Reconstrução Artroscópica do LCA com Enxerto Ósseo Patelar usando Técnica Anteromedial
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Procedure Outline
Table of Contents
- Anestesia endotraquial geral. (Sedação e espinhal é outra opção)
- Não houve bloqueio femoral para reconstrução do LCA devido à inibição do quadríceps no pós-operatório.
- Amplitude de Movimento, Tensão Varo/Valgo, Teste de Lachman e Pivot Shift
- Antes de iniciar a cirurgia, é realizado um exame sob anestesia. É essencial avaliar a ADM, o teste de Lachman e o Pivot Shift antes de iniciar a cirurgia ou a retirada do enxerto.
- Compare com Perna Contralateral
- O paciente é posicionado em decúbito dorsal em uma mesa de sala de cirurgia regular com um pino no meio da coxa ipsilateral.
- Um torniquete é aplicado confortavelmente o mais proximal possível na coxa.
- Após o preparo e drapeamento da pele, uma incisão no joelho na linha média de 5 a 7 cm centrada sobre o tendão patelar é marcada com um marcador cutâneo (BTB também pode ser colhido com incisão horizontal).
- O membro é exsanguinado e o torniquete inflado a 250 mmHG.
- Marcos anatômicos
- Uma incisão na linha média de 5 a 7 cm é feita sobre o tendão patelar com um bisturi #15.
- Incisão e dissecção da pele até o tendão patelar
- A dissecção é transportada até o paratenão, que é cuidadosamente refletido no tendão subjacente e preservado para reparo. (Use um bisturi # 15 para dissecar o paratenon).
- Marcar e medir o enxerto
- Enxerto de corte
- Com bisturi #10, é colhido o tendão central da terceira patela de 10 mm estendendo-se da patela até a tuberosidade tibial com o joelho em flexão e, em seguida, a dissecção é concluída com o joelho em extensão.
- Serra para remover enxerto
- Um bloco ósseo de 10x25 mm é retirado da patela e da tíbia usando uma micro serra oscilante, tomando cuidado para não cortar mais de 15 mm para evitar uma fratura iatrogênica.
- Use osteótomo e martelo
- Use uma tesoura de Metzenbaum para remover o enxerto
- Cortes de enxerto femoral com serra
- Use osteótomo para liberar enxerto
- Medir
- Os blocos ósseos são cuidadosamente removidos com um osteótomo curvo.
- Apare e dimensione sequencialmente o lado femoral
- O diâmetro do enxerto é cuidadosamente medido na mesa traseira. O bloco ósseo é moldado com um ronguer para caber através de um túnel de 10 mm para o fêmur e um túnel de 10,5 mm para a tíbia.
- É importante que o tampão ósseo atravesse facilmente o calibrador de 10 mm para permitir a passagem do enxerto.
- O tampão é moldado para combinar com uma bala para o lado femoral para permitir ainda mais o giro do enxerto para entrar no túnel femoral com facilidade.
- Aparar e dimensionar sequencialmente o lado tibial
- O bloco ósseo é colocado em solução de bacitracina por 10 minutos.
- Artroscopia Diagnóstica
- Um portal anterolateral é estabelecido com a ajuda de uma agulha espinhal de calibre 18 usando uma técnica de fora para dentro. O portal fica logo acima do menisco e é essencial verificar a trajetória da agulha e certificar-se de que ela esteja direcionada para a pegada do LCA no lado femoral.
- Um portal anteromedial é então estabelecido com uma lâmina #11, e a capsulotomia é realizada cortando de uma direção inferior para superior com a lâmina voltada para cima. Ele está posicionado logo acima do menisco medial para permitir a visualização adequada da pegada femoral do LCA.
- Uma artroscopia diagnóstica completa é realizada examinando de perto os compartimentos patelofemoral, medial e lateral.
- Qualquer patologia meniscal é tratada com reparo ou menisectomia parcial, dependendo do tipo e localização da lágrima.
- O remanescente do LCA rasgado é desbridado com o dispositivo ArthroCare e o barbeador. Uma pequena notchplastia é feita para permitir uma melhor visualização.
- Alternativamente, o autor sênior prefere o portal trans-notch através do local de coleta do tendão patelar. Este portal de visualização permite uma excelente visualização da pegada do ACL para perfuração.
- Notchoplastia
- Uma pequena notchplastia é realizada com uma broca de alta velocidade até que a visualização adequada da pegada femoral seja estabelecida. Uma notchplastia agressiva não é crítica, desde que as posições do túnel sejam facilmente identificáveis e não haja impacto do enxerto em extensão total.
- Use o furador artroscópico
- A parede posterior do fêmur é identificada após o desbridamento do tecido mole. A posição anatômica do LCA no lado femoral está localizada na posição de 10 a 10:30 para um joelho direito (posição de 1 a 1:30 para um joelho esquerdo).
- Use o guia e o túnel de perfuração
- Um túnel femoral sobre a guia superior é usado para ajudar a reter 1 a 2 mm da parede posterior após a perfuração. Se perfurar um túnel de 10 mm, deve ser utilizada uma guia de deslocamento de 6 ou 7 mm. O autor sênior prefere uma parede traseira de 2 mm. (7 mm sobre a guia superior)
- Alargador flexível
- O túnel femoral é perfurado através do portal anteromedial com o uso de um alargador flexível (Stryker Versitomic Reamers) para combinar com a largura e profundidade do bloco ósseo (10 mm de diâmetro e 25 mm de profundidade neste caso). O autor sênior prefere fazer com que o tampão ósseo para o lado femoral meça 9,5 mm de diâmetro e 23 mm de comprimento para facilitar a passagem.
- Passe a sutura pelo túnel
- Um fio de fibra # 2 é transportado através do túnel femoral para ajudar na passagem do enxerto.
- Use o guia tibial no planalto
- A configuração do guia tibial depende do comprimento do tendão da patela. A regra é adicionar 10 graus ao comprimento do tendão da patela. Normalmente, o guia tibial é ajustado em 55 a 60 graus.
- Perfurar o túnel tibial
- Um guia de perfuração de túnel tibial é posicionado de forma que o túnel esteja localizado no centro da pegada nativa do ACL. Este também deve ser adjacente à inclinação da eminência medial e ao longo de uma linha estendida a partir da borda posterior do corno anterior do menisco lateral.
- A obliquidade do LCA é restaurada quando o pino-guia está ligeiramente na eminência tibial medial.
- O fio-guia é colocado e o túnel é perfurado com uma broca de 10,5 mm de diâmetro.
- Túnel de resma
- Túnel desobstruído do tecido mole
- O tecido mole de ambos os túneis é limpo com o ArthroCare.
- Preparações finais do enxerto
- Enxerto inserido
- As suturas de vaivém são colocadas através de ambos os tampões ósseos e o enxerto é passado para o túnel tibial e depois para o túnel femoral.
- Um driver de agulha ou pinça pode ser usado para ajudar a virar o enxerto no lado femoral se for encontrada dificuldade
- Parafuso de interferência femoral
- Um parafuso de interferência é colocado no túnel tibial após a conclusão do tensionamento e o joelho é colocado em flexão de 20 graus. O autor sênior prefere usar um parafuso de 8 mm x 25 mm se o túnel for perfurado com 10,5 mm de diâmetro.
- Avalie o joelho
- Ciclo do joelho para enxerto de tensão
- O enxerto é tensionado alternando repetidamente o joelho através de uma amplitude de movimento completa (20 ciclos).
- Fixação do Lado Tibial com Parafuso de Interferência
- Um parafuso de interferência é usado para fixar o lado femoral superior ao enxerto. O autor sênior prefere usar um parafuso de 7 mm x 20 mm se o túnel for perfurado com 10 mm x 25 mm de tamanho.
- Verifique se há impacto
- O joelho é avaliado mais uma vez com o teste de Lachman para avaliar a estabilidade do enxerto.
- O paratenon é cuidadosamente fechado com sutura de vicryl #0 enterrada. Além disso, o tendão da patela também é fechado com suturas de vicryl #0 interrompidas de forma enterrada.
- Coloque o enxerto ósseo previamente coletado no defeito patelar.
- A pele é fechada com a corrida 3-0 monocryl com Steri-Strips.
- Um curativo estéril seco e um dispositivo de terapia com gelo são aplicados, e a joelheira travada em extensão é aplicada antes de sair da sala de cirurgia.
- Sustentação parcial de peso em uma joelheira articulada travada em extensão por 4 semanas.
- A órtese é aberta de 0 a 90 de 4 semanas a 6 semanas e completamente aberta após 6 semanas.
- O paciente pode fazer a transição para uma joelheira pós-operatória menor 8 semanas após a cirurgia (cinta LCA Road runner).
- As visitas de acompanhamento pós-operatório são normalmente agendadas em 2 semanas, 6 semanas, 3 meses, 6 meses e 1 ano após a cirurgia.
- A amplitude de movimento e a fisioterapia geralmente são iniciadas 2 semanas após a cirurgia.
- Os pacientes podem começar a correr em 3 a 4 meses, dependendo do progresso, e podem retomar os esportes entre 6 meses a 9 meses, dependendo do tipo de esporte e também quando a força total do quadríceps retornar.
