Anteromedial Teknik ile Kemik Patellar Kemik Grefti ile Artroskopik ÖÇB Rekonstrüksiyonu

Amerika Birleşik Devletleri'nde yılda yaklaşık 200.000 ön çapraz bağ (ACL) yaralanması vardır ve yarısından fazlası ACL rekonstrüksiyonu ile tedavi edilecektir. Tanı, radyografiler ve MRI taraması ile desteklenen fizik muayene ile konur. Başarılı ÖÇB rekonstrüksiyonu çoğu sporcuyu yaralanma öncesi aktiviteye döndürür; Ancak sonuç uygun preoperatif değerlendirme, cerrahi zamanlama, cerrahi teknik ve postoperatif etkin bir fizik tedavi programına bağlıdır. Özellikle, greft seçimi, greft konumlandırma ve fiksasyon tekniğinin hasta sonuçlarında önemli roller oynadığı gösterilmiştir. Cerrahlar ayrıca, ÖÇB rekonstrüksiyonu sırasında ele alınması gerekebilecek eşlik eden menisküs yırtıkları ve kıkırdak yaralanmasının da farkında olmalıdır. Bu olguda, genç bir üniversite sporcusuna anteromedial delme tekniği ve esnek raybalar kullanılarak kemik-patellar tendon-kemik (BTB) otogrefti ile anatomik ÖÇB rekonstrüksiyonu uygulanmıştır. Anteromedial yaklaşım, femur tünelini tibial tünelden bağımsız olarak delerek ÖÇB'nin doğal anatomisini femur ayak izi üzerinde güvenilir bir şekilde yeniden üretme avantajı sunar. Ayrıca, düz sert bir rayba yerine esnek bir rayba kullanmak, daha uzun bir femur tüneli ve daha düşük arka duvar patlaması veya kırılma riski sağlar.

Bu, nihai Frizbi oynarken sağ dizinden temassız bir şekilde yaralanan 19 yaşında bir üniversite içi sporcu. Bir "pop" duyduğunda sağ dizinin bükülmesini anlattı. Başlangıçta yerel bir acil serviste değerlendirildiğinde büyük bir eklem efüzyonu vardı. Yaralanmasından yaklaşık bir ay sonra ortopedi ofisimize başvurdu. O zamanlar çok az ağrısı vardı ama dizinin haftada birkaç kez "tokalandığını" hissetti. Okul içi atletizmde yer alan aktif bir üniversite öğrencisi olarak yaralanma öncesi katılım düzeyine geri dönemedi.

Muayenede, bu hastada orta derecede diz efüzyonu vardı ve dizini 0 ila 130 derece arasında esnetebiliyordu. Lateral eklem hattı üzerinde hafif hassasiyet ve 5 derece hafif açılma vardı ve valgus stresi 0 derecede ama 30 derecede değildi. Dizi varus stresine karşı stabildi. Pozitif pivot kayması ile 2B derece Lachman testi yapıldı. Yüzüstü pozisyonda 30 ve 90 derece diz fleksiyonunda kadran testi simetrikti. Normal hissi vardı ve alt ekstremiteye kan akışı vardı.

İlk görüntüleme anteroposterior, lateral ve patellar görüntüleri içeren diz travması grafi serilerinden oluşur. ¹ Görüntüler, kemik avülsiyonu kırıkları ve ilişkili kemik yaralanmaları açısından yakından incelenmelidir. Segond işareti (lateral tibial platodan küçük avülsiyon), ÖÇB rüptürü için şüphe uyandırması gereken bir lateral kapsüler avulsiyonu temsil eder. ² Diz osteoartriti riski taşıyan seçilmiş hastalarda, posterior ve anterior, 45 derece fleksiyon ağırlık taşıyan filmler elde edilebilir. ³ Diz MRG, ÖÇB yaralanmalarının teşhisinde en hassas ve spesifiktir. Lateral femoral kondil ve posterior tibial plato kemik kontüzyonları en sık görülen ilişkili bulgulardır. ⁴ Menisküs, kollateral bağlar ve arka çapraz bağ yaralanmaları da MRG'de güvenilir bir şekilde tespit edilir. Eşlik eden diz yaralanmalarının bilinmesi preoperatif planlama için çok önemlidir.

Bu hasta, ilk yaralanmasını takiben tekrarlayan semptomatik diz instabilitesi ataklarına sahiptir. Medial kollateral ligament ve menisküs genellikle ilk yaralanma anında yaralanır ve lateral menisküs yaralanmaları daha akut olarak görülür. Tedavi edilmeyen ÖÇB yaralanmaları daha fazla kondral ve menisküs yaralanmasına yol açabilir. ÖÇB rekonstrüksiyonunun artrit insidansını azaltıp azaltmayacağı belirsizdir. ^{5, 6}

Tedavi seçenekleri, tam hareket açıklığının yeniden oluşturulmasına (fleksiyon ve ekstansiyon) ve efüzyonun kontrol edilmesine vurgu ile başlayan fizik tedaviyi ve ardından kuadriseps ve hamstring güçlendirmeyi içerir. Daha sonra spora özgü bir rehabilitasyon protokolü başlatılabilir. Yüksek talepli sporcular ve instabilite semptomları olan aktif hastalar için cerrahi ÖÇB rekonstrüksiyonu önerilir. Hem açık hem de artroskopik teknikler, otogreft (BTB, dörtlü hamstring, kuadriseps tendonu) ve allogreft (semitendinozis, Aşil tendonu, BTB, tibialis anterior, tibialis posterior) dahil olmak üzere çoklu greft seçenekleriyle mevcuttur.

Açık cerrahi ile karşılaştırıldığında, artroskopik ÖÇB rekonstrüksiyonu, daha kısa bir iyileşme ve rehabilitasyon süresi ile daha düşük enfeksiyon riski ile ilişkilidir. Parsiyel menisektomi, menisküs onarımı ve kıkırdak hasarına yönelik işlemler aynı anda yapılabilir. Otogreft dokusu, allogreft dokusu ile karşılaştırıldığında genç sporcularda azalmış yeniden rüptür oranı ile ilişkilidir. ⁷ BTB otogreftleri ile ÖÇB rekonstrüksiyonu, hamstring otogreftlerinin kullanımına kıyasla benzer klinik sonuçlara sahiptir. Bununla birlikte, son klinik çalışmalar, BTB otogreft ile başarısızlık oranının azaldığını ve KT 1000 testinde daha stabil bir diz olduğunu göstermiştir. ⁸ Ayrıca, ÖÇB rekonstrüksiyonu için anteromedial yaklaşım, femoral tüneli tibial tünelden bağımsız olarak delerek ÖÇB femur ayak izinin doğal anatomisini güvenilir bir şekilde yeniden üretme avantajı sunar. Tarihsel olarak, bunu transtibial bir teknikle başarmak zor olmuştur. Düz sert bir rayba yerine esnek bir rayba kullanılmasının, daha uzun bir femoral tünel ve daha düşük arka duvar patlaması veya kırılma riski sağladığını öneriyoruz.

• Smith ve yeğeni, Andover, MA tarafından AcuFex Anatomik ACL Enstrümantasyonu
• Stryker Esnek ACL Versitomik matkaplar
• Stryker Metal Girişim vidaları.

Artroskopik ÖÇB rekonstrüksiyonunun mutlak kontrendikasyonları, aktif diz enfeksiyonu olan veya anestezi için uygun olmayan herhangi bir hastayı içerir. Göreceli kontrendikasyonlar, postoperatif rehabilitasyon protokollerini takip etme olasılığı düşük olan hastaları içerir. Rehabilitasyona uyulmaması artrofibrozis ve kötü bir sonuçla sonuçlanabilir. Patellar tendon hasadına göreceli kontrendikasyonlar arasında önceden var olan ön diz ağrısı olan hastalar, diz çökme gerektiren işler (Din adamları, marangozlar), atlama sporu sporcuları, yaşlı hastalar ve dar patellar tendonları veya patellar kondrozu olanlar bulunur.

Ameliyat sonrası 4. ayda, hastamızda 0-130 derece diz fleksiyonu arasında ağrısız hareket açıklığı ve grade 1A Lachman testi, negatif pivot kayması, varus veya valgus instabilitesi yok.

Preoperatif radyografiler, lateral görüntüde femur ile ilişkili olarak tibianın hafif anterior translasyonunu gösterir.

ÖÇB rüptürleri için ÖÇB rekonstrüksiyonu, spor performansına yüksek geri dönüş oranı ve gelişmiş diz fonksiyonel skorları ile ilişkilidir. ⁹ Spora dönmek isteyen hastalarda, ÖÇB'nin yeniden yapılandırılmasının daha fazla osteokondral ve menisküs yaralanması oranını azalttığı gösterilmiştir. ^{5, 6}

Femoral tünel yerleşimi yayınlanmış birçok çalışma ile tartışma konusu olmuştur. Son literatür, 10:30 veya 1:30 pozisyonundaki bir alt yanal tünelin, doğal ACL'nin pozisyonunu ve işlevini, özellikle de dönme stabilitesini daha doğru bir şekilde yeniden oluşturacağını göstermektedir. Bu anatomik femoral tünel pozisyonu, bir anteromedial portal ve düz raybalar, esnek raybalar ve hatta dizin hiperfleksiyonu ile transtibial teknik kullanılarak elde edilebilir. ¹⁰ Tarihsel olarak, dikey ÖÇB grefti ile sonuçlanan geleneksel transtibial ÖÇB rekonstrüksiyon teknikleri, anterior ve arka düzlemde diz stabilitesinin iyileşmesi, ancak rotasyonel instabilitenin devam etmesi ve pozitif pivot kayması ile ilişkilendirilmiştir. ^{8, 11} Biyomekanik olarak, hem anteromedial hem de posterolateral demetlerin yeniden yapılandırıldığı çift demet ÖÇB rekonstrüksiyonu, doğal ÖÇB fonksiyonunu en yakından yeniden üretecektir. Bununla birlikte, Adachi ve ark. 108 hastadan oluşan prospektif randomize kontrollü bir çalışmada tek demet ve çift demet tekniği arasında herhangi bir klinik fark gösteremedi. ¹² Çift demet anatomik ÖÇB rekonstrüksiyonu için net bir klinik fayda gösterilene kadar, femoral tünel delme için anteromedial portal ve esnek raybalar kullanılarak elde edilen tek demet anatomik tekniği tercih ediyoruz.

Altentorn-Geli ve ark. transtibial (TT) teknik kullanarak ÖÇB rekonstrüksiyonu sonrası hastaların klinik sonuç verilerini anteromedial () tekniğe kıyasla karşılaştırdı. Yazarlar, ameliyattan önemli ölçüde daha hızlı iyileşme süresi, koltuk değnekleri olmadan yürüme ve tekniği ile normal hayata dönüş bildirdiler. Ek olarak, ACL rekonstrüksiyon grubundaki hastalar, TT grubuna kıyasla önemli ölçüde daha iyi diz stabilitesine (KT-1000, pivot-shift testi, Lachman testi ve IKDC skorları) sahipti. Koutras ve ark. ayrıca ACL rekonstrüksiyonu sonrası hastalarda kısa süreli takipli bir TT tekniğine kıyasla daha iyi Lysholm diz skorları ve performansı gösterdi. ¹³ Ayrıca, Mardani-Kivi ve ark. ayrıca ACL rekonstrüksiyon grubunda aktiviteye önemli ölçüde daha hızlı dönüş, daha iyi hareket açıklığı ve daha fazla hasta memnuniyeti bildirdi. Bununla birlikte, Lachman testinde veya diz stabilitesinde bir fark göstermedi. ¹⁴

Ek olarak, bir otogreft yapısının kullanılmasının, genç aktif sporcularda allogrefte kıyasla daha düşük bir yeniden yırtılma oranına sahip olduğu gösterilmiştir. ⁷ Allogreftleri daha yaşlı (> 40 yaş arası), düşük talep gören hastalar veya otogreft seçeneklerinin sınırlı olabileceği revizyon vakaları için rezerve ediyoruz. Patellar tendon greftleri, hamstring greftlerine kıyasla daha az gevşekliğe (KT-1000) sahiptir ve bazı çalışmalar da daha düşük başarısızlık oranları göstermiştir. ¹⁵ Bununla birlikte, BTB greftleri biraz daha yüksek ön diz ağrısı oranları ile ilişkilidir.

• Yaralanma mekanizması, önceki yaralanmalar, spor türü ve aktivite düzeyi dahil olmak üzere tıbbi bir geçmiş edinin
• Yaralanma ne zaman ve nasıl meydana geldi? Mekanizma neydi?
• Şu anda hangi belirtileri yaşıyorsunuz? Ağrı veya dengesizlik var mı? Yaralanma sonucu aktivitede ne gibi kısıtlamalar meydana geldi?
• Hasta daha önce hangi tedavileri denedi (fizik tedavi, aktivite modifikasyonu, ilaçlar)?

• Dizinizi efüzyon, ekimoz ve cildin durumu açısından görsel olarak inceleyin.
• Diz eklemini dikkatlice palpe edin. Eklem hattı hassasiyeti menisküs yaralanmasına işaret edebilir. Ekstansör mekanizmalardaki herhangi bir kusur veya ekstansör gecikmesi, ekstansör mekanizma yaralanmasının göstergesi olabilir.
• Aktif ve pasif diz hareket açıklığını değerlendirin. Herhangi bir pasif ekstansiyon kaybı, yer değiştirmiş bir kova sapı, menisküs yırtığı veya artrofibrozise bağlı olabilir. Fleksiyon kaybı, önemli diz efüzyonundan kaynaklanabilir.
• Kollateral bağ yaralanmalarını tespit etmek için diz 0 ve 30 derece fleksiyonda varus ve valgus kuvveti ile gerilmelidir. 0 derecedeki herhangi bir instabilite, çapraz bağlardan birinin veya her ikisinin yırtılması ile birlikte kollateral bağ yaralanması ile ilişkilidir.
• Arka çapraz bağ ve arka köşe yaralanmaları, yüzüstü pozisyonda sırasıyla arka çekmece testi ve dış rotasyon kadranı testi ile test edilmelidir.
• Patellar instabilite, 20 ila 30 derece fleksiyonda bacak ile patellaya yanal olarak doğrudan bir kuvvet uygulanarak kavrama testi ile de değerlendirilebilir. Bu pozisyonda, patella troklea oluğuna geçer.
• Ön çapraz bağ (ÖÇB) yırtılması testleri
  • Lachman testi, diz 20 ila 30 derece bükülmüş ve tek el uyluk kemiğini stabilize edecek şekilde yapılır. Diğer el daha sonra nötr bir başlangıç pozisyonundan tibiaya bir ön kuvvet uygulamak için kullanılır. Gevşeklik karşı tarafa göre karşılaştırılır. Test, anterior yer değiştirmenin derecesine göre derecelendirilebilir. ¹ Derece 1, 5 mm'ye kadar farktır, Derece 2, 5 ila 10 mm'dir ve Derece 3, 10 mm'lik > ön translasyondur. 'A' harfi, ön çeviri ile bir firma son noktası mevcutsa nottan sonra, 'B' harfi ise firma son noktası yoksa uygulanır.
  • Pivot kayma testi, rotasyonel diz disfonksiyonunun derecesini değerlendirmek için kullanılabilir. Klinik olarak yapılması zordur, ancak anestezi altında muayene sırasında çok hassastır. ^{2, 3} Hasta sırtüstü yatarken, etkilenen bacak iliotibial bandı gevşetmek için hafifçe kaçırılır. Daha sonra, muayene eden kişi dizini pasif olarak esnetirken bir iç rotasyon ve valgus kuvveti uygulanır. ÖÇB eksikliği olan bir hastada, tipik olarak 20 ila 40 derece fleksiyon arasında pozitif bir pivot kayması tespit edilir, bu da anterior subluksasyonlu tibianın iliotibial bant tarafından azaldığı zamandır.
  • ÖÇB eksikliği olan dizde, diz 20 ila 40 derece fleksiyon arasında anterior olarak subluksasyon yapacaktır. Pozitif bir pivot kayma testi tipik olarak 20 ila 40 derece fleksiyon arasında tespit edilir, bu da anterior subluksasyonlu tibianın iliotibial bant tarafından azaldığı zamandır.

ÖÇB rekonstrüksiyonu için sonuçlar% 95'e varan başarı oranları ile olumludur. Bach ve arkadaşları tarafından 97 hastanın retrospektif incelemesinde, hastaların% 70'inde KT-1000 artrometre testinde 3 mm'den az olduğu görülmüştür. Aynı grup ayrıca Teneger aktivite seviyesinde, ortalama Lysholm skoru 87 ve hastaların% 82'si için iyi ila mükemmel modifiye Özel Cerrahi Hastanesi skorlarında önemli iyileşmeler bildirdi. ¹³ Chalmers'ın son literatürünün gözden geçirilmesi, 10 yıldan fazla takipli çalışmaların nonoperatif olarak tedavi edilen 685 hasta ve ÖÇB rekonstrüksiyonu ile tedavi edilen 1585 hastanın kohortlarını karşılaştırdı. Ameliyat grubu, Tegner skoruna göre aktivite düzeylerinde anlamlı olarak iyileşmiş, daha az menisküs yaralanması geçirmiş ve önemli ölçüde daha az ek diz ameliyatı geçirmiştir. Bununla birlikte, Lysholm skoru, IKDC skoru veya radyolojik olarak belirgin osteoartrit gelişiminde herhangi bir fark tespit etmediler. ¹⁴

ÖÇB yırtığı olan aktif patentlerde, erken ÖÇB rekonstrüksiyonu, fizik tedavi sonrası gecikmiş tedaviye göre daha uygun maliyetli olabilir. Mather ve ark. Çok Merkezli Ortopedik Sonuçlar Ağı (MOON) veri tabanını kullanarak, erken ÖÇB rekonstrüksiyonunun, bir rehabilitasyon döneminden sonra isteğe bağlı gecikmiş rekonstrüksiyona kıyasla daha düşük maliyetle kazanılan kaliteye göre ayarlanmış yaşam yıllarında daha etkili olduğunu göstermiştir. ¹⁵

Risk altındaki genç sporcuların sayısının artmasıyla birlikte, gelecekteki araştırmalar yaralanmaların önlenmesine yöneliyor. Son zamanlarda yapılan çok sayıda çalışma, ÖÇB rüptürlerinin insidansını azaltmak için yaralanma önleme ve nöromüsküler eğitimin yeteneğine dikkat çekmiştir. Maliyet-etkinlik çalışmaları Sadoghi ve ark. ve Swart ve ark. evrensel nöromüsküler eğitimin ÖÇB yaralanmasını önlemede en uygun maliyetli yöntem olduğunu göstermiştir. ^{16, 17}

Yazarın bu makalede adı geçen şirketlerin hiçbiriyle finansal ilişkisi yoktur.

Bu video makalesinde atıfta bulunulan hasta, filme alınması için bilgilendirilmiş onamını vermiştir ve bilgi ve görüntülerin çevrimiçi olarak yayınlanacağının farkındadır.