Reconstrucción artroscópica del LCA con injerto óseo rotuliano mediante técnica anteromedial
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Procedure Outline
Table of Contents
- Anestesia endotraquial general. (La sedación y la columna vertebral es otra opción)
- No hay bloqueo femoral para la reconstrucción del LCA debido a la inhibición del cuádriceps en el postoperatorio.
- Rango de movimiento, tensión varo/valgo, prueba de desplazamiento de Lachman y pivote
- Antes de comenzar la cirugía, se realiza un examen bajo anestesia. Es esencial evaluar la ROM, la prueba de Lachman y el pivote antes de comenzar la cirugía o la cosecha del injerto.
- Comparar con la pierna contralateral
- El paciente se coloca en decúbito supino en una mesa de quirófano regular con un poste en la mitad del muslo ipsilateral.
- Un torniquete se aplica cómodamente tan proximal en el muslo como sea posible.
- Después de la preparación de la piel y el drapeado, una incisión de rodilla de 5 a 7 cm centrada sobre el tendón rotuliano se marca con un marcador de piel (BTB también se puede cosechar con incisión horizontal).
- La extremidad está exsanguinada y el torniquete inflado a 250 mmHG.
- Monumentos anatómicos
- Se realiza una incisión de 5 a 7 cm en la línea media sobre el tendón rotuliano con un bisturí #15.
- Incisión y disección de la piel hasta el tendón rotuliano
- La disección se lleva hasta el paratenón que se refleja cuidadosamente en el tendón subyacente y se conserva para su reparación. (Use un bisturí #15 para diseccionar el paratenón).
- Marcar y medir el injerto
- Injerto de corte
- Usando un bisturí # 10, se cosecha el tercer tendón rotuliano central de 10 mm que se extiende desde la rótula hasta la tuberosidad tibial con la rodilla en flexión, y luego se completa la disección con la rodilla en extensión.
- Sierra para eliminar el injerto
- Se toma un bloqueo óseo de 10x25 mm tanto de la rótula como de la tibia utilizando una sierra micro oscilante que tiene cuidado de no cortar más de 15 mm para evitar una fractura iatrogénica.
- Use osteotomo y mazo
- Use tijeras Metzenbaum para eliminar el injerto
- Cortes de injerto femoral con sierra
- Use osteotomo para liberar el injerto
- Medir
- Los bloques óseos se eliminan cuidadosamente con un osteotoma curvo.
- Recortar y dimensionar secuencialmente el lado femoral
- El diámetro del injerto se mide cuidadosamente en la mesa posterior. El bloque óseo tiene forma de ronguer para encajar a través de un túnel de 10 mm para el fémur y un túnel de 10,5 mm para la tibia.
- Es importante que el tapón óseo pase fácilmente por el calibrador de 10 mm para permitir el paso del injerto.
- El tapón tiene la forma de coincidir con una bala para el lado femoral para permitir aún más el giro del injerto para entrar en el túnel femoral con facilidad.
- Recortar y dimensionar secuencialmente el lado tibial
- El bloqueo óseo se coloca en solución de bacitracina durante 10 minutos.
- Artroscopia diagnóstica
- Se establece un portal anterolateral con la ayuda de una aguja espinal de calibre 18 utilizando una técnica de afuera hacia adentro. El portal está justo encima del menisco y es esencial verificar la trayectoria de la aguja y asegurarse de que esté dirigida a la huella del LCA en el lado femoral.
- Luego se establece un portal anteromedial con una cuchilla # 11, y se realiza la capsulotomía cortando de una dirección inferior a superior con la cuchilla hacia arriba. Se coloca justo encima del menisco medial para permitir una visualización adecuada de la huella del LCA femoral.
- Se realiza una artroscopia diagnóstica exhaustiva examinando de cerca los compartimentos patelofemoral, medial y lateral.
- Cualquier patología meniscal se aborda con reparación o menisectomía parcial dependiendo del tipo de lágrima y la ubicación.
- El remanente de LCA desgarrado se desbrida con el dispositivo ArthroCare y la afeitadora. Se realiza una pequeña notchplastia para permitir una mejor visualización.
- Alternativamente, el autor principal prefiere el portal trans-notch a través del sitio de cosecha del tendón de la rótula. Este portal de visualización permite una excelente visualización de la huella ACL para la perforación.
- Notchplastia
- Se realiza una pequeña notchplastia con una rebaba de alta velocidad hasta establecer una adecuada visualización de la huella femoral. Una notchplastia agresiva no es crítica siempre y cuando las posiciones del túnel sean fácilmente identificables y no haya pinzamiento del injerto en plena extensión.
- Use punzón artroscópico
- La pared posterior del fémur se identifica después del desbridamiento del tejido blando. La posición anatómica para el LCA en el lado femoral se encuentra en la posición de 10 a 10:30 para una rodilla derecha (posición de 1 a 1:30 para una rodilla izquierda).
- Guía de uso y túnel de perforación
- Se utiliza un túnel femoral sobre la guía superior para ayudar a retener de 1 a 2 mm de pared posterior después de la perforación. Si se perfora un túnel de 10 mm, se debe utilizar una guía de desplazamiento de 6 o 7 mm. El autor principal prefiere una pared trasera de 2 mm. (7 mm sobre la guía superior)
- Escariador flexible
- El túnel femoral se perfora a través del portal anteromedial con el uso de un escariador flexible (Stryker Versitomic Reamers) para que coincida con el ancho y la profundidad del bloque óseo (10 mm de diámetro y 25 mm de profundidad en este caso). El autor principal prefiere hacer el tapón óseo para el lado femoral para medir 9,5 mm de diámetro y 23 mm de longitud para permitir la facilidad de paso.
- Pase la sutura a través del túnel
- Un cable de fibra # 2 se transporta a través del túnel femoral para ayudar en el paso del injerto.
- Use tibial Guide en Plateau
- El ajuste de la guía tibial depende de la longitud del tendón de la rótula. La regla es agregar 10 grados a la longitud del tendón de la rótula. Por lo general, la guía tibial se establece en 55 a 60 grados.
- Perforación túnel tibial
- Una guía de perforación del túnel tibial se coloca de tal manera que el túnel se encuentra en el centro de la huella nativa del LCA. Esto también debe ser adyacente a la pendiente de la eminencia medial y a lo largo de una línea extendida desde el borde posterior del cuerno anterior del menisco lateral.
- La oblicuidad del LCA se restaura cuando el pasador guía está ligeramente en la eminencia tibial medial.
- Se coloca el alambre guía y se perfora el túnel con una broca de 10,5 mm de diámetro.
- Túnel de resma
- Túnel transparente de tejidos blandos
- El tejido blando de ambos túneles se elimina con ArthroCare.
- Preparaciones finales del injerto
- Injerto insertado
- Las suturas lanzadera se colocan a través de ambos tapones óseos y el injerto se pasa al túnel tibial y luego al túnel femoral.
- Un conductor de aguja o agarrador puede usarse para ayudar a girar el injerto en el lado femoral si se encuentra dificultad
- Tornillo de interferencia femoral
- Se coloca un tornillo de interferencia en el túnel tibial después de que se completa la tensión, y la rodilla se coloca en flexión de 20 grados. El autor principal prefiere utilizar un tornillo de 8 mm x 25 mm si el túnel se perfora a 10,5 mm de diámetro.
- Evaluar la rodilla
- Ciclo de injerto de rodilla a tensión
- El injerto se tensa ciclando repetidamente la rodilla a través de un rango completo de movimiento (20 ciclos).
- Fijación del lado tibial con tornillo de interferencia
- Se utiliza un tornillo de interferencia para fijar el lado femoral superior al injerto. El autor principal prefiere usar un tornillo de 7 mm x 20 mm si el túnel está perforado de 10 mm x 25 mm de tamaño.
- Comprobar si hay impacto
- La rodilla se evalúa una vez más con la prueba de Lachman para evaluar la estabilidad del injerto.
- El paratenón se cierra cuidadosamente con la sutura vicryl #0 enterrada. Además, el tendón de la rótula también se cierra con suturas de vicryl #0 interrumpidas de manera enterrada.
- Coloque el injerto óseo previamente recolectado en el defecto rotuliano.
- La piel se cierra con 3-0 monocrilo con Steri-Strips.
- Se aplica un apósito estéril seco y un dispositivo de terapia de hielo, y se aplica una rodillera bloqueada en extensión antes de salir de la sala de operaciones.
- Soporte de peso parcial en una rodillera con bisagras bloqueada en extensión durante 4 semanas.
- Brace se abre de 0 a 90 de 4 semanas a 6 semanas y se abre completamente después de 6 semanas.
- El paciente puede hacer la transición a una rodillera postoperatoria más pequeña a las 8 semanas después de la cirugía (corrección del LCA del correcaminos).
- Las visitas de seguimiento postoperatorias normalmente se programan a las 2 semanas, 6 semanas, 3 meses, 6 meses y 1 año después de la cirugía.
- El rango de movimiento y la fisioterapia generalmente se inician 2 semanas después de la operación.
- Los pacientes pueden comenzar a trotar a los 3 a 4 meses dependiendo del progreso y pueden reanudar los deportes entre 6 meses y 9 meses dependiendo del tipo de deporte y también cuando regrese la fuerza completa del cuádriceps.
