Reconstruction arthroscopique du LCA avec greffe osseuse rotulienne à l’aide de la technique antéromédiale
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Procedure Outline
Table of Contents
- Anesthésie endotrachiale générale. (La sédation et la colonne vertébrale sont une autre option)
- Pas de bloc fémoral pour la reconstruction du LCA en raison de l’inhibition du quadriceps dans la période postopératoire.
- Amplitude de mouvement, stress Varus/Valgus, test de Lachman et de changement de pivot
- Avant de commencer l’opération, un examen sous anesthésie est effectué. Il est essentiel d’évaluer la ROM, le test de Lachman et le Pivot Shift avant de commencer la chirurgie ou le prélèvement de greffons.
- Comparer à la jambe controlatérale
- Le patient est positionné en décubitus dorsal sur une table de salle d’opération régulière avec un poteau sur le milieu de la cuisse ipsilatérale.
- Un garrot est appliqué bien ajusté aussi loin que possible sur la cuisse.
- Après la préparation de la peau et le drapage, une incision médiane du genou de 5 à 7 cm centrée sur le tendon rotulien est marquée d’un marqueur cutané (le BTB peut également être prélevé avec une incision horizontale).
- Le membre est exsangulé et le garrot gonflé à 250 mmHG.
- Repères anatomiques
- Une incision médiane de 5 à 7 cm est pratiquée sur le tendon rotulien à l’aide d’un scalpel #15.
- Incision cutanée et dissection jusqu’au tendon rotulien
- La dissection est acheminée jusqu’au paratenon qui est soigneusement réfléchi sur le tendon sous-jacent et conservé pour la réparation. (Utilisez un scalpel #15 pour disséquer le paratenon).
- Marquer et mesurer la greffe
- Greffe coupée
- À l’aide d’un scalpel #10, un troisième tendon rotulien central de 10 mm est prélevé s’étendant de la rotule à la tubérosité tibiale avec le genou en flexion, puis la dissection est complétée avec le genou en extension.
- scie pour enlever la greffe
- Un bloc osseux de 10x25 mm est prélevé à la fois sur la rotule et le tibia à l’aide d’une scie micro-oscillante en prenant soin de ne pas couper plus de 15 mm de profondeur afin d’éviter une fracture iatrogène.
- Utiliser l’ostéotome et le maillet
- Utilisez des ciseaux Metzenbaum pour retirer la greffe
- Coupes de greffe fémorale à la scie
- Utiliser l’ostéotome pour libérer la greffe
- Mesurer
- Les blocs osseux sont soigneusement retirés à l’aide d’un ostéotome incurvé.
- Garniture et taille séquentielle du côté fémoral
- Le diamètre du greffon est soigneusement mesuré sur la table arrière. Le bloc osseux est façonné à l’aide d’un ronguer pour passer à travers un tunnel de 10 mm pour le fémur et un tunnel de 10,5 mm pour le tibia.
- Il est important que le bouchon osseux passe facilement dans le calibreur de 10 mm pour permettre le passage du greffon.
- Le bouchon est façonné pour correspondre à une balle du côté fémoral afin de permettre davantage de tourner le greffon pour entrer facilement dans le tunnel fémoral.
- Garniture et taille séquentielle du côté tibial
- Le bloc osseux est placé dans une solution de bacitracine pendant 10 minutes.
- Arthroscopie diagnostique
- Une porte antérolatérale est établie à l’aide d’une aiguille spinale de calibre 18 à l’aide d’une technique de l’extérieur vers l’intérieur. Le portail se trouve juste au-dessus du ménisque et il est essentiel de vérifier la trajectoire de l’aiguille et de s’assurer qu’elle est dirigée vers l’empreinte du LCA du côté fémoral.
- Une porte antéromédiale est ensuite établie avec une lame #11, et une capsulotomie est effectuée en coupant d’une direction inférieure à supérieure avec la lame vers le haut. Il est positionné juste au-dessus du ménisque médial pour permettre une visualisation adéquate de l’empreinte du LCA fémoral.
- Une arthroscopie diagnostique approfondie est réalisée en examinant de près les compartiments fémoro-patellaire, médial et latéral.
- Toute pathologie méniscale est traitée par une ménisectomie réparatrice ou partielle en fonction du type et de l’emplacement de la déchirure.
- Le reste déchiré du LCA est débridé avec l’appareil ArthroCare et le rasoir. Une petite plastie par encoche est pratiquée pour permettre une meilleure visualisation.
- Alternativement, l’auteur principal préfère le portail trans-cranté à travers le site de récolte du tendon rotulien. Ce portail de visualisation permet une excellente visualisation de l’empreinte ACL pour le forage.
- Plastie de l’encoche
- Une petite plastie d’encoche est réalisée avec une fraise à grande vitesse jusqu’à ce qu’une visualisation adéquate de l’empreinte fémorale soit établie. Une plastie à encoche agressive n’est pas critique tant que les positions du tunnel sont facilement identifiables et qu’il n’y a pas d’impact du greffon en pleine extension.
- Utiliser un poinçon arthroscopique
- La paroi arrière du fémur est identifiée après débridement des tissus mous. La position anatomique du LCA du côté fémoral se situe à la position 10 à 10h30 pour un genou droit (position 1 à 1:30 pour un genou gauche).
- Guide d’utilisation et tunnel de forage
- Un tunnel fémoral sur le guide supérieur est utilisé pour aider à retenir 1 à 2 mm de paroi postérieure après le forage. Si vous percez un tunnel de 10 mm, un guide de décalage de 6 ou 7 mm doit être utilisé. L’auteur principal préfère un mur arrière de 2 mm. (7 mm au-dessus du guide supérieur)
- Alésoir flexible
- Le tunnel fémoral est percé à travers le portail antéro-médial à l’aide d’un alésoir flexible (alésoirs versitomologiques Stryker) pour correspondre à la largeur et à la profondeur du bloc osseux (10 mm de diamètre et 25 mm de profondeur dans ce cas). L’auteur principal préfère faire en sorte que le bouchon osseux du côté fémoral mesure 9,5 mm de diamètre et 23 mm de longueur pour faciliter le passage.
- Passer la suture à travers le tunnel
- Un fil de fibre #2 est transporté à travers le tunnel fémoral pour aider au passage des greffons.
- Utiliser le guide tibial sur le plateau
- La mise en place du guide tibial dépend de la longueur du tendon rotulien. La règle est d’ajouter 10 degrés à la longueur du tendon rotulien. En règle générale, le guide tibial est réglé à 55 à 60 degrés.
- Forage du tunnel tibial
- Un guide de forage de tunnel tibial est positionné de telle sorte que le tunnel soit situé au centre de l’empreinte native de l’ACL. Celle-ci doit également être adjacente à la pente de l’éminence médiale et le long d’une ligne prolongée à partir du bord postérieur de la corne antérieure du ménisque latéral.
- L’obliquité du LCA est rétablie lorsque la goupille guide est légèrement sur l’éminence tibiale médiale.
- Le fil de guidage est placé et le tunnel est percé à l’aide d’un foret de 10,5 mm de diamètre.
- Tunnel de rame
- Tunnel transparent des tissus mous
- Les tissus mous des deux tunnels sont éliminés avec l’ArthroCare.
- Préparations finales de greffe
- Greffon inséré
- Des sutures navettes sont placées à travers les deux bouchons osseux et le greffon est passé dans le tunnel tibial, puis dans le tunnel fémoral.
- Un tourne-aiguille ou une pince peut être utilisé pour aider à faire tourner le greffon du côté fémoral si des difficultés sont rencontrées
- Vis d’interférence fémorale
- Une vis d’interférence est placée dans le tunnel tibial une fois la tension terminée, et le genou est placé en flexion de 20 degrés. L’auteur principal préfère utiliser une vis de 8 mm x 25 mm si le tunnel est percé à 10,5 mm de diamètre.
- Évaluer le genou
- Cycle du genou à la greffe de tension
- Le greffon est tendu en faisant défiler de manière répétitive le genou à travers une gamme complète de mouvements (20 cycles).
- Fixation du côté tibial avec vis d’interférence
- Une vis d’interférence est utilisée pour fixer la face fémorale supérieure au greffon. L’auteur principal préfère utiliser une vis de 7 mm x 20 mm si le tunnel est percé de 10 mm x 25 mm.
- Vérifiez qu’il n’y a pas d’impact
- Le genou est évalué une fois de plus avec le test de Lachman pour évaluer la stabilité de la greffe.
- Le paratenon est soigneusement fermé avec une suture enterrée #0 vicryl. De plus, le tendon rotulien est également fermé avec des sutures vicryl #0 interrompues de manière enterrée.
- Placez la greffe osseuse précédemment prélevée dans l’anomalie rotulienne.
- La peau est fermée avec du monocryl 3-0 avec des Steri-Strips.
- Un pansement stérile sec et un appareil de thérapie par la glace sont appliqués, et une genouillère verrouillée en extension est appliquée avant de quitter la salle d’opération.
- Mise en charge partielle dans une genouillère articulée verrouillée en extension pendant 4 semaines.
- L’attelle est ouverte de 0 à 90 de 4 semaines à 6 semaines et complètement ouverte après 6 semaines.
- Le patient peut passer à une attelle de genou postopératoire plus petite à 8 semaines après la chirurgie (attelle LCA Road runner).
- Les visites de suivi postopératoires sont normalement programmées à 2 semaines, 6 semaines, 3 mois, 6 mois et 1 an après la chirurgie.
- L’amplitude des mouvements et la physiothérapie sont généralement commencées 2 semaines après l’opération.
- Les patients peuvent commencer le jogging à 3 à 4 mois en fonction de l’évolution et peuvent reprendre le sport entre 6 mois et 9 mois selon le type de sport et également lorsque la force complète du quadriceps revient.
