de longitud completa para evaluar si hay una lesión bimaleolar de tipo Masionneuve o bimaleolar equivalente.

Algunas lesiones rotacionales de tobillo pueden presentarse como fracturas, roturas de ligamentos o ambas. Mientras que las fracturas pueden ser más evidentes en las radiografías, la disrupción ligamentosa puede ser más sutil. Estos se pueden identificar por el ensanchamiento atípico entre los huesos, generalmente atados por el ligamento intacto. Algunos parámetros importantes a evaluar en estas radiografías incluyen el aumento del espacio libre tibio-peroneé o la disminución del solapamiento tibio-peroné en la vista de mortaja, que representan una lesión sindesmótica, así como el ensanchamiento del espacio libre medial, que representa una lesión del ligamento deltoideo. ¹⁶

Las imágenes por resonancia magnética (RM) no se utilizan de forma rutinaria en la evaluación del tobillo, pero pueden utilizarse cuando las radiografías no proporcionan suficiente información cuando existe un alto índice clínico de sospecha de lesiones sutiles, en particular lesiones ligamentosas. Por el contrario, la tomografía computarizada (TC) se utiliza a menudo en entornos de altos recursos para caracterizar fracturas complejas y conminutas con el fin de formular un plan preoperatorio para la fijación quirúrgica. ^5,17–19

Los componentes óseos, ligamentosos y tendinosos de la articulación contribuyen a la estabilidad de la articulación y se lesionan con frecuencia en las fracturas rotacionales de tobillo, lo que provoca una alteración de la anatomía normal de la articulación del tobillo e inestabilidad. Es bien sabido que la articulación del tobillo es poco tolerante a la inestabilidad20 y, en ausencia de una restauración de la anatomía normal y la congruencia articular de manera oportuna, es probable que se produzcan artritis postraumática, dolor y limitaciones funcionales. ^21,22

Las fracturas de tobillo se pueden tratar de forma conservadora o quirúrgica, dependiendo de si la fractura es estable y si el paciente es apto para la cirugía. En el momento de la presentación, es importante reducir el tobillo y aplicar una férula para mantener la reducción, haciendo hincapié en la reducción concéntrica de la articulación tibioastragalina y minimizando el desplazamiento lateral del astrágalo al reducir el espacio libre medial. ²³ Después de la estabilización y reducción iniciales, se puede tomar una decisión sobre qué modalidad de tratamiento adoptar para cada paciente. El tratamiento conservador puede ser aceptable en fracturas estables y mínimamente desplazadas y cuando los pacientes no son médicamente aptos para la cirugía. Las fracturas bimaleolares equivalentes, que se caracterizan por una fractura de peroné y una rotura del ligamento deltoides medial con ensanchamiento del espacio libre medial, y las fracturas bimaleolares de tobillo son inherentemente inestables y generalmente se tratan quirúrgicamente. ²⁴ Si un paciente tiene una inflamación grave de los tejidos blandos, se puede colocar temporalmente una fijación externa inicial con una conversión programada a una reducción abierta definitiva y fijación interna (RAFI) una vez que la hinchazón de los tejidos blandos haya disminuido y permita realizar incisiones quirúrgicas seguras sin riesgo de complicaciones de la herida. ^5,25

Dependiendo de la morfología de la fractura maleolar lateral, la fijación estándar tiene como objetivo comprimir a través del sitio de la fractura mediante la aplicación de un tirafondos y una placa de neutralización o una placa de compresión sola. ^5,26 Sin embargo, ha habido un interés reciente en la fijación intramedular de las fracturas de peroné, especialmente entre los individuos que pueden no ser capaces de tolerar una disección más extensa de los tejidos blandos, con resultados en gran medida positivos. ^{De 27 a 29} años En cuanto al maléolo medial, se suelen utilizar tirafondos o alambres de banda de tensión para la fijación. ³⁰ En fracturas verticales, se pueden utilizar placas de contrafuerte. ⁵

La lesión sindesmótica a menudo ocurre con fracturas bimaleolares. Esto se evalúa intraoperatoriamente con la prueba de algodón o gancho, que implica la aplicación de una fuerza de distracción ortogonal a la superficie fibular distal mientras se observa un ensanchamiento del espacio sindesmótico bajo visualización directa o fluoroscopia. ^31,32 Un cirujano también puede evaluar este espacio en una vista de mortaja de esfuerzo de rotación neutra y externa bajo fluoroscopia. ^16,31 Se utilizan tornillos, botones de sutura y otras construcciones para reparar la sindesmosis, todas con resultados favorables. ^33,34 Los autores recomiendan utilizar el dispositivo disponible localmente y más cómodo para el cirujano realizador, aunque los tornillos son nuestro implante preferido dado el costo significativamente menor.

El principio general que guía la reparación de la fractura de tobillo es restaurar la estabilidad de la articulación y lograr una reducción anatómica. En las fracturas bimaleolares, al menos dos componentes de la construcción de la mortaja de la articulación se ven afectados, lo que hace que las medidas conservadoras, como la inmovilización en un yeso o bota, a menudo sean insuficientes para lograr la estabilidad necesaria para lograr una cicatrización adecuada de la fractura. Actualmente, la fijación operatoria es el tratamiento recomendado para las fracturas bimaleolares, a menos que existan contraindicaciones significativas. ²³

Los pacientes con diabetes mellitus tienen un alto riesgo de complicaciones relacionadas con la mala cicatrización de las heridas, la cicatrización lenta de las fracturas y la neuropatía periférica con neuroartropatía de Charcot progresiva. ³⁵ En una serie de 84 pacientes con ORIF de tobillo y diabetes de Costigan et al, 1 de cada 7 pacientes desarrolló complicaciones postoperatorias, siendo la más frecuente la infección (12%). ³⁶ Si había ausencia de pulsos pedales o neuropatía periférica, el paciente corría un mayor riesgo de desarrollar una complicación. Para mitigar estas complicaciones, muchos cirujanos abogan por la fijación suplementaria con la colocación temporal de clavos de Steinmann transarticulares, la colocación de tornillos sindesmóticos independientemente del resultado de la prueba de algodón/gancho, la colocación de múltiples tornillos sindesmóticos o la fijación externa. ³⁵ En pacientes con diabetes complicada y fracturas complejas, algunos cirujanos sugieren en cambio la artrodesis primaria de tobillo con un procedimiento de clavo intramedular tibiotalocalcáneo, con informes de resultados que demuestran una tasa de salvamento de la extremidad del 96% y una deambulación mantenida en el 81%. ³⁷

Las fracturas de tobillo son una de las quejas ortopédicas más comunes en el departamento de emergencias, lo que representa más de 5 millones de lesiones al año en los Estados Unidos. ¹ La clasificación de Danis-Weber/AO se desarrolló para ayudar a caracterizar el patrón de fractura y guiar el tratamiento: las fracturas de Weber A ocurren por debajo del nivel de la sindesmosis, las fracturas de Weber B al nivel de la sindesmosis y las fracturas de Weber C por encima de la sindesmosis. De la A a la C, aumenta el riesgo de una lesión sindesmótica asociada; A medida que aumenta el riesgo de una lesión sindesmótica asociada, la inestabilidad resultante impulsa aún más al médico tratante hacia el tratamiento quirúrgico. ³⁸ En las fracturas bimaleolares desplazadas como la sufrida por el paciente actual, se produce una pérdida de la mortaja del tobillo, y la mayoría de los expertos recomiendan la ORIF del maléolo para esta lesión. ^38,39 En el presente vídeo se muestra uno de los constructos de fijación más comunes aplicados a las fracturas bimaleolares: tornillo interfragmentario y placa de neutralización para fijar el peroné distal y tornillos canulados parcialmente roscados para fijar el maléolo medial. No se utilizaron tornillos sindesmóticos debido a un resultado negativo en la prueba de algodón/gancho.

El objetivo principal de la cirugía de lesión rotacional de tobillo es restaurar la estabilidad de la articulación. Los principales impulsores de la estabilidad del tobillo dependen medialmente del complejo del ligamento deltoides y lateral del complejo del ligamento sindesmótico, que incluye el ligamento tibioperoneo inferior anterior (AITFL), el ligamento tibioperoneo inferior posterior (PITFL), el ligamento interóseo (LIO) y la membrana interósea (IOM). ⁴⁰ La estabilidad de la articulación tibioperonea es impulsada en gran medida por estos ligamentos debido a la alta variabilidad en la incisura tibial. Una clave para reducir la sindesmosis es restaurar la longitud del peroné, aproximando así mejor los restos ligamentosos y restaurando el contrafuerte astragalina lateral. Los pacientes con malreducción sindesmótica tienen peores resultados funcionales. ⁴¹

La fijación sindesmótica puede ser rígida o dinámica. La fijación rígida se utiliza mejor en pacientes diabéticos o neuropáticos y pacientes con hueso osteoporótico, generalmente con dos o más tornillos tricorticales o cuádriceples. Un inconveniente de la fijación rígida es la posibilidad de que los tornillos se rompan o se vuelvan sintomáticos, lo que requiere una eventual reoperación para la extracción del hardware. La fijación dinámica, como con un botón de sutura, es más indulgente con las malreducciones menores y es una mejor imitación del movimiento fisiológico del peroné. Aunque los botones de sutura son inicialmente más caros que los tornillos corticales, los análisis de rentabilidad encuentran que la menor tasa de extracción de hardware hace que, en última instancia, la fijación dinámica sea más rentable que la fijación rígida. Un metanálisis de estudios de nivel I sugiere que la puntuación de la American Orthopaedic Foot & Ankle Society (AOFAS) a los 24 meses fue superior en los pacientes con fijación dinámica, mientras que no hubo diferencias en el instrumento de resultado informado por el paciente Olerud Molander Ankle Score (OMAS). ^42,43 Sin embargo, un ensayo controlado aleatorizado de fracturas de tobillo con pronación y rotación externa con un mínimo de 6 años de seguimiento no demostró diferencias en el OMAS, lo que cuestiona si estas diferencias anteriores persisten con el seguimiento a más largo plazo. ⁴⁴

Después del cierre de la herida y la colocación del apósito, los pacientes se colocan en una férula de pierna corta con una losa posterior que sostiene el tobillo en flexión plantar/dorsal neutra y una losa en forma de U que protege el tobillo medial y lateral. Esta férula es para la protección e inmovilización de tejidos blandos. El paciente se inmoviliza en la férula durante 2 semanas, luego se pasa a una bota removible durante 4 a 6 semanas adicionales, que se puede quitar para realizar actividades de rango de movimiento e higiene suaves. El paciente permanece sin soportar peso durante 6 semanas, luego gradualmente puede soportar peso según lo tolerado dependiendo de la curación de la fractura en las radiografías.

• Fragmento pequeño de peroné distal Stryker, placa de bloqueo y tornillos contorneados anatómicamente
• Tornillos canulados Stryker Asnis de 4,0 mm

Ninguno.

El paciente al que se refiere este artículo en vídeo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.