双侧留置胸腔导管置入治疗复发性胸腔积液的晚期非小细胞肺癌

胸腔积液经常出现在各种情况下。干预的原因包括获得有关病因的基础诊断和缓解症状。复发性胸腔积液的最常见原因之一是恶性肿瘤，只要癌症进展，恶性肿瘤通常会继续积累。当患者积液迅速复发，需要通过胸腔穿刺术或胸管进行频繁干预时，应考虑其他管理方案。可以向患者提供留置胸腔导管 （IPC），以帮助定期引流积液，而无需重复胸腔穿刺术。引流管放置的目标是缓解症状，只要患者有明显的积液，可以通过真空罐间歇性地引流，它通常会一直存在。

留置导管;复发性胸腔积液;恶性肿瘤;恶性积液;胸腔引流。

恶性胸腔积液在癌症患者群体中非常常见。它们已在许多不同形式的恶性肿瘤中得到认可，但最常见的是与肺癌和乳腺癌有关。¹ 并非所有患者都有症状，但当他们确实出现症状时，干预是必要的。虽然胸腔穿刺术是去除多余胸腔积液的有效方法，但根据患者癌症的病程，胸腔腔积液有时会迅速积聚，这可能意味着患者可能需要每周重复一次手术。为了防止患者不得不定期进行重复手术，这可能是一个繁重的过程，并使患者面临感染、气胸和出血的风险，开发了留置引流管的概念，以便可以根据需要引流液体。这将有助于防止患者因已知胸腔积液引起的呼吸困难而不得不定期就医，并且他们可以在家中使用简单的真空罐控制积液，避免去医院。由于这些原因，它们变得非常受欢迎，以便患者可以自我管理和控制他们的症状。一个人排空胸管的频率取决于，但可以像隔天一样频繁。^{阿拉伯数字}

留置胸腔导管 （IPCs） 适用于恶性积液，因为它们本质上是渗出的，感染的可能性较小。恶性胸腔积液是患者渗出性胸腔积液的第二大常见原因。³ 漏出症积液的蛋白质含量低，研究表明它们更容易受到感染。导管感染的发生率总体上非常低，通常不会危及生命。常见的致病细菌是金黄色葡萄球菌和链球菌属。

胸膜固定术也被考虑用于治疗复发性积液;然而，目前 IPC 通常被认为是一线治疗。导管耐受性良好，被认为与之相关的不良事件较少。胸膜固定术也不能保证有效，因此无论如何都可能需要考虑 IPC 导管。³

对于 IPC 放置，患者的主要关注点是恶性肿瘤和预期寿命的根本原因。通常认为，如果患者的预期寿命至少为 3 个月，并且他们已经经历需要频繁胸腔穿刺术的复发性积液，他们可能会从 IPC 中受益。通常，如果患者大约每 4-6 周需要进行一次胸腔穿刺术，如果积液的原因可能持续存在（例如恶性肿瘤），则考虑提供 IPC 是合理的。其他考虑因素是抗凝和抗血小板使用。这些药物应在引流放置前放置适当的时间，以防止胸壁并发症和血胸。 

该患者患有晚期非小细胞肺癌，伴有复发性双侧胸腔积液，他已经在两侧进行了重复的胸腔穿刺术。每次进行胸腔穿刺术时，症状都会缓解，因此有理由进行双侧 IPC。

体格检查结果应包括典型的术前评估，包括生命体征和胸壁评估。引流管的理想位置将取决于他们的胸壁解剖结构，特别是皮肤上是否有任何感染、明显的转移或任何其他可能阻止胸管放置的过程。通常，胸管外侧放置，并向前放置一定程度，以便患者更容易自行进入胸管。如果它放置得太靠后，那么会使患者难以舒适地睡觉。

为了评估患者的引流管放置情况，胸片和超声成像将适合开始检查。首先，有必要检查积液是否确实是复发性的，并且大到足以从 IPC 放置中受益。接下来，如上所述，必须确保在进入胸膜腔之前没有引流管可能经过的转移。如果对胸壁和胸膜腔有任何疑虑，胸部 CT 将有助于进一步的详细评估。重要的是，不仅不要将导管穿过骨或软组织转移，还要穿过胸膜斑块或胸膜转移。

如上所述，IPC 的位置可能会受到任何转移或其他胸壁异常的影响。如果转移位于最初考虑的外侧位置，则可能需要考虑更靠后的入路。此外，需要评估手术前抗血小板和抗凝剂的使用，以尽量减少出血风险。另请注意，液体必须看起来简单，才能被引流导管有效去除。如果它不简单或太封闭，那么 IPC 将无效。

该过程首先将患者置于理想的导管放置位置。这可以是患者侧卧，使积液的一侧向上并远离检查台。另一种选择是患者以斜躺姿势坐着，患侧的手臂抬高并放在脑后，以避免无菌区域。在这里，病人侧躺着。 

在患者定位完毕且患者感到舒适后，通过超声识别胸腔积液袋。皮肤标记为外侧最佳进入部位和导管从皮肤前部流出的部位，即进入导管以排出液体的位置。在这两个站点之间将形成一条轨道。用洗必泰以无菌方式准备该区域并覆盖。在无菌条件下重新评估液袋。然后用利多卡因麻痹皮肤，然后用利多卡因走一条通往胸膜腔的轨迹，直到到达胸膜腔。当有液体回流时，很明显您在胸膜腔内。取出针头时不应放置利多卡因，以防止恶性肿瘤播散。

接下来，在皮肤上从外侧到前标记识别的两个部位之间的皮下组织中形成轨迹。为确保整个轨道麻木，轨道应从两个方向注射利多卡因。轨道长约 6-8 厘米。 

注意力被带回后外侧标记。将空心针插入该部位并推进，直到能够抽出胸腔积液。一旦进入胸膜腔，导丝就会进入胸腔积液袋。导丝向前推进 30 cm（在导丝上前进 3 个破折号），以确保导丝牢固地位于胸膜腔内。针头可以在剩余电线的情况下出来。在进行任何其他干预之前，通过超声确认胸膜腔中的导丝。

在金属丝顶部做一个小切口，大约一厘米深。然后在前部进行另一次切割，以便制作轨道。导管连接到金属棒上，从前切口开始，金属棒向有金属丝的外侧后切口推进。这是在紧紧握住皮肤以形成一条直线路径的情况下完成的。一旦金属棒与金属丝一起到达另一个切割部位，金属棒就会被拉出，导管现在进入皮肤下。应推进塑料导管，直到导管上的袖带大约位于构成轨道的皮下组织的中间。一些人出于个人喜好可能会将袖带留在更靠近前切部位的位置。由于推进导管可能具有挑战性，因此在将导管拉过组织时可能需要挤压导管。现在从导管中取出杆，并在执行下一步时暂时固定导管。

现在在导丝上放置了一个扩张器，该扩张器通过所有皮下组织扩张到胸膜腔。在第一个扩张器之后，使用另一个具有额外层的扩张器。扩张器的内部和导丝现在被移除，胸腔积液开始从该部位渗出。用手指暂时覆盖该部位，直到可以获得导管的末端。然后取出带有孔的导管端，将其送入扩张部位，直到它与皮肤齐平。然后可以打破护套并从皮肤上取下，同时尽可能将导管推入组织。导管的这一部分应完全隐藏起来。还要检查以确保导管没有扭结。导管现在可以进行测试，并添加适配器以打开通道并将其连接到吸引罐。从空间中取出一小块以确保导管正常工作。然后将缝合线放置在后置位点以闭合孔。该部位用多个手术结闭合。前部部位也放置了一条缝线以维持 IPC 并将其保持在原位。可以酌情去除额外的液体以帮助缓解患者的症状。 

清洁该部位后，将 Dermabond 放置在后外侧部位以帮助密封它。然后断开管路，并在管子末端放置无菌盖。然后将管子包裹在自身上并用无菌敷料覆盖。这包括一个最靠近皮肤的泡沫垫，然后是盘管，然后是几个 4x4 的纱布方块，最后是一个大的透明粘合剂敷料。 

由于该患者有双侧复发性积液，因此在另一侧也重复了第二次该程序。 

如视频中所述，IPC 是放置在患者体内的设备。这将连接到金属棒上，以指导其放置在皮肤下。所需的其他设备包括：无菌区域、带无菌探头罩的床边超声、手术刀、带注射器的利多卡因、导丝、导引针、缝合线、扩张器、无菌敷料用品和抽吸罐。如果双侧执行该程序，您将需要两套所有东西才能完成任务。

没什么可透露的。

本视频文章中提到的患者已同意拍摄，并且知道信息和图像将在网上发布。