Anteromedial Teknik ile Kemik Patellar Kemik Grefti ile Artroskopik ÖÇB Rekonstrüksiyonu
71936 views
Procedure Outline
Table of Contents
- Genel endotrakiyal anestezi. (Sedasyon ve Spinal başka bir seçenektir)
- Postoperatif dönemde kuadriseps inhibisyonu nedeniyle ÖÇB rekonstrüksiyonu için femoral blok yok.
- Eklem Hareket Açıklığı, Varus/Valgus Stresi, Lachman ve Pivot Kaydırma Testi
- Ameliyata başlamadan önce anestezi altında bir muayene yapılır. Cerrahiye veya greft alımına başlamadan önce ROM, Lachman testi ve Pivot Shift'in değerlendirilmesi önemlidir.
- Kontralateral Bacak ile karşılaştırın
- Hasta, ipsilateral orta uylukta bir direk ile normal bir ameliyathane masasına sırtüstü yatırılır.
- Bir turnike, uylukta mümkün olduğu kadar proksimal olarak sıkıca uygulanır.
- Cilt hazırlığı ve örtülemeden sonra, patellar tendon üzerinde ortalanmış 5 ila 7 cm'lik bir orta hat diz kesisi bir cilt işaretleyici ile işaretlenir (BTB yatay kesi ile de alınabilir).
- Uzuv ekskangunize edilir ve turnike 250 mmHG'ye şişirilir.
- Anatomik Simge Yapılar
- #15 neşter ile patellar tendon üzerinden 5 ila 7 cm'lik bir orta hat kesisi yapılır.
- Patellar tendona kadar cilt insizyonu ve diseksiyonu
- Diseksiyon, alttaki tendondan dikkatlice yansıtılan ve onarım için saklanan paratenona kadar gerçekleştirilir. (Paratenonu incelemek için # 15 neşter kullanın).
- Grefti İşaretleyin ve Ölçün
- Kesim Grefti
- #10 neşter kullanılarak, diz fleksiyonda olacak şekilde patelladan tibial tüberoziteye uzanan 10 mm'lik merkezi üçüncü patellar tendon çıkarılır ve daha sonra diz ekstansiyonda olacak şekilde diseksiyon tamamlanır.
- Greft çıkarmak için testere
- İyatrojenik bir kırığı önlemek için 15 mm'den daha derin kesmemeye dikkat edilerek mikro salınımlı bir testere kullanılarak hem patelladan hem de tibiadan 10x25 mm'lik bir kemik bloğu alınır.
- Osteotom ve Tokmak kullanın
- Grefti çıkarmak için Metzenbaum makası kullanın
- Testere ile Femoral Greft Kesimleri
- Grefti serbest bırakmak için osteotom kullanın
- Ölçmek
- Kemik blokları kavisli bir osteotom ile dikkatlice çıkarılır.
- Femoral tarafı kırpın ve sırayla boyutlandırın
- Greft çapı arka tablada dikkatlice ölçülür. Kemik bloğu, uyluk kemiği için 10 mm'lik bir tünelden ve tibia için 10,5 mm'lik bir tünelden geçecek şekilde ronguer ile şekillendirilir.
- Greftin geçişine izin vermek için kemik tıkacının 10 mm'lik boyuttan kolayca geçmesi önemlidir.
- Tıpa, greftin femoral tünele kolaylıkla girmesine izin vermek için femoral taraf için bir mermiye uyacak şekilde şekillendirilmiştir.
- Tibial tarafı kırpın ve sırayla boyutlandırın
- Kemik bloğu 10 dakika boyunca Bacitracin solüsyonuna yerleştirilir.
- Tanısal Artroskopi
- Dıştan içe tekniği kullanılarak 18 gauge spinal iğne yardımıyla anterolateral bir portal oluşturulur. Portal menisküsün hemen üzerindedir ve iğnenin yörüngesini kontrol etmek ve femoral taraftaki ACL'nin ayak izine yönlendirildiğinden emin olmak önemlidir.
- Daha sonra bir # 11 bıçağı ile bir anteromedial portal oluşturulur ve kapsülotomi, bıçak yukarı bakacak şekilde aşağıdan yukarıya doğru kesme işlemi gerçekleştirilir. Femoral ÖÇB ayak izinin yeterli görüntülenmesini sağlamak için medial menisküsün hemen üzerine yerleştirilmiştir.
- Patellofemoral, medial ve lateral kompartmanları yakından inceleyen kapsamlı bir tanısal artroskopi yapılır.
- Herhangi bir menisküs patolojisi, yırtık tipine ve konumuna bağlı olarak onarım veya parsiyel menisektomi ile ele alınır.
- Yırtık ÖÇB kalıntısı ArthroCare cihazı ve tıraş makinesi ile debride edilir. Daha iyi görselleştirme sağlamak için küçük bir çentik plastisi yapılır.
- Alternatif olarak, kıdemli yazar, patella tendonu hasat bölgesi aracılığıyla çentik ötesi portalı tercih eder. Bu görüntüleme portalı, sondaj için ACL ayak izinin mükemmel bir şekilde görselleştirilmesini sağlar.
- Çentik Germe
- Femur ayak izinin yeterli görselleştirmesi sağlanana kadar yüksek hızlı bir çapak ile küçük bir çentik plastisi yapılır. Tünel pozisyonları kolayca tanımlanabildiği ve tam ekstansiyonda greft sıkışması olmadığı sürece agresif bir çentik germe kritik değildir.
- Artroskopik Awl kullanın
- Femurun arka duvarı, yumuşak dokunun debridmanından sonra tanımlanır. Femoral taraftaki ACL'nin anatomik pozisyonu, sağ diz için 10 ila 10:30 pozisyonunda (sol diz için 1 ila 1:30 pozisyonu) bulunur.
- Kullanım Kılavuzu ve Matkap Tüneli
- Delme işleminden sonra 1 ila 2 mm arka duvarın korunmasına yardımcı olmak için üst kılavuzun üzerinde bir femur tüneli kullanılır. 10 mm'lik bir tünel deliniyorsa, 6 veya 7 mm'lik bir ofset kılavuzu kullanılmalıdır. Kıdemli yazar 2 mm'lik bir arka duvarı tercih ediyor. (Üst kılavuzun 7 mm üzerinde)
- Esnek Rayba
- Femoral tünel, kemik bloğu ile genişlik ve derinliğe uyacak şekilde esnek bir rayba (Stryker Versitomic Reamers) kullanılarak anteromedial portaldan delinir (bu durumda 10 mm çap ve 25 mm derinlik). Kıdemli yazar, geçiş kolaylığı sağlamak için femur tarafı için kemik tıkacının 9,5 mm çapında ve 23 mm uzunluğunda olmasını tercih ediyor.
- Sütür Tünelden Geçirin
- Greft geçişine yardımcı olmak için femoral tünelden bir # 2 fiber tel geçirilir.
- Yaylada Tibial Rehber Kullanımı
- Tibial kılavuzun ayarlanması patella tendonunun uzunluğuna bağlıdır. Kural şudur: patella tendon uzunluğuna 10 derece ekleyin. Tipik olarak, tibial kılavuz 55 ila 60 dereceye ayarlanır.
- Matkap Tibial Tünel
- Bir tibial tünel delme kılavuzu, tünel yerel ACL ayak izinin merkezinde yer alacak şekilde konumlandırılmıştır. Bu aynı zamanda medial eminansın eğimine bitişik ve lateral menisküsün ön boynuzunun arka sınırından uzanan bir çizgi boyunca olmalıdır.
- ÖÇB'nin eğikliği, kılavuz pim medial tibial çıkıntı üzerinde hafifçe olduğunda geri yüklenir.
- Kılavuz tel yerleştirilir ve 10,5 mm çapında matkap ucu ile tünel delinir.
- Ream Tüneli
- Temiz Yumuşak Doku Tüneli
- Her iki tüneldeki yumuşak doku ArthroCare ile temizlenir.
- Son Greft Hazırlıkları
- Greft Yerleştirildi
- Mekik dikişler her iki kemik tıkacından yerleştirilir ve greft tibial tünele ve oradan da femur tüneline geçirilir.
- Zorlukla karşılaşılırsa grefti femoral tarafa döndürmeye yardımcı olmak için bir iğne sürücüsü veya kavrayıcı kullanılabilir
- Femoral Girişim Vidası
- Gerdirme tamamlandıktan sonra tibial tünele bir girişim vidası yerleştirilir ve diz 20 derece fleksiyona yerleştirilir. Kıdemli yazar, tünelin çapı 10,5 mm'ye kadar delinirse 8 mm x 25 mm'lik bir vida kullanmayı tercih eder.
- Dizi Değerlendirin
- Diz Bükümü - Gerilim Grefti
- Greft, dizin tam bir hareket aralığı (20 döngü) boyunca tekrar tekrar döndürülmesiyle gerilir.
- Tibial Tarafın Girişim Vidası ile Sabitlenmesi
- Femoral tarafı greftten üstün tutmak için bir girişim vidası kullanılır. Kıdemli yazar, tünel 10 mm x 25 mm boyutunda delinmişse 7 mm x 20 mm vida kullanmayı tercih eder.
- Çarpma olup olmadığını kontrol edin
- Greft stabilitesini değerlendirmek için diz Lachman testi ile bir kez daha değerlendirilir.
- Paratenon gömülü #0 vicryl sütür ile dikkatlice kapatılır. Ek olarak, patella tendonu da gömülü bir şekilde kesintili #0 vicryl sütürlerle kapatılır.
- Daha önce toplanan kemik greftini patellar defekte yerleştirin.
- Steri-Strips ile 3-0 monokril çalıştırılarak cilt kapatılır.
- Ameliyathaneden çıkmadan önce kuru steril pansuman ve buz terapi cihazı uygulanır ve uzatmaya kilitlenmiş dizlik uygulanır.
- Menteşeli bir dizlikte kısmi ağırlık taşıma, 4 hafta boyunca uzatmaya kilitlendi.
- Korse 0'dan 90'a 4 haftadan 6 haftaya kadar açılır ve 6 hafta sonra tamamen açılır.
- Hasta ameliyattan 8 hafta sonra ameliyat sonrası daha küçük bir dizliğe geçebilir (Road runner ACL desteği).
- Ameliyat sonrası takip ziyaretleri normalde ameliyattan 2 hafta, 6 hafta, 3 ay, 6 ay ve 1 yıl sonra planlanır.
- Eklem hareket açıklığı ve fizik tedaviye genellikle ameliyattan 2 hafta sonra başlanır.
- Hastalar ilerlemeye bağlı olarak 3 ila 4 ayda koşuya başlayabilir ve sporun türüne bağlı olarak 6 ay ile 9 ay arasında ve ayrıca tam kuadriseps gücü geri döndüğünde spora devam edebilir.
