前内側技術を用いた骨膝蓋骨移植を用いた関節鏡的ACL再建術

第1章

さて、これは大学でアルティメットフリスビーをやっていた19歳の紳士で、ピボットシフトのイベントがあり、膝でポンという音を聞きました。彼は不安定で来院し、MRIでACL断裂が確認されました。最も重要なことは、麻酔下での検査を行うことであり、ここで膝を診ることが重要だということです。可動域をテストしてください。彼は可動域が140度、反曲はゼロ、伸びも良好です。そして今度は内翻/外翻の応力をかけます。これは0度で行われており、これは安定しています。ここでは30度で外翻ストレステストでMCLを測定しています。そしてここでの内翻応力があると、温度は0度です。少しだけ開きますが、それは彼にとって対称的な特徴で、反対側と比べて非常に対称的です。そしてここは30度です。

ACLの検査で最も敏感な検査はラフマン検査です。曲げ角度が20〜25度、ちょうどここあたりで行われます。親指をここに置いて大腿骨を安定させ、ここを脛骨結節に当て、そして前方並行をします。彼には終わりがないのがわかりますが、それはかなり不快な翻訳です。主観的な価値によっては、2bか3bのラフマンと呼ぶと思います。私の検査では少なくとも15mmはあると思います。そして、これがピボットシフトで、脚を内旋させます。ここに手を近位脛骨に置いて。回転すると、この紳士にはかなりのピボットが見られます。見たか?だからここは著しく不安定です。膝を90度にします。顆頭を触ってみて。ここで脛骨プラトーは前方1センチです。後部引き出しは陰性なので、PCL損傷はありません。

対側もチェックすることが非常に重要です。ここで普通の側面を説明します。同じく、非常に左右対称な可動域です。ここでは外翻応力が開かず、内翻応力が少し開くのが見えます。これは反対側に非常に対称的です。ラッチマン検査、約25度、非常に安定しています。そしてここでピボットシフトがあると、ピボットが存在しないことがわかります。そしてこちらにはとても対称的な側面があります。脛骨は大腿骨の約1センチ前にあり、これがここでの正常な位置です。

では、ACLの準備をします。俺がやってるのは、確実にしたいなら、ここでベッドを壊すんだ。ここでベッドが崩れる領域です。患者を膝の位置を下に移動させると、ベッド全体が崩れてしまいます。レッグホルダーでもできますが、私は基本的にベッドを壊してACLをやるのが好きです。こちらの投稿です。私はここで膝の手術をまとめて投稿しています。ちょうど太ももの中ほどあたりで、患者さんが少しだけ前に出て脚を下ろし、外翻のストレスのためにポストも使えます。だから患者を手術開始前に下に移動させます。

よし。よし、止血帯を巻いてくれ。わかった、わかった。

第2章

さて、最初のステップは骨・膝蓋骨・骨の収穫です。私はここで膝蓋骨の下側引っ張りを強調するのが好きです。ここが膝蓋腱の内側の縁です。膝蓋腱の外側縁。内側の脛骨プラトー。こちらが大腿骨の軟粒、外側のプラトー、そしてここにある大腿軟臼です。まず一つ目はACLの観察ポータルです。普段はここ側の側に使うものが多いです。高いので、掘削で使うフットプリントの下まで脛骨まで見ることができます。そして、膝蓋腱に近づくようにして、実際に大腿骨の周りを回って大腿骨壁が見えるようにします。

半月板切除術を行うなら、最適なポータルはここ柔らかい部分にあり、内側もよく見える。前内側門は脊椎針の指導のもとで行います。脛骨トンネルの場合は、通常プラトーを触ってみます。形端骨と骨幹のフレアの間にはスポットがあり、降ろすとフレアのある柔らかい部分がここにあります。脛骨結節はここにあり、私は通常約2センチほど伸ばすのが好きです。その理由は、トンネルを掘ってACL移植片の斜めを再現できるようにしたいからです。そんな感じですね。脛骨トンネルではこの状態は避けたいので、この側は約2センチの位置にしたいのです。この男は身長6フィート3インチ(約183cm)なので、膝蓋腱が大きいでしょう。だから、手を下ろしてトンネルをもう少し遠くまで掘り下げて、移植片のミスマッチを防ぎたいんです。だから彼はおそらくこの辺りのどこかにいるはずで、トンネルの位置はそのままです。

私は収穫部位のすぐ上に中央に切開を入れるのが好きです。私は内側に切開をして、下まで切開していて、脛骨トンネルと収穫の両方を同時に取るようにしていましたが、切開を伸ばす必要があるので少し難しいと感じます。そして、ここからこの位置まで下に行かなければならず、それがとても難しく、切開を広げなければなりません。そこで今は、2つの独立した切開を行い、1つはBTBの中央、もう1つはトンネルの中央に置いて、この位置でトンネルの動きをより自由にできます。また、皮膚は実際には上部でかなり伸びているのがわかるので、切開を膝蓋腱の端の方であまり高く切開する必要はありません。ここでは伸ばすことができますが、遠位部に入ると切開部があまり伸びず、実際に結節まで下まで行って切開を広げる必要があります。

よし、ここでやるから、ちょっと気をつけて。さあ、どうぞ。じゃあ、そのまま持ち上げてみて。そして、ここは膝蓋骨に向かうために、羽根をつけるような技法を取るだけです。その周りに脂肪組織があるのが見えます。ここで切開部を全部使っていいよ。ここは軟部組織を取り除き、次に腹膜です。ここに行ってみたら?ご覧の通り、腹膜に切開を入れました。今は、ピックアップを取らせてください。アドソンズをもらえますか?ここに膝蓋腱の内側が見え、膝蓋腱の外側側がそこにあります。そして、腹膜を切開するために少し切開します。それを拾って伸ばしてみてください。ここで15番の刃を使うと、膝蓋腱の周りのペリテノンにすごくきれいに切り離されます。この紳士にはとても薄いので、できれば最後に修理を試みたいのですね。だからブレードを上げたまま、そのまま持ち上げられます。わかった、それでこっちに来てくれ。よし。メッツを一足もらえますか?

ここ膝蓋骨の部分でご覧の通り、このメッツ腱を下に入って、そのように広げてから下に降りて腱が開きます。そして実際に切開をして、膝蓋腱の周りの腹膜、膝蓋骨の周りの腱を分解することができます。ここにいくつかの器があるのが見えます。

ご覧の通り、ここが膝蓋腱で、ここに置きますね。ここが内側の縁で、次に横側の縁です。そしてこの紳士のために言うと、幅はちょうど31ミリです。だから私は中央の3分の1を取るのが好きです。そうすれば、もしよければこの部分をマークしてもいいですよ。ここで話します。中央の3分の1は10センチメートルです。これはフリーハンドでできるし、ダブルブレードでもできる。実際に使えるダブルブレードを作っている会社もいくつかありますが、安全はありますが。10枚のブレードを少し大きく、少し長めにしています。繊維に沿って下へ、繊維に沿って下へと切り落とし、底まで下りていきます。こちらについてきてくれ。よし、完璧だ。わかった、それからまた上がってきて。ここが中央の3分の1で、こちらは少しだけ横方向に少しだけ外側に出して、彼にとって少し大きな腱になります。ここに降りてくる。よし、完璧だ。

膝を伸ばして、次に2つのステントを入れます。ご覧の通り、収穫現場にリトラクターが2つあります。今では結節の下の位置を特定でき、切開をこちらに伸ばすだけで済みます。じゃあ、こっち側でも同じことをやる。それからこれをここに置いて、君はここで押さえてくれ。これ持っててくれる?今からこれを下に伸ばします。ちょっと直線に、幅は約10ミリです。通常はこれを測ることができますが、目で見ると25ミリの長さが好きで、これは大腿側にあたります。私は通常、脛骨を大腿側に反転させます。通常は測りたいなら測ることもできますが、何度もやっていれば本当に必要ないです。ちょうど10、そこに見えるよ。そして、ここで上から下まで測ると、ちょうど25度で、上がちょうどそこにあるのがわかります。これは約25ドルで、ちょうど良いサイズのプラグです。

よし、ここを掴んでくれる?ここには振動鋸、矢状鋸で、10ミリメートル×約25インチの長さです。ここはかなり熱く感じたいところです。ここではあまり面取りをしなくていいです。骨を少なくするために少しだけ使いますが、膝蓋骨側は面取りが必要です。ええいいです。では、ここあたりの遠位切開をします。じゃあ、ラップをお願いします。だから、もう一度こっちの角を越えてみて。よし、この角でも同じことをやってみて。はい、それを終えたら、このように湾曲したオステオトームを取って、腱の上部、ここが挿入点のある場所まで行きます。マレット。そしてタップダウンすると、すぐに出てきます。とても簡単、そんな感じで。メスを一足、下に、こっちに持っていって。さあ、みんなここでリラックスしてていいよ。僕たちは上に行くよ。

ご覧の通り、ここに素敵な骨栓があります。底から採取している。だからこれを膝の上に置いた。ええいいです。ナイフをお願いします。さて、これからこれを拡張します。これはちょっと脂肪の上の話です。ここで脛膝蓋骨に当てるんだ。これがトップです。それから、ここに降りてきて、ここに来てもらうよ。さて、これが膝蓋骨の端です。だからこんなふうに上がるよ。では、ここで10ちょっとだけ離して、膝蓋腱の下部の長さも約25です。じゃあ、ここに持っててくれない?ええいいです。

さて、今私は膝蓋骨の中央3分の1あたりにいるので、彼女がこれをそうして支えてもらいます。よし。完ぺきですね。さて、最初のステップはこれを焦がすことです。焦げたら、手を約45度下げて関節面に入らないようにしてください。はい、それが内側側です。次は外側側に移ります。こっち側、完璧だ。そして、この方向に45度下げます。

爪ハサミ持っていますか?よし、それでいい。実は、それはかなりいいですね。ここが膝蓋骨側/脛骨側で、これをひっくり返すと、膝蓋骨が軟骨面を侵していないのがわかります。そして、この側からこちら側から45度のきれいな傾斜があって、軟骨の表面にまで落ちないようにしています。よし、今すぐ移植片の準備を始める。

第3章

だから、移植片の脂肪パッドを少し落としてるところです。私は脛骨側を大腿骨側に使うのが好きです。これが大腿骨側、そして脛骨側です。そしてここで移植片を切り取って、実際にどこにあるかが見えるようにしています。この移植片を測定します。この紳士のところは約45ドルとなっていました。彼は6フィート3インチです。これは45だ。実は膝蓋腱はかなり短いです。実は普通のことですが、彼にとっては少し短いです。私はそれに10を加えて、ガイドの度数を設定するのです。約55度になります。そうすることでグラフトトンネルの不一致がなくなります。

では、ここから始めます。ここで11番の組織クランプラーを使います。まずは11番から始めて、この接ぎ木をぐしゃぐしゃにします。かなり良い骨だ。ええいいです。それから、この柔らかい部分を少し取り除きます。爪はさみのようなものを持っていますか?11の後は10にします。だから少し潰す感じです。きれいな骨プラグを用意してください。ここで骨プラグの長さを測る。30ドルだからちょっと長いね。私は作るつもりです。私はこれを23くらいにして、25の大腿骨管を掘ります。大事だと思います。ほんの少し短くして、その角を曲げられるように。

今のところ27マイルくらいなので、もう少しカットしようと思います。これを弾丸で締め付けることが重要だ。実は、このトップを弾丸型にして、角を問題なく通過できるようにしたいです。そんな感じです。そしてここで見ての通り、私は普段大腿骨側に10ミリのトンネルを作っていますが、まだ少しきついです。トンネルよりも1ミリ小さくすると通るのがずっと楽だと感じるので、9mmにしました。いいプラグだね、10に入ってる。ここで見れば、簡単に10に入ります。だから私もそうします。大腿骨側に10番のドリルを開けます。それは良いことになりそうです。

さて、脛骨側も同じです。小さな洗面器はありますか?この骨を入れて膝蓋骨を埋めるつもりだ。10で確認しましたが、それでもかなりギリギリです。なので、9点にします。そして私は通常、脛骨管を大腿骨管より約0.5ミリ大きいサイズにドリルします。例えば10番なら、脛骨側も10.5番にして、プラグが脛骨を横切って大腿骨にスムーズに届くようにします。そしてこの側は弾丸を撃つ必要はありません。脛骨側に刺すからです。角を通る必要はありません。私は大腿骨側だけを狙っています。なぜなら、その角を通過すると曲がらなければならず、長ければ長いほど曲がりにくくなるからです。大丈夫です。さて、最後の回です。ご覧の通り、10はかなり簡単に通過します。そっち側は少しきついですが、かなり良いです。

そして、私の移植片の上部は脛骨側が25か26、大腿骨側はだいたい20〜24くらいです。そして今、2本の縫合糸を横にドリルで開けます。ドリルは持ってる?ここに1.5ミリの弾丸があります。これはちょうど先端に当てます。ちょうど横に置く予定です。遠位側も同じです。大丈夫です。さあ行こう。では、縫合を取って、まずオルソコードを手に入れて、その後にファイバーワイヤーを手に入れます。どちらが通るか見極めるために、2種類の異なる縫合糸を使っています。大腿骨側では、通常はオルソコードか脛骨側とは違うものを使っています。ここはかなり簡単に通過できるのがわかります。よし、もう一つのオルソコードをここに持ってくる。じゃあ、カットして。ありがとうございます。こちらが2本のオルソコードで、少し色違いで、脛骨に通す側にファイバーワイヤー番号2を通します。では、2本のファイバーワイヤーを見せてください。さて、ここにファイバーワイヤーが入って、カットします。

さて、これが私たちの移植片です。見てみましょう。移植片の総長は92本で、膝蓋腱の関節内部分は45本です。ここが私の大腿骨側になるのがわかります。ここに、上部に弾丸を打ち込んだのが見えるでしょう、見てください。ここは弾丸みたいだ。弾丸を撃つ理由は、そうすることで角を曲がりやすくなるからです。脛骨側ではそれほど手間がかからず、実はより長方形の骨ブロックになっています。

そしてもう一度確認します。9ポイント、ここでは10ポイントを簡単に通過することが重要です。これはかなり簡単に10ポイントを通過します。反対側より少しきついですが、大腿骨側には10ミリメートルのトンネルを、脛骨側には10.5mmのトンネルを開けています。私がやっているのは、このグラフトをバシトラシン溶液に5分間浸してから取り出してガーゼに入れることです。これは重要だと思います。時々少し汚染が入ることがあるので、後ろのテーブルからも少し汚れてしまうことがあるからです。だから、それを5分で取り出してガーゼに入れられる?では、診断的な関節鏡検査を進めます。

第4章

まずACL再建は、膝蓋腱のすぐ隣の高く横側に置くのが好きです。そして実際に、私は傷の中からこれを行います。別に切開をする必要はありません。実は底を越えて行けます。膝蓋骨はここにある。上部はここなので、基本的に切開をするだけです。そうやって切り欠きに入って、スコープを差し込むだけです。

さて、少しだけやってみます。私は通常、ACLの流出用にスーパーオムジアルポータルを作るのが好きです。そうすれば少しでもよく見えます。動画でその場所が見えますし、こちらから入るのも見えます。ナイフをお願いします。1番の刃は、キャップに入ってとても小さな切り傷をつけているので、そこに見えるようにしています。さて、ここに流出口を取って、ほら、これが流出口です。これから、膝関節の炎症を少し和らげるのに役立ちます。

では、関節鏡検査の診断結果を紹介します。まず膝蓋大腿袋に入ると、ここに少し炎症があるのがわかります。おそらく彼がここにある怪我のせいだろう。次にやるのは膝蓋骨を見上げることです。こちらをご覧ください。実は、これをこっちに持ってくれない?まさにそこが完璧だ。うん、膝蓋骨はかなり良さそうだ。ここで写真を撮るね。そして、可能なら横の雨樋にも行けます。時にはきつすぎて入れないこともありますし、このキットでは少しきついかもしれません。だから、内側区画に入るときやフィギュア4に装着するときに見直します。

では、ここからは内側の区画に移ります。こちらが台地です。こちらでご覧いただけます。ここから内側区画に降りる。さて、こちらが顆頭です。かなり良いです。ここに病変は見当たりません。そして脛骨高原。ここには少しほつれが見えますが、グレーディングスケールで1か2くらいの程度です。アウターブリッジです。こちらが内側側で、少し流れを通します。

さて、今は切り欠きが見えます。これが残っているACLの残りです。ここが完全に破れているのが見えます。ここから始めます。前内側ポータルを設置します。脊椎注射針をいただけますか?わかりました、この辺りのどこかに載るはずです。ノッチに到達できる状態が欲しいです。こちらもこちらもご覧いただけます。そして、掘削位置にたどり着けるようにしたいです。それはこの壁の上にあります。

半月板切除術を行う場合は、半月板のすぐ上に位置し、元の位置に戻れるようにします。ですので、このポータルは半月板切除術と前内側ドリリングの両方に適していると思います。そして、おそらくもう少しだけ内側の話をするつもりです。ナイフをお願いします。まずは皮膚の切開だけをします。皮膚の上だけです。それから、これから関節切開術を行います。ナイフが入ってくるのが見えて、上に少し切り込むので、柔らかい組織を通すことができます。よし。よし、これが出てきて。プローブをお願いします。

関節切断術やカプセルトミーの後、プローブを入れることができます。入れるのがずっと簡単です。後ろに置いて。ここ、顆頭の奥を覗いてみて。集中しろ。こっちで少し流れを込めて。それから、ちょっと外翻のストレスをくれる?よし、それでいい。だからここに置くよ。はい、それは良いことです。はい、ここに半月板が見えます。後ろは無傷だ。破れもなく、きれいで無傷なので写真を撮ります。こちらは少し鈍い部分がありますが、その部分に裂け目はありません。上部が見えますが、かなり良い状態です。これはかなり良いことです。押し出せず、そこに裂け目もなく、これを上に置けます。かなり良さそうですね。なるほど、これはかなり良さそうですね。背面に裂け目はなさそうで、とても安定しています。そこでやることは何もない。ここでいいよ。ご覧の通り、ここの静顆に少しほつれた損傷があります。それをグレード1か2と呼ぶと思います。

では、ここでノッチに入ります。ここに、完全に断裂したACLの残骸が見えます。わかりました、そこに空の壁の看板があるのが見えますが、31:35の正交(アーティキュア)をお願いします。こちらがACLの断裂部分、こちらの残骸、そして壁には何もないので、これを空壁の標識(正解)31:48と呼んでいます。こちらでは、ACL全体が剥離されて壁から引き裂かれています。こちらのフットプリントにはACLがなく、剥離されています。では、ここからフットプリントをきれいにします。何も見えない。本来はこの部分のすぐ周りにACLを挿入するはずでしたが、そこには何もありません。後ろに行ったほうがいい。ええいいです。ここが壁です。

では、次に外側の区画に回って外側半月板を確認します。よし、探査。よし、ここにプローブを置いた。こっちに行くよ。フィギュア4を教えてもらえますか?よし、きれいに、触ってみて――ゆっくりとしたフィギュア4をちょうだい。では、フィギュア4の位置取りについて。よし、完璧だ。はい、こちらが外側半月板です。かなり良いです。少しほつれが見えます。ここに少しほつれがありますが、とても安定しているので、特に手を加えず、少し放射状のほつれをつけるだけでいいと思います。見た目はかなり良くて、背面を見ると破れはありません。とても安定しています。ほんの少しだけ橈骨裂け目が見えます。ここを少し周りに整えることもできます。

ですので、これは実際には外側半月板のDセグメント、ゾーン2と3の間の小さな橈骨裂傷と呼ぶと思います。もっと曲げて。そう、その通りです。よろしい、ありがとう。ほんの少しだけ。だからここ、あそこは最小限のトリミングだけにします。ええいいです。それだ。それはかなり安定していると思いますし、それ以上はやらないでしょう。さて、顆頭は外側の位置が良好ですね。これからノッチプラスティを行い、ACLの位置調整の準備をします。ベッドの足元を少し下げてくれない?ACLの準備をして。ベッドの一つ一つ下、トレンデレンバーグ、そしてもしよければ一歩下に。

これがACLで、これが残骸の一部です。この領域の前後に前内側の束があります。壁から完全に剥がれ落ちているのがわかる。これがいわゆる「空の壁の看板」です。瘢痕組織の一部をきれいに取り除き、ACLは完全に外れています。こちらがPCLです。前外側束と後内側束でできています。前外側はより上方にあり、後内側はその下に位置します。無傷だよ、わかった?オーソキュアを受けられますか?だからここで、ここで足跡を片付けているんだ。前半月板靭帯には十分注意して、触らないようにしてください。だから、そのままフットプリントから外れています。私はこの地域をここでオープンにするのが好きです。ここにトンネルを作るつもりなんだ。ここに見えるのは、前方の半月板と、ここに少しACLの一部です。だから、私はここ、背骨の内側の部分が好きです。そこだ、わかった。シェーバー持ってる?

この組織の残りを少し取り除いています。そこで私は非常に最小限のノッチプラスティを行います。実はここは壁を滑らかにしているだけです。骨切断器をもらってもいいですか?ありがとう、友よ、感謝します。さて、これはもう少し攻撃的です。いいね。なので、ここで少し壁を滑らかにします。そうする理由は、背面の壁からガイドを上に置くとき、壁が平らに乗るには滑らかでなければならないからです。そうしないと、あまりフィットしないので、この部分を少し滑らかにする必要があります。ええいいです。では、脊椎針をお願いします。

こちらが、膝蓋腱に外側引っ張りをしたときの様子です。ご覧の通り、普段は壁がよく見えにくいので、今やっているのはこの視点を修正し始めて、膝蓋腱を横切って、実際にはトランス収穫部位の切り欠きのすぐ上を通ってやっていることです。これが脊椎針で、ここにスコープ用のポータルを設置します。壁の位置がよりよく見えるように、壁の位置もより正確に把握できます。では、これがその準備です。じゃあ、腱の真ん中を貫通してるんだ。こちらが見える、収穫したあの地域を通り抜けて。

そして今、少し引いてみると、違いがわかります。こちらが壁で、可視化やトンネルの配置場所に大きな違いがあることがわかります。そして今、壁の全体のフットプリントが見えるように見えます。もし戻りたい場合は、膝関節の後外側および後内側側の側面を紹介します。ですので、今では切り欠きがはっきり見えます。ここは12時の位置だ。右膝にいる。こちらが9時の位置です。昔は多くのACLが正午の位置、あるいは11時30分の位置がより垂直なトンネルになっていました。A-Bの安定性は良いですが、回転安定性という点ではあまり良くありません。

だから私は右膝で10分30秒、左膝で1分30秒を走ります。ここを見ると、12時、9時の方向、そして10時30分の位置はこの領域のどこかにあたります。後ろの壁は約2ミリメートルにしたいので、10ミリメートルのトンネルを使う場合は、それを2で割ると5ミリメートルになり、オーバートップガイドを7にして、背面の壁は2ミリメートルになります。そして、こちらがもう一度トップで、こちらは12時の方向、こちらが9時の方向です。そして私の位置は10時30分の位置、つまりこのエリアあたりになる予定です。これにより後外側バンドルの回復が良くなり、患者さんの回転安定性も高まります。だから関節鏡手術の代替手術をください。

私は関節鏡式のアルトを使って、トンネルを掘るときに自分がどの位置にいたいかをある程度示しています。ここが見えます。こちらが裏側の裏側です。あそこを見て...大丈夫です。そして、この地域のどこかに自分の場所をマークします。少し下を見たときに、きれいな景色を得たいです。ここ壁に私の10時30分くらいの位置が見えるでしょう。今は後ろに十分なスペースがあります。前方はおそらく7ミリくらいです。さあ、どうぞ。それを叩き込んで。ええいいです。やめて。なるほど、これが私が目指す位置です。ここ、完璧にマークされた位置が見えます。これで傾きがきれいに回復します。ここは10時30分頃です。大丈夫です。だから、オーバートップで7ミリリーマー。さて、これは緑色の7ミリ右、オーバートップガイドです。前内側ポータルから挿入しました。じゃあ、どうぞ、膝を少しだけ上に曲げてみて。

このシステムの利点は、膝を過屈曲させる必要がないことです。9マイルあたりで少しだけ曲げて、もう少し多めに、90マイルくらいで少しオーバーにするだけです。膝を曲げると、私のマーキングスポットがどこにあるかが見えます。膝が70度や80度屈曲しているとき、少し過屈曲するとその部分が動きます。だからこそ、私は関節鏡でマーキングしています。膝と切り欠きを真っ直ぐに見ているときに、正確にどこにその場所をつけたいかを特定できるようにしています。ご覧の通り、この上のワイヤーが大腿骨のどこから出てくるかを示しています。そして、あそこに私の場所が見えます。とてもクリアに見えます。そしてこれは後ろの方です。では、ここでお見せします。

だからこの装置は後ろに掛けるんだ。見たか?それは裏の壁の向こうだ。それを背中にかけて、ここに自分の姿を見せるつもりだ。そこにいたいんだ。よし、後ろの壁に引っ掛かってる。私は実際にそこに完璧に位置を合わせていて、彼女がこのペンを横切って穴を開けます。行け。ええいいです。そのまま頑張ってください。よし、続けて。そして、その向こう側から出るまで。そのまま頑張ってください。行け、行け、行け。そのまま頑張ってください。そのまま頑張ってください。はい、続けてください。完ぺきですね。ええいいです。

だから出てきて、通り抜けて。ええいいです。もっと見てみろ。よし、もう少しだけ。よし、完璧だ、そこだ。さて、これでフレキシブルリーマー、ペンが見えます。これを取り除く。ちょうど私が印をつけた場所、7ミリです。大丈夫です。ペンは柔軟なので簡単です。実際にリーマーと一緒に入るときは、カダイルを避けます。ここに見えるように、その位置は私が関節鏡用ALTで示したまさにその位置です。ここを見ると、ちょうど10時30分の位置にいるはずです。では、直径10ミリのリーマーを使おう。じゃあこれを通して、手で通して、ひ頭を傷めないようにして入れるんだ。

つまり、ひねる動きです。こうやってひねって、ひねって、ひねって、ひねって押し込むんだ。よし、これで入る。その時は、顆頭に当たらないように注意してください。そこは絶対に当てません。よし、膝を少しだけ曲げてくれないか、相棒。では、少し話を戻しましょう。じゃあ、壁にぶつかる直前に全速力で進んで。だから、そこに行って。はい、どうぞ。よし、5ミリに。戻ってきて、止まって、そしてまた出てくる。もう少しだけ。よし、行け、行け、行け。10分で、そうすればいいです。よし、もう少し戻ってきて。よし、いいね、あそこにはいい後ろの壁があるのがわかるよ。さて、2ミリの後ろの壁がたっぷりあるんだね。さあ、行って。そして25で止まる、だから行け。もっと行くよ、うん。ちょっと待って。じゃあ、まだ10だ、もっと頑張って。滑らかでいい。ゆっくりと。25を超えないように。私は25前後のドリルが好きです。もう少し回して。はい、もう少し続けてください。だから15人だ、よし、続けて。さて、20はここにあるので、その2行目まで進んでください。だから行け、やめてくれ。もう一回行け。よし、5だ。よし、25を骨にぴったりにするくらいに。

よし、じゃあこの骨切断器を入れるよ。さて、これからやることは、これから剃り上げることです。これは基本的にトンネルのゴミを灌漑するだけです。ええいいです。ええいいです。これでとても素敵なトンネルが見えます。後ろの壁はきれいで、約2ミリです。このポータルでトンネルが実際に見えるよ。トンネルの上方まで正確に見えるので、特にフリップカッターや綱渡りの技術を使う場合はとても良いです。ピンをここにドリルで差し伸べて、ボタンをひっくり返して実際に見ることもでき、Cアームの誘導なしでコルテックスに行けます。これはあなたの内部掘削のための非常に良いポータルで、ここで完璧な位置にあるのがわかります。

では、私のためにワイヤーを回してください。では、今からその二本の枝を渡します。そしてループをそのまま持つつもりだ。スナップが届くよ。よく出来ました。いいね、とてもいいね。ここでこのループを保持します。ちょうど脛骨のあたりで、側を離していいですよ。よし、引っ張るんだ。よし、完璧だ。それがループを渡します。それから、このループを取って、そこに置いて、ここでスナップを撮るんだ。上に。さて、これが大腿骨トンネルです。次は脛骨トンネルをやります。

第5章

さあ、どうぞ、ここにあります。私の位置が見えるでしょう、あそこに。骨症、お願いします。そうです。ここで少しブリードを除去します。さて、これがACLのフットプリントです。私は、内側脛骨脊椎のすぐそばに貼るのが好きです。背骨に少しだけ当てて、斜めを再現します。あまり後方に進みすぎないと、垂直トンネルができてしまいます。少し前方に位置し、少し内側に位置し、トンネルの斜めを作ろうとします。私は55度のガイドセットを使っています。患者の移植片は45です。私はそれより10度高く設定しているので、トンネルの温度は55度に設定されています。さて、私はポイントまでガイドを使っています。肘まで黒い線で示されています。要点を押さえたものが一つあります。私は要点を押さえて、私にとってはより正確だと感じています。テーブルを上げてもらえますか?あっち側に気をつけて。

ここから右、内側脛骨脊椎あたりに行きます。トンネルへの斜めを再現しようとし、ちょうどフットプリントのところに合わせてください。ちょうどこの地域あたりにあたります。よし、前後に行け。背中を触って、真ん中の骨に当たっていて、後方に滑り落ちていないか確認できますか?ご覧の通り、これが2つの独立した切開を行う利点です。接ぎ木を採取すれば、この部分を手間よく使う必要はありません。そこに独立した小さな切開を入れて脛骨トンネルを作ることもできます。もう少し伸ばしてもいいよ。たぶん1センチくらいだね、1センチでいいね。よし、完璧だ。

では、ボービーを使い、骨まで開けてください。よし、じゃあ骨の髄までボヴィーで降りるんだ。エレベーターはあるか?よし、それでいい。さて、本題で。いいですね。小さなエレベーターを使って、こちらを少し高く上げてください。そして、その側を持ち上げて、骨まで落ち着くようにしてください。これにより、その部分の骨膜や軟部組織をあまり通さず、トンネルを掘る際にヒンジを固定できます。ええいいです。なので、今からガイドを戻して、ここで脛骨を見ます。これをここに置いて。さて、これは右側のフットプリントになります。こちらが脛骨の脊椎とこの足跡なので、ここに少しだけ背骨の上に置きます。そして、それは斜めを作ろうとします。私の手は大腿骨管の方に傾いているのが見えます。じゃあ、先端に当たら止まって、先端を抜くよ。先端が跳ね返らないようにね。

もう少しだけ。ええいいです。止まって、完璧だ。だからこれを外すから、あれは外していいよ。これを取り出すけど、トンネルがたくさんあるのがわかるから、これを取って。そして、これからマレットで打ちます。そして、これがかなり良いのがわかるでしょう。すでに脛骨の斜めに向かって来ています。脛骨の前方、脛骨脊椎から少し外れていて、あっちに向かってくるので、そこが良いトンネル位置です。さて、今から針ドライバーを手に入れて、このピンを掴んで、彼女は10.5インチのトンネルを掘ります。ええいいです。皮膚が傷つかないようにちゃんと確認させて、ほら...ただ、ほら、顔を赤らめたいだけだろ。そして、実際にそうした方が楽になります。手をそこに回して。ギャングスタイルで、そうだ。

つまり、フラッシュでドリルをねじったりはしていません。わかった、ちゃんと感じてるか確認して。おそらくこんな感じでしょう。そういうことだ。だから、その方向で掘りたいのです。よし、両手全速で。わかったわかった。両手で行け。よし、続けろ。続けて、続けて。いい。よくやってるよ。ゆっくりと。急に飛び込むな。ええいいです。君は通っている、よかった。ゆっくりと。すごくいいです。ああ、とてもいいね。そして、そこで少し回してみて。よし、それから手で出てきて。よし、わかった。じゃあ、シェーバーを取ってくるね。まずは骨治療、次にシェーバーを使います。だから私はオステオキュアを取って、このトンネルの中に行きます。トンネルで自分の位置を見つける。あそこだ、まさにそこに。そしてここはトンネルだけを掃除します。ここにいる、あそこにトンネルがある。そこを片付ける。じゃあ上に行って、ここで同じことをして。カレットを入れたいかも、わからないけど。

ええいいです。ここが脛骨トンネルです。よし、骨切りを貸してくれ。よし、そこにキュレットを置いて。すごくいいです。ここに骨切断器を置くつもりだ。さて、この部分を基本的にデブリードするのが好きです。通常、骨の隆起が少しあるので、そこを少しデブリードして移植片がよりスムーズに通り抜けるようにしています。ええいいです。さて、これが脛骨トンネルです。とても良いポジショニングです。大腿管です。上部も背面の壁も見えます。よし、じゃあ剃毛器を取ろう。ここにあるものをいくつか処分するつもりだ。ええいいです。だから私は普段、骨鎖を取ってトンネルのまま進むのが好きです。それからここトンネルを掃除するだけだ。これで軟組織に触れずにトンネルが開くので、上に置くだけです。これはとても効果的で、トンネルの開口部の周りの軟組織をすべて取り除くことができます。大丈夫です。

第6章

次にループグラッパー、つまりリンググラッパーを取ります。ここを通ってトンネルを通って。そして、この縫合糸を取って。よし、それをほどけてみて。それを外して、自分の横を押さえてください。よし、そっちを押さえて。とても良い、わかった。だから今はトンネルができた。よし、移植片を見せてくれ。移植片を再度確認します。溶液に入れるたびに腫れてしまう可能性があるからです。だから、通過する前にこれ以上大きくなっていないか自分でよく確認しています。それが大事だからです。その地域に根付くのは避けたいです。では、10点をどうぞ。ちょっとこれ持っててくれる?ここに10があって、10をとても簡単に通過しています。そしてこちらは10のもので、とてもきれいに通っていて、10.5を掘ったので心配していません。それは良いことになりそうです。こちらがオルソコードを入れた側で、大腿骨の側になります。

だから、この移植片を少しだけ持ってて。はい、それは手放すのも問題ありません。はい、それで構いません。大丈夫です。今日は浮かんで泳ぐんだ。大したことじゃない、大したことじゃない。さて、これはこちらに置きます。ループを回すつもりだ。では、このグラフトの部分を持参します。ご覧ください。じゃあ、手を離して。じゃあ、どうぞ。それを引き抜いて。そう、あなたは手を離したのです。そして自分の側を引き出します。よし、準備はいい?はい、ここが見えます、どうぞ。見てみろ、そうだ。はい、行ってください。引っ張って、引っ張って。行け、行け、行け、行け、行け。続けて、うん。続けて、いいね。続けて、完璧だ。

よし、移植片はもう通ったな。ここで見せてくれればいいんだろ?じゃあ、俺がこれを手に入れて、君はカメラを持ってる。それはいいね、完璧だ。これで移植片が見えます。移植片が自分の方を向くのが好きです。なぜなら骨プラグが自分の方を向くのが好きで、その上にスクリューを置くからです。今は私の方を向いていて、トンネルを通るんだ。これはかなりスムーズに進むはずで、実際に小さく作ったからです。これが移植片が入ってきている。写真を撮ってくれ。見えるよ。ほら、この小さな隆起を作ったとき、この小さな隆起がとてもきれいに、回転させやすくしてくれます。そして今、それを通すと、まさにそのまま横切っていける。ほら、そこにぴったりと入るんだ、そうやって。さて、今度はACLです。トンネルを少し小さくすると、ずっと簡単にできます。今、ACLが入っています。

これから干渉スクリューを入れて、ここに取り付けます。完ぺきですね。よし、じゃあノッチャーを取ろう。これは7×20の大きさになります。はい、7×20です。金属、金属。7×20だと思う。じゃあ、もしよければ膝を曲げてくれない?ちょっと待って。ちょっとだけ曲げてみて。それはいいですね。ご覧の通り、これが移植片です。私はその前に立ちたい。スクリューは移植片の前方に置き、押し下げて、より斜めの位置を再現したいです。だからそのポジションは良いです。ネジがあるから、そこに置いたんだ。そして、この素敵な位置が見えます。さあ、どうぞ。だから彼女はそれを刻むつもりだ。続けて、続けて。ええいいです。やめて。ええいいです。そしてガイドワイヤー。

さて、こちらがガイドです。骨移植が見えるか確認してください。だから私はその先に立ちたいのです。正直に言うと、そこはかなり良いと思います。そこに持っていけるか試してみて。入るのか、入らないのか?じゃあ、それを入力できるか試してみて。だから、少しだけ、ほんの少しずつだけ入れてください。大きすぎると曲がるかもしれないからです。そう、完璧です。じゃあ、タップしてみて。簡単に入れるはずです。ええいいです。もう少しずつ、増やして。ええいいです。それを試してみよう。穴があそこにあるか見てみて。よし、気持ちいいかどうか見てみよう。

では、ここでスピンを入れます。こっちだ、引っ張ってくれないか?さて、ネジを入れるところです。ここにある、そして完璧だ。これがネジを差し込むところです。干渉ネジですね。移植片よりも優れており、ここには非常に良い噛みつきがあります。きつくていい。なるほど、それはとても良いことです。さあ、ここで手を伸ばしてみてください。エレナ、触ってみて、触ってみて。だからそれ以上はあまり回せないんだよね。じゃあ、マレットをください。ハンマーを持ってきて、これを叩いてくれ。

ええいいです。トン。よし、わかった。完璧です。では、今度は針ドライバー用のワイヤーを取り出して、それを外してください。マレット。こちらがネジです。グラフトの前の壁にある。そして、もし私がこのポータル、つまり膝蓋腱のすぐ隣の外側にいると、壁は見えないことがわかります。だからこそ、ノッチの上でポータルを作るとき、ここにノッチがあるのが見える、私たちが使った元のビューです。そして違いがわかるので、こちらの壁です。そして、文字通り外側大腿骨顆の壁をまっすぐ見ているのがわかります。ネジが見えるよ。接ぎ木がその背後にある。移植片の前方にある上方です。後外側のバンドルを再形成するために、さらに下へ押し込むのです。そしてこれがACLです。じゃあ、これから始めるよ。よし、ちょっと見てみて。ここがACLが上がっているのがわかりますが、ここにインピンジメントはありません。さらに、ノッチを侵害していない。必ず確認してください。大丈夫です。

では、脛骨側にテンションをかけてから、ACLを少しきれいにして、よりよく見えるようにします。では、ACLの張力についてです。この移植片がとても張り詰めているのがわかる。移植片を20回ほどサイクルさせるのが好きです。それで軋みが少し減ると思います。だから、1、2。じゃあ、だいたい20人くらいだ。それで君がここに来て、僕に腹を立てさせてくれ。じゃあ、こぶを太ももの下に置いて。約20度の屈曲を行います。うん、まさにそこだよ。ええいいです。それから、陸軍と海軍、あるいはこちらのセンの何かを頼んで、吸引してもらえますか?さて、骨栓がここトンネルに非常にきれいにぴったり合っているのが見えます。フラッシュだ。

ですから、腱とトンネルの不一致がある場合に備えて。できることは、いくつかあります。もし5〜6ミリのミスマッチがあれば、移植片をねじることもあります。ですので、実際に2本を5〜6回ほどねじってグラフトを短くすることができます。それが一つの方法です。移植片が4、5、8、または10ミリメートルずれている場合。できることは、実際にリチャーズのステプルを取ることです。ネジを入れてリチャーズのホチキスで留めます。オステオトーム、つまり曲がったオステオトームを使い、溝を作り、そこに下の張力をかけてホチキスで固定できます。骨プラグが完全にトンネルから外れている場合、いくつかできることがあります。骨プラグを切り取り、軟部組織の干渉ネジをつけてバックアップ固定を行う方法です。あるいは骨プラグを使い、脛骨の遠位に溝を作り、リチャーズのホチキスを2本、テンションと移植片で固定する方法もあります。これらの技術は、ミスマッチがあるときに役立つことがあります。この場合、1つのプラグは脛骨トンネル上で完全にぴったりです。

では、ここで引っ張りをします。これから、先に置いて、そのピンはどこ?ねえ、そのピンをその2の中にちょうだい。わかった、ピンはここにあるよ。このピンは骨プラグのすぐ下に差し込む予定です。少し吸引が必要で、グラフトが行きたい場所に小さなきれいな穴があるのが見えます。ネジを見せてくれ。ネジはある?ああ、そこだ。さて、ネジを説明しよう。8×25の大きさです。私はこの側に8×25のものを使っていますが、大腿骨の後壁が吹き飛ぶ心配はしなくていいという理由です。だからもう少し大きめにしてもいいですよ。もし10ミリのトンネルで大腿側を使うなら、私は通常7ミリのスクリューに下げます。背面の壁が吹き飛ばされるのが心配だからです。だからそれが私にはとてもうまくいっています。じゃあ、ここに緊張感をつけてるんだ。ちょっとこっちに来てくれる?後ろの引き出しを少しだけくれて、脛骨をこうやって押し返して。ここに手を置いて、ちょっとだけ。よし、それでいい。

だから彼女は私に小さな引き出しをくれている。そして実際に伸展でチェックします。伸ばしでチェックする理由は、移植片が伸びて引っ張るということは、伸ばしを押し付けているということで、膝を過度に押さないように伸ばしに張るからです。今のところ移植片は非常に等長性で、全く動いていません。だから、後部引き出しの20度がこのグラフトを張るのに最適な場所だと分かっています。ここで後方の引き出しを少し押してるんだ。彼女はしがみついている。これは8ミリのネジなので、これを取り付けます。ええいいです。これが出てきます。よし、針ドライバーとハンマーを用意しよう。ここに見えるのは、骨の部分のすぐ上のネジがはみ出しているところです。すごくいいです。だから今はこれらのものをここに置いておく。ですので、25度、30度、20度あたりでラフマンを描くのが良いでしょう。膝をできる限り安定させて再現したのを感じることができます。

だから今、ACL再建の後にここが圧迫していないか確認したいのです。特にスクリューが突き出ている脛骨管の場合、スクリューがないことがわかります。中にある。移植木自体はしっかりと張っていて、こちらでご覧いただけます。そしてこのポータルを使って大腿骨壁を視覚化できます。移植片の前にネジが見えます。次にやるべきことは、エクステンションが圧迫しないようにすることです。膝を取ってグラフトの動きを追い、切り欠きに当たらないか確認したいのです。そして、そこに見える通り、きれいに平らに洗われています。その切り欠きには触れず、脚は今完全に伸ばされています。それから、グラフトがここで減らすはずです。

そしてこれは壁の低い位置で、10:30と呼ばれますが、移植片の前にスクリューを当てると、実際には10:30よりもさらに下まで押し込んで後外側の束を作り出します。そのため、垂直トンネルや12時や11時30分の位置にあるトンネルよりも、膝の回転安定性をはるかに良く回復します。ここは10時30分の位置です。ええいいです。

第7章

私は腱に数針の間違った縫い目を入れるのが好きです。私がやっているのは、ギリギリのところにいることです。張りすぎないように注意が必要です。ここは。わかりました、ありがとうございます。いいですね。さて、ここで中断します。カット。ハサミをください。ありがとう、ここに来たいだけ?わかった、同じことだ。ピックアップ。さて、今からちょっとピックアップをやろう。ピックアップを頼めますか?骨移植片は膝蓋骨の欠損部に置きます。もし骨や余分な骨があれば、この部分に入れてもいいので、少し治りやすくしてください。なるほど。さて、もっと。

わかりました、パラテノンを閉じられるようにします。この層を上に見つけて、腱の上を閉じます。本当に無理です、動かせません。パラテノンを閉じるだけ。そして、できるならここで縫い目を流すことが多いです。ちょっと持ち上げて。ここにパラテノンがあり、こちらがパラテノンです。わかりました、骨移植の上できれいに閉じているのが見えます。膝蓋骨はそこにあります。ありがとうございます。なので、可能ならこのパラテノンを腱の上を少し通すだけです。実際、この男にはとても素敵なんだ。さて、この人は本当にきれいに閉じたんだ。

今、パラテノンは膝蓋腱の上と下の部分できれいに閉じています。それから、3-0のビクリルをやります。だから私は3-0ビクリルステッチが好きです。寿命が短く、半減期も溶けやすいからです。3-0のビクリルインターラプテッドで走り、3-0で走りますヴィクリル。さて、今度はこの事件を終えた後のラックマン検査を確認します。つまり、完全な伸びを得て、ここで30度も動かしても何も見えず、平行移動も全くありません。これを1Aラフマンと呼ぶよ。良い結論で、とてもしっかりしています。何にも。そして、処置後はテーブルの上で回転させることはあまりありません。ただ、それは移植片にかかりすぎると思います。