使用前稅技术使用骨髌骨移植进行关节镜 ACL 重建

美国每年大约有 200,000 例前交叉韧带 （ACL） 损伤，其中一半以上将接受 ACL 重建治疗。通过体格检查辅以 X 线片和 MRI 扫描进行诊断。成功的 ACL 重建使大多数运动员恢复到受伤前的活动;然而，结果取决于适当的术前评估、手术时机、手术技术和有效的术后物理治疗计划。具体来说，移植物选择、移植物定位和固定技术已被证明在患者预后中起着重要作用。外科医生还必须了解在 ACL 重建时可能需要解决的伴随的半月板撕裂和软骨损伤。在本病例中，我们使用前内侧钻孔技术和灵活的铰刀对一名年轻的大学运动员进行骨-髌腱-骨 （BTB） 自体移植的解剖 ACL 重建。前内侧入路的优势在于，通过独立于胫骨隧道的股骨隧道钻孔，可靠地复制股骨足迹上 ACL 的天然解剖结构。此外，使用柔性铰刀而不是直式刚性铰刀可以延长股骨隧道并降低后壁爆裂或骨折的风险。

这是一名 19 岁的大学校内运动员，他在玩极限飞盘时右膝非接触性受伤。他描述说，当他听到“砰”的一声时，他的右膝盖扭动了。最初在当地急诊科接受评估时，他有大量关节积液。他在受伤大约一个月后到我们的骨科办公室就诊。那时，他的疼痛很小，但每周都会感觉到膝盖“扣”在他身上好几次。他无法恢复到受伤前作为一名积极参与校内体育运动的活跃大学生的参与水平。

经检查，该患者有中度膝关节积液，膝关节弯曲度为 0 至 130 度。他的外侧关节线有轻度压痛，略微张开 5 度，外翻应力在 0 度但不在 30 度。他的膝盖对内翻应力保持稳定。他的 Lachman 测试为 2B 级，枢轴移位呈阳性。膝关节屈曲 30 度和 90 度俯卧位的 Dial Test 是对称的。他的感觉正常，下肢有血流。

初始影像学检查包括膝关节创伤 X 光片系列，包括前后位、侧位和髌骨位片。¹ 应仔细检查图像是否有骨撕脱性骨折和任何相关的骨损伤。Segond 征（胫骨外侧平台的小撕脱）代表外侧包膜撕脱，应怀疑 ACL 断裂。² 对于有膝骨关节炎风险的特定患者，从后到前，可能会获得 45 度屈曲负重膜。³ 膝关节 MRI 在诊断 ACL 损伤方面最敏感和特异。股骨外侧髁和胫骨后平台的骨挫伤是最常见的相关表现。⁴ MRI 也能可靠地检测到半月板、侧副韧带和后交叉韧带的损伤。了解伴随的膝关节损伤对于术前计划至关重要。

该患者在初次受伤后反复出现症状性膝关节不稳定。内侧副韧带和半月板通常在初始损伤时受伤，外侧半月板损伤更常见于急性。未经治疗的 ACL 损伤可能导致进一步的软骨和半月板损伤。目前尚不清楚 ACL 重建是否会降低关节炎的发生率。^5、6

治疗选择包括物理治疗，首先强调重建完整的活动范围（屈曲和伸展）并控制积液，然后是股四头肌和腘绳肌强化。然后，可以启动针对特定运动的康复方案。对于高要求运动员和有不稳定症状的活跃患者，建议进行手术 ACL 重建。开放和关节镜技术都有多种移植物选择，包括自体移植物（BTB、四倍腘绳肌、股四头肌肌腱）和同种异体移植物（半肌腱病、跟腱、BTB、胫骨前肌、胫骨后肌）。

与开放手术相比，关节镜下 ACL 重建与更短的恢复和康复时间有关，感染风险降低。半月板部分切除术、半月板修复和软骨损伤手术可以同时进行。与同种异体移植组织相比，自体移植组织与年轻运动员再破裂率降低有关。⁷ 与使用腘绳肌自体移植物相比，使用 BTB 自体移植物进行 ACL 重建具有相似的临床结果。然而，最近的临床研究表明，BTB 自体移植的失败率降低，并且在 KT 1000 测试中膝关节更稳定。⁸ 此外，用于 ACL 重建的前内侧方法提供了通过独立于胫骨隧道钻探股骨隧道来可靠地再现 ACL 股骨足迹的天然解剖结构的优势。从历史上看，这一直很难用胫骨技术来完成。我们建议使用柔性铰刀而不是直刚性铰刀可以获得更长的股骨隧道并降低后壁爆裂或骨折的风险。

• AcuFex 解剖型 ACL 器械，由 Smith 和 Nephew，马萨诸塞州 Andover
• Stryker Flexible ACL Versitomic 钻头
• Stryker 金属干涉螺钉。

关节镜下 ACL 重建的绝对禁忌证包括任何患有活动性膝关节感染或不适合麻醉的患者。相对禁忌证包括不太可能遵循术后康复方案的患者。不依从康复治疗可能导致关节纤维化和不良结局。髌腱收获的相对禁忌症包括先前存在膝关节前部疼痛的患者、需要跪下的工作（神职人员、木匠）、跳跃运动运动员、老年患者以及髌腱狭窄或髌骨软骨病的患者。

术后 4 个月，我们的患者膝关节屈曲 0 至 130 度无痛，Lachman 试验为 1A 级，轴移位阴性，无内翻或外翻不稳定。

术前 X 光片显示侧位图像上胫骨相对于股骨有轻微的前移。

ACL 断裂的 ACL 重建与高运动表现恢复率和膝关节功能评分改善相关。⁹ 在希望重返运动的患者中，重建 ACL 已被证明可以降低进一步骨软骨和半月板损伤的发生率。^5、6

股管放置一直是许多已发表研究争论的问题。最近的文献表明，10：30 或 1：30 位置的下外侧隧道将更准确地重建自然 ACL 的位置和功能，尤其是旋转稳定性。这种解剖股骨隧道位置可以通过使用前内侧门和直铰刀、柔性铰刀，甚至膝关节过度屈曲的胫骨技术来实现。¹⁰ 从历史上看，导致垂直 ACL 移植物的传统胫骨 ACL 重建技术与前平面到后平面膝关节稳定性的改善有关，但与旋转不稳定的持续性和积极的枢轴移位有关。^8、11 从生物力学上讲，前内侧束和后外侧束重建的双束 ACL 重建将最接近地再现自然 ACL 功能。然而，Adachi 等人在一项对 108 名患者的前瞻性随机对照试验中未能显示单束和双束技术之间的任何临床差异。¹² 在证明双束解剖 ACL 重建的明确临床益处之前，我们更喜欢通过使用前内侧入口和柔性铰刀进行股骨隧道钻探来实现的单束解剖技术。

Altentorn-Geli 等人比较了使用胫骨 （TT） 技术与前内侧 （AM） 技术进行 ACL 重建后患者的临床结果数据。作者报告说，使用 AM 技术，手术、无需拐杖行走和恢复正常生活的恢复时间明显更快。此外，与 TT 组相比，AM ACL 重建组患者的膝关节稳定性 （KT-1000 、枢轴移位试验、Lachman 试验和 IKDC 评分） 显著更好。Koutras 等人还显示，与短期随访的 TT 技术相比，AM ACL 重建后患者的 Lysholm 膝关节评分和性能更好。¹³ 此外，Mardani-Kivi 等人还报告了 AM ACL 重建组的恢复活动速度明显更快、运动范围更好、患者满意度更高。然而，他在 Lachman 测试或膝关节稳定性方面没有表现出差异。¹⁴

此外，与同种异体移植物相比，使用自体移植物构建体可降低年轻活跃运动员的再破裂率。⁷ 我们保留同种异体移植物给年龄较大（> 40 岁）、需求量低的患者或自体移植物选择可能受限的翻修病例。与腘绳肌移植物相比，髌腱移植物的松弛度较低 （KT-1000），一些研究也表明失败率较低。¹⁵ 然而，BTB 移植物与膝关节前部疼痛的发生率略高有关。

• 获取病史，包括受伤机制、既往损伤、运动类型和活动水平
• 受伤是何时以及如何发生的？机制是什么？
• 您目前出现哪些症状？是否有疼痛或不稳定？受伤导致哪些活动受限？
• 患者之前尝试过哪些治疗方法（物理治疗、活动调整、药物治疗）？

• 目视检查膝盖是否有积液、瘀斑和皮肤状况。
• 仔细触诊膝关节。关节线压痛可能提示半月板损伤。伸肌机制的任何缺陷或伸肌滞后都可能提示伸肌机制损伤。
• 评估主动和被动膝关节活动度。任何被动伸展的丢失都可能是由于桶柄移位、半月板撕裂或关节纤维化造成的。严重膝关节积液可能导致屈曲丧失。
• 应在屈曲 0 度和 30 度时用内翻和外翻力对膝关节施加压力，以检测侧副韧带损伤。任何 0 度的不稳定都与侧副韧带损伤伴一条或两条交叉韧带断裂相关。
• 后交叉韧带和后外侧角的损伤应分别在俯卧位进行后抽屉试验和外旋刻度盘试验。
• 髌骨不稳定也可以通过恐惧测试来评估，方法是在腿部屈曲 20 至 30 度的情况下对髌骨施加横向直接力。在这个位置，髌骨啮合在滑车沟中。
• 前交叉韧带 （ACL） 断裂的检查
  • Lachman 试验是在膝盖弯曲 20 至 30 度的情况下进行的，一只手稳定股骨。然后用另一只手从中立起始位置对胫骨施加前力。将松弛性与对侧进行比较。该测试可根据前移的程度进行分级。¹ 1 级最大相差 5 毫米，2 级为 5 至 10 毫米，3 级为> 10 毫米的前平移。如果存在带有前平移的确定终点，则在成绩后应用字母“A”，而如果没有确定终点，则使用字母“B”。
  • 轴移试验可用于评估膝关节旋转功能障碍的程度。临床上很难进行，但在麻醉下检查时非常敏感。^2、3 患者仰卧时，患腿略微外展以放松髂胫束。然后，在检查者被动弯曲膝关节的同时施加内旋和外翻力。在 ACL 缺陷患者中，通常在屈曲 20 至 40 度时检测到正轴移位，此时胫骨前半脱位被髂胫束缩小。
  • 在 ACL 缺陷的膝关节中，膝关节将在屈曲 20 至 40 度之间向前半脱位。通常在屈曲 20 至 40 度之间检测到轴移试验阳性，此时胫骨前半脱位被髂胫束缩小。

ACL 重建的结果良好，成功率高达 95%。在 Bach 等人对 97 名患者进行的回顾性研究中，70% 的患者在 KT-1000 关节计测试中小于 3 毫米。同一组还报告了 Teneger 活动水平的显着改善，平均 Lysholm 评分为 87,82% 的患者改良医院特殊外科评分为良好至优秀。¹³ Chalmers 对最近文献的回顾，对 10 年以上随访的研究进行了比较，比较了 685 名接受非手术治疗的患者和 1585 名接受 ACL 重建治疗的患者。根据 Tegner 评分，手术组的活动水平显着提高，随后的半月板损伤较少，额外的膝关节手术显着减少。然而，他们没有发现 Lysholm 评分、 IKDC 评分或放射学上明显的骨关节炎发展有任何差异。¹⁴

在 ACL 撕裂的活动性未发性宫颈癌中，早期 ACL 重建可能比物理治疗后延迟治疗更具成本效益。Mather 等人使用多中心骨科结果网络 （MOON） 数据库表明，与康复期后可选的延迟重建相比，早期 ACL 重建在以较低的成本获得的质量调整生命年方面更有效。¹⁵

随着高危年轻运动员数量的增加，未来的研究将转向伤害预防。最近的多项研究指出，预防损伤和神经肌肉训练能够降低 ACL 断裂的发生率。成本效益研究 Sadoghi 等人和 Swart 等人表明，普遍的神经肌肉训练是预防 ACL 损伤的最具成本效益的方法。^16、17

作者与本文中提到的任何公司都没有财务关系。

本视频文章中提到的患者已同意拍摄，并且知道信息和图像将在网上发布。