前内側技術を用いた骨膝蓋骨移植を用いた関節鏡的ACL再建術
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Procedure Outline
- 全身気管内麻酔。(鎮静と脊椎麻酔も選択肢の一つです)
- 術後期間中の大腿四頭筋抑制により、ACL再建のための大腿骨ブロックはありませんでした。
- 可動域、内翻・外翻応力、ラフマンおよびピボットシフトテスト
- 手術開始前に麻酔下での検査が行われます。手術やグラフト収穫を始める前に、可動域(ROM)、ラッチマンテスト、ピボットシフトを評価することが不可欠です。
- 対側脚と比較
- 患者は通常の手術台に仰向けで寝かせられ、同側の太ももの中央にポストが置かれます。
- 止血帯は可能な限り太ももの近くにぴったりと巻かれます。
- 皮膚準備とドレーピングの後、膝蓋腱の上を中心に5〜7cmの膝中央切開を皮膚マーカーでマーキングします(BTBは水平切開でも採取可能です)。
- 四肢は出血し、止血帯は250 mmHGに膨張します。
- 解剖学的ランドマーク
- 膝蓋腱に5〜7cmの切開を#15メスで行います。
- 膝蓋腱までの皮膚切開と剥離
- 剥離は下部腱に慎重に反射させて修復のために保存されるパラテノンまで下に行います。(#15メスを使ってパラテノンを解剖してください。)
- マークと測定グラフト
- カットグラフト
- #10メスを使い、膝蓋骨から脛骨結節まで伸びる10mmの中央第3膝蓋腱を採取し、膝を屈曲させた後、膝を伸ばした状態で解離を行います。
- 移植片を除去するためのノコギリ
- 膝蓋骨と脛骨の両方から10×25mmの骨ブロックをマイクロオシレーティングソーで採取し、医源性骨折を防ぐために15mm以上深く切らないように注意します。
- オステオトームとマレットを使います
- 移植片を除去するにはメッツェンバウムハサミを使う
- ノコギリによる大腿骨移植片切断
- オステオトームを使って自由移植片をします
- 測定
- 骨ブロックは曲がったオステオトームで慎重に除去されます。
- 大腿側のトリムと連続サイズ
- 移植片の直径は後ろのテーブルで慎重に測定されます。骨ブロックはロンゲルで成形され、大腿骨は10mmのトンネル、脛骨は10.5mmのトンネルを通します。
- 骨プラグが10mmサイズのサイザーをスムーズに通過し、移植片の通過を促すことが重要です。
- プラグは大腿側の弾丸に合わせて形状されており、移植片を大腿腔内へ容易に回転させることができます。
- 脛骨側のトリムと連続サイズ
- 骨ブロックはバシトラシン溶液に10分間浸されます。
- 診断的関節鏡
- 前外側門は、18ゲージの脊椎針を用いてアウトサイドイン技術で確立されます。門は半月板のすぐ上にあり、針の軌道を確認し、大腿側のACLの足跡に向かっていることを確認することが重要です。
- その後、#11ブレードで前内側門を設け、ブレードを上向きにして下方向から上方向に切断する包膜切開術を行います。大腿前十字靭帯の足跡を十分に確認できるように、内側半月板のすぐ上に配置されています。
- 膝蓋大腿部、内側、外側の区画を詳細に検査する徹底的な診断的関節鏡検査が行われます。
- 半月板の病変は、裂傷の種類や部位に応じて修復または部分的な半月板切除術で対処されます。
- 断裂したACLの残骸はArthroCareの機器とシェーバーでデブリカン処理されます。視覚化を改善するために小さなノッチプラスティが行われます。
- あるいは、上級著者は膝蓋腱収穫部位を通る切痕門を好む。このビューイングポータルは、掘削のためのACLフットプリントを優れた可視化で提供します。
- ノッチプラスティ
- 大腿フットプリントの十分な可視化が確立されるまで、高速バリを用いて小さなノッチプラスティを行います。積極的なノッチプラスティは、トンネルの位置が容易に特定でき、完全伸展時に移植片の衝突がなければ致命的ではありません。
- 関節鏡式錐を使います
- 軟部組織のデブリードメント後に大腿骨の後壁が特定されます。大腿側のACLの解剖学的位置は、右膝の10時から10時30分の位置(左膝は1時から1時30分)に位置します。
- ガイドとドリルトンネルの使用
- 上部ガイドを越える大腿骨トンネルは、穴開け後に後壁の1〜2mmを保持するために使用されます。10mmトンネルを掘る場合は、6mmまたは7mmのオフセットガイドを使うべきです。先輩著者は2mmのバックウォールを好みます。(7mmオーバートップガイド)
- フレキシブルリーマー
- 大腿管は、柔軟なリーマー(ストライカー・ヴェルシトミック・リーマー)を用いて前内側門を貫通し、骨ブロックの幅と深さ(この場合は直径10mm、深さ25mm)に合わせます。上級著者は、大腿側の骨栓を直径9.5mm、長さ23mmにして通過しやすくすることを好みます。
- トンネルを通す縫合線
- #2のファイバーワイヤーが大腿管内を通って移植片の通過を助けます。
- プラトーで脛骨ガイドを使う
- 脛骨ガイドの位置は膝蓋腱の長さに依存します。ルールは膝蓋腱の長さを10度足すことです。通常、脛骨ガイドは55度から60度に設定されています。
- 脛骨トンネル掘削
- 脛骨トンネルドリルガイドは、トンネルがネイティブACLフットプリントの中心に位置するように配置されます。また、内側隆起の斜面に隣接し、外側半月板の前角の後縁から伸びる線に沿って描かれるべきです。
- ガイドピンが内側脛骨隆起にわずかに当たると、ACLの傾斜が回復します。
- ガイドワイヤーが設置され、直径10.5mmのドリルビットでトンネルが掘られます。
- リーム・トンネル
- 軟部組織の透明なトンネル
- 両方のトンネルの軟組織はArthroCareで除去されます。
- 最終移植片の準備
- 移植片を挿入
- シャトル縫合糸は両方の骨プラグに挿入され、移植片は脛骨管内から大腿骨管へと通されます。
- 大腿側の移植片が困難な場合は、針ドライバーやグラスパーで移植片を回転させるために使われることもあります
- 大腿骨干渉スクリュー
- テンションが完了した後、脛骨トンネル内にインターフェレンススクリューが挿入され、膝は20度屈曲します。上級著者は、トンネルが直径10.5mmに掘削されている場合、8mm×25mmのスクリューを使うことを好みます。
- 膝の評価
- 膝からテンショングラフトへのサイクル
- 移植片は膝を全可動域(20サイクル)で繰り返しサイクルさせることで張力をかけます。
- 干渉ねじによる脛骨側の固定
- 移植片より上側の大腿側を固定するために干渉ねじが使われます。上級著者は、トンネルが10 mm x 25 mmサイズで穴を開けている場合、7 mm x 20 mmのネジを使うことを好みます。
- インピンジメントの確認
- 膝はラッチマン検査で再度評価され、移植片の安定性を評価します。
- パラテノンは埋設された#0ビクリル縫合糸で慎重に閉じられます。さらに、膝蓋腱も埋没した状態で中断された#0ビクリル縫合糸で閉じられています。
- 以前に採取した骨移植片を膝蓋骨欠損部に配置します。
- 皮膚は3-0モノクリルとステリストリップで閉じています。
- 乾燥した滅菌ドレッシングと氷敷装置が装着され、膝のブレースはロックインインエクステンションで装着されてから手術室を離れます。
- ヒンジ式膝のブレースを4週間ロックして部分的に体重を支えました。
- ブレースは4週間から6週間で0から90まで開き、6週間で完全に開きます。
- 手術後8週間で、より小型の術後膝用ブレース(ロードランナーACLブレース)に移行することがあります。
- 術後のフォローアップ受診は通常、手術後2週間、6週間、3ヶ月、6ヶ月、1年に予定されています。
- 可動域や理学療法は通常、術後2週間から始められます。
- 患者さんは進行状況に応じて3〜4ヶ月でジョギングを始め、スポーツの種類や大腿四頭筋の完全な回復期に応じて6ヶ月から9ヶ月の間にスポーツを再開することもあります。
