前内側技術を用いた骨膝蓋骨移植を用いた関節鏡的ACL再建術

アメリカ合衆国では年間約20万件の前十字靭帯(ACL)損傷が発生しており、その半数以上がACL再建術で治療されます。診断は身体検査とレントゲン、MRIスキャンによって行われます。ACL再建術の成功により、ほとんどのアスリートは怪我前の活動に戻ります。ただし、予後は適切な術前評価、手術のタイミング、手術技術、効果的な術後理学療法プログラムに依存します。具体的には、移植片の選択、移植片の位置、固定技術が患者の転帰に重要な役割を果たすことが示されています。外科医はまた、ACL再建時に対処が必要な半月板断裂や軟骨損傷についても認識しておく必要があります。本例では、若い大学アスリートに対して、前内側ドリル技術と柔軟なリーマーを用いて骨・膝蓋腱・骨(BTB)自家移植片を用いた解剖学的ACL再建手術を行います。前内側アプローチは、脛骨管とは独立して大腿骨管をドリルすることで、大腿骨フットプリント上のACLの本来の解剖学を信頼性高く再現できる利点があります。さらに、直線のリジッドリーマーの代わりにフレキシブルリーマーを使用することで、大腿骨管が長くなり、後壁の破裂や骨折のリスクが低くなります。

これは19歳の大学インターミュラルアスリートで、アルティメットフリスビーをしている最中に右膝の非接触性怪我を負いました。彼は「ポン」という音を聞いたときに右膝をひねったと語った。地元の救急外来で最初に評価されたとき、大きな関節液出がありました。怪我から約1か月後に整形外科に来院しました。その時は痛みはほとんどなかったものの、週に何度か膝が「曲がる」感覚がありました。彼は怪我前のように、校内スポーツに積極的に関わる大学生としての参加レベルに戻ることができませんでした。

診察では、この患者は膝に中程度の液出しがあり、膝を0度から130度まで曲げることができた。外側関節線に軽い圧痛があり、わずかに5度の開口があり、外翻応力は0度ですが30度ではありませんでした。彼の膝は内側のストレスに対して安定していた。彼はグレード2Bのラッチマン検査を受け、ピボットシフトが陽性でした。膝の屈曲30度と90度のうつ伏せ姿勢でのダイヤルテストは対称でした。感覚は正常で下肢への血流も正常でした。

初期画像検査は、前後、外側、膝蓋骨の視点を含む膝の外傷レントゲン写真シリーズで構成されています。¹ 画像は骨の剥離骨折やそれに伴う骨の損傷を詳しく確認する必要があります。セゴンドの兆候(脛骨外側高原からの小さな剥離)は外側被膜剥離を示しており、ACL断裂の疑いを招くべきです。² 膝変形性関節症のリスクのある特定の患者では、後方から前方にかけて45度屈曲する荷重膜を取得できることがあります。³ 膝のMRIはACL損傷の診断において最も感度が高く、特異的です。外側大腿蓋頭および後脛骨高原の骨挫傷が最も多い関連所見です。⁴ 半月板、側副靭帯、後十字靭帯の損傷もMRIで確実に検出されます。伴行する膝の怪我に関する知識は、術前の計画に不可欠です。

この患者は、最初の怪我後に繰り返し症状を伴う膝の不安定さのエピソードを抱えています。内側側副靭帯や半月板は初期損傷時に損傷することが多いですが、外側半月板損傷は急性期により一般的です。治療されていないACL損傷は、さらなる軟骨損傷や半月板損傷を引き起こす可能性があります。ACL再建が関節炎の発症率を減らすかどうかは不明です。^5、6

治療法としては理学療法があり、まず可動域(屈曲と伸展)の回復と貯出のコントロールを重視し、その後大腿四頭筋とハムストリングの強化が行われます。その後、スポーツに特化したリハビリテーションプロトコルが開始されることがあります。需要の高いアスリートや不安定性の症状を持つアクティブな患者には、外科的ACL再建が推奨されます。開腹手術と関節鏡手術の両方が存在し、自己移植(BTB、四重ハムストリング、大腿四頭筋腱)や異種移植(半腱症、アキレス腱、BTB、脛骨前筋、脛骨後部)など複数の移植片があります。

開胸手術と比較して、関節鏡によるACL再建は回復とリハビリテーションの期間が短く、感染リスクが低減されます。部分的な半月板切除術、半月板修復術、軟骨損傷の処置を同時に行うことができます。自己移植組織は、同種移植片と比べて若年アスリートの再破裂率が低くなることと関連しています。⁷ BTB自己移植を用いたACL再建は、ハムストリング自己移植片の使用と比較して臨床的結果が類似しています。しかし、最近の臨床研究では、BTB自己移植片で失敗率が低下し、KT 1000検査で膝がより安定していることが示されています。⁸ さらに、前十字靭帯再建術は、脛骨管とは独立して大腿骨管を掘ることで、前十字靭帯大腿骨足跡の本来の解剖学的特徴を信頼性高く再現できる利点を提供します。歴史的に、経脛骨技術ではこれを達成するのは困難でした。私たちは、直線のリジッドリーマーの代わりにフレキシブルリーマーを使用することで、大腿骨管が長くなり、後壁の破裂や骨折のリスクが低減されることを提案します。

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関節鏡下ACL再建術の絶対的禁忌には、進行性膝の感染症がある患者や麻酔に不適格な患者が含まれます。相対的禁忌には、術後のリハビリテーションプロトコルを守らない可能性のある患者が含まれます。リハビリテーションに従わない場合、関節線維症や悪い結果につながる可能性があります。膝蓋腱摘出の相対的禁忌には、既に膝前方の痛みがある患者、膝をつく必要がある仕事(聖職者、大工)、ジャンピングスポーツ選手、高齢患者、狭い膝蓋腱や膝蓋骨軟骨症の患者などがあります。

術後4ヶ月で、患者さんは膝屈曲0度から130度までの痛みのない可動域を持ち、グレード1Aのラッチマンテストでピボットシフトが陰性で、内翻や外翻の不安定性はありません。

術前レントゲンでは、外側画像で脛骨が大腿骨に対してわずかに前方に横移していることが確認できます。

ACL断裂によるACL再建は、スポーツパフォーマンスへの高い復帰率と膝の機能スコアの向上と関連しています。^スポーツ 復帰を希望する患者では、ACL再建がさらなる骨軟骨および半月板損傷の発生率を減少させることが示されています。^5、6

大腿管の配置は多くの研究で議論の的となっています。最近の文献では、10:30または1:30の位置にある低い側方トンネルの方が、特に回転安定性において自然なACLの位置と機能をより正確に再現できると示唆されています。この解剖学的な大腿管体位は、前内側ポータルやストレートリーマー、フレキシブルリーマー、さらには膝の過屈曲を伴う経脛骨法を用いて達成できます。¹⁰ 歴史的に、伝統的な経脛骨ACL再建技術による垂直ACL移植は、前後面の膝の安定性向上と関連していますが、回転不安定性やピボットの正のシフトが持続します。^8、11 生体力学的には、前内側および後外側の両束を再建する二重束ACL再建が、自然なACL機能を最も近い再現に導きます。しかし、Adachiらは108名の患者を対象とした前向きランダム化比較試験において、単一束法と二重束法の臨床的差異を示しませんでした。¹² 二重バンドル解剖学的ACL再建における明確な臨床的利益が示されるまでは、前内側ポータルとフレキシブルリーマーを用いた大腿トンネルドリリングを行う単一束解剖学的技術を好む。

Altentorn-Geliらは、経脛骨(TT)技術を用いたACL再建後の患者の臨床アウトカムデータを前内側内側(AM)技術と比較しています。著者らは、AM技術による手術後の回復、松葉杖なしで歩行、日常生活への復帰が有意に速くなったと報告しています。さらに、AM ACL再建群の患者はTT群と比べて膝の安定性(KT-1000、ピボットシフトテスト、ラフマンテスト、IKDCスコア)が有意に良好でした。Koutrasらはまた、AM ACL再建後の患者において、短期追跡を伴うTT技術と比較してLysholm膝のスコアとパフォーマンスが良好であることを示しました。^さらに 、Mardani-KiviらはAM ACL再建群において、活動への復帰が有意に加速し、可動域が改善され、患者満足度も向上したと報告しました。しかし、ラフマンテストや膝の安定性には違いが見られませんでした。¹⁴

さらに、自己移植具の使用は、若年活動アスリートにおいて同種移植片と比較して再破裂率が低減することが示されています。^同 種移植は、40歳>年より高齢、需要の低い患者、または自己移植の選択肢が限られている修正症例に予約しています。膝蓋腱移植片はハムストリング移植片に比べて緩みが少なく(KT-1000)、いくつかの研究では失敗率の低さも示されています。¹⁵ しかしながら、BTB移植片は前方膝の痛みの発生率がやや高いことと関連しています。

• 損傷の原因、過去の怪我、スポーツの種類、活動レベルなどの医療履歴を取得しましょう
• 怪我はいつ、どのように起こったのですか?その仕組みは何だったのでしょうか?
• 現在どんな症状を感じていますか?痛みや不安定さはありますか?怪我の結果として活動にどのような制限が生じましたか?
• 患者さんはこれまでにどんな治療を試したことがありますか(理学療法、活動の修正、薬物療法など)?

• 膝の分泌物、湿疹、皮膚の状態を目視で確認してください。
• 膝関節を慎重に触診してください。関節ラインの圧痛は半月板損傷を示すことがあります。伸筋機構の欠損や伸筋遅延は伸筋機構損傷の兆候である可能性があります。
• 能動的および受動的な膝の可動域を評価してください。受動的な伸縮の喪失は、バケットハンドルの半月板断裂や関節線維症による可能性があります。膝の積液が原因で屈曲の喪失が生じることがあります。
• 膝には0度および30度屈曲の角度で内翻と外翻の力を加えて副靭帯損傷を検出する必要があります。0度での不安定性は、一方または両方の十字靭帯の断裂を伴う側副靭帯損傷と関連しています。
• 後十字靭帯と後外側角の損傷は、それぞれ伏せ姿勢での後部引き出し検査と外旋ダイヤル検査で検査する必要があります。
• 膝蓋骨不安定性は、脚を20〜30度屈曲させた状態で膝蓋骨に外側に直接力を加えることで、アプレエンステストでも評価できます。この姿勢では、膝蓋骨は滑車溝に関与します。
• 前十字靭帯(ACL)断裂の検査
  • ラフマン検査は、膝を20〜30度屈曲させ、片手で大腿骨を安定させて行います。もう一方の手は中立のスタートポジションから脛骨に前方の力を加えます。弛緩度は対側と比較されます。この検査は前方変位の度合いによって評価されます。^グレード 1は最大5mm、グレード2は5〜10mm、グレード3は前方並行>10mmです。前方並行が確定した終点がある場合はグレードの後に文字「A」を適用し、明確な終点がない場合は文字「B」が適用されます。
  • ピボットシフトテストは、膝の回転機能障害の程度を評価するために使用できます。臨床的には難しいですが、麻酔下の検査中には非常に感度が高いです。^2、3 患者が仰向けになると、影響を受けた脚をわずかに外転させて腸脛靭帯を弛緩させます。その後、内旋と外翻の力を加え、検査官は膝を受動的に曲げます。ACL欠損症患者では、通常、前方亜脱臼した脛骨が腸脛骨帯によって縮小される20度から40度の曲曲間で正のピボットシフトが検出されます。
  • ACL欠損の膝では、屈曲度20度から40度の間で膝が前方に亜脱臼します。ピボットシフト検査では、通常20度から40度の屈曲で検出され、これは腸脛骨帯によって前方亜脱臼した脛骨が縮小される状態です。

ACL再建の成功率は最大95%と良好です。Bachらによる97人の患者を対象とした回顧的レビューでは、KT-1000関節計検査で患者の70%が3mm未満でした。同じグループでは、テネガー活動レベル、平均ライショルムスコア87、82%の患者で修正特別外科病院スコアの良好から優秀の評価も報告されました。¹³ Chalmersによる最近の文献レビュー:非手術治療を受けた685人の患者とACL再建を受けた1585人の患者を比較した10年以上の追跡期間を比較した研究。手術群はテグナースコアによれば活動レベルが大幅に改善し、その後の半月板損傷も減少し、追加の膝手術も有意に減少しました。しかし、Lysholmスコア、IKDCスコア、X線的に明らかな変形性関節症の発症に違いは見られませんでした。¹⁴

ACL断裂を伴う有効な特許では、早期再建は理学療法後の遅延治療よりも費用対効果が高い場合があります。Matherらは、Multicenter Orthopaedic Outcomes Network(MOON)データベースを用いて、早期ACL再建がリハビリ後の任意遅延再建に比べて、より低コストで質調整後の寿命を延ばす効果が高いことを示しました。¹⁵

リスクの高い若年アスリートが増加する中、将来の研究は怪我の予防に焦点が当てられています。複数の最近の研究で、ケガ予防や神経筋トレーニングがACL断裂の発生率を減らす効果があることが指摘されています。費用対効果の研究SadoghiらおよびSwartらは、ユニバーサル神経筋トレーニングがACL損傷予防において最も費用対効果の高い方法であることを示しました。^16、17

著者はこの記事で言及されたいかなる企業とも金銭的関係はありません。

この動画で言及されている患者は撮影に同意しており、情報や画像がオンラインで公開されることを認識しています。