Reconstrução Artroscópica do LCA com Enxerto Ósseo Patelar usando Técnica Anteromedial

Existem aproximadamente 200.000 lesões do ligamento cruzado anterior (LCA) por ano nos Estados Unidos e mais da metade será tratada com reconstrução do LCA. O diagnóstico é feito por exame físico complementado por radiografias e ressonância magnética. A reconstrução bem-sucedida do LCA retorna a maioria dos atletas à atividade pré-lesão; no entanto, o resultado depende da avaliação pré-operatória apropriada, do momento cirúrgico, da técnica cirúrgica e de um programa eficaz de fisioterapia pós-operatória. Especificamente, a escolha do enxerto, o posicionamento do enxerto e a técnica de fixação demonstraram desempenhar papéis importantes no resultado do paciente. Os cirurgiões também devem estar cientes de rupturas meniscais concomitantes e lesões da cartilagem que podem precisar ser tratadas no momento da reconstrução do LCA. No presente caso, realizamos uma reconstrução anatômica do LCA com autoenxerto osso-tendão patelar-osso (BTB) usando uma técnica de perfuração anteromedial e alargadores flexíveis para um jovem atleta universitário. A abordagem anteromedial oferece a vantagem de reproduzir de forma confiável a anatomia nativa do LCA na pegada do fêmur, perfurando o túnel femoral independentemente do túnel tibial. Além disso, o uso de um alargador flexível em vez de um alargador rígido reto permite um túnel femoral mais longo e menor risco de ruptura ou fratura da parede posterior.

Este é um atleta universitário intramural de 19 anos que sofreu uma lesão sem contato no joelho direito enquanto jogava frisbee final. Ele descreveu torcer o joelho direito quando ouviu um "estalo". Ele tinha um grande derrame articular quando foi inicialmente avaliado em um pronto-socorro local. Ele se apresentou ao nosso consultório ortopédico aproximadamente um mês após sua lesão. Naquela época, ele sentia uma dor mínima, mas sentia o joelho "dobrar" nele várias vezes por semana. Ele não conseguiu retornar ao seu nível de participação pré-lesão como um estudante universitário ativo envolvido no atletismo intramuros.

No exame físico, esse paciente apresentava derrame moderado no joelho e conseguia flexionar o joelho de 0 a 130 graus. Ele tinha sensibilidade leve na linha articular lateral com ligeira abertura de 5 graus com estresse em valgo a 0 graus, mas não a 30 graus. Seu joelho estava estável ao estresse em varo. Ele teve um teste de Lachman de grau 2B com uma mudança de pivô positiva. O teste do dial em decúbito ventral a 30 e 90 graus de flexão do joelho foi simétrico. Ele tinha sensibilidade normal e fluxo sanguíneo para a extremidade inferior.

A imagem inicial consiste em uma série de radiografias de trauma do joelho, incluindo as incidências ântero-posterior, lateral e patelar. ¹ As imagens devem ser revisadas de perto quanto a fraturas por avulsão óssea e quaisquer lesões ósseas associadas. O sinal de Segond (pequena avulsão do platô tibial lateral) representa uma avulsão capsular lateral que deve levantar suspeita de ruptura do LCA. ² Em pacientes selecionados com risco de osteoartrite do joelho, posterior a anterior, podem ser obtidos filmes de sustentação de peso de flexão de 45 graus. ³ A ressonância magnética do joelho é a mais sensível e específica no diagnóstico de lesões do LCA. Contusões ósseas do côndilo femoral lateral e do platô tibial posterior são o achado associado mais comum. ⁴ Lesões nos meniscos, ligamentos colaterais e ligamento cruzado posterior também são detectadas de forma confiável na ressonância magnética. O conhecimento das lesões concomitantes no joelho é essencial para o planejamento pré-operatório.

Este paciente apresenta episódios recorrentes de instabilidade sintomática do joelho após sua lesão inicial. O ligamento colateral medial e os meniscos são frequentemente lesionados no momento da lesão inicial, com lesões do menisco lateral mais comuns de forma aguda. Lesões do LCA não tratadas podem levar a outras lesões condrais e meniscais. Não está claro se a reconstrução do LCA reduzirá a incidência de artrite. ^{5, 6}

As opções de tratamento incluem fisioterapia, começando com ênfase no restabelecimento de toda a amplitude de movimento (flexão e extensão) e controlando o derrame, seguido pelo fortalecimento do quadríceps e isquiotibiais. Em seguida, um protocolo de reabilitação específico para o esporte pode ser iniciado. Para atletas de alta demanda e pacientes ativos com sintomas de instabilidade, recomenda-se a reconstrução cirúrgica do LCA. Existem técnicas abertas e artroscópicas com várias opções de enxerto, incluindo autoenxerto (BTB, isquiotibiais quádruplos, tendão do quadríceps) e aloenxerto (semitendinose, tendão de Aquiles, BTB, tibial anterior, tibial posterior).

Em comparação com a cirurgia aberta, a reconstrução artroscópica do LCA está associada a um tempo de recuperação e reabilitação mais curto, com menor risco de infecção. Meniscectomia parcial, reparo meniscal e procedimentos para danos na cartilagem podem ser realizados simultaneamente. O tecido do autoenxerto está associado a uma diminuição da taxa de re-ruptura em atletas jovens quando comparado ao tecido do aloenxerto. ⁷ A reconstrução do LCA com autoenxertos de BTB tem resultados clínicos semelhantes quando comparada ao uso de autoenxertos de isquiotibiais. No entanto, estudos clínicos recentes mostraram diminuição da taxa de falha com autoenxerto BTB e um joelho mais estável no teste KT 1000. ⁸ Além disso, a abordagem anteromedial para reconstrução do LCA oferece a vantagem de reproduzir de forma confiável a anatomia nativa do footprint femoral do LCA, perfurando o túnel femoral independentemente do túnel tibial. Historicamente, isso tem sido difícil de realizar com uma técnica transtibial. Propomos que o uso de um alargador flexível em vez de um alargador rígido reto permite um túnel femoral mais longo e menor risco de ruptura ou fratura da parede posterior.

• Instrumentação anatômica do LCA AcuFex por Smith e sobrinho, Andover, MA
• Brocas versitômicas flexíveis Stryker ACL
• Parafusos de interferência de metal Stryker.

As contraindicações absolutas para a reconstrução artroscópica do LCA incluem qualquer paciente com infecção ativa do joelho ou que não esteja apto para anestesia. As contraindicações relativas incluem pacientes que provavelmente não seguirão os protocolos de reabilitação pós-operatória. O não cumprimento da reabilitação pode resultar em artrofibrose e um resultado ruim. As contraindicações relativas à colheita do tendão patelar incluem pacientes com dor anterior preexistente no joelho, trabalhos que exigem ajoelhar-se (clérigos, carpinteiros), atletas de esportes de salto, pacientes idosos e aqueles com tendões patelares estreitos ou condrose patelar.

Aos 4 meses de pós-operatório, nosso paciente apresenta amplitude de movimento livre de dor de 0 a 130 graus de flexão do joelho com um teste de Lachman grau 1A, um deslocamento de pivô negativo e sem instabilidade em varo ou valgo.

As radiografias pré-operatórias mostram leve translação anterior da tíbia em relação ao fêmur na imagem lateral.

A reconstrução do LCA para rupturas do LCA está associada a uma alta taxa de retorno ao desempenho esportivo e melhores escores funcionais do joelho. ⁹ Em pacientes que desejam retornar ao esporte, a reconstrução do LCA demonstrou reduzir a taxa de lesões osteocondrais e meniscais adicionais. ^{5, 6}

A colocação do túnel femoral tem sido uma questão de debate em muitos estudos publicados. A literatura recente sugere que um túnel lateral inferior na posição 10:30 ou 1:30 recriará com mais precisão a posição e a função do LCA natural, especialmente a estabilidade rotacional. Essa posição anatômica do túnel femoral pode ser alcançada com o uso de um portal anteromedial e alargadores retos, alargadores flexíveis e até mesmo a técnica transtibial com hiperflexão do joelho. ¹⁰ Historicamente, as técnicas tradicionais de reconstrução transtibial do LCA resultando em um enxerto vertical do LCA têm sido associadas à melhora da estabilidade do joelho no plano anterior para posterior, mas com persistência da instabilidade rotacional e um deslocamento positivo do pivô. ^{8, 11} Biomecanicamente, a reconstrução do LCA com feixe duplo, onde os feixes anteromedial e posterolateral são reconstruídos, reproduzirá mais de perto a função natural do LCA. No entanto, Adachi et al. não conseguiram mostrar qualquer diferença clínica entre uma técnica de feixe único e feixe duplo em um ensaio clínico randomizado prospectivo de 108 pacientes. ¹² Até que um benefício clínico claro para a reconstrução anatômica do LCA com feixe duplo seja demonstrado, preferimos uma técnica anatômica com feixe único que é obtida usando um portal anteromedial e alargadores flexíveis para perfuração do túnel femoral.

Altentorn-Geli et al. compararam os dados de resultados clínicos de pacientes após a reconstrução do LCA usando uma técnica transtibial (TT) em comparação com uma técnica anteromedial (AM). Os autores relataram um tempo de recuperação significativamente mais rápido da cirurgia, andar sem muletas e retornar à vida normal com a técnica de MA. Além disso, os pacientes do grupo de reconstrução do LCA AM tiveram estabilidade do joelho significativamente melhor (KT-1000, teste de pivot-shift, teste de Lachman e escores IKDC) em comparação com o grupo TT. Koutras et al. também mostraram melhores escores e desempenho do joelho de Lysholm em pacientes após a reconstrução do LCA AM em comparação com uma técnica TT com acompanhamento de curto prazo. ¹³ Além disso, Mardani-Kivi et al. também relataram retorno significativamente mais rápido à atividade, melhor amplitude de movimento e maior satisfação do paciente no grupo de reconstrução do LCA AM. No entanto, ele não mostrou diferença no teste de Lachman ou na estabilidade do joelho. ¹⁴

Além disso, o uso de uma construção de autoenxerto demonstrou ter uma taxa reduzida de re-ruptura em atletas jovens ativos em comparação com o aloenxerto. ⁷ Reservamos aloenxertos para pacientes mais velhos (> 40 anos de idade), pacientes de baixa demanda ou para casos de revisão em que as opções de autoenxerto podem ser limitadas. Os enxertos de tendão patelar têm menos frouxidão (KT-1000) em comparação com os enxertos de isquiotibiais e alguns estudos também demonstraram menores taxas de falha. ¹⁵ No entanto, os enxertos de BTB estão associados a taxas ligeiramente mais altas de dor anterior no joelho.

• Obtenha um histórico médico, incluindo o mecanismo da lesão, lesões anteriores, tipo de esporte e nível de atividade
• Quando e como ocorreu a lesão? Qual era o mecanismo?
• Quais sintomas você sente atualmente? Existe dor ou instabilidade? Que limitações na atividade ocorreram como resultado de lesões?
• Que tratamentos anteriores o paciente tentou (fisioterapia, modificação da atividade, medicamentos)?

• Inspecione visualmente o joelho em busca de derrame, equimose e a condição da pele.
• Palpe cuidadosamente a articulação do joelho. A sensibilidade na linha articular pode indicar uma lesão no menisco. Qualquer defeito nos mecanismos extensores ou atraso extensor pode ser indicativo de uma lesão do mecanismo extensor.
• Avalie a amplitude de movimento ativa e passiva do joelho. Qualquer perda de extensão passiva pode ser devido a uma alça de balde deslocada, ruptura do menisco ou artrofibrose. A perda de flexão pode resultar de derrame significativo do joelho.
• O joelho deve ser tensionado com força em varo e valgo a 0 e 30 graus de flexão para detectar lesões do ligamento colateral. Qualquer instabilidade a 0 graus se correlaciona com uma lesão do ligamento colateral com ruptura de um ou ambos os ligamentos cruzados.
• As lesões do ligamento cruzado posterior e do canto posterolateral devem ser testadas com o teste da gaveta posterior e o teste do dial de rotação externa na posição prona, respectivamente.
• A instabilidade patelar também pode ser avaliada com o teste de apreensão aplicando uma força direta lateralmente na patela com a perna em 20 a 30 graus de flexão. Nesta posição, a patela está envolvida no sulco da tróclea.
• Testes para ruptura do ligamento cruzado anterior (LCA)
  • O teste de Lachman é realizado com o joelho flexionado de 20 a 30 graus com uma mão estabilizando o fêmur. A outra mão é então usada para aplicar uma força anterior na tíbia a partir de uma posição inicial neutra. A frouxidão é comparada ao lado contralateral. O teste pode ser graduado de acordo com o grau de deslocamento anterior. ¹ O grau 1 é de até 5 mm de diferença, o grau 2 é de 5 a 10 mm e o grau 3 é > 10 mm de translação anterior. A letra 'A' é aplicada após o grau se um ponto final firme estiver presente com translação anterior, enquanto a letra 'B' é aplicada se não houver um ponto final firme.
  • O teste de deslocamento de pivô pode ser usado para avaliar o grau de disfunção rotacional do joelho. É difícil de realizar clinicamente, mas é muito sensível durante o exame sob anestesia. ^{2, 3} Com o paciente em decúbito dorsal, a perna afetada é levemente abduzida para relaxar a banda iliotibial. Em seguida, uma rotação interna e força em valgo é aplicada enquanto o examinador flexiona passivamente o joelho. Em um paciente com deficiência de LCA, um deslocamento positivo do pivô é normalmente detectado de 20 a 40 graus de flexão, que é quando a tíbia anterior subluxada é reduzida pela banda iliotibial.
  • No joelho deficiente do LCA, o joelho subluxará anteriormente entre 20 e 40 graus de flexão. Um teste de deslocamento de pivô positivo é normalmente detectado entre 20 e 40 graus de flexão, que é quando a tíbia anterior subluxada é reduzida pela banda iliotibial.

Os resultados para a reconstrução do LCA são favoráveis, com taxas de sucesso de até 95%. Em uma revisão retrospectiva de 97 pacientes por Bach et al., 70% dos pacientes tinham menos de 3 mm no teste do artrômetro KT-1000. O mesmo grupo também relatou melhorias significativas no nível de atividade de Teneger, uma pontuação média de Lysholm de 87 e pontuações modificadas de bom a excelente Hospital for Special Surgery para 82% dos pacientes. ¹³ Uma revisão da literatura recente por Chalmers de estudos com mais de 10 anos de acompanhamento comparou coortes de 685 pacientes tratados não cirurgicamente e 1585 pacientes tratados com reconstrução do LCA. O grupo operatório melhorou significativamente os níveis de atividade de acordo com o escore de Tegner, menos lesões meniscais subsequentes e significativamente menos operações adicionais no joelho. No entanto, eles não identificaram nenhuma diferença no escore de Lysholm, no escore do IKDC ou no desenvolvimento de osteoartrite radiograficamente evidente. ¹⁴

Em patentes ativas com ruptura do LCA, a reconstrução precoce do LCA pode ser mais econômica do que o tratamento tardio após a fisioterapia. Mather et al. usaram o banco de dados Multicenter Orthopaedic Outcomes Network (MOON) para mostrar que a reconstrução precoce do LCA foi mais eficaz na melhoria dos anos de vida ajustados à qualidade obtidos a um custo menor em comparação com a reconstrução tardia opcional após um período de reabilitação. ¹⁵

Com o aumento do número de jovens atletas em risco, pesquisas futuras estão se voltando para a prevenção de lesões. Vários estudos recentes observaram a capacidade da prevenção de lesões e do treinamento neuromuscular para reduzir a incidência de rupturas do LCA. Estudos de custo-efetividade Sadoghi et al. e Swart et al. demonstraram que o treinamento neuromuscular universal é o método mais econômico de prevenção de lesões do LCA. ^{16, 17}

O autor não tem relação financeira com nenhuma das empresas mencionadas neste artigo.

O paciente referido neste artigo em vídeo deu seu consentimento informado para ser filmado e está ciente de que informações e imagens serão publicadas online.