双侧留置胸腔导管置入治疗复发性胸腔积液的晚期非小细胞肺癌

胸腔积液常见于多种状况。干预的原因包括确定病因并缓解症状。反复性胸腔积液最常见的原因之一是恶性肿瘤，只要癌症进展，恶性肿瘤通常会持续积累。当患者出现快速复发的积液，需要频繁通过胸腔穿刺或胸管干预时，会考虑其他治疗方案。可向患者提供留置胸腔导管（IPC），以帮助定期引流积液，无需重复胸腔穿刺。引流管放置的目标是缓解症状，通常只要患者有明显的积液，可以通过真空罐间歇性引流。

留置导管;反复性胸腔积液;恶性肿瘤;恶性积液;胸膜引流。

恶性胸腔积液在癌症患者中非常常见。它们在多种恶性癌症中被广泛应用，但最常与肺癌和乳腺癌相关。¹ 并非所有患者都有症状，但当出现症状时，必须进行干预。虽然胸腔穿刺是清除多余胸腔积液的有效方法，但根据患者癌症的进展，积液有时会迅速积聚，这意味着患者可能需要每周重复一次手术。为了避免患者频繁重复手术，避免这些过程极为消耗体力，并增加感染、气胸和出血的风险，开发了留置引流管的概念，以便根据需要引流液体。这样可以避免患者因已知的胸腔积液而频繁就医，并且可以在家用简单的真空罐控制积液，避免住院。正因为这些原因，这些药物变得非常流行，使患者能够自我管理和控制症状。一个人排泄胸管的频率因人而异，但可以相当于隔天一次。²

留置胸膜导管（IPC）适合治疗恶性积液，因为它们具有渗出性质，感染风险较低。恶性胸腔积液是患者渗出性积液的第二大常见原因。³ 渗出性液体蛋白质含量较低，研究表明它们更容易感染。导管感染的发生率总体非常低，通常不会危及生命。常见的致病细菌有金黄色葡萄球菌和链球菌属。

胸膜固定术也被考虑用于反复性积液的管理;但目前，IPC通常被视为一线治疗。导尿管耐受性良好，且被认为伴随的不良事件较少。胸膜固定术也不能保证有效，所以可能需要考虑使用胸膜固定术导尿管。³

对于IPC植入，患者最关注的重点是恶性肿瘤的根本原因和预期寿命。一般认为，如果患者的预期寿命至少为3个月，且已出现反复性积液并需频繁胸腔穿刺的患者，可能会受益于IPC。通常，如果患者每4至6周需要一次胸腔穿刺，且积液原因可能持续存在（例如恶性肿瘤），建议提供胸腔穿刺是合理的。其他需要考虑的是抗凝和抗血小板的使用。这些药物应在放置引流管前适当时间内服用，以防止胸壁并发症和血胸。 

该患者患有晚期非小细胞肺癌，伴有反复的双侧胸腔积液，且已在两侧重复做过开胸穿刺。每次做胸腔穿刺时，他的症状都会缓解，因此有必要放置双侧内瓣穿刺。

体格检查结果应包括典型的术前评估，包括生命体征和胸壁评估。引流管的理想位置取决于胸壁解剖结构，特别是皮肤上是否有感染、明显转移或其他可能阻碍胸管放置的过程。通常，胸管会放置在侧面并有一定程度的前置位置，以便患者自行接触胸腔引流管。如果位置过于靠后，患者可能会难以舒适入睡。

为了评估患者引流管的位置，适合进行胸部X光和超声成像以开始检查。首先，需要检查该渗出是否确实反复且足够大，以适应IPC的放置。接下来，确保引流在进入胸膜腔之前，必须确保没有转移。如果胸壁和胸膜腔有任何疑虑，胸部CT对进一步详细复查会很有帮助。重要的是，导管不仅不能通过骨质或软组织转移，也不要通过胸膜斑块或基于胸膜的转移。

如上所述，任何转移或其他胸壁异常都可能影响IPC的位置。如果转移发生在最初考虑的外侧位置，可能需要考虑更后方的入路。此外，手术前需评估抗血小板和抗凝药物的使用情况，以降低出血风险。还需要注意的是，液体必须看起来简单，才能被引流导管有效排出。如果不简单或位置过于分散，IPC就无效。

手术首先将患者置于理想的导尿管放置位置。这可以是患者侧卧，使积液的一侧抬起远离手术台。另一种选择是患者坐姿后仰，受影响侧的手臂抬高并放在头后，以避免进入无菌区。这里病人侧躺着。 

患者定位后，通过超声检查确认胸腔液囊。皮肤被标记为最佳的侧向进入点，以及导管前方从皮肤中取出的部位，导管将被用于引流液体。这两地之间将形成一条轨道。该区域以无菌方式用氯己定准备并覆盖。液体囊在无菌条件下重新评估。随后用利多卡因麻醉皮肤，然后用利多卡因进入胸膜腔，直到达到胸膜腔。当有液体回流时，很明显你在胸膜腔。拔针时不应同时放置利多卡因，以防止恶性肿瘤的播种。

接着，在皮肤上识别的两个部位之间，从外侧标记到前方标记的皮下组织中进行追踪。为了确保整个轨道都麻木，应该从两个方向注射利多卡因。履带长度约为6至8厘米。 

注意力会被拉回后侧标记。插入空心针，推进至胸膜液抽取。进入胸膜腔后，导线被推进胸膜液囊中。导线前移30厘米（钢丝上有三条划线），以确保钢丝牢固地进入胸膜腔。针可以带着线材取出。在进行其他干预之前，通过超声确认胸膜腔导丝的存在。

在铁丝顶部切一个约一厘米深的小切口。然后在前方再切一口，以便形成足迹。导管连接到金属杆上，从前切口开始，金属棒向带有导线的侧后切口推进。这是在紧握皮肤形成直线路径的同时进行的。金属棒用导线到达另一个切口后，金属棒被拔出，导管进入皮肤下。塑料导管应推进至导管袖带大致位于构成导尿道的皮下组织中央。有些人根据个人偏好，可能会将袖口留在前切口附近。由于推进导尿管可能较为困难，在拉动导尿管穿过组织时可能需要挤压导管。现在钢棒从导管上取出，导管暂时固定，等待下一步作。

在导丝上方放置扩张器，穿透皮下组织进入胸膜腔。在第一个扩张器之后，会使用另一个带有额外层的扩张器。扩张器内侧和导线被取出，胸腔积液开始从该部位渗出。暂时用手指覆盖该部位，直到导管末端被取出。然后将带孔的导管端插入扩张部位，直到与皮肤齐平。然后可以将鞘破开并从皮肤上取出，同时尽可能将导管推入组织。导尿管的这部分应完全隐藏。还要检查导尿管是否弯曲。导管现在可以进行测试，并安装适配器打开通道并将其连接到吸引罐。从空间中取出一小块液体，以确保导尿管正常工作。然后在后部插入点上放置缝线以闭合孔洞。该部位用多重外科结闭合。前方部位还缝有针，以维持IPC并固定位置。根据需要，可以抽取额外的液体以缓解患者的症状。 

清洁后，Dermabond涂覆在后侧部位以帮助密封。然后将管子断开，并在管子末端装上无菌盖。管子随后被包裹在自己身上，并覆盖无菌敷料。这包括靠近皮肤的泡沫垫，然后是卷管，再是几块4x4纱布方块，最后是一块大型透明粘性敷料。 

由于该患者有双侧反复性积液，另一侧也重复了该手术。 

如视频所述，IPC是植入患者体内的装置。它会连接到一根金属棒上，以引导它插入皮肤下。还需要额外设备：无菌场、带无菌探头盖的床边超声、手术刀、带注射器的利多卡因、导线、导针、引针、缝线、扩张器、无菌敷料和吸引罐。如果双侧进行，你需要两套所有材料才能完成任务。

没什么好透露的。

本文中提到的患者已知情同意被拍摄，并知悉相关信息和图片将被发布到网上。

动画部于2025年7月24日新增了发布后的内容。文章内容未作更改。