Tekrarlayan Plevral Efüzyonlu İleri Evre Küçük Hücreli Dışı Akciğer Kanserinde Bilateral Kalıcı Plevral Kateter Yerleştirilmesi

Plevral efüzyonlar sıklıkla çeşitli durumlarda gözlenir. Müdahale nedenleri arasında, nedene ilişkin altta yatan bir tanı elde etmek ve semptomların giderilmesi yer alır. Tekrarlayan plevral efüzyonun en sık görülen nedenlerinden biri, kanser ilerlediği sürece tipik olarak birikmeye devam edecek olan malignitedir. Hastalarda torasentez veya göğüs tüpü yoluyla sık müdahale gerektiren, hızla tekrarlayan bir efüzyon olduğunda, diğer yönetim seçenekleri düşünülür. Tekrar torasentez gerektirmeden efüzyonun düzenli olarak boşaltılmasına yardımcı olmak için bir hastaya kalıcı bir plevral kateter (IPC) sunulabilir. Dren yerleştirmenin amacı semptomların giderilmesini sağlamaktır ve genellikle hastanın vakum kutuları ile aralıklı olarak boşaltılabilen kayda değer bir efüzyonu olduğu sürece yerinde kalır.

Kalıcı kateter; tekrarlayan plevral efüzyon; Malignite; malign efüzyon; plevral drenaj.

Malign plevral efüzyonlar kanser hastası popülasyonunda çok yaygındır. Birçok farklı malignite formunda takdir edilmişlerdir, ancak en sık akciğer ve meme kanseri ile ilişkilidirler. ¹ Tüm hastalar semptomatik değildir, ancak semptom geliştirdiklerinde müdahale gereklidir. Torasentez, fazla plevral sıvının çıkarılması için etkili bir yöntem olsa da, hastanın kanserinin seyrine bağlı olarak, sıvı bazen hızlı bir şekilde birikebilir, bu da bir hastanın her hafta olduğu kadar sık tekrarlanan bir prosedür gerektirebileceği anlamına gelebilir. Hastanın düzenli olarak tekrar prosedürlerden geçmek zorunda kalmasını önlemek için, bu yorucu bir süreç olabilir ve hastayı enfeksiyon, pnömotoraks ve kanama riskine sokar, sıvının gerektiği gibi boşaltılabilmesi için kalıcı dren kavramı geliştirilmiştir. Bu, hastanın bilinen bir plevral efüzyondan kaynaklanan nefes darlığı için düzenli olarak tıbbi yardım almak zorunda kalmasını önlemeye yardımcı olacaktır ve efüzyonlarını evde basit bir vakum kabı ile yönetebilir ve hastaneye gitmekten kaçınabilirler. Bu nedenlerden dolayı son derece popüler hale geldiler, böylece hasta semptomlarını kendi kendine yönetebilir ve kontrol edebilir. Bir kişinin göğüs tüpünü boşaltma sıklığı bağlıdır, ancak her gün olduğu kadar sık olabilir. ²

Kalıcı plevral kateterler (IPC'ler), doğaları gereği eksüdatif oldukları ve enfekte olma kapasiteleri daha az olduğu için malign efüzyonlar için uygundur. Malign plevral efüzyonlar, hastalarda eksüdatif efüzyonların ikinci en sık nedenidir. ³ Transüdatif efüzyonlar düşük protein içeriğine sahiptir ve çalışmalar enfeksiyona daha duyarlı olduklarını göstermiştir. Kateter enfeksiyonu oranı genel olarak çok düşüktür ve tipik olarak yaşamı tehdit edici değildir. Yaygın rahatsız edici bakteriler Staphylococcus aureus ve Streptococcus türleridir.

Plörodez, tekrarlayan efüzyonların tedavisi için de düşünülmüştür; bununla birlikte, şu anda, IPC genellikle birinci basamak tedavi olarak kabul edilmektedir. Kateterler iyi tolere edilir ve kendileriyle ilişkili daha az advers olaya sahip oldukları düşünülmektedir. Plörodezin de işe yaraması garanti edilmez, bu nedenle yine de bir IPC kateterinin düşünülmesi gerekebilir. ³

IPC yerleştirilmesi için, hasta için birincil endişeler, malignitenin ve yaşam beklentisinin altında yatan nedendir. Genel olarak, bir hastanın yaşam beklentisi en az 3 ay ise, sık torasentez gerektiren tekrarlayan efüzyonlar yaşıyorlarsa, bir IPC'den fayda görebilecekleri düşünülmektedir. Tipik olarak, bir hasta yaklaşık her 4-6 haftada bir torasentez gerektiriyorsa, efüzyonun nedeninin devam etmesi muhtemelse (örneğin malignite) bir IPC önermeyi düşünmek mantıklıdır. Diğer hususlar antikoagülasyon ve antiplatelet kullanımı olacaktır. Bu ilaçlar, göğüs duvarı komplikasyonlarını ve hemotoraksı önlemek için dren yerleştirilmeden önce uygun süre boyunca tutulmalıdır. 

Bu hastada ilerlemiş küçük hücreli dışı akciğer kanseri vardı ve tekrarlayan bilateral plevral efüzyonlar vardı ve her iki tarafta da tekrarlayan torasentezleri vardı. Her torasentez geçirdiğinde semptomatik rahatlama yaşadı, böylece bilateral IPC'lerin yerleştirilmesini haklı çıkardı.

Fizik muayene bulguları, hayati değerler ve göğüs duvarının değerlendirilmesi dahil olmak üzere tipik preoperatif değerlendirmeyi içermelidir. Drenin ideal yerleştirilmesi, özellikle ciltte herhangi bir enfeksiyon, bariz metastaz veya göğüs tüpünün yerleştirilmesini engelleyebilecek başka herhangi bir süreç varsa, göğüs duvarı anatomisine bağlı olacaktır. Tipik olarak, göğüs tüpleri, hastanın göğüs tüpüne kendisinin erişmesini kolaylaştırmak için yanal ve bir dereceye kadar öne doğru yerleştirilir. Çok arkaya yerleştirilirse, hastanın rahat uyumasını zorlaştırabilir.

Hastanın dren yerleştirilmesi açısından değerlendirilmesi için akciğer grafisi ve ultrasonografi ile ultrasonografi tedaviye başlanması uygun olacaktır. İlk olarak, efüzyonun gerçekten tekrarlayan ve IPC yerleşiminden yararlanacak kadar büyük olup olmadığını kontrol etmek gerekir. Daha sonra, yukarıdaki gibi, plevral boşluğa ilerlemeden önce drenin potansiyel olarak geçeceği herhangi bir metastaz olmadığından emin olmak önemlidir. Göğüs duvarı ve plevral boşluk ile ilgili herhangi bir endişe varsa, BT göğüs daha ayrıntılı inceleme için faydalı olacaktır. Kateterin sadece kemik veya yumuşak doku metastazı değil, aynı zamanda plevral plaklar veya plevra bazlı metastazlar yoluyla da yerleştirilmemesi önemlidir.

Yukarıda belirtildiği gibi, IPC'nin yeri herhangi bir metastaz veya diğer göğüs duvarı anormalliklerinden etkilenebilir. Başlangıçta düşünülen lateral yerleşimde bir metastaz ise, daha posterior bir yaklaşımın düşünülmesi gerekebilir. Ayrıca, kanama riskini en aza indirmek için işlem öncesi antiplatelet ve antikoagülan kullanımının değerlendirilmesi gerekir. Ayrıca, sıvının drenaj kateteri tarafından etkili bir şekilde uzaklaştırılabilmesi için doğası gereği basit görünmesi gerektiğine dikkat etmek gerekir. Basit değilse veya çok loküle edilmişse, o zaman bir IPC etkili olmayacaktır.

İşlem, hastanın kateter yerleştirilmesi için ideal bir pozisyona yerleştirilmesiyle başlar. Bu, hasta yan yatarken olabilir, böylece efüzyonun olduğu taraf masadan yukarı ve uzakta olabilir. Diğer bir seçenek, steril alandan kaçınmak için hastanın etkilenen taraftaki kolu yukarıda ve başının arkasında olacak şekilde yatar pozisyonda oturmasıdır. Burada hasta yan yatmaktadır. 

Hasta pozisyona yerleştirildikten ve hasta rahat ettikten sonra, plevral sıvının cebi ultrason ile tanımlanır. Deri, yanal olarak en iyi giriş yeri ve kateterin deriden anterior olarak çıkacağı bölge için işaretlenir, bu da sıvıyı boşaltmak için katetere erişileceği yerdir. Bu iki site arasında bir yol oluşturulacak. Alan steril bir şekilde klorheksidin ile hazırlanır ve örtülür. Sıvı cebi steril koşullar altında yeniden değerlendirilir. Cilt daha sonra lidokain ile uyuşturulur ve daha sonra plevral boşluğa ulaşılana kadar plevral boşluğa lidokain ile bir iz yapılır. Sıvı dönüşü olduğunda, plevral boşlukta olduğunuz belirgindir. Bir malignitenin tohumlanmasını önlemek için iğne çıkarılırken lidokain yerleştirilmemelidir.

Daha sonra, deride lateral bölgeden ön işarete kadar tanımlanan iki bölge arasındaki deri altı dokuda iz yapılır. Tüm parçanın uyuşmuş olduğundan emin olmak için, parçaya her iki yönden lidokain enjekte edilmelidir. Parkur yaklaşık 6-8 cm uzunluğunda olacaktır. 

Dikkatler tekrar posterior lateral işarete getirilir. Bu bölgeye içi boş bir iğne sokulur ve plevral sıvı çekilebilecek duruma gelene kadar ilerletilir. Plevral boşluğa girdikten sonra, plevral sıvının cebine bir kılavuz tel ilerletilir. Telin plevral boşlukta güvenli bir şekilde olmasını sağlamak için kılavuz tel 30 cm (tel üzerinde üç çizgi) ilerletilir. Kalan tel ile iğne dışarı çıkabilir. Plevral boşluktaki kılavuz telin doğrulanması, başka herhangi bir müdahale yapılmadan önce ultrason ile doğrulanır.

Telin üstünde yaklaşık bir santimetre derinliğinde küçük bir kesim yapılır. Daha sonra bir iz yapılabilmesi için ön bölgede başka bir kesim yapılır. Kateter metal bir çubuğa bağlanır ve ön kesimden başlayarak metal çubuk, telin bulunduğu yanal arka kesime doğru ilerletilir. Bu, düz bir yol yapmak için cildi sıkı tutarken yapılır. Metal çubuk tel ile diğer kesim yerine ulaştığında, metal çubuk dışarı çekilir ve kateter şimdi cildin altına girer. Plastik kateter, kateter üzerindeki manşet, yolu oluşturan cilt altı dokusunun yaklaşık ortasına oturana kadar ilerletilmelidir. Kişisel tercihi olan bazıları, manşeti ön kesim bölgesine daha yakın bırakabilir. Kateteri ilerletmek zor olabileceğinden, kateteri dokudan çekerken sıkmak gerekebilir. Çubuk şimdi kateterden çıkarılır ve bir sonraki adım gerçekleştirilirken kateter geçici olarak sabitlenir.

Kılavuz telin üzerine, şimdi tüm deri altı dokusundan plevral boşluğa genişleyen bir dilatör yerleştirilir. İlk dilatörden sonra, ekstra bir katmana sahip başka bir tane kullanılır. Dilatörün ve kılavuz telin iç kısmı şimdi çıkarılır ve plevral sıvı daha sonra bölgeden sızmaya başlar. Kateterin ucu elde edilinceye kadar bölgeyi parmağınızla geçici olarak kapatın. Daha sonra kateter ucunu delikle birlikte alın ve cilde aynı hizada olana kadar genişlemiş bölgeye besleyin. Daha sonra kateteri mümkün olduğunca doku içine iterken kılıf kırılabilir ve ciltten çıkarılabilir. Kateterin bu kısmı tamamen görünmeyecek şekilde gizlenmelidir. Ayrıca kateterin bükülmediğinden emin olmak için kontrol edin. Kateter artık test edilmeye hazırdır ve kanalı açmak ve emme kabına takmak için adaptörler eklenir. Kateterin çalıştığından emin olmak için boşluktan küçük bir hacim çıkarılır. Daha sonra deliği kapatmak için posterior yerleştirme bölgesinin üzerine bir dikiş yerleştirilir. Bölge birden fazla cerrahi düğüm ile kapatılır. Ön bölgede ayrıca IPC'yi korumak ve yerinde tutmak için yerleştirilmiş bir dikiş vardır. Hastanın semptomlarına yardımcı olmak için uygun şekilde ek sıvı çıkarılabilir. 

Bölge temizlendikten sonra, sızdırmazlığa yardımcı olmak için arka lateral bölgenin üzerine Dermabond yerleştirilir. Daha sonra borunun bağlantısı kesilir ve borunun ucuna steril bir kapak yerleştirilir. Boru daha sonra kendi üzerine sarılır ve steril bir pansuman ile kaplanır. Bu, cilde en yakın köpük pedden, ardından sarmal tüpten, ardından birkaç 4x4 gazlı bez karesinden ve son olarak büyük bir şeffaf yapışkan sargıdan oluşur. 

Bu hastada bilateral nüks efüzyon olduğu için diğer tarafta da ikinci kez bu işlem tekrarlandı. 

Videoda anlatıldığı gibi, bir IPC hastaya yerleştirilen cihazdır. Bu, deri altına yerleştirilmesine rehberlik etmek için metal bir çubuğa bağlanacaktır. Gerekli olacak ek ekipman şunları içerir: steril alanlar, steril prob kapaklı başucu ultrasonu, neşter, şırıngalı lidokain, kılavuz tel, giriş iğnesi, sütür, dilatörler, steril pansuman malzemeleri ve bir emme kabı. Prosedürü iki taraflı olarak gerçekleştiriyorsanız, görevi tamamlamak için her şeyden iki sete ihtiyacınız olacaktır.

Açıklanacak bir şey yok.

Bu video makalesinde atıfta bulunulan hasta, filme alınması için bilgilendirilmiş onamını vermiştir ve bilgi ve görüntülerin çevrimiçi olarak yayınlanacağının farkındadır.