एंथ्रोमेडियल तकनीक का उपयोग करके हड्डी पटेलर हड्डी ग्राफ्ट के साथ आर्थोस्कोपिक एसीएल पुनर्निर्माण

संयुक्त राज्य अमेरिका में प्रति वर्ष लगभग 200,000 पूर्वकाल क्रूसिएट स्नायुबंधन (एसीएल) की चोटें हैं और आधे से अधिक का इलाज एसीएल पुनर्निर्माण के साथ किया जाएगा। निदान रेडियोग्राफ़ और एमआरआई स्कैन द्वारा पूरक शारीरिक परीक्षा द्वारा किया जाता है। सफल एसीएल पुनर्निर्माण अधिकांश एथलीटों को पूर्व-चोट गतिविधि में लौटाता है; हालांकि, परिणाम उचित प्रीऑपरेटिव मूल्यांकन, सर्जिकल टाइमिंग, सर्जिकल तकनीक और एक प्रभावी पोस्टऑपरेटिव भौतिक चिकित्सा कार्यक्रम पर निर्भर करता है। विशेष रूप से, ग्राफ्ट विकल्प, ग्राफ्ट पोजिशनिंग और फिक्सेशन तकनीक को रोगी के परिणाम में महत्वपूर्ण भूमिका निभाने के लिए दिखाया गया है। सर्जनों को सहवर्ती मेनिस्कल आँसू और उपास्थि की चोट के बारे में भी पता होना चाहिए जिसे एसीएल पुनर्निर्माण के समय संबोधित करने की आवश्यकता हो सकती है। वर्तमान मामले में, हम एक युवा कॉलेज एथलीट के लिए एक एंटेरोमेडियल ड्रिलिंग तकनीक और लचीले रीमर्स का उपयोग करके हड्डी-पटेलर कण्डरा-हड्डी (बीटीबी) ऑटोग्राफ्ट के साथ एक एनाटॉमिक एसीएल पुनर्निर्माण करते हैं। एंटेरोमेडियल दृष्टिकोण टिबियल सुरंग के स्वतंत्र रूप से ऊरु सुरंग को ड्रिल करके फीमर पदचिह्न पर एसीएल के मूल शरीर रचना विज्ञान को मज़बूती से पुनरुत्पादित करने का लाभ प्रदान करता है। इसके अलावा, एक सीधे कठोर रीमर के बजाय एक लचीला रीमर का उपयोग करना एक लंबी ऊरु सुरंग और पीछे की दीवार blowout या फ्रैक्चर के कम जोखिम के लिए अनुमति देता है।

यह एक 19 वर्षीय कॉलेजिएट इंट्राम्यूरल एथलीट है जिसने अंतिम फ्रिस्बी खेलते समय अपने दाहिने घुटने की गैर-संपर्क चोट को बनाए रखा। उन्होंने अपने दाहिने घुटने पर घुमाने का वर्णन किया जब उन्होंने एक "पॉप" सुना। जब शुरू में एक स्थानीय आपातकालीन विभाग में उनका मूल्यांकन किया गया था, तो उनके पास एक बड़ा संयुक्त बहाव था। उन्होंने अपनी चोट के लगभग एक महीने बाद हमारे आर्थोपेडिक कार्यालय में प्रस्तुत किया। उस समय, उन्हें कम से कम दर्द था, लेकिन प्रति सप्ताह कई बार उस पर घुटने के "बकसुआ" को महसूस किया। वह इंट्राम्यूरल एथलेटिक्स में शामिल एक सक्रिय कॉलेजिएट छात्र के रूप में भागीदारी के अपने पूर्व-चोट स्तर पर लौटने में असमर्थ था।

परीक्षा में, इस रोगी के पास एक मध्यम घुटने का बहाव था और वह अपने घुटने को 0 से 130 डिग्री तक फ्लेक्स कर सकता था। उनके पास 0 डिग्री पर वाल्गस तनाव के साथ 5 डिग्री के मामूली उद्घाटन के साथ पार्श्व संयुक्त रेखा पर हल्की कोमलता थी, लेकिन 30 डिग्री पर नहीं। उनका घुटना वारस तनाव के लिए स्थिर था। उनके पास एक सकारात्मक धुरी बदलाव के साथ ग्रेड 2 बी लचमैन परीक्षण था। घुटने के लचीलेपन के 30 और 90 डिग्री पर प्रवण स्थिति में डायल परीक्षण सममित था। उसे सामान्य अनुभूति और निचले छोर पर रक्त का प्रवाह था।

प्रारंभिक इमेजिंग में एक घुटने की आघात रेडियोग्राफ श्रृंखला होती है जिसमें एंटेरोपोस्टीरियर, पार्श्व और पटेलर दृश्य शामिल होते हैं। ¹ बोनी ऐंठन फ्रैक्चर और किसी भी संबंधित बोनी चोटों के लिए छवियों की बारीकी से समीक्षा की जानी चाहिए। Segond संकेत (पार्श्व टिबियल पठार से छोटे ऐंठन) एक पार्श्व capsular ऐंठन जो एक एसीएल टूटने के लिए संदेह पैदा करना चाहिए का प्रतिनिधित्व करता है। ² घुटने के पुराने ऑस्टियोआर्थराइटिस के जोखिम वाले चुनिंदा रोगियों में, पूर्वकाल के पीछे, 45 डिग्री फ्लेक्सियन वजन-असर वाली फिल्में प्राप्त की जा सकती हैं। ³ घुटने का एमआरआई एसीएल चोटों के निदान में सबसे संवेदनशील और विशिष्ट है। पार्श्व ऊरु condyle और पश्चवर्ती टिबियल पठार की हड्डी contusions सबसे आम संबद्ध खोज कर रहे हैं. ⁴ मेनिसी, संपार्श्विक स्नायुबंधन और पीछे के क्रूसिएट स्नायुबंधन की चोटों का भी एमआरआई पर मज़बूती से पता लगाया जाता है। सहवर्ती घुटने की चोटों का ज्ञान प्रीऑपरेटिव योजना के लिए आवश्यक है।

इस रोगी को अपनी प्रारंभिक चोट के बाद रोगसूचक घुटने की अस्थिरता के आवर्तक एपिसोड हैं। औसत दर्जे का संपार्श्विक स्नायुबंधन और menisci अक्सर पार्श्व meniscus चोटों के साथ प्रारंभिक चोट के समय घायल हो जाते हैं और अधिक तीव्र रूप से आम है। अनुपचारित एसीएल की चोटों से आगे के चोंड्रल और मेनिस्कल चोटें हो सकती हैं। यह स्पष्ट नहीं है कि क्या एसीएल पुनर्निर्माण गठिया की घटनाओं को कम करेगा। ^{5, 6}

उपचार के विकल्पों में गति की पूरी श्रृंखला (फ्लेक्सियन और विस्तार) को फिर से स्थापित करने और क्वाड्रिसेप्स और हैमस्ट्रिंग को मजबूत करने के बाद बहाव को नियंत्रित करने पर जोर देने पर जोर देने के साथ शुरू होने वाली भौतिक चिकित्सा शामिल है। फिर, एक खेल-विशिष्ट पुनर्वास प्रोटोकॉल शुरू किया जा सकता है। अस्थिरता के लक्षणों के साथ उच्च मांग वाले एथलीटों और सक्रिय रोगियों के लिए, सर्जिकल एसीएल पुनर्निर्माण की सिफारिश की जाती है। दोनों खुली और आर्थोस्कोपिक तकनीकें ऑटोग्राफ्ट (बीटीबी, चौगुनी हैमस्ट्रिंग, क्वाड्रिसेप्स कण्डरा) और एलोग्राफ्ट (सेमीटेंडिनोसिस, अकिलीज़ कण्डरा, बीटीबी, टिबियालिस पूर्वकाल, टिबियालिस पोस्टीरियर) सहित कई ग्राफ्ट विकल्पों के साथ मौजूद हैं।

खुली सर्जरी की तुलना में, आर्थोस्कोपिक एसीएल पुनर्निर्माण संक्रमण के कम जोखिम के साथ एक छोटी वसूली और पुनर्वास समय से जुड़ा हुआ है। आंशिक meniscectomy, meniscal मरम्मत, और उपास्थि क्षति के लिए प्रक्रियाओं को एक साथ किया जा सकता है। ऑटोग्राफ्ट ऊतक एलोग्राफ्ट ऊतक की तुलना में युवा एथलीटों में कम पुन: टूटने की दर से जुड़ा हुआ है। ^{बीटीबी} ऑटोग्राफ्ट्स के साथ 7 एसीएल पुनर्निर्माण में हैमस्ट्रिंग ऑटोग्राफ्ट के उपयोग की तुलना में समान नैदानिक परिणाम होते हैं। हालांकि, हाल के क्लिनिक अध्ययनों ने बीटीबी ऑटोग्राफ्ट और केटी 1000 परीक्षण पर अधिक स्थिर घुटने के साथ विफलता दर में कमी दिखाई है। ⁸ इसके अलावा, एसीएल पुनर्निर्माण के लिए एंटेरोमेडियल दृष्टिकोण टिबियल सुरंग के स्वतंत्र रूप से ऊरु सुरंग को ड्रिल करके एसीएल ऊरु पदचिह्न के मूल शरीर रचना विज्ञान को मज़बूती से पुनरुत्पादित करने का लाभ प्रदान करता है। ऐतिहासिक रूप से, यह एक transtibial तकनीक के साथ पूरा करने के लिए चुनौतीपूर्ण रहा है। हम प्रस्ताव करते हैं कि एक सीधे कठोर रीमर के बजाय एक लचीला रीमर का उपयोग करना एक लंबी ऊरु सुरंग और पीछे की दीवार के ब्लोआउट या फ्रैक्चर के कम जोखिम के लिए अनुमति देता है।

• AcuFex एनाटॉमिक ACL इंस्ट्रूमेंटेशन स्मिथ और भतीजे, एंडोवर, एमए द्वारा
• Stryker लचीला एसीएल Versitomic अभ्यास
• Stryker धातु हस्तक्षेप शिकंजा.

आर्थोस्कोपिक एसीएल पुनर्निर्माण के लिए पूर्ण contraindications एक सक्रिय घुटने के संक्रमण के साथ किसी भी रोगी को शामिल करते हैं या जो संज्ञाहरण के लिए अयोग्य है। सापेक्ष contraindications में ऐसे रोगी शामिल हैं जो पोस्ट-ऑपरेटिव पुनर्वास प्रोटोकॉल का पालन करने की संभावना नहीं रखते हैं। पुनर्वास का पालन करने में विफलता के परिणामस्वरूप आर्थ्रोफाइब्रोसिस और खराब परिणाम हो सकता है। पटेलर कण्डरा फसल के सापेक्ष contraindications में उन रोगियों को शामिल किया जाता है जिनके पास पहले से मौजूद पूर्वकाल घुटने का दर्द होता है, ऐसी नौकरियां जिन्हें घुटने टेकने की आवश्यकता होती है (पादरी, बढ़ई), कूदने वाले खेल एथलीट, पुराने रोगी, और संकीर्ण पटेलर टेंडन या पटेलर चोंड्रोसिस वाले लोग।

4 महीने के बाद ऑपरेटिव रूप से, हमारे रोगी को ग्रेड 1 ए लचमैन परीक्षण, एक नकारात्मक धुरी बदलाव, और कोई वैरस या वाल्गस अस्थिरता के साथ घुटने के लचीलेपन के 0 से 130 डिग्री तक गति की दर्द मुक्त सीमा है।

पूर्व-ऑपरेटिव रेडियोग्राफ़ पार्श्व छवि पर फीमर के संबंध में टिबिया के मामूली पूर्वकाल अनुवाद को दर्शाता है।

एसीएल टूटने के लिए एसीएल पुनर्निर्माण खेल प्रदर्शन और बेहतर घुटने के कार्यात्मक स्कोर के लिए वापसी की एक उच्च दर के साथ जुड़ा हुआ है। ⁹ उन रोगियों में जो खेल में लौटना चाहते हैं, एसीएल का पुनर्निर्माण आगे के ऑस्टियोकॉन्ड्रल और मेनिस्कल चोट की दर को कम करने के लिए दिखाया गया है। ^{5, 6}

ऊरु सुरंग प्लेसमेंट कई प्रकाशित अध्ययनों के साथ बहस का एक मुद्दा रहा है। हाल के साहित्य से पता चलता है कि 10: 30 या 1: 30 स्थिति में एक निचली पार्श्व सुरंग प्राकृतिक एसीएल की स्थिति और कार्य को अधिक सटीक रूप से फिर से बनाएगी, विशेष रूप से घूर्णी स्थिरता। इस एनाटॉमिक ऊरु सुरंग की स्थिति को एक एंटेरोमेडियल पोर्टल और सीधे रीमर्स, लचीले रीमर्स और यहां तक कि घुटने के हाइपरफ्लेक्सियन के साथ ट्रांसटिबियल तकनीक के उपयोग के साथ प्राप्त किया जा सकता है। ¹⁰ ऐतिहासिक रूप से, पारंपरिक transtibial ACL पुनर्निर्माण तकनीकों के परिणामस्वरूप एक ऊर्ध्वाधर एसीएल ग्राफ्ट के परिणामस्वरूप पूर्वकाल से पीछे के विमान में बेहतर घुटने की स्थिरता के साथ जुड़ा हुआ है, लेकिन घूर्णी अस्थिरता और एक सकारात्मक धुरी बदलाव की दृढ़ता के साथ। ^{8, 11} बायोमैकेनिकल रूप से, डबल बंडल एसीएल पुनर्निर्माण जहां दोनों एंटेरोमेडियल और पोस्टरोलेटरल बंडलों का पुनर्निर्माण किया जाता है, प्राकृतिक एसीएल फ़ंक्शन को सबसे अधिक बारीकी से पुन: पेश करेगा। हालांकि, Adachi et al. 108 रोगियों के एक संभावित यादृच्छिक नियंत्रित परीक्षण में एक एकल बंडल और डबल बंडल तकनीक के बीच कोई नैदानिक अंतर दिखाने में विफल रहा। ¹² जब तक डबल बंडल एनाटॉमिक एसीएल पुनर्निर्माण के लिए एक स्पष्ट नैदानिक लाभ का प्रदर्शन नहीं किया जाता है, तब तक हम एक एकल बंडल एनाटॉमिक तकनीक पसंद करते हैं जो एक एंटेरोमेडियल पोर्टल और ऊरु सुरंग ड्रिलिंग के लिए लचीले रीमर्स का उपयोग करके प्राप्त किया जाता है।

Altentorn-Geli et al. ने एक एंटेरोमेडियल (एएम) तकनीक की तुलना में एक ट्रांसटिबियल (टीटी) तकनीक का उपयोग करके एसीएल पुनर्निर्माण के बाद रोगियों के नैदानिक परिणाम डेटा की तुलना की। लेखकों ने सर्जरी से काफी तेजी से वसूली के समय की सूचना दी, बैसाखी के बिना चलना, और एएम तकनीक के साथ सामान्य जीवन में लौटना। इसके अलावा, एएम एसीएल पुनर्निर्माण समूह के रोगियों में टीटी समूह की तुलना में घुटने की स्थिरता (केटी -1000, धुरी-शिफ्ट परीक्षण, लचमैन परीक्षण और आईकेडीसी स्कोर) काफी बेहतर थी। Koutras et al. भी बेहतर Lysholm घुटने स्कोर और एएम एसीएल पुनर्निर्माण के बाद रोगियों में प्रदर्शन अल्पकालिक अनुवर्ती के साथ एक टीटी तकनीक की तुलना में दिखाया. ¹³ इसके अलावा, मार्दानी-किवी एट अल ने भी गतिविधि में काफी तेजी से वापसी, गति की बेहतर रेंज और एएम एसीएल पुनर्निर्माण समूह में अधिक रोगी संतुष्टि की सूचना दी। हालांकि, उन्होंने लचमैन परीक्षण या घुटने की स्थिरता में कोई अंतर नहीं दिखाया। ¹⁴

इसके अलावा, एक ऑटोग्राफ्ट निर्माण के उपयोग को एलोग्राफ्ट की तुलना में युवा सक्रिय एथलीटों में फिर से टूटने की दर में कमी दिखाई गई है। ⁷ हम पुराने (> 40 वर्ष की आयु), कम मांग वाले रोगियों या संशोधन के मामलों के लिए एलोग्राफ्ट आरक्षित करते हैं जहां ऑटोग्राफ्ट विकल्प सीमित हो सकते हैं। पटेलर कण्डरा grafts हैमस्ट्रिंग grafts की तुलना में कम शिथिलता (KT-1000) है और कुछ अध्ययनों में भी कम विफलता दर का प्रदर्शन किया गया है। ¹⁵ हालांकि, बीटीबी ग्राफ्ट पूर्वकाल घुटने के दर्द की थोड़ी अधिक दरों से जुड़े हुए हैं।

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• नेत्रहीन एक बहाव, ecchymosis, और त्वचा की स्थिति के लिए घुटने का निरीक्षण करें।
• ध्यान से घुटने के जोड़ palpate. संयुक्त रेखा कोमलता एक मेनिस्कस चोट का संकेत दे सकती है। एक्सटेंसर तंत्र या एक्सटेंसर अंतराल में कोई भी दोष एक्सटेंसर तंत्र की चोट का संकेत हो सकता है।
• गति की सक्रिय और निष्क्रिय घुटने की सीमा का मूल्यांकन करें। निष्क्रिय विस्तार का कोई भी नुकसान एक विस्थापित बाल्टी हैंडल मेनिस्कस आंसू या आर्थ्रोफाइब्रोसिस के कारण हो सकता है। लचीलापन की हानि महत्वपूर्ण घुटने बहाव के परिणामस्वरूप हो सकती है।
• संपार्श्विक स्नायुबंधन की चोटों का पता लगाने के लिए घुटने को 0 और 30 डिग्री फ्लेक्सियन पर एक वारस और वैल्गस बल के साथ जोर दिया जाना चाहिए। 0 डिग्री पर कोई भी अस्थिरता एक या दोनों क्रूसिएट स्नायुबंधन के टूटने के साथ संपार्श्विक स्नायुबंधन की चोट के साथ सहसंबंधित है।
• पश्चवर्ती क्रूसिएट स्नायुबंधन और पोस्टरोलेटरल कोने की चोटों को क्रमशः पीछे दराज परीक्षण और प्रवण स्थिति में बाहरी रोटेशन डायल परीक्षण के साथ परीक्षण किया जाना चाहिए।
• पटेलर अस्थिरता का आकलन 20 से 30 डिग्री फ्लेक्सियन में पैर के साथ पटेला पर एक पार्श्व रूप से प्रत्यक्ष बल लागू करके आशंका परीक्षण के साथ भी किया जा सकता है। इस स्थिति में, पटेला ट्रोचलिया नाली में लगा हुआ है।
• पूर्वकाल cruciate स्नायुबंधन (एसीएल) टूटना के लिए परीक्षण
  • लचमैन परीक्षण घुटने के साथ किया जाता है 20 से 30 डिग्री फ्लेक्स्ड एक हाथ फीमर को स्थिर करने के साथ। दूसरे हाथ का उपयोग तब एक तटस्थ प्रारंभिक स्थिति से टिबिया पर एक पूर्वकाल बल लागू करने के लिए किया जाता है। शिथिलता की तुलना contralateral पक्ष से की जाती है। परीक्षण को पूर्वकाल विस्थापन की डिग्री के अनुसार वर्गीकृत किया जा सकता है। ¹ ग्रेड 1 5 मिमी अंतर तक है, ग्रेड 2 5 से 10 मिमी है, और ग्रेड 3 पूर्वकाल अनुवाद के > 10 मिमी है। अक्षर 'ए' ग्रेड के बाद लागू किया जाता है यदि एक फर्म समापन बिंदु पूर्वकाल अनुवाद के साथ मौजूद है, जबकि अक्षर 'बी' लागू किया जाता है यदि कोई फर्म समापन बिंदु नहीं है।
  • पिवट शिफ्ट परीक्षण का उपयोग घूर्णी घुटने की शिथिलता की डिग्री का आकलन करने के लिए किया जा सकता है। नैदानिक रूप से प्रदर्शन करना मुश्किल है, लेकिन संज्ञाहरण के तहत परीक्षा के दौरान बहुत संवेदनशील है। ^{2, 3} रोगी सुपाइन के साथ, प्रभावित पैर को इलिओटिबियल बैंड को आराम करने के लिए थोड़ा अपहरण कर लिया जाता है। फिर, एक आंतरिक रोटेशन और वल्गस बल लागू किया जाता है जबकि परीक्षक निष्क्रिय रूप से घुटने को फ्लेक्स करता है। एक एसीएल की कमी वाले रोगी में, एक सकारात्मक धुरी शिफ्ट आमतौर पर फ्लेक्सियन के 20 से 40 डिग्री तक पता लगाया जाता है, जो तब होता है जब पूर्वकाल सबलक्सेटेड टिबिया को इलिओटिबियल बैंड द्वारा कम कर दिया जाता है।
  • एसीएल की कमी वाले घुटने में, घुटने 20 और 40 डिग्री के बीच पूर्वकाल में लचीलापन होगा। एक सकारात्मक धुरी शिफ्ट परीक्षण आमतौर पर फ्लेक्सियन के 20 और 40 डिग्री के बीच पाया जाता है, जो तब होता है जब पूर्वकाल सबलक्सेटेड टिबिया को इलिओटिबियल बैंड द्वारा कम कर दिया जाता है।

एसीएल पुनर्निर्माण के लिए परिणाम 95% तक की सफलता दर के साथ अनुकूल हैं। बाख एट अल द्वारा 97 रोगियों की एक पूर्वव्यापी समीक्षा में, 70% रोगियों में केटी -1000 आर्थ्रोमीटर परीक्षण पर 3-मिमी से कम था। उसी समूह ने टेनेगर गतिविधि स्तर में महत्वपूर्ण सुधार की भी सूचना दी, 87 का एक मतलब लिसहोल्म स्कोर, और 82% रोगियों के लिए विशेष सर्जरी स्कोर के लिए उत्कृष्ट संशोधित अस्पताल के लिए अच्छा। ^{13 10} से अधिक वर्षों के अनुवर्ती अध्ययनों के साथ चाल्मर्स द्वारा हाल के साहित्य की समीक्षा 685 रोगियों के साथ गैर-ऑपरेटिव रूप से इलाज किए गए और एसीएल पुनर्निर्माण के साथ इलाज किए गए 1585 रोगियों की तुलना में। ऑपरेटिव समूह ने टेग्नर स्कोर के अनुसार गतिविधि के स्तर में काफी सुधार किया था, कम बाद में मेनिस्कल चोटों, और काफी कम अतिरिक्त घुटने के ऑपरेशन। हालांकि, उन्होंने लिशोल्म स्कोर, आईकेडीसी स्कोर या रेडियोग्राफिक रूप से स्पष्ट पुराने ऑस्टियोआर्थराइटिस के विकास में किसी भी अंतर की पहचान नहीं की। ¹⁴

एसीएल आंसू के साथ सक्रिय पेटेंट में, प्रारंभिक एसीएल पुनर्निर्माण भौतिक चिकित्सा के बाद देरी से उपचार की तुलना में अधिक लागत प्रभावी हो सकता है। माथेर एट अल ने बहु-केंद्रीय ऑर्थोपेडिक आउटकम्स नेटवर्क (मून) डेटाबेस का उपयोग यह दिखाने के लिए किया कि प्रारंभिक एसीएल पुनर्निर्माण पुनर्वास की अवधि के बाद वैकल्पिक विलंबित पुनर्निर्माण की तुलना में कम लागत पर प्राप्त गुणवत्ता-समायोजित जीवन-वर्षों में बेहतर गुणवत्ता-समायोजित जीवन-वर्षों में अधिक प्रभावी था। ¹⁵

जोखिम वाले एथलीटों में युवाओं की बढ़ती संख्या के साथ, भविष्य के शोध चोट की रोकथाम की ओर मुड़ रहे हैं। कई हालिया अध्ययनों ने एसीएल टूटने की घटनाओं को कम करने के लिए चोट की रोकथाम और न्यूरोमस्कुलर प्रशिक्षण की क्षमता का उल्लेख किया है। लागत प्रभावशीलता अध्ययन Sadoghi et al. और Swart et al. ने प्रदर्शित किया कि सार्वभौमिक न्यूरोमस्कुलर प्रशिक्षण एसीएल चोट की रोकथाम का सबसे अधिक लागत प्रभावी तरीका है। ^{16, 17}

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