Reconstrucción artroscópica del LCA con injerto óseo rotuliano mediante técnica anteromedial

Hay aproximadamente 200,000 lesiones del ligamento cruzado anterior (LCA) por año en los Estados Unidos y más de la mitad serán tratadas con la reconstrucción del LCA. El diagnóstico se realiza mediante un examen físico complementado con radiografías y resonancia magnética. La reconstrucción exitosa del LCA devuelve a la mayoría de los atletas a la actividad previa a la lesión; sin embargo, el resultado depende de la evaluación preoperatoria adecuada, el momento quirúrgico, la técnica quirúrgica y un programa de fisioterapia postoperatoria efectivo. Específicamente, se ha demostrado que la elección del injerto, el posicionamiento del injerto y la técnica de fijación desempeñan un papel importante en el resultado del paciente. Los cirujanos también deben ser conscientes de los desgarros meniscos concomitantes y la lesión del cartílago que pueden necesitar ser abordados en el momento de la reconstrucción del LCA. En el presente caso, realizamos una reconstrucción anatómica del LCA con autoinjerto hueso-tendón rotuliano-hueso (BTB) utilizando una técnica de perforación anteromedial y escariadores flexibles para un joven deportista universitario. El enfoque anteromedial ofrece la ventaja de reproducir de manera confiable la anatomía nativa del LCA en la huella del fémur mediante la perforación del túnel femoral independientemente del túnel tibial. Además, el uso de un escariador flexible en lugar de un escariador rígido recto permite un túnel femoral más largo y un menor riesgo de reventón o fractura de la pared posterior.

Este es un atleta intramuros universitario de 19 años que sufrió una lesión sin contacto de su rodilla derecha mientras jugaba el último Frisbee. Describió que se torció en la rodilla derecha cuando escuchó un "estallido". Tenía un derrame articular grande cuando fue evaluado inicialmente en un departamento de emergencias local. Se presentó en nuestra oficina ortopédica aproximadamente un mes después de su lesión. En ese momento, tenía un dolor mínimo, pero sintió que la rodilla se "doblaba" sobre él varias veces por semana. No pudo volver a su nivel de participación anterior a la lesión como estudiante universitario activo involucrado en atletismo intramuros.

En el examen, este paciente tenía un derrame moderado de rodilla y podía flexionar la rodilla de 0 a 130 grados. Tenía sensibilidad leve sobre la línea articular lateral con una ligera abertura de 5 grados con tensión valgo a 0 grados pero no a 30 grados. Su rodilla estaba estable al estrés varo. Tuvo una prueba de Lachman de grado 2B con un cambio de pivote positivo. La prueba de dial en posición prona a 30 y 90 grados de flexión de rodilla fue simétrica. Tenía sensación normal y flujo sanguíneo a la extremidad inferior.

La imagen inicial consiste en una serie de radiografías de trauma de rodilla que incluye vistas anteroposterior, lateral y rotuliana. ¹ Las imágenes deben revisarse de cerca para detectar fracturas por avulsión ósea y cualquier lesión ósea asociada. El signo de Segond (pequeña avulsión de la meseta tibial lateral) representa una avulsión capsular lateral que debería levantar la sospecha de una ruptura del LCA. ² En pacientes seleccionados con riesgo de artrosis de rodilla, posteriores a anteriores, se pueden obtener películas de soporte de peso de flexión de 45 grados. ^{3 La} resonancia magnética de rodilla es la más sensible y específica en el diagnóstico de lesiones del LCA. Las contusiones óseas del cóndilo femoral lateral y la meseta tibial posterior son el hallazgo asociado más común. ⁴ Las lesiones en los meniscos, ligamentos colaterales y ligamento cruzado posterior también se detectan de manera confiable en la resonancia magnética. El conocimiento de las lesiones concomitantes de rodilla es esencial para la planificación preoperatoria.

Este paciente presenta episodios recurrentes de inestabilidad sintomática de rodilla tras su lesión inicial. El ligamento colateral medial y los meniscos a menudo se lesionan en el momento de la lesión inicial con lesiones de menisco lateral más comunes de forma aguda. Las lesiones del LCA no tratadas pueden provocar más lesiones condrales y meniscos. No está claro si la reconstrucción del LCA reducirá la incidencia de artritis. ^{5, 6}

Las opciones de tratamiento incluyen fisioterapia que comienza con un énfasis en restablecer el rango completo de movimiento (flexión y extensión) y controlar el derrame seguido de cuádriceps y fortalecimiento de los isquiotibiales. Luego, se puede iniciar un protocolo de rehabilitación específico para el deporte. Para atletas de alta demanda y pacientes activos con síntomas de inestabilidad, se recomienda la reconstrucción quirúrgica del LCA. Existen técnicas abiertas y artroscópicas con múltiples opciones de injerto que incluyen autoinjerto (BTB, isquiotibiales cuadruplicados, tendón del cuádriceps) y aloinjerto (semitendinosis, tendón de Aquiles, BTB, tibial anterior, tibialis posterior).

En comparación con la cirugía abierta, la reconstrucción artroscópica del LCA se asocia con un tiempo de recuperación y rehabilitación más corto con un menor riesgo de infección. La meniscectomía parcial, la reparación meniscal y los procedimientos para el daño del cartílago se pueden realizar simultáneamente. El tejido de autoinjerto se asocia con una disminución de la tasa de re-ruptura en atletas jóvenes en comparación con el tejido de aloinjerto. ^{7 La} reconstrucción del LCA con autoinjertos BTB tiene resultados clínicos similares en comparación con el uso de autoinjertos en los isquiotibiales. Sin embargo, estudios clínicos recientes han demostrado una disminución de la tasa de fracaso con el autoinjerto BTB y una rodilla más estable en las pruebas KT 1000. ⁸ Además, el enfoque anteromedial para la reconstrucción del LCA ofrece la ventaja de reproducir de manera confiable la anatomía nativa de la huella femoral del LCA mediante la perforación del túnel femoral independientemente del túnel tibial. Históricamente, esto ha sido difícil de lograr con una técnica transtibial. Proponemos que el uso de un escariador flexible en lugar de un escariador rígido recto permite un túnel femoral más largo y un menor riesgo de reventón o fractura de la pared posterior.

• Instrumentación anatómica de ACL AcuFex por Smith y sobrino, Andover, MA
• Taladros versitómicos Stryker Flexible ACL
• Tornillos Stryker Metal Interference.

Las contraindicaciones absolutas para la reconstrucción artroscópica del LCA incluyen a cualquier paciente con una infección activa de rodilla o que no sea apto para la anestesia. Las contraindicaciones relativas incluyen pacientes que es poco probable que sigan los protocolos de rehabilitación postoperatoria. El incumplimiento de la rehabilitación puede resultar en artrofibrosis y un mal resultado. Las contraindicaciones relativas para la cosecha del tendón rotuliano incluyen pacientes que tienen dolor preexistente en la rodilla anterior, trabajos que requieren arrodillarse (clero, carpinteros), atletas deportivos de salto, pacientes mayores y aquellos con tendones rotulianos estrechos o condrosis rotuliana.

A los 4 meses postoperatorios, nuestro paciente tiene un rango de movimiento sin dolor de 0 a 130 grados de flexión de rodilla con una prueba de Lachman de grado 1A, un cambio de pivote negativo y sin inestabilidad varo o valgo.

Las radiografías preoperatorias muestran una ligera traslación anterior de la tibia en relación con el fémur en la imagen lateral.

La reconstrucción del LCA para las rupturas del LCA se asocia con una alta tasa de retorno al rendimiento deportivo y mejores puntuaciones funcionales de la rodilla. ⁹ En pacientes que desean volver a los deportes, se ha demostrado que la reconstrucción del LCA reduce la tasa de lesiones osteocondrales y meniscales adicionales. ^{5, 6}

La colocación del túnel femoral ha sido un tema de debate con muchos estudios publicados. La literatura reciente sugiere que un túnel lateral inferior en la posición 10:30 o 1:30 recreará con mayor precisión la posición y la función del LCA natural, especialmente la estabilidad rotacional. Esta posición anatómica del túnel femoral se puede lograr con el uso de un portal anteromedial y escariadores rectos, escariadores flexibles e incluso la técnica transtibial con hiperflexión de la rodilla. ¹⁰ Históricamente, las técnicas tradicionales de reconstrucción transtibial del LCA que dan como resultado un injerto vertical del LCA se han asociado con una mejor estabilidad de la rodilla en el plano anterior a posterior, pero con la persistencia de la inestabilidad rotacional y un cambio de pivote positivo. ^{8, 11} Biomecánicamente, la reconstrucción del LCA de doble haz donde se reconstruyen los haces anteromedial y posterolateral reproducirá más de cerca la función natural del LCA. Sin embargo, Adachi et al. no mostraron ninguna diferencia clínica entre una técnica de haz simple y doble paquete en un ensayo controlado aleatorio prospectivo de 108 pacientes. ¹² Hasta que se demuestre un beneficio clínico claro para la reconstrucción anatómica del LCA de doble haz, preferimos una técnica anatómica de un solo haz que se logra mediante el uso de un portal anteromedial y escariadores flexibles para la perforación del túnel femoral.

Altentorn-Geli et al. compararon los datos de resultado clínico de los pacientes después de la reconstrucción del LCA mediante una técnica transtibial (TT) en comparación con una técnica anteromedial (AM). Los autores informaron un tiempo de recuperación significativamente más rápido de la cirugía, caminar sin muletas y volver a la vida normal con la técnica AM. Además, los pacientes en el grupo de reconstrucción del LCA AM tuvieron una estabilidad de rodilla significativamente mejor (KT-1000, prueba de cambio de pivote, prueba de Lachman y puntuaciones de IKDC) en comparación con el grupo de TT. Koutras et al. también mostraron mejores puntuaciones de rodilla y rendimiento de Lysholm en pacientes después de la reconstrucción del LCA AM en comparación con una técnica de TT con seguimiento a corto plazo. ¹³ Además, Mardani-Kivi et al. también informaron un retorno significativamente más rápido a la actividad, un mejor rango de movimiento y una mayor satisfacción del paciente en el grupo de reconstrucción del LCA AM. Sin embargo, no mostró una diferencia en las pruebas de Lachman o la estabilidad de la rodilla. ¹⁴

Además, se ha demostrado que el uso de un constructo de autoinjerto tiene una tasa disminuida de re-ruptura en atletas jóvenes activos en comparación con el aloinjerto. ⁷ Reservamos aloinjertos para pacientes mayores (> 40 años de edad), pacientes de baja demanda o para casos de revisión donde las opciones de autoinjerto pueden ser limitadas. Los injertos de tendón rotuliano tienen menos laxitud (KT-1000) en comparación con los injertos de isquiotibiales y algunos estudios también han demostrado tasas de fracaso más bajas. ¹⁵ Sin embargo, los injertos de BTB se asocian con tasas ligeramente más altas de dolor de rodilla anterior.

• Obtener una historia clínica que incluya el mecanismo de la lesión, lesiones previas, tipo de deporte y nivel de actividad
• ¿Cuándo y cómo ocurrió la lesión? ¿Cuál fue el mecanismo?
• ¿Qué síntomas experimenta actualmente? ¿Hay dolor o inestabilidad? ¿Qué limitaciones en la actividad han ocurrido como resultado de una lesión?
• ¿Qué tratamientos previos ha probado el paciente (fisioterapia, modificación de la actividad, medicamentos)?

• Inspeccione visualmente la rodilla para detectar un derrame, equimosis y la condición de la piel.
• Palpe cuidadosamente la articulación de la rodilla. La sensibilidad de la línea articular puede indicar una lesión del menisco. Cualquier defecto en los mecanismos extensores o retraso extensor puede ser indicativo de una lesión del mecanismo extensor.
• Evalúe el rango de movimiento activo y pasivo de la rodilla. Cualquier pérdida de extensión pasiva puede deberse a un desgarro de menisco del mango del cubo desplazado o artrofibrosis. La pérdida de flexión puede ser el resultado de un derrame significativo de rodilla.
• La rodilla debe estresarse con una fuerza varo y valgo a 0 y 30 grados de flexión para detectar lesiones del ligamento colateral. Cualquier inestabilidad a 0 grados se correlaciona con una lesión del ligamento colateral con ruptura de uno o ambos ligamentos cruzados.
• Las lesiones en el ligamento cruzado posterior y la esquina posterolateral deben probarse con la prueba del cajón posterior y la prueba del dial de rotación externa en la posición prona, respectivamente.
• La inestabilidad rotuliana también se puede evaluar con pruebas de aprehensión aplicando una fuerza lateralmente directa sobre la rótula con la pierna en 20 a 30 grados de flexión. En esta posición, la rótula se engancha en el surco de la tróclea.
• Pruebas para la rotura del ligamento cruzado anterior (LCA)
  • La prueba de Lachman se realiza con la rodilla flexionada de 20 a 30 grados con una mano estabilizando el fémur. La otra mano se utiliza para aplicar una fuerza anterior sobre la tibia desde una posición inicial neutra. La laxitud se compara con el lado contralateral. La prueba se puede calificar según el grado de desplazamiento anterior. ¹ El Grado 1 tiene una diferencia de hasta 5 mm, el Grado 2 es de 5 a 10 mm y el Grado 3 es > 10 mm de traducción anterior. La letra 'A' se aplica después de la calificación si un punto final firme está presente con traducción anterior, mientras que la letra 'B' se aplica si no hay un punto final firme.
  • La prueba de cambio de pivote se puede utilizar para evaluar el grado de disfunción rotacional de la rodilla. Es difícil de realizar clínicamente, pero es muy sensible durante el examen bajo anestesia. ^{2, 3} Con el paciente en decúbito supino, la pierna afectada se abduce ligeramente para relajar la banda iliotibial. Luego, se aplica una rotación interna y una fuerza de valgo mientras el examinador flexiona pasivamente la rodilla. En un paciente con deficiencia de LCA, generalmente se detecta un cambio de pivote positivo de 20 a 40 grados de flexión, que es cuando la tibia subluxada anterior se reduce por la banda iliotibial.
  • En la rodilla deficiente en LCA, la rodilla se subluxará anteriormente entre 20 y 40 grados de flexión. Una prueba de cambio de pivote positiva se detecta típicamente entre 20 y 40 grados de flexión, que es cuando la tibia subluxada anterior se reduce por la banda iliotibial.

Los resultados para la reconstrucción del LCA son favorables con tasas de éxito de hasta el 95%. En una revisión retrospectiva de 97 pacientes realizada por Bach et al., el 70% de los pacientes tenían menos de 3 mm en la prueba del artrómetro KT-1000. El mismo grupo también informó mejoras significativas en el nivel de actividad de Teneger, una puntuación media de Lysholm de 87, y puntuaciones de buenas a excelentes puntuaciones modificadas del Hospital de Cirugía Especial para el 82% de los pacientes. ¹³ Una revisión de la literatura reciente realizada por Chalmers de estudios con más de 10 años de seguimiento comparó cohortes de 685 pacientes tratados no operatoriamente y 1585 pacientes tratados con reconstrucción del LCA. El grupo quirúrgico había mejorado significativamente los niveles de actividad de acuerdo con la puntuación de Tegner, menos lesiones meniscales posteriores y significativamente menos operaciones adicionales de rodilla. Sin embargo, no identificaron ninguna diferencia en la puntuación de Lysholm, la puntuación de IKDC o el desarrollo de osteoartritis radiográficamente evidente. ¹⁴

En patentes activas con un desgarro del LCA, la reconstrucción temprana del LCA puede ser más rentable que el tratamiento tardío después de la fisioterapia. Mather et al. utilizaron la base de datos Multicenter Orthopaedic Outcomes Network (MOON) para mostrar que la reconstrucción temprana del LCA fue más efectiva en la mejora de los años de vida ajustados por calidad obtenidos a un costo menor en comparación con la reconstrucción retrasada opcional después de un período de rehabilitación. ¹⁵

Con un número creciente de atletas jóvenes en riesgo, la investigación futura se está centrando en la prevención de lesiones. Múltiples estudios recientes han señalado la capacidad de la prevención de lesiones y el entrenamiento neuromuscular para reducir la incidencia de rupturas del LCA. Los estudios de costo-efectividad Sadoghi et al. y Swart et al. demostraron que el entrenamiento neuromuscular universal es el método más rentable de prevención de lesiones del LCA. ^{16, 17}

El autor no tiene ninguna relación financiera con ninguna de las empresas mencionadas en este artículo.

El paciente al que se hace referencia en este video artículo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.