Reconstrução Artroscópica do LCA com Enxerto Ósseo Patelar usando Técnica Anteromedial

CAPÍTULO 1

Tudo bem, então este é um cavalheiro de 19 anos que estava jogando frisbee na faculdade, teve um evento de mudança de pivô e ouviu um estalo no joelho. Ele entrou com alguma instabilidade e com ressonância magnética demonstrando rupturas do LCA. Você pode ver que a coisa mais importante, a primeira coisa que você faz, é que você precisa fazer um exame sob anestesia e é importante examinar o joelho aqui. Teste a amplitude de movimento. Você pode ver que ele tem 140 graus de amplitude de movimento, deflexão zero e boa extensão. E agora fazemos um estresse Varus / Valgus. Isso é feito a 0 graus, o que é estável, e a 30 graus aqui com um teste de estresse de Valgo no MCL. E com o estresse Varus aqui, é 0 graus. Abre um pouco, mas isso é muito simétrico com ele, em comparação com o lado contralateral. E então aqui a 30 graus.

Testando-o para o LCA, o teste mais sensível é o exame de Lachman. É feito a 20 a 25 graus de flexão, bem aqui. Você coloca um polegar aqui no fêmur para estabilizá-lo, aqui no tubérculo tibial e depois translação anterior. Você pode ver que ele não tem ponto final, e isso é uma tradução bastante grosseira. Eu chamaria isso de Lachman 2b ou 3b, dependendo do valor subjetivo. Acho que é pelo menos 15 mm no meu exame. E aqui está a mudança de pivô, você gira internamente a perna. Aqui, coloque a mão bem na tíbia proximal. Com a rotação, você pode ver que há um pouco de pivô neste cavalheiro. Você vê isso? Portanto, é grosseiramente instável aqui. Você coloca o joelho a 90 graus. Sinta o côndilo. O platô tibial aqui está um centímetro à frente. Gaveta posterior negativa, portanto, não há lesão do LCP nele.

Também é muito importante verificar o lado contralateral. Então, aqui está um lado normal aqui. Mesma amplitude de movimento muito simétrica. Aqui você pode ver que a tensão em valgo não abre, e então você pode ver que a tensão em varo se abre um pouco, o que é muito simétrico para o outro lado. Exame Lachman, 25 graus ou mais, muito estável. E então, com uma mudança de pivô aqui, você pode ver que não há pivô. E então ele tem um lado muito simétrico aqui. A tíbia está cerca de um centímetro à frente do fêmur, que é a posição normal aqui.

Tudo bem, então configure para ACL. O que eu faço é, você quer ter certeza, eu quebro a cama aqui. Então aqui está a região onde a cama vai quebrar. Movemos o paciente para baixo para que o joelho passe por essa região e toda a cama se quebre. Você também pode fazer isso com um suporte de perna, mas eu normalmente gosto apenas de quebrar a cama para fazer o ACL. Aqui está um post, eu uso um post aqui para todas as minhas cirurgias de joelho aqui. Mais ou menos aqui no meio da coxa e o paciente percorre um pouco o caminho para que você possa abaixar a perna, e então você pode usar o poste também para o estresse em valgo. Então, vamos mover o paciente para baixo antes de começarmos o caso.

Bom? Ok, torniquete, por favor. Ok, tudo bem.

CAPÍTULO 2

Tudo bem, então o primeiro passo será a colheita óssea-patelar-osso. Eu geralmente gosto de marcar a tração inferior da patela aqui. Aqui está a borda medial do tendão patelar, bem aqui. A borda lateral do tendão patelar. Planalto tibial na borda medial. Aqui está o côndilo femoral, o platô na lateral e o côndilo femoral aqui. Então, o primeiro, para o ACL, os portais de visualização. Normalmente, o que eu uso é como aqui na lateral. Alto, para que você possa realmente ver até a tíbia para a pegada que fazemos na perfuração. E então você quer estar mais perto do tendão patelar, para que você possa realmente contorná-lo e ver a parede femoral quando fizer o encaixe femoral.

Se você vai fazer uma meniscectomia, o melhor portal está aqui no ponto fraco, então você pode realmente ver aqui o lado medial. O portal anteromedial fazemos isso sob orientação de agulha espinhal. E para o túnel tibial, normalmente você sente o platô. Há um ponto entre o flare metafisário e diafisário, e você desce e na verdade há um ponto fraco bem aqui onde está o flare. E o tubérculo tibial está bem aqui, e eu normalmente gosto de passar cerca de 2 centímetros. A razão para isso é que você deseja perfurar seu túnel e recriar a obliquidade do enxerto do LCA. Então é algo assim. Você não quer ficar assim em um túnel tibial, então é por isso que eu gosto que tenha cerca de 2 centímetros deste lado. Para esse cara, ele tem 6 pés e 3 polegadas de altura, então ele vai ter um tendão patelar maior. Então, eu quero abaixar minha mão e realmente descer o túnel um pouco distal para que não tenhamos uma incompatibilidade de enxerto. Então, ele provavelmente estará em algum lugar nesta região aqui embaixo, seu posicionamento no túnel.

Eu gosto de fazer uma incisão central logo acima do local de colheita aqui. Eu costumava fazer uma incisão no lado medial que vai até o fim, e você tenta obter os dois, o túnel tibial e a colheita, ao mesmo tempo, mas acho que é um pouco mais difícil porque você vai ter que esticar a incisão para a colheita. E então você vai ter que descer para essa posição aqui, o que torna muito difícil e você tem que estender a incisão. Então agora eu faço duas incisões independentes, uma centrada sobre o BTB e a segunda centrada sobre o túnel para que você possa brincar mais com o túnel nessa posição. E você pode ver que a pele realmente se estende um pouco no topo, então você não precisa fazer a incisão muito mais alta no topo, apenas na borda do tendão patelar. Aqui você pode esticá-lo, mas quando você vai distal, a incisão não se estica tanto, então você vai realmente ter que descer até o tubérculo e realmente estender a incisão.

Ok, vamos fazer isso aqui, cuidado por um segundo. Ok, vá em frente. Ok, e então você vai em frente e apenas levanta. E você apenas pega uma espécie de técnica de penas para descer até a patela aqui. Você pode ver que aqui está um pouco de tecido adiposo ao redor dele. Você pode usar toda a incisão aqui. Livre-se do tecido mole aqui, e então aqui está o peritenon. Por que você não vai aqui. Ok, então eu fiz uma incisão no peritenon, como você pode ver. Agora o que eu faço é pegar um, deixe-me pegar uma picape, por favor. Posso ter um Adson's, por favor? Então você pode ver aqui o lado medial do tendão patelar aqui, e então o aspecto lateral do tendão patelar está bem ali. E você faz uma pequena incisão para incisar o peritenão. Você pega isso, estende e pode ver se usar uma lâmina número 15 aqui, ela disseca muito bem para chegar ao peritenon ao redor do tendão patelar. É muito fino para este cavalheiro aqui, e você gosta de tentar consertar o deles no final, se puder. Então, com a lâmina levantada, você pode simplesmente pegá-la. Ok, e venha aqui para mim. Bom. Posso ter um par de Metz, por favor?

Como você pode ver aqui na patela, você basicamente pega esse par de Metz, você vai por baixo, você espalha seu Metz assim, e então você meio que desce e isso abre o tendão para você. E agora você pode realmente fazer uma incisão para quebrar o tendão, o peritenão ao redor do tendão patelar, superiormente ao redor da patela. E você pode ver que há alguns navios aqui.

Então você pode ver, aqui está o tendão patelar, aqui está o- eu só vou colocá-lo aqui. Borda medial aqui e, em seguida, uma borda lateral. E para este senhor aqui, ele tem exatamente 31 milímetros de largura. Então, eu gosto de pegar o terço central, para que você possa realmente marcar isso, se quiser. Então aqui está a parte aqui. Dez centímetros é o terço central. Você pode fazer isso à mão livre, você pode fazer isso com uma lâmina dupla. Algumas empresas realmente fazem uma lâmina dupla que você pode usar - é mais segura, mas. Você pega uma lâmina de 10, um pouco maior, um pouco mais longa. Você desce ao longo das fibras, corta ao longo das fibras até o fundo. Se você puder me seguir aqui. Ok, bom, perfeito. Ok, e depois volte. Então, aqui está o terço central ali, e este eu vou trapacear um pouco lateral à minha linha lateral aqui para torná-lo um tendão um pouco maior para ele aqui. Vindo aqui. Ok, perfeito.

Então agora vamos ter o joelho em extensão, e então vamos seguir em frente e ter dois stents. Então você pode ver, eu tenho dois afastadores no meu local de colheita. Agora posso identificar onde estou lá embaixo no tubérculo e apenas estender a incisão até aqui. Ok, e então eu me movo e faço a mesma coisa deste lado. E então isso vai passar por aqui, e você vai segurar aqui para mim. Você pode segurar isso aqui? Agora vou estender isso para baixo, meio que alinhado, e isso tem cerca de 10 milímetros de largura. E então você normalmente, você pode medir isso, mas se você olhar, eu gosto dos 25 milímetros de comprimento e isso vai ser no meu lado femoral. Eu normalmente viro o tibial para ser o lado femoral. E geralmente, se você quiser, pode medir isso, mas se você já fez isso várias vezes, você realmente não precisa. Exatamente 10, você pode ver lá. E então, se eu medir aqui de cima para baixo, será apenas 25, e você pode ver que o topo está bem ali. Então, isso é cerca de 25, então é um plugue de tamanho perfeito.

Ok, pegue aqui para mim? Serra oscilante aqui, serra sagital, 10 milímetros por cerca de 25 comprimentos. Você vai querer ser meio escaldante aqui. Você não precisa chanfrar tanto aqui. Eu faço um pouco só para pegar menos osso, mas no lado patelar você tem que chanfrar. Ok, bom. Ok, agora faça o corte distal, que vai estar bem aqui. Ok, volta, por favor? Então você passa pelos cantos novamente aqui. Ok, e faça a mesma coisa nesta esquina. Ok, depois de fazer isso, você pega um osteótomo curvo como esse, você vai para o topo do tendão onde está esse ponto de inserção aqui. Malho. E então você toca para baixo, e então ele sai direto para você. Muito fácil, assim mesmo. Você pega um par de Metz, por baixo, aqui. Tudo bem, vocês podem relaxar aqui, vamos subir no topo.

Você pode ver, aqui está um bom plugue de osso aqui. É colhido do fundo. Então eu coloquei isso em um colo. Ok, bom. Faca, por favor? Ok, e agora vou estender isso. Isso é meio que em uma almofada de gordura. Para ir contra a tíbia-patela aqui. Então aí está o topo. E então eu vou fazer você vir aqui, e você veio aqui. Ok, então agora esta é a borda da patela. Então eu vou subir assim. Tudo bem, solte isso aqui Um pouco mais de 10 e o comprimento aqui na parte inferior do tendão patelar é de cerca de 25 também. Ok, vamos em frente e temos você, você pode segurar isso aqui para mim? Ok, bom.

Ok, então agora, estou bem no terço central da patela, então ela vai segurar isso para mim assim. Bom. Perfeito. Então, agora o primeiro passo é que você vai queimar isso. Ok, depois de queimá-lo, você quer soltar a mão cerca de 45 graus, para não entrar na superfície articular. Ok, esse é o lado medial, agora vamos para o lado lateral. Este lado aqui, perfeito. E então queremos cair 45 graus dessa maneira.

Você tem uma tesoura de unha? Ok, isso é bom. Na verdade, isso é muito bom. E este será o nosso lado patelar / tibial, e eu inverto isso, e você pode ver aqui que a patela não viola a superfície da cartilagem aqui. E você realmente tem essa boa inclinação de 45 graus para baixo deste lado e depois deste lado, para que você não desça para a superfície da cartilagem. Tudo bem, então vamos preparar o enxerto agora.

CAPÍTULO 3

Então, estou apenas limpando um pouco dessa almofada de gordura do enxerto aqui. Eu gosto de usar o lado da tíbia para o lado do fêmur. Então, esse será o lado do meu fêmur e esse será o lado da tíbia. E eu marco o enxerto aqui, para que eu possa realmente ver onde ele está ali. Então, medimos esse enxerto. Acaba sendo apenas cerca de 45 para este cavalheiro. Ele tem 6'3 ". Isso é 45. Na verdade, este é um tendão patelar bem curto. Na verdade, é normal, mas para ele é um pouco mais curto. E o que eu faço é adicionar 10 a isso para definir meus diplomas para o meu guia, que será de cerca de 55 graus. E isso garantirá que você não tenha uma incompatibilidade enxerto-túnel.

Então, agora que começamos aqui, vamos usar um triturador de tecido número 11 aqui. Eu começo com o número 11 e vamos amassar esse enxerto aqui. Osso muito bom. Ok, bom. E então eu pego isso, meio que me livro desse lado suave aqui. Você tem uma tesoura de unha semelhante? Ok, então depois de 11, eu vou para um 10. Então você meio que amassa um pouco lá. Garanta um bom tampão ósseo. Ok, então eu meço o comprimento do plugue ósseo aqui. São 30, então é um pouco longo. Eu vou fazer isso, eu gosto de fazer isso por volta de 23 e eu perfuro um túnel femoral de 25. Eu acho que é importante, só um pouco mais curto, para que possa virar essa esquina.

Então, no momento, ainda é cerca de 27, então vou reduzi-lo um pouco mais. É importante marcar isso. Na verdade, faça deste top uma forma de bala, para que eu possa fazer com que ele passe pela esquina sem ter problemas. Tão assim. E então aqui você pode ver que eu costumo usar um, eu faço um túnel de 10 milímetros no lado do meu fêmur, ainda está um pouco apertado. E acho que é muito mais fácil quando você faz isso 1 milímetro menor que um túnel para passar, então eu vou para um 9. Belo plugue aqui, e vai para 10. Você pode ver aqui que ele entra em 10 com muita facilidade, então é isso que vou fazer. Vou perfurar um 10 no lado do meu fêmur. Isso vai ser bom.

Ok, então agora no lado da tíbia, a mesma coisa. Você tem uma pequena bacia? Vou colocar esse osso lá para que possamos encher a patela. E eu verifico com um 10, ainda bem apertado. Então, eu vou para um 9. E eu costumo perfurar meu túnel tibial cerca de 5 milímetros maior que o túnel femoral. Então, se eu fizer um 10, vou fazer um 10,5 no lado da tíbia, apenas para que o plugue possa passar facilmente pela tíbia para o fêmur. E deste lado você não precisa balar porque vai ser do meu lado da tíbia. Você não precisa passar a esquina. Eu só balo o lado do fêmur porque do jeito que está, quando você passa por aquela esquina, você tem que virá-la, e quanto mais longa é, mais difícil é virar aquela esquina. Okey. Então, da última vez lá. Então você pode ver agora, você pode ver que os 10 passam com bastante facilidade. Um pouco mais confortável desse lado, mas isso é muito bom.

E então meus lados superiores do meu enxerto aqui são 25 ou 26 para o lado da tíbia, e cerca de 20 - sim, cerca de 20 - 24 ou mais para o lado do fêmur. E agora vou perfurar duas suturas. Você tem a broca, por favor? Aqui está um 1,5 milímetro, isso vai estar bem na ponta aqui. Vai ser apenas ao lado. E a mesma coisa no nosso lado distal aqui. Okey. Aí está. Tudo bem, então deixe-me fazer as suturas, vou pegar o orto primeiro e depois o fio de fibra depois disso. Ok, então eu uso duas suturas diferentes apenas para me ajudar a identificar qual delas vou passar. Então, para o lado do meu fêmur, eu normalmente uso o ortocordão ou algo diferente do lado da minha tíbia. Você pode ver que é muito fácil passar por aqui. Ok, deixe-me pegar o outro orto aqui. Ok, corta para mim. Obrigado. Então, aqui estão os dois ortocordões, de cores um pouco diferentes, e então eu vou passar o fio de fibra número 2 no lado onde vou colocá-lo na minha tíbia. Então, deixe-me ver os 2 fios de fibra. Ok, então haverá um fio de fibra aqui e cortado.

Ok, então este é o nosso enxerto aqui. Vamos dar uma olhada. O comprimento total do enxerto é de 92 e a porção intra-articular do tendão patelar é de 45. Você pode ver que esse será o meu lado do fêmur aqui. Você pode ver aqui que eu marquei o topo, se você puder dar uma olhada. Então, isso parece uma bala, bem aqui. A razão pela qual você bala é que você pode virar a esquina muito mais facilmente quando você faz isso. E então, no lado da tíbia, você não precisa fazer tanto isso, você pode ver que na verdade é um bloco ósseo de formato mais retangular.

E você verifica isso novamente, você quer ter certeza de que ele passa por um 9 ponto, um 10 com muita facilidade aqui, e isso vai passar por um 10 com bastante facilidade. Um pouco mais confortável do que o outro lado, mas eu faço um túnel de 10 milímetros para o lado do fêmur e faço um 10,5 para a tíbia. O que eu faço é mergulhar em solução, esse enxerto na solução de bacitracina por 5 minutos e depois tiro e coloco na gaze porque acho importante, às vezes você pode ter um pouco de contaminação, ou apenas da mesa de trás. Então, você pode simplesmente tirar isso em 5 minutos e colocá-lo na gaze? Tudo bem, então agora vamos prosseguir com a artroscopia diagnóstica.

CAPÍTULO 4

Então, primeiro para a reconstrução do LCA, eu gosto dela alta e lateral ao lado do tendão patelar. E eu realmente faço isso dentro da própria ferida. Você não precisa fazer uma incisão separada. Na verdade, você pode simplesmente passar por baixo. A patela está bem aqui. A extremidade superior está aqui, então basicamente pode fazer uma incisão. Basta descer para o entalhe assim e então você coloca o escopo.

Tudo bem, então eu vou fazer uma pequena quantidade, eu geralmente gosto de criar um portal superomedial para o ACL para fluxo de saída para que você possa ver um pouco melhor. Você pode ver o local no vídeo, você pode ver entrar aqui. Faca, por favor. Então, lâmina número 1, apenas uma pequena incisão na tampa para que possamos ver ali mesmo. Ok, agora pegue a saída aqui e veja ali, aqui está a saída. E vamos conectar isso, meio que ajuda você a limpar parte da inflamação na articulação do joelho.

Ok, então, aqui está o diagnóstico da artroscopia. Então, a primeira coisa que você faz é entrar na bolsa patelofemoral e ver que há um pouco de inflamação aqui. Isso provavelmente se deve à lesão que ele tem aqui. E a próxima coisa que você faz é olhar para a patela. Você pode ver aqui. Na verdade, você pode segurar isso aqui para mim? Como se ali fosse perfeito. Ok, sua patela parece muito boa. Vou tirar uma foto aqui. E você pode ir para a sarjeta lateral, se puder. Às vezes é muito apertado, você não pode, e acho que para este kit pode ser um pouco apertado, então vamos olhar para ele quando estivermos entrando no compartimento medial e quando o colocarmos na figura 4.

Então, aqui está descendo para o compartimento medial. Aqui está o platô, você pode vê-lo aqui. Vamos cair no compartimento medial aqui. Ok, então você pode ver que aqui está o côndilo. É muito bom. Não veja nenhuma lesão aqui. E o platô da tíbia. Você pode ver que há um pouco de desgaste aqui em um grau que é 1 ou 2 na escala de classificação, outerbridge. E aqui está o lado medial aqui, e deixe um pouco de fluxo passar.

Ok, agora você pode ver o entalhe. Aqui está o que resta do ACL. Você pode ver que está completamente rasgado aqui, e então vamos começar aqui. Vamos fazer um portal anteromedial. Posso ter uma agulha espinhal, por favor? Ok, vai estar em algum lugar nesta região aqui. Você quer ser capaz de ir e chegar a um entalhe. Você pode ver aqui, e você pode ver aqui. E você quer ser capaz de chegar à sua posição de perfuração, que será na parede aqui.

Se você vai fazer uma meniscectomia, você quer estar logo acima do menisco e você é capaz de voltar à posição. Então eu acho que este portal seria bom tanto para meniscectomia quanto para perfuração anteromedial. E provavelmente vou ser um pouco mais medial nisso. Faca, por favor. Então, primeiro, vou fazer apenas a incisão na pele aqui, apenas na pele. E então o que vamos fazer é ir em frente e fazer uma artrotomia. Você vai ver a faca entrando e então eu vou fazer um pequeno corte na parte superior, para que você possa atravessar o tecido mole aqui. Bom. Ok, isso sai. Sonda, por favor.

Então, depois de uma artrotomia, capsulotomia, você pode colocar a sonda. É muito mais fácil de colocar. Coloque-o na parte de trás. Você olha para a parte de trás do côndilo aqui. Foco. Por aqui, um pouco de fluxo. E então vamos conseguir, pode me dar um pouco de estresse Valgus aqui? Ok, isso é bom. Então, vou colocá-lo aqui. Sim, isso é bom. Ok, você pode ver o menisco aqui. Está intacto na parte de trás. Sem lágrimas, bom e intacto lá, então vou tirar uma foto. E então aqui é um pouco embotado, mas não há rasgo nessa região. Você pode ver no topo, parece muito bom. Você pode ver que isso é muito bom. Não extruda, não há rasgo ali, e você pode colocar isso em cima. Parece muito bom lá. Ok, então isso parece muito bom. Não parece que há nenhum rasgo nas costas, isso é muito estável. Nada que você precise fazer lá. Aqui está bom. Então ele tem um pequeno dano desgastado no côndilo aqui, como você pode ver. Eu chamaria isso de nota 1 ou 2.

Então, agora aqui em um entalhe. Você pode ver aqui o remanescente do ACL que está completamente rasgado, bem aqui. Ok, deixe-me pegar um - você pode ver que há uma placa de parede vazia ali - deixe-me pegar uma ortocure (articure) 31:35, por favor. Você pode ver aqui está o rasgo do ACL aqui, alguns dos remanescentes aqui, e você pode ver que não há nada na parede aqui, então chamamos de sinal de parede vazia (correto) 31:48. Aqui, todo o ACL é avulsionado e arrancado da parede. Você pode ver aqui, não há ACL na pegada e está avulsionada. Então, agora vou limpar a pegada aqui. Você não pode ver nada. ACL originalmente deve ser inserido ao redor desta região, mas não há nada lá. Você quer chegar ao fundo. Ok, bom. Então isso é uma parede aqui.

Então, agora o que vamos fazer é dar a volta no compartimento lateral e dar uma olhada no menisco lateral. Ok, sonde. Ok, eu coloquei a sonda aqui. Eu vou até aqui. Você pode me dar uma figura 4, por favor? Tudo bem, bem, sinta meu - Dê-me uma figura 4 agradável e fácil. Ok, e então o posicionamento da figura 4. Bom, perfeito. Ok, você pode ver aqui o menisco lateral. É muito bom. Há um pouco de desgaste aqui. Um pouco de desgaste minúsculo aqui, mas é muito estável, então eu não faria nada lá, apenas um pouco de desgaste radial. Parece muito bom e se você olhar por cima, não há rasgo nas costas. Muito estável. Eu vejo apenas um pouquinho de rasgo radial. Poderíamos realmente cortar isso para torná-lo um pouco redondo aqui.

Então, eu chamaria isso de fato no segmento D no menisco lateral e entre as zonas 2 e 3, é uma pequena ruptura radial. Dobre mais. Sim, aí está. Bom, obrigado. Só um pouquinho aqui. Então, vou fazer um corte mínimo aqui, bem ali. Ok, bom. É isso aí. Eu acho que isso é bastante estável lá, não faria mais do que isso. Tudo bem, então o côndilo fica bem na lateral. Agora vamos fazer a notchplastia e nos preparar para o posicionamento do LCA. Então, podemos deixar cair o pé da cama, por favor, prepare-se para o ACL. Pé da cama para baixo, trendelenburg e depois pé da cama, se você não se importar.

Ok, então este é o ACL aqui, aqui está um pouco do remanescente. Feixes anteromediais ao redor desta região, posterolaterais aqui. E você pode ver que está completamente avulsionado nas paredes. Isso é o que chamamos de sinal de parede vazio. Limpei parte do tecido cicatricial lá dentro, e o LCA está completamente desligado. Aqui está o PCL, bem aqui. É feito do feixe anterolateral e do feixe posteromedial. Anterolateral é mais alto e posteromedial é mais abaixo. Você pode ver que está intacto, ok. Posso obter uma ortocura? Então, aqui, estou limpando a pegada aqui. Tudo bem, tenha muito cuidado com o ligamento ântero-menisco, para não tocar nele. Então, está fora da pegada ali mesmo. Eu gosto de abrir esta região aqui. É onde vou colocar meu túnel. Você pode ver aqui, menisco na frente e um pouco do LCA aqui. Então, eu gosto daqui, apenas no aspecto medial da coluna. Bem ali, tudo bem. Você tem um barbeador?

Estou retirando um pouco desse resto do tecido. Então eu faço uma notchplastia mínima aqui. Na verdade, acabei de alisar a parede aqui. Se importa se posso pegar o cortador de ossos? Obrigado amigo, agradeço. Ok, então isso é um pouco mais agressivo. Simpático. Então, vou alisar um pouco a parede aqui. A razão pela qual eu faço isso é porque quando você faz um guia da parede traseira sobre a guia superior, você precisa que essa parede seja lisa para que ela realmente fique nivelada. Caso contrário, ele não fica muito bem, então você precisa suavizar um pouco essa área. Ok, bom. Tudo bem, agulha espinhal, por favor.

Você pode ver, aqui está a visão, quando você faz um puxão lateral para o tendão patelar. Você pode ver, você normalmente não vê bem as paredes, então o que eu tenho feito é realmente começar a modificar essa visão e fazer um tendão transpatelar e, na verdade, através do local de trans-colheita, logo acima do entalhe. Então, essa é a agulha espinhal e é aqui que vou colocar meu portal para minha mira, para que eu possa realmente ver muito melhor na parede e onde faço um posicionamento na parede, para que você possa ter um posicionamento mais preciso aqui. Então aqui está o que está acontecendo. Ok, então até a parte central do tendão. Você pode ver aqui, bem naquela região onde fizemos a colheita.

E agora recuamos e você pode ver a diferença. Agora você pode ver, aqui está a parede e você pode ver uma enorme diferença na visualização e onde você quer colocar o túnel. E agora você pode ver toda a pegada na parede ali. E se você quiser voltar, aqui está o aspecto posterolateral e posteromedial da articulação do joelho. Então você pode ver, agora você pode ver o entalhe muito bem. Esta é a posição das 12 horas. Estamos no joelho direito. Aqui está a posição das 9 horas. E normalmente, antigamente, muitos ACLs eram colocados na posição do meio-dia aqui, ou a posição das 11h30, torna-se um túnel mais vertical. Dá-lhe uma boa estabilidade AB, mas em termos de estabilidade rotacional, não funciona tão bem.

Então, o que eu faço é fazer 10:30 no joelho direito e 1:30 no joelho esquerdo. Então, se você olhar aqui, esta é uma posição de 12 horas, 9 horas e 10:30 está em algum lugar ao redor desta região. E você quer ter cerca de 2 milímetros de parede traseira, então se eu estiver usando um túnel de 10 milímetros, eu divido isso por 2, torna-se 5 milímetros e eu uso a guia superior como 7, o que me dá uma parede traseira de 2 milímetros na parte de trás. E aqui está o topo novamente, isso é às 12 horas, aqui são as 9 horas, e meu posicionamento aqui será na posição 10:30, que será em algum lugar ao redor dessa região. E isso restaura melhor o feixe posterolateral e dá mais estabilidade rotacional para o paciente. Então me dê um alt artroscópico, por favor.

Eu uso o alt artroscópico para me mostrar a posição que eu quero estar quando perfuro meu túnel. Você pode ver aqui, então aqui está a parte de trás aqui. Olhando para lá... Okey. E então eu vou marcar meu lugar, que será em algum lugar nesta região, e eu gosto de olhar um pouco para baixo assim, para que eu possa ter uma bela vista. Você pode ver que é a posição das 10:30 para mim aqui na parede, e agora eu tenho muito espaço na parte de trás. Isso é provavelmente 7 milímetros na frente. Ok, vá em frente. Martelo isso. Ok, bom. Parar. Ok, então isso marca a posição em que eu quero estar. Aqui, você pode ver que é uma posição perfeitamente marcada ali. E isso vai restaurar a obliquidade muito bem, isso é cerca de 10:30 aqui. Okey? Então, por cima, alargador de 7 milímetros. Ok, então este é um guia verde de 7 milímetros à direita, por cima. Eu coloquei isso através do portal anteromedial. Ok, então vá em frente, então você pode flexionar o joelho um pouco.

Portanto, a vantagem deste sistema é que você não precisa hiperflexionar o joelho. Você só precisa flexioná-lo um pouco sobre nove, um pouco mais, apenas cerca de 90 um pouco acima. E você pode ver agora quando você flexiona o joelho, você pode ver onde está meu ponto de marcação. E quando você tem o joelho em 70 graus ou 80 graus de flexão, quando você hiperflexiona um pouco, o local se move. É por isso que eu marco com artroscópica, vou identificar onde exatamente eu quero esse ponto quando estou olhando para o joelho direto e o entalhe. E você pode ver aqui, esse fio aqui no topo mostra onde no fêmur ele vai sair. E então você pode ver que há meu lugar ali, parece muito claro. E então isso está na parte de trás aqui. Ok, eu vou te mostrar aqui.

Então, essa coisa vai enganchar nas costas. Você vê isso? Isso está sobre a parede de trás aqui. Vou enganchar isso nas costas e vou mover isso para me mostrar aqui e é onde eu quero estar. Ok, então estou viciado na parede dos fundos. Na verdade, estou perfeitamente alinhado para onde estarei ali e ela vai perfurar essa caneta. Ir. Ok, bom. Continue. Ok, continue. E então até você sair do outro lado. Continue. Vá, vá, vá. Continue. Continue. Sim, continue. Perfeito. Ok, bom.

Então saia, passe. Ok, bom. Passe por mais. Ok, bom, um pouco mais. Ok, perfeito, bem ali. Tudo bem, agora você pode ver o alargador flexível, caneta aqui. Nós vamos tirar isso. É exatamente onde eu marquei, 7 milímetros. Okey. A caneta é flexível, por isso é fácil. Você evita o côndilo quando você realmente vai lá com a-com a-reamer. Você pode ver aqui que o posicionamento é exatamente onde eu marquei no alt artroscópico. Se você olhar aqui, estará bem na posição das 10:30 ali. Ok, então vamos fazer o alargador de 10 milímetros de diâmetro. Ok, então vá enfiar isso, e então devemos fazer isso manualmente para entrar, para que você não danifique o côndilo.

Portanto, é um movimento de torção. Você torce assim e torce, torce, torce para empurrar. Ok, e isso faz com que entre. E quando você faz isso, você quer ter certeza de não bater no côndilo, o que você não faz ali mesmo. Ok, você pode flexionar o joelho um pouco, amigo, só um pouco. Ok, então volte um pouco. Ok, e então vá em frente e ali mesmo a toda velocidade quando você estiver, antes de bater na parede. Então, vá direto para lá. Sim, sim, vá em frente. Bom, vá 5 milímetros. Volte, pare e depois volte. Ok, um pouco mais. Ok, vá, vá, vá. Vá 10 e depois sim. Bom, volte um pouco. Ok, bom, então você pode ver que há uma boa parede traseira lá. Ok, então você tem bastante parede traseira de 2 milímetros. Vá em frente, vá. E então pare em 25, então vá. Vá mais, sim. Pare por um segundo. Ok, então você está apenas em 10, vá mais. Agradável e suave. Agradável e lento. Não passe de 25, eu gosto da broca que é cerca de 25. Gire-o, um pouco mais. Sim, vá um pouco mais. Então são 15, ok, continue. Ok, então 20 está aqui, então continue indo para a segunda linha. Então vá, ok, pare. Vá mais um. Ok, 5 lá. Ok, vá mais para que 25 seja nivelado até o osso.

Ok, então agora vou colocar esse cortador de ossos lá. Ok, então agora o que vamos fazer é seguir em frente e isso só vai raspar. Ok, isso vai basicamente irrigar alguns dos detritos do túnel para mim. Ok, bom. Ok, bom. Então agora você pode ver esse túnel muito bom. Você tem uma bela parede traseira, tem cerca de 2 milímetros. Você pode realmente ver o túnel com este portal. Você pode ver estritamente o túnel, o que é muito bom, especialmente se você for fazer uma técnica de flip-cutter ou corda bamba. Você pode perfurar o pino aqui, um pino de milímetro de pé, você pode virar o botão e realmente ver o botão virar, e ir para o córtex sem usar a orientação do braço em C. Portanto, este é um portal muito bom para visualizar sua perfuração interna, e você pode ver que está na posição perfeita aqui.

Então, vamos passar um fio para mim, por favor. Ok, então agora vamos passar - vamos para esses dois membros. E então eu vou segurar o laço nele. Você terá um estalo. Muito bom trabalho. Bom, muito bom. Então, vou manter esse loop aqui. Bem na tíbia aqui e você pode soltar o seu lado. Ok, e você vai puxar. Ok, perfeito. Então isso passa o loop. E então o que eu faço é pegar esse laço, colocá-lo e depois encaixá-lo aqui para mim. Em cima. Ok, então esse é o túnel femoral, agora vamos fazer o túnel tibial.

CAPÍTULO 5

Então vá em frente, isso está bem aqui. Você pode ver onde está meu posicionamento, bem ali. Osteocura, por favor. Você entendeu? Vou desbridar isso um pouco aqui. Ok, então aqui está a pegada na ACL aqui. Eu gosto bem aqui na coluna tibial medial. Só um pouco na coluna, então isso recria a obliquidade. Você não quer ser muito posterior, se você for muito posterior, você terá um túnel vertical. Você quer ser um pouco anterior e um pouco medial, então você tem essa obliquidade do túnel lá. Eu uso um guia definido em 55. Então, o enxerto do paciente é 45. Eu vou com 10 graus mais alto do que isso, então isso define 55 para mim para o túnel. Tudo bem, então, e eu uso um guia que vai direto ao ponto, então há um no cotovelo, que é marcado com uma linha preta. Há um direto ao ponto. Eu gosto do ponto, é mais preciso para mim. Posso ter a mesa, por favor? Oh, cuidado com esse lado ali.

Eu vou para a direita, meio que na coluna tibial medial aqui. Tente recriar essa obliquidade para o túnel ali mesmo e você quer estar apenas na pegada. Só vou estar bem nesta região lá. Ok, vá na frente e atrás. Você pode sentir as costas e ter certeza de que está no osso do meio e não escorrega posteriormente. E você pode ver, essa é a vantagem de fazer duas incisões independentes. Você pode colher o enxerto e não precisa se preocupar com essa área aqui. Você pode simplesmente fazer uma pequena incisão independente para realmente criar seu túnel tibial. Ok, você pode ir um pouco mais, provavelmente é um centímetro, um centímetro seria bom. Ok, perfeito.

Então agora vá em frente e pegue um Bovie, e apenas Bovie isso e abra-o até o osso. Bom, então nós Bovie isso até o osso e você tem um elevador para mim? Ok, isso é bom. Ok, com osso. Bom e basta pegar um pequeno elevador e o que você faz é elevar isso um pouco aqui. E vá em frente e você eleva esse lado, então estamos até o osso. Então, isso ajuda você a não passar por muito periósteo e tecidos moles nessa região, e isso o envolve quando você perfura o túnel. Ok, bom. Então agora vou colocar o guia de volta e ver a tíbia aqui. Coloque isso aqui. Ok, então essa será a pegada certa. Aqui está a coluna tibial e essa pegada, então vou colocá-la aqui, que vai ficar um pouco na coluna. E vai tentar criar obliquidade e você pode ver que minha mão é como se inclinar em direção ao túnel do fêmur ali, ok. Ok, e quando você apertar o batente da ponta, e então eu vou tirar a ponta porque você não quer ricochetear na ponta.

Um pouco mais. Ok, bom. Pare, perfeito. Então, eu vou tirar isso, você pode tirar isso. Vou tirar isso e você pode ver que há muitos túneis, então pegue isso. E vamos apenas martelar para cima. E você pode ver que isso é muito bom. Já está vindo em direção à obliquidade da tíbia - a tíbia está desligada, um pouco fora da espinha tibial aqui na frente e está vindo para lá, então essa é uma boa posição do túnel ali. Ok, agora que temos um driver de agulha, vou pegar esse pino, e então ela vai fazer um túnel de 10,5. Ok, bom. Deixe-me ter certeza de que você não pega a pele e você não quer - Você só quer ser, você sabe, como flush. E é realmente mais fácil se você fizer isso. Vire sua mão lá. Estilo gangster, sim.

Ok, então você está nivelado e não está torcendo a furadeira ou algo assim. Ok, certifique-se de que você está sentindo isso. Provavelmente é assim. É assim. Então essa é a direção que você quer perfurar. Ok, então, velocidade máxima com as duas mãos. Ok, ok. Vá, com as duas mãos. Bom, continue. Continue, continue. Bom, bom. Você está indo muito bem. Bom e fácil. Não mergulhe. Ok, bom. Você está chegando, bom. Bom e fácil. Muito bom. Oh, muito bom. E então gire lá por um segundo. Ok, bom e depois saia à mão. Bom, ok. Ok, então deixe-me pegar um barbeador. Osteocure primeiro e depois um barbeador. Então eu vou pegar o Osteocure e vou direto aqui no túnel. Vou encontrar minha posição no túnel. Aí está, bem ali. E vamos limpar apenas o túnel aqui. Estamos aqui, aqui está o túnel lá. Vamos limpar isso. Ok, então vá até o topo e faça a mesma coisa aqui. Quer colocar uma cureta talvez eu não sei.

Ok, bom. Você pode ver aqui o túnel tibial aqui. Ok, deixe-me ter um cortador de ossos. Ok, coloque uma cureta lá. Muito bom. Vamos colocar um cortador de ossos aqui. Ok, então eu gosto de basicamente desbridar essa parte. Normalmente há uma pequena crista de osso, então eu só quero desbridar um pouco para que o enxerto passe um pouco melhor. Ok, bom. Ok, agora você pode ver, aqui está o túnel tibial bem ali. É um posicionamento muito bom. Túnel femoral lá. Você pode ver o topo, você pode ver a parede traseira. Ok, então vamos pegar, deixe-me pegar um barbeador. Vou me livrar disso, de algumas dessas coisas aqui. Ok, bom. Então, eu geralmente gosto de fazer uma osteocura e ir direto para o túnel. E então eu apenas limpo o túnel aqui. Isso abre os túneis para você sem colidir com o tecido mole, então ele fica por cima. Isso funciona muito bem, então você se livra de todo o tecido mole ao redor do túnel apenas na abertura. Okey.

CAPÍTULO 6

Então agora você pega um agarrador de loop, que é um agarrador de anel. Você atravessa o túnel aqui. E você pega essas suturas. Ok, vá em frente desembaraçar isso. Solte isso e segure seu lado. Ok, segure esse lado. Muito bom, ok. Então agora você tem o túnel aqui. Ok, deixe-me ver o enxerto. Então, vou verificar novamente o enxerto porque toda vez que você o coloca em solução, ele pode realmente inchar. Então, eu me verifico novamente para ter certeza de que não fica maior antes de passar, porque isso é importante. Você não quer que ele fique preso nessa região. Então, aqui está um 10. Você pode segurar isso por um segundo? E aqui está um 10 aqui e está passando por um 10 com muita facilidade. E então este é o 10 aqui, que está indo muito bem e nós perfuramos um 10,5, então não estou preocupado com isso. Então isso vai ser bom. E este é o lado com um ortódrico, que será o meu lado para o fêmur.

Portanto, segure este enxerto por um segundo. Sim, tudo bem deixar ir. Sim, tudo bem. Tudo bem. Vamos flutuar, vamos nadar hoje. Não é grande coisa, não é grande coisa. Ok, então isso vai passar por aqui. Vamos colocar o loop ao redor. Ok, e então eu vou segurar essa parte do enxerto, você pode ver. Ok, então deixe ir. Ok, então vá em frente. Retire isso. Sim, você deixa ir. E então puxe seu lado para fora. Ok, pronto? Ok, você pode ver aqui, vá. Olhe para isso, sim. Ok, sim, vá. Puxe, puxe, puxe. Vá, vá, vá, vá, vá. Continue, sim. Continue, bom. Continue, perfeito.

Tudo bem, então agora temos o enxerto passado. Você quer apenas me mostrar aqui. Ok, então eu peguei isso e você acabou de pegar a câmera. Isso é bom, tão perfeito. Então agora você pode ver o enxerto. Então, eu gosto do enxerto voltado para mim porque gosto do plugue ósseo voltado para mim e, em seguida, do parafuso no topo da crosta óssea. Então, está de frente para mim agora e então você atravessa o túnel. E isso deve estar indo muito facilmente e porque eu realmente o tornei menor. Aqui está o enxerto chegando. Tire uma foto para mim. Você pode ver isso. Veja, você pode ver isso, quando eu fiz essa pequena crista ali, essa pequena crista torna muito bom e fácil virá-la. E agora você o puxa e ele vai passar por ali. Ok, você vê que vai ir para lá, perfeitamente entrar assim. Ok, então agora há o ACL. Portanto, é muito mais fácil fazer isso quando você torna o túnel um pouco menor. Então agora temos o ACL lá.

Então, agora eu vou fazer um parafuso de interferência, então vamos colocar isso aqui. Perfeito. Ok, então agora vamos pegar o entalhe. Isso vai ser um 7 por 20. Sim, 7 por 20. Metal, metal. 7 por 20, eu acho. Ok, então você pode flexionar o joelho para mim, senhora, se você não se importar. Espere um segundo. Deixe-me, ok, então apenas flexione um pouco mais. Isso é bom. Então você pode ver, esse é o enxerto. Eu quero estar na frente dele. Quero o parafuso na posição basicamente na frente do enxerto e empurrando-o para baixo, se recriarmos mais da obliquidade. Então essa posição é boa. Aí está o parafuso, então eu o coloquei ali. E você pode ver essa bela posição bem ali. Vá em frente. Então ela vai entalhá-lo. Continue, continue. Ok, bom. Parar. Ok, bom. E então fio-guia.

Tudo bem, então aqui está o guia aqui chegando. Certifique-se de que você pode ver o enxerto ósseo. Então eu quero estar na frente dele. Só vai ficar certo, acho que provavelmente é muito bom. Veja se você consegue chegar lá. Vai entrar ou não? Ok, então veja se você consegue tocá-lo. Então, coloque um pouco, apenas incrementos muito pequenos, porque acho que se você fizer muito grande, ele pode dobrar. Sim, perfeito. Ok, então basta tocá-lo. Deve ser fácil. Ok, bom. Um pouco mais, incremento. Ok, bom. Vamos tentar isso. Veja se ele encontra o buraco ali. Ok, vamos ver se parece bom.

Tudo bem, então vamos girá-lo aqui. Aqui, você pode puxar isso aqui, por favor? Ok, então aqui está o parafuso entrando. Bem aqui, e é perfeito. Aqui está o parafuso entrando, o parafuso de interferência, certo. Superior ao enxerto e você pode ver que há uma mordida muito boa aqui. É bom e apertado. Ok, então isso é muito bom. Então dê uma olhada aqui. Elena, sinta, sinta. Então você não pode realmente virar muito mais do que isso, certo. Então, martelo, por favor. Pegue o martelo e bata nele para mim.

Ok, bom. Toque, toque, toque, toque. Bom, tudo bem. Perfeito, então agora pegue o fio para o driver de agulha e retire-o. Malho. Então você pode ver aqui que aqui está o parafuso. Está na frente do enxerto bem aqui na parede. E você pode ver que se eu estiver neste portal, nesta posição aqui, que fica bem ao lado do tendão patelar na lateral, você também não vê a parede. Mas é por isso que, quando fazemos o portal aqui em cima no entalhe, você pode ver aqui o entalhe aqui, a vista, a visão original que usamos. E então você pode ver a diferença, então aqui está a parede aqui. E você pode ver literalmente que está olhando diretamente para a parede do côndilo femoral lateral. Você pode ver o parafuso ali mesmo. O enxerto está por trás disso. É superior, anterior ao enxerto. Ele o empurra até mesmo para baixo para recriar o feixe posterolateral. E aqui está o ACL aqui. Ok, e então eu vou conseguir. Ok, apenas dê uma olhada. Então você pode ver que aqui está o ACL subindo, e não há impacto aqui. Superiormente, não está interferindo um entalhe. Você sempre quer verificar isso. Okey.

Ok, então eu vou, vamos tensionar o lado da tíbia e depois eu vou voltar e vamos limpar um pouco do LCA, para que você tenha uma imagem melhor dele. Tudo bem, então o tensionamento do ACL. Você pode ver que este enxerto está muito bem esticado. Eu gosto de fazer o ciclo do enxerto cerca de 20 vezes. Acho que isso reduz um pouco do rangido. Então, um, dois. Ok, então isso é cerca de 20. E então você vem aqui e me deixa ter o solavanco. Ok, então coloque a protuberância embaixo da coxa. Vamos fazer cerca de 20 graus de flexão. Ok, como ali. Ok, bom. E então eu poderia pegar um exército-marinha, ou algo parecido com o Senn aqui, e depois sucção. Tudo bem, você pode ver que o plugue ósseo está muito bem e perfeitamente combinado com o túnel aqui. É nivelado.

Então, nos casos em que se você tiver uma incompatibilidade tendão-túnel. O que você pode fazer é algumas coisas que você pode fazer. Se você tiver incompatibilidade de 5 ou 6 milímetros, você pode torcer o enxerto. Então você pode realmente pegar os dois e torcê-los até 5 ou 6 vezes, para que você possa encurtar o enxerto. Então essa é uma maneira de fazer isso. Se o enxerto for incompatível em 4, 5 ou 8 ou 10 milímetros. O que você pode fazer é, você pode realmente pegar um grampo de Richards. Você coloca um parafuso lá e pega o grampo de Richards e grampeia. Você pode pegar um osteótomo, um osteótomo curvo, fazer uma calha, colocar uma tensão nele e pegar um grampo. Se os plugues ósseos estiverem completamente fora do túnel, algumas coisas que você pode fazer, você pode cortar o plugue ósseo e colocar um parafuso de interferência de tecido mole e fazer uma fixação de backup depois disso. Ou você pode realmente usar o tampão ósseo, fazer uma calha distalmente na tíbia e, em seguida, colocar dois grampos de Richards no chão, com tensão e enxerto. Todas essas técnicas podem ajudar quando você tem uma incompatibilidade. Nesse caso, o plugue está perfeitamente nivelado aqui no túnel tibial.

Então, agora o que fazemos é, eu vou ter puxar-tensionar aqui. Eu vou colocar, eu vou na frente e coloco, onde está aquele alfinete para isso? Ei, você pode me dar aquele alfinete naquele - 2 Ok, então eu tenho o alfinete aqui. Então, esse pino vai ficar logo abaixo do plugue ósseo aqui. Preciso de um pouco de sucção, e você pode ver que há um pequeno e bom orifício para onde o enxerto quer ir. Então, deixe-me ver o parafuso. Você tem o parafuso? Ah, bem ali. Ok, então aqui está o parafuso. É um 8 por 25. Então eu uso o 8 por 25 deste lado, e o raciocínio é que você não está preocupado em explodir a parede posterior do fêmur. Então você pode ir um pouco maior. Se você estiver usando um túnel de 10 milímetros, lado femoral, geralmente desço para um parafuso de 7 milímetros porque estou preocupado em estourar a parede traseira. Então isso geralmente funciona muito bem para mim. Ok, então estou colocando tensão aqui. Você pode vir aqui por um segundo? Apenas me dê uma pequena gaveta posterior, então empurre a tíbia assim. Basta colocar sua mão aqui, só um pouco ali. Ok, isso é bom.

Então ela está me dando uma pequena gaveta posterior. E então eu realmente verifico a extensão, e a razão pela qual eu verifico a extensão é que, se o enxerto realmente puxa para trás na extensão, isso significa que está colidindo com a extensão e eu realmente tensiono a extensão para que você não capture demais o joelho. Então, agora, o enxerto é muito isométrico, então ele não se move. Então eu sei que 20 graus com gaveta posterior esse será o melhor lugar para tensionar esse enxerto, neste momento. Então ela está empurrando a gaveta posterior aqui, então um pouco para trás. Ela está aguentando. Este é um parafuso de 8 milímetros aqui, então vou colocá-lo. Ok, bom. Isso sai. Ok, deixe-me pegar um driver de agulha e um martelo. Então você pode ver aqui o parafuso logo acima da parte óssea, ele se destaca. Muito bom. Então eu deixo essas coisas aqui apenas por enquanto. Então você quer fazer um Lachman a 25, 30, 20 graus ou mais. Você pode sentir, e você pode sentir que recriou o joelho o mais estável possível.

Então, agora, o que eu quero fazer é depois da reconstrução do LCA, eu quero verificar e ter certeza de que não estou interferindo aqui. Especialmente, se o parafuso estiver saliente, túnel tibial, você pode ver que não há parafuso. Está lá. O enxerto em si é bom e tenso, você pode ver aqui. E então, usando este portal, sou capaz de visualizar a parede femoral. E você pode ver o parafuso na frente do enxerto bem ali. A próxima coisa que você quer fazer é ter certeza de que isso não interfere na extensão. Então você pega o joelho e segue o enxerto, e quer ver se ele não atinge o entalhe. E você pode ver ali mesmo, é bom e nivelado. Ele não colide com o entalhe ali e a perna está em extensão total agora. Ok, e então desce, o enxerto é, deve reduzi-lo aqui.

E então isso é baixo na parede, é chamado de 10:30, mas quando você coloca o parafuso em cima, na frente do enxerto, ele realmente empurra para baixo ainda mais baixo do que 10:30 para recriar aquele feixe posterolateral. Portanto, restaura a estabilidade rotacional do joelho muito melhor do que um túnel vertical ou um túnel que está na posição de 12 horas ou 11:30. Isso está na posição 10:30 aqui. Ok, bom.

CAPÍTULO 7

Então, eu gosto de colocar alguns pontos interrompidos em um tendão. E o que eu faço é que vai estar no limite. Você não quer sobrecarregá-lo. Aqui. Ok, obrigado. Isso é bom. Tudo bem, então agora vamos colocar isso interrompido. Cortar. Tesoura, por favor. Obrigado, você só quer vir aqui? Ok, a mesma coisa. Coleta. Então, agora vamos pegar um pouco de captação. Posso pegar uma coleta? Vamos colocar o enxerto ósseo na patela, região do defeito, se você tiver algum osso, osso extra, você sempre pode colocar nessa parte, então deixe cicatrizar um pouco melhor. Então, tudo bem. Ok, mais.

Tudo bem, então eu tento fechar o paratenon se puder. Então você encontra essa camada em cima e a fecha sobre o tendão aqui. Você realmente não pode, não vai. Basta fechar o paratenão. E eu normalmente apenas corro o ponto aqui, se puder. Levante-se por um segundo. Então aqui está o paratenon lá, aqui está o paratenon aqui. Ok, e você pode ver que fecha bem sobre o enxerto ósseo, patela ali. Obrigado. Então, eu normalmente corro esse paratenão, se puder, logo acima do tendão. É realmente bom, muito bom para esse cara. Ok, então isso realmente fechou muito bem, esse cara.

Então você pode ver agora que o paratenon está bem fechado sobre o tendão patelar aqui na parte superior e inferior. E então o que eu vou fazer é conseguir, vamos fazer 3-0 vicryl. Então, eu gosto dos pontos de vicryl 3-0 porque eles têm uma vida útil mais curta e a meia-vida se dissolve. Então eu faço 3-0 vicryl interrompido e eu corro 3-0 vicryl. Ok, então agora vamos verificar o exame de Lachman depois de fazermos este caso. Então você pode obter uma extensão completa, e então 30 graus aqui e você não pode ver nada, nenhuma tradução. Eu chamaria isso de 1A Lachman. Bom ponto final, é muito sólido. Nada mesmo. E eu normalmente não os giro na mesa após o procedimento. Apenas, acho que é muito estresse para o enxerto.