Arthroskopische ACL-Rekonstruktion mit Knochenpatella-Knochentransplantat mittels Anteromedialtechnik
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Procedure Outline
Table of Contents
- Allgemeine endotraheliale Anästhesie. (Sedierung und Wirbelsäule ist eine weitere Option)
- Kein Femurblock für die ACL-Rekonstruktion aufgrund einer Quadrizepshemmung in der postoperativen Phase.
- Bewegungsumfang, Varus/Valgus-Spannung, Lachman- und Pivot-Shift-Test
- Vor Beginn der Operation wird eine Untersuchung unter Narkose durchgeführt. Es ist wichtig, ROM, Lachman-Test und Pivot Shift zu bewerten, bevor mit der Operation oder der Transplantaternte begonnen wird.
- Vergleichen Sie mit dem kontralateralen Bein
- Der Patient wird in Rückenlage auf einem normalen OP-Tisch mit einem Pfosten auf dem ipsilateralen mittleren Oberschenkel positioniert.
- Ein Tourniquet wird so weit proximal wie möglich eng auf den Oberschenkel aufgetragen.
- Nach der Hautvorbereitung und dem Drapieren wird ein 5 bis 7 cm langer Knieschnitt in der Mitte über der Patellasehne mit einem Hautmarker markiert (BTB kann auch mit horizontalem Schnitt geerntet werden).
- Das Glied ist exsanguiniert und das Tourniquet auf 250 mmHG aufgeblasen.
- Anatomische Landmarken
- Ein 5 bis 7 cm langer Mittellinienschnitt wird über der Patellasehne mit einem #15 Skalpell gemacht.
- Hautschnitt und -dissektion bis zur Patellasehne
- Die Dissektion wird bis zum Paratenon durchgeführt, das sorgfältig von der darunter liegenden Sehne reflektiert und zur Reparatur aufbewahrt wird. (Verwenden Sie ein # 15-Skalpell, um das Paratenon zu sezieren).
- Transplantation markieren und messen
- Schneiden Sie Pfropfen
- Mit einem # 10-Skalpell werden 10 mm zentrale dritte Patellasehne geerntet, die sich von der Patella bis zur Tibiatuberosität mit dem Knie in Beugung erstreckt, und dann wird die Dissektion mit dem Knie in Streckung abgeschlossen.
- Säge zum Entfernen von Transplantaten
- Ein 10x25 mm großer Knochenblock wird sowohl von der Patella als auch von der Tibia mit einer Mikrooszillationssäge entnommen, wobei darauf zu achten ist, dass nicht tiefer als 15 mm geschnitten wird, um eine iatrogene Fraktur zu verhindern.
- Verwenden Sie Osteotome und Mallet
- Verwenden Sie Metzenbaum Schere, um Transplantate zu entfernen
- Oberschenkeltransplantatschnitte mit Säge
- Verwenden Sie Osteotome, um Transplantate zu befreien
- Messen
- Knochenblöcke werden vorsichtig mit einem gekrümmten Osteotom entfernt.
- Beschnitt und sequentiell Größe Femurseite
- Der Transplantatdurchmesser wird sorgfältig auf dem hinteren Tisch gemessen. Der Knochenblock wird mit einem Ronguer geformt, um durch einen 10-mm-Tunnel für den Femur und einen 10,5-mm-Tunnel für die Tibia zu passen.
- Es ist wichtig, dass der Knochenpfropfen leicht durch den 10-mm-Sizer geht, um die Passage des Transplantats zu ermöglichen.
- Der Pfropfen ist so geformt, dass er zu einer Kugel für die Oberschenkelseite passt, damit das Transplantat mit Leichtigkeit in den Oberschenkeltunnel gelangen kann.
- Trimmung und sequenzielle Größe Tibialseite
- Der Knochenblock wird für 10 Minuten in Bacitracin-Lösung gegeben.
- Diagnostische Arthroskopie
- Ein anterolaterales Portal wird mit Hilfe einer 18-Gauge-Wirbelsäulennadel unter Verwendung einer Outside-In-Technik eingerichtet. Das Portal befindet sich direkt über dem Meniskus und es ist wichtig, die Flugbahn der Nadel zu überprüfen und sicherzustellen, dass sie auf den Fußabdruck der ACL auf der Femurseite gerichtet ist.
- Ein anteromediales Portal wird dann mit einer # 11-Klinge eingerichtet, und die Kapsulotomie wird mit der Klinge nach oben geschnitten. Es ist direkt über dem medialen Meniskus positioniert, um eine adäquate Visualisierung des femoralen ACL-Fußabdrucks zu ermöglichen.
- Eine gründliche diagnostische Arthroskopie wird durchgeführt, um die patellofemoralen, medialen und lateralen Kompartimente genau zu untersuchen.
- Jede Meniskuspathologie wird je nach Tränenart und -ort entweder mit Reparatur oder partieller Menisektomie behandelt.
- Der zerrissene ACL-Rest wird mit ArthroCare-Gerät und Rasierer entbraut. Eine kleine Notchplastik wird durchgeführt, um eine verbesserte Visualisierung zu ermöglichen.
- Alternativ bevorzugt der leitende Autor das Trans-Notch-Portal durch die Patellasehnenerntestelle. Dieses Sichtungsportal ermöglicht eine hervorragende Visualisierung des ACL-Fußabdrucks für Bohrungen.
- Notchplastik
- Eine kleine Notchplastik wird mit einem Hochgeschwindigkeitsgrat durchgeführt, bis eine adäquate Visualisierung des femuren Fußabdrucks hergestellt ist. Eine aggressive Notchplastik ist nicht kritisch, solange die Tunnelpositionen leicht zu identifizieren sind und es kein Transplantatimpingement in voller Ausdehnung gibt.
- Verwenden Sie arthroskopische Ahle
- Die Rückwand des Femurs wird nach dem Debridement des Weichgewebes identifiziert. Die anatomische Position für ACL auf der Oberschenkelseite befindet sich in der 10 bis 10:30 Position für ein rechtes Knie (1 bis 1:30 Position für ein linkes Knie).
- Führ- und Bohrtunnel verwenden
- Ein Oberschenkeltunnel über der oberen Führung wird verwendet, um 1 bis 2 mm hintere Wand nach dem Bohren zu halten. Beim Bohren eines 10-mm-Tunnels sollte eine 6- oder 7-mm-Offset-Führung verwendet werden. Der Seniorautor bevorzugt eine 2 mm Rückwand. (7 mm über der oberen Führung)
- Flexible Reibahle
- Der Femurtunnel wird mit einer flexiblen Reibahle (Stryker Versitomic Reamers) durch das Anteromedialportal gebohrt, um die Breite und Tiefe des Knochenblocks (10 mm Durchmesser und 25 mm Tiefe in diesem Fall) anzupassen. Der leitende Autor zieht es vor, den Knochenpfropfen für die Oberschenkelseite so herzustellen, dass er 9,5 mm im Durchmesser und 23 mm in der Länge misst, um den Durchgang zu erleichtern.
- Naht durch Tunnel führen
- Ein # 2-Faserdraht wird durch den Oberschenkeltunnel geleitet, um die Transplantationspassage zu unterstützen.
- Verwenden Sie Tibial Guide auf dem Plateau
- Die Einstellung der Tibiaführung ist abhängig von der Länge der Patellasehne. Die Regel ist, 10 Grad zur Patellasehnenlänge hinzuzufügen. Typischerweise ist die Tibia-Führung auf 55 bis 60 Grad eingestellt.
- Bohren Tibial Tunnel
- Eine Tibia-Tunnel-Bohrführung ist so positioniert, dass sich der Tunnel in der Mitte des nativen ACL-Fußabdrucks befindet. Dieser sollte auch an den Hang der medialen Eminenz und entlang einer Linie liegen, die sich vom hinteren Rand des vorderen Horns des lateralen Meniskus erstreckt.
- Die Schräglage der ACL wird wiederhergestellt, wenn sich der Führungsstift leicht auf der medialen Tibia-Eminenz befindet.
- Der Führungsdraht wird platziert und der Tunnel wird mit einem Bohrer mit einem Durchmesser von 10,5 mm gebohrt.
- Mauertunnel
- Klarer Tunnel aus Weichgewebe
- Weichgewebe aus beiden Tunneln wird mit der ArthroCare gereinigt.
- Abschließende Transplantationsvorbereitungen
- Transplantat eingefügt
- Shuttle-Nähte werden durch beide Knochenpfropfen gelegt und das Transplantat wird in den Tibiatunnel und dann in den Femurtunnel geleitet.
- Ein Nadeltreiber oder Greifer kann verwendet werden, um das Transplantat auf der Oberschenkelseite zu drehen, wenn Schwierigkeiten auftreten
- Femur-Interferenzschraube
- Eine Interferenzschraube wird nach Abschluss der Spannung in den Tibiatunnel eingesetzt und das Knie wird in 20-Grad-Flexion platziert. Der leitende Autor bevorzugt eine 8 mm x 25 mm große Schraube, wenn der Tunnel mit einem Durchmesser von 10,5 mm gebohrt wird.
- Beurteilen Sie das Knie
- Zyklus Knie zu Spannung Transplantat
- Das Transplantat wird durch wiederholtes Radfahren des Knies durch einen vollständigen Bewegungsumfang (20 Zyklen) gespannt.
- Fixierung der Tibialseite mit Interferenzschraube
- Eine Interferenzschraube wird verwendet, um die Femurseite oberhalb des Transplantats zu fixieren. Der leitende Autor bevorzugt eine 7 mm x 20 mm Schraube, wenn der Tunnel 10 mm x 25 mm groß gebohrt wird.
- Auf Impingement prüfen
- Das Knie wird noch einmal mit dem Lachman-Test bewertet, um die Stabilität des Transplantats zu beurteilen.
- Der Paratenon wird vorsichtig mit vergrabener # 0 Vicryl-Naht geschlossen. Darüber hinaus wird die Patellasehne auch mit unterbrochenen # 0 Vicryl-Nähten in einer vergrabenen Weise geschlossen.
- Legen Sie zuvor gesammeltes Knochentransplantat in den Patelladefekt.
- Die Haut wird mit laufendem 3-0 Monocryl mit Steri-Strips geschlossen.
- Ein trockener steriler Verband und ein Eistherapiegerät werden aufgetragen, und Knieorthesen, die in der Verlängerung verriegelt sind, werden vor dem Verlassen des Operationssaals aufgetragen.
- Teilgewichtsbelastung in einer klappbaren Knieorthese, die für 4 Wochen in der Verlängerung verriegelt ist.
- Die Orthese wird von 4 Wochen bis 6 Wochen von 0 bis 90 geöffnet und nach 6 Wochen vollständig geöffnet.
- Der Patient kann 8 Wochen nach der Operation zu einer kleineren postoperativen Knieorthese übergehen (Road Runner ACL-Orthese).
- Postoperative Nachsorgeuntersuchungen sind in der Regel nach 2 Wochen, 6 Wochen, 3 Monaten, 6 Monaten und 1 Jahr nach der Operation geplant.
- Bewegungsfreiheit und Physiotherapie werden in der Regel 2 Wochen nach der Operation begonnen.
- Die Patienten können je nach Fortschritt nach 3 bis 4 Monaten mit dem Joggen beginnen und je nach Sportart und auch dann, wenn die volle Quadrizepsstärke zurückkehrt, zwischen 6 Monaten und 9 Monaten wieder Sport treiben.
