Bimalleoläre Sprunggelenkfraktur, offene Reposition und interne Fixation

Knöchelverletzungen sind häufig und treten am häufigsten bei jungen Männern und älteren Frauen auf. Das Sprunggelenk ist entscheidend für die Stabilität und den Gang, was diese Verletzungen zu einer wesentlichen Ursache für Behinderungen macht.

Sprunggelenksverletzungen werden in der Regel operativ behandelt, wenn es zu einem Verlust der Gelenkkongruenz und -stabilität kommt, und in diesem Video führt uns Dr. Agarwal-Harding durch die operative Fixierung einer bimalleolaren Sprunggelenksfraktur. Er spricht über das Verständnis, warum ein operativer Eingriff empfohlen wird, welche Techniken verwendet werden und andere Überlegungen.

Knöchelverletzung; bimalleolarer Fraktur; Knöchelfraktur; Bimalleolarer Sprunggelenksfraktur.

Das Sprunggelenk ist ein Scharniergelenk, das aus Schienbein, Wadenbein und Talus besteht. Es wird in der Regel als Schlitz- und Zapfengelenk beschrieben, das für die Gehfähigkeit und Gangstabilität entscheidend ist. Verletzungen des Sprunggelenks sind häufig, mit einer geschätzten Inzidenz von 4,22/10.000 Personenjahren in den Vereinigten Staaten¹ und einer bimodalen Spitzenverteilung bei jungen Männern und älteren ^Frauen,2 am häufigsten aufgrund von Verletzungen mit hoher bzw. niedriger Energie. ³

Das Sprunggelenk wird medial und lateral durch knöchern-ligamentöse Strukturen stabilisiert. Auf der medialen Seite umfasst dies den medialen Knöchel der Tibia und den Deltabandkomplex. Auf der lateralen Seite umfasst dieser die distale Fibula oder den lateralen Knöchel und den Syndesmosekomplex. Einer oder beide Komplexe können bei Verletzungen des rotierenden Sprunggelenks gerissen werden, entweder als knöcherne Sprengung (Fraktur) oder als Bänderriss (Verstauchung oder Ruptur). Bimalleoläre oder bimalleolaräquivalente Sprunggelenksfrakturen, die spezifisch sowohl diese medialen als auch diese lateralen ossär-ligamentären Strukturen betreffen, sind die häufigsten Arten von Sprunggelenksfrakturen und verursachen eine Gelenkinstabilität mit lateraler Verschiebung des Talus. ^4,5 Diese Verletzungen erfordern oft eine operative Fixierung, um die Gelenkkongruenz wiederherzustellen und posttraumatische Arthritis zu verhindern. ⁶

Abgesehen von den körperlichen Auswirkungen dieser Verletzungen haben sie auch größere wirtschaftliche und soziale Auswirkungen. ^7,8 Die chirurgische Reparatur einer Knöchelfraktur kostet schätzungsweise 8.000 bis 20.000 US-Dollar und kann bis zu 3 Monate Arbeitsausfall für einen Patienten erfordern. ⁹ Darüber hinaus gibt es Berichte über die psychosozialen Auswirkungen von Sprunggelenksverletzungen, einschließlich des Bedarfs an Beratung und sozialer Unterstützung im Rahmen der Rehabilitation. ^10,11 kg

Bei der Patientin handelt es sich um eine 59-jährige Frau, die sich nach einem Treppensturz mit Schmerzen im rechten Knöchel in der Notaufnahme vorstellte. Sie hatte keine weiteren Verletzungen durch dieses Trauma. Die Vitalparameter lagen im normalen Rahmen. Es gab keine andere relevante medizinische Vorgeschichte.

Der Patient sah gut aus und atmete angenehm über Raumluft. Die Untersuchung der rechten unteren Extremität ergab einen sichtbar deformierten rechten Knöchel. Die Haut war intakt mit Schwellungen über dem lateralen und medialen Knöchel. Sie war in der Lage, ihre Musculus extensor hallucis longus und extensor digitorum sowie die Musculus flexor hallucis longus und flexor digitorum grob zu feuern. Sie hatte ein intaktes Gefühl in allen peripheren Nervenverteilungen des Fußes.  Es gab keine Druckempfindlichkeit beim Abtasten der proximalen Fibula. Ihr Fuß war warm und gut durchblutet.

Anterior-posteriore (AP), Mortometer- und laterale Röntgenaufnahmen zeigten eine bimalleoläre Sprunggelenkfraktur mit distaler Fibulafraktur auf Höhe der Syndesmose (Weber B) und eine dislozierte mediale Knöchelfraktur. Anschließend erfolgte eine manuelle Reposition der Patientin über ein Quigley-Manöver¹² und eine Stabilisierung mit einer Gipsschiene in der Notaufnahme.

Im Allgemeinen handelt es sich bei den Ottawa-Knöchelregeln um eine Reihe evidenzbasierter Richtlinien, die erstellt wurden, um die klinische Entscheidungsfindung darüber zu unterstützen, ob bei einem Patienten, der sich in der Notaufnahme mit einer Knöchelverletzung vorstellt, Röntgenaufnahmen des Sprunggelenks erforderlich sind. ¹³ Obwohl sie weithin übernommen wurden und die Verwendung von Röntgenbildern vereinfacht ^haben,14 gibt es Bedenken, dass möglicherweise schwere Verletzungen übersehen werden, was zu Varianten oder Modifikationen dieser Empfehlungen führen könnte. ¹⁵ Die Autoren empfehlen, dass die örtliche orthopädische Führung die Krankenhausrichtlinien darüber, wer eine Knöchelbildgebung benötigt, an die Verfügbarkeit von Röntgenbildern und epidemiologischen oder mechanismenbezogenen Risikofaktoren anpasst.

Im Allgemeinen sind die drei Röntgenaufnahmen, die für den aktuellen Patienten angefertigt wurden – AP-, Mortise- und Lateralansichten – der Goldstandard für die Identifizierung und Charakterisierung von Sprunggelenksfrakturen. Möglicherweise ist eine zusätzliche Bildgebung erforderlich, um zusätzliche Verletzungen zu identifizieren, die häufig mit Verletzungen des rotierenden Sprunggelenks verbunden sind. Bei Maisonneuve-Frakturen wandert die Rotationsverletzung über das Sprunggelenk hinaus, die interossäre Membran zwischen Tibia und Fibula hinauf und tritt als proximale Fibulafraktur aus. Patienten mit Sprunggelenksfrakturen sollten routinemäßig auf proximale Fibulaschmerzen untersucht werden, und falls vorhanden, sollte eine orthogonale Tibia-Fibula-Bildgebung durchgeführt werden. Es ist unsere Empfehlung, dass Patienten mit einer isolierten medialen Knöchelfraktur oder einer isolierten medialen Klarraumerweiterung Tibia-/Fibula-Röntgenaufnahmen in voller Länge machen sollten, um eine bimalleolaräre oder bimalleolaräquivalente Verletzung vom Masionneuve-Typ zu untersuchen.

Einige Verletzungen des rotierenden Sprunggelenks können sich als Frakturen, Bänderrisse oder beides äußern. Während Frakturen auf Röntgenbildern deutlicher sein können, können Bänderrisse subtiler sein. Diese sind an einer atypischen Verbreiterung zwischen den Knochen zu erkennen, die in der Regel durch das intakte Band angebunden werden. Zu den wichtigen Parametern, die in diesen Röntgenbildern zu beurteilen sind, gehören ein erhöhter tibiofibulärer Freiraum oder eine verminderte tibiofibuläre Überlappung in der Mortisansicht, die eine syndesmotische Verletzung darstellen, sowie eine mediale Klarraumerweiterung, die eine Verletzung des Deltabandes darstellt. ¹⁶

Magnetresonanztomographie (MRT) wird nicht routinemäßig zur Beurteilung des Sprunggelenks eingesetzt, kann aber verwendet werden, wenn Röntgenaufnahmen keine ausreichenden Informationen liefern, wenn ein hoher klinischer Verdacht auf subtile Verletzungen, insbesondere Bandverletzungen, besteht. Im Gegensatz dazu wird die Computertomographie (CT) häufig in Umgebungen mit hohen Ressourcen eingesetzt, um komplexe, zerkleinerte Frakturen zu charakterisieren und einen präoperativen Plan für die chirurgische Fixierung zu formulieren. ^5,17–19

Die knöchernen, band- und sehnenförmigen Bestandteile des Gelenks tragen zur Stabilität des Gelenks bei und werden bei rotierenden Sprunggelenksfrakturen häufig verletzt, was zu einer Störung der normalen Anatomie des Sprunggelenks und einer Instabilität führt. Es ist allgemein bekannt, dass das Sprunggelenk eine geringe Toleranz gegenüber Instabilität ^hat,20 und wenn die normale Anatomie und Gelenkkongruenz nicht rechtzeitig wiederhergestellt wird, sind posttraumatische Arthritis, Schmerzen und funktionelle Einschränkungen wahrscheinlich die Folge. ^21,22 kg

Sprunggelenksfrakturen können konservativ oder operativ behandelt werden, je nachdem, ob die Fraktur stabil und der Patient fit für die Operation ist. Bei der Präsentation ist es wichtig, den Knöchel zu verkleinern und eine Schiene anzulegen, um die Reposition aufrechtzuerhalten, wobei die konzentrische Verkleinerung des Tibiotalargelenks und die Minimierung der lateralen Verschiebung des Talus durch Verkleinerung des medialen Freiraums im Vordergrund steht. ²³ Nach anfänglicher Stabilisierung und Reduktion kann entschieden werden, welche Behandlungsmethode für jeden Patienten gewählt werden soll. Eine konservative Behandlung kann bei stabilen, minimal verschobenen Frakturen und wenn Patienten medizinisch nicht in der Lage für eine Operation sind, akzeptabel sein. Bimalleolar-äquivalente Frakturen, die durch eine Fibulafraktur und einen Riss des medialen Deltabandes mit Verbreiterung des medialen freien Raums gekennzeichnet sind, und bimalleolaräre Sprunggelenksfrakturen sind von Natur aus instabil und werden typischerweise operativ behandelt. ²⁴ Wenn ein Patient eine schwere Weichteilschwellung aufweist, kann eine anfängliche externe Fixation vorübergehend mit geplanter Umwandlung in eine definitive offene Reposition und interne Fixation (ORIF) platziert werden, sobald die Weichteilschwellung zurückgegangen ist und sichere chirurgische Schnitte vorgenommen werden können, ohne Wundkomplikationen zu riskieren. ^5,25 kg

Abhängig von der Morphologie der lateralen malleolaren Fraktur zielt die Standardfixation darauf ab, über die Frakturstelle zu komprimieren, indem eine Zugschraube und eine Neutralisationsplatte oder nur eine Kompressionsplatte angewendet werden. ^5,26 In jüngster Zeit besteht jedoch Interesse an der intramedullären Fixation von Fibulafrakturen, insbesondere bei Personen, die möglicherweise nicht in der Lage sind, eine umfangreichere Weichteildissektion zu tolerieren, mit weitgehend positiven Ergebnissen. ^27–29 Hinsichtlich des medialen Knöchels werden typischerweise Zugschrauben oder Zugbanddrähte zur Fixierung verwendet. ³⁰ Bei vertikalen Brüchen können Stützplatten verwendet werden. ⁵

Syndesmotische Schädigungen treten häufig bei bimalleolaren Frakturen auf. Dies wird intraoperativ mit dem Cotton- oder Hook-Test beurteilt, bei dem eine ablenkende Kraft orthogonal zur distalen Fibulaoberfläche ausgeübt wird, während unter direkter Visualisierung oder Durchleuchtung auf eine Erweiterung des syndesmotischen Spalts geachtet wird. ^31,32 Ein Chirurg kann diese Lücke auch in einer neutralen und externen Rotationsspannungsmortisationsansicht unter Fluoroskopie beurteilen. ^16,31 Schrauben, Nahtknöpfe und andere Konstrukte werden verwendet, um die Syndesmose zu reparieren, alles mit günstigen Ergebnissen. ^33,34 Die Autoren empfehlen, das Gerät zu verwenden, das vor Ort verfügbar und für den durchführenden Chirurgen am bequemsten ist, obwohl Schrauben aufgrund der deutlich geringeren Kosten unser bevorzugtes Implantat sind.

Das übergeordnete Prinzip bei der Reparatur von Sprunggelenksfrakturen ist die Wiederherstellung der Gelenkstabilität und das Erreichen einer anatomischen Reduktion. Bei bimalleolaren Frakturen sind mindestens zwei Komponenten des Schlitzkonstrukts des Gelenks betroffen, so dass konservative Maßnahmen wie die Ruhigstellung in einem Gips oder Stiefel oft nicht ausreichen, um die Stabilität zu erreichen, die für eine adäquate Frakturheilung erforderlich ist. Derzeit ist die operative Fixation die empfohlene Behandlung von bimalleolaren Frakturen, es sei denn, es liegen signifikante Kontraindikationen vor. ²³

Patienten mit Diabetes mellitus haben ein hohes Risiko für Komplikationen im Zusammenhang mit schlechter Wundheilung, langsamer Frakturheilung und peripherer Neuropathie mit progressiver Charcot-Neuroarthropathie. ³⁵ In einer Serie von 84 Patienten mit Sprunggelenk-ORIF und Diabetes von Costigan et al. entwickelte 1 von 7 Patienten postoperative Komplikationen, die häufigste war eine Infektion (12%). ³⁶ Wenn keine Pedalimpulse oder eine periphere Neuropathie vorlagen, hatte ein Patient ein höheres Risiko, eine Komplikation zu entwickeln. Um diese Komplikationen zu mildern, befürworten viele Chirurgen eine ergänzende Fixation mit temporärer transartikulärer Steinmann-Pin-Platzierung, syndesmotischer Schraubenplatzierung unabhängig vom Cotton/Hook-Testergebnis, multiple syndesmotische Schraubenplatzierung oder externe Fixation. ³⁵ Bei Patienten mit kompliziertem Diabetes und komplexen Frakturen schlagen einige Chirurgen stattdessen eine primäre Sprunggelenksarthrodese mit einem tibiotalokalkanealen intramedullären Nagelverfahren vor, wobei die Ergebnisberichte eine Gliedmaßenrettungsrate von 96 % und eine Aufrechterhaltung der Gehfähigkeit bei 81 % zeigten. ³⁷

Knöchelfrakturen sind eine der häufigsten orthopädischen Beschwerden in der Notaufnahme und verursachen jährlich mehr als 5 Millionen Verletzungen in den Vereinigten Staaten. ¹ Die Danis-Weber/AO-Klassifikation wurde entwickelt, um das Frakturmuster zu charakterisieren und die Behandlung zu leiten: Weber-A-Frakturen treten unterhalb der Syndesmose auf, Weber-B-Frakturen unterhalb der Syndesmose und Weber-C-Frakturen oberhalb der Syndesmose. Von A nach C steigt das Risiko einer damit verbundenen syndesmotischen Verletzung; Mit zunehmendem Risiko einer assoziierten syndesmotischen Verletzung treibt die daraus resultierende Instabilität den behandelnden Arzt weiter zum operativen Management. ³⁸ Bei dislozierten bimalleolaren Frakturen, wie sie der aktuelle Patient erlitten hat, kommt es zu einem Verlust der Knöchelmortise, und die meisten Experten empfehlen für diese Verletzung die ORIF der Knöchel. ^38,39 Das vorliegende Video zeigt eines der gebräuchlichsten Fixationskonstrukte, die bei bimalleolaren Frakturen angewendet werden: interfragmentäre Schrauben und Neutralisationsplatten zur Fixierung der distalen Fibula und kanülierte Schrauben mit Teilgewinde zur Fixierung des medialen Malleolus. Syndesmotische Schrauben wurden aufgrund eines negativen Baumwoll-/Hakentests nicht verwendet.

Das Hauptziel der Operation bei einer rotierenden Sprunggelenksverletzung ist die Wiederherstellung der Gelenkstabilität. Die primären Treiber der Stabilität des Sprunggelenks beruhen medial auf dem Deltabandkomplex und lateral auf dem syndesmotischen Bandkomplex, zu dem das vordere untere tibiofibuläre Ligamentum (AITFL), das hintere untere tibiofibuläre Band (PITFL), das interossäre Band (IOL) und die interossäre Membran (IOM) gehören. ⁴⁰ Die tibiofibuläre Artikulationsstabilität wird aufgrund der hohen Variabilität in den Tibia-Schneidesuren weitgehend von diesen Bändern bestimmt. Ein Schlüssel zur Verringerung der Syndesmose ist die Wiederherstellung der Fibulalänge, um so die Bandreste besser zu approximieren und den lateralen Talusstützpfeiler wiederherzustellen. Patienten mit syndesmotischer Fehlreduktion haben weiterhin schlechtere funktionelle Ergebnisse. ^{Nr. 41}

Die syndesmotische Fixierung kann entweder starr oder dynamisch sein. Eine starre Fixation wird am besten bei diabetischen oder neuropathischen Patienten und Patienten mit osteoporotischem Knochen eingesetzt, typischerweise mit zwei oder mehr tri- oder quadrikortikalen Schrauben. Ein Nachteil der starren Fixierung ist die Möglichkeit, dass Schrauben brechen oder symptomatisch werden, was eine eventuelle erneute Operation zur Entfernung der Hardware erfordert. Die dynamische Fixierung, z. B. mit einem Nahtknopf, verzeiht kleinere Fehlverkleinerungen besser und ahmt die physiologische Fibulabewegung besser nach. Obwohl Nahtknöpfe zunächst teurer sind als kortikale Schrauben, zeigen Kosten-Nutzen-Analysen, dass die dynamische Fixation durch die geringere Rate der Hardwareentfernung letztlich kostengünstiger ist als die starre Fixierung. Eine Metaanalyse von Level-I-Studien deutet darauf hin, dass der American Orthopaedic Foot & Ankle Society Score (AOFAS) nach 24 Monaten bei Patienten mit dynamischer Fixation überlegen war, während es keinen Unterschied beim Olerud Molander Ankle Score (OMAS) gab. ^42,43 Eine randomisierte Kontrollstudie zu Pronations-Außenrotations-Sprunggelenksfrakturen mit einer Nachbeobachtungszeit von mindestens 6 Jahren zeigte jedoch keine Unterschiede in der OMAS und stellte in Frage, ob diese früheren Unterschiede bei längerfristiger Nachbeobachtung bestehen bleiben. ^{Nr. 44}

Nach dem Wundverschluss und dem Anlegen des Verbandes werden die Patienten in eine kurze Beinschiene gelegt, mit einer hinteren Platte, die den Knöchel in einer neutralen Plantar-/Dorsalflexion hält, und einer U-förmigen Platte, die den medialen und lateralen Knöchel schützt. Diese Schiene dient zum Schutz des Weichgewebes und zur Ruhigstellung. Der Patient wird 2 Wochen lang in der Schiene ruhiggestellt und dann für weitere 4-6 Wochen in einen herausnehmbaren Stiefel umgestellt, der für eine sanfte Bewegungsfreiheit und Hygiene entfernt werden kann. Der Patient bleibt 6 Wochen lang unbelastet und kann dann allmählich das Gewicht tragen, das je nach Frakturheilung auf den Röntgenbildern toleriert wird.

• Stryker, distale Fibula, kleines Fragment, anatomisch geformte Verriegelungsplatte und Schrauben
• Stryker Asnis kanülierte Schrauben 4,0 mm

Nichts.

Der Patient, auf den sich dieser Videoartikel bezieht, hat seine Einverständniserklärung gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.