Tekrarlayan Plevral Efüzyonlu İleri Evre Küçük Hücreli Dışı Akciğer Kanserinde Bilateral Kalıcı Plevral Kateter Yerleştirilmesi

Plevral efüzyonlar çeşitli durumlarda sıkça gözlemlenir. Müdahale nedenleri arasında, nedenin altında yatan bir teşhis almak ve semptomların hafifletilmesi yer alır. Tekrarlayan plevral efüzyonun en sık nedenlerinden biri kanser ilerlediği sürece genellikle birikmeye devam eden malignitedir. Hastalarda hızlı tekrarlayan efüzyon yaşandığında ve sık sık torasentez veya göğüs tüpü yoluyla müdahale gerektirdiğinde, başka yönetim seçenekleri de değerlendirilir. Hastaya, tekrar torasentez gerektirmeden efuzyonun düzenli olarak boşaltılmasına yardımcı olmak için bir yerleşik plevral kateter (IPC) sunulabilir. Drenajın yerleştirilmesinin amacı semptomları hafifletmektir ve genellikle hastanın belirgin bir efüzyonuna sahip olduğu sürece vakum kapsülleriyle aralıklı olarak boşaldılır.

Dahili kateter; tekrarlayan plevral efüzyon; malignite; kötü niyetli efüzyon; plevral drenaj.

Malign plevral efüzyonlar kanser hastası popülasyonunda çok yaygındır. Birçok farklı malignite türünde takdir edilmiş, ancak en çok akciğer ve meme kanseriyle ilişkilendirilmiştir. ¹ Tüm hastalar semptomatik değildir, ancak semptomlar geliştiğinde müdahale gereklidir. Torasentez, fazla plevral sıvının çıkarılmasında etkili bir yöntem olsa da, hastanın kanserinin seyrine bağlı olarak sıvı bazen hızla birikebilir; bu da hastanın haftada bir kez tekrarlanan bir işlem gerektirebileceği anlamına gelir. Hastanın düzenli olarak tekrar eden işlemler yapmasını önlemek için, ki bu süreç yorucu olabilir ve enfeksiyon, pnömotoraks ve kanama riski altına girebilir, sıvının gerektiğinde boşaldılması için yerleşik drenaj kavramı geliştirilmiştir. Bu, hastanın bilinen plevral efüzyondan kaynaklanan dispne nedeniyle düzenli olarak tıbbi yardım almak zorunda kalmasını önlemeye yardımcı olur ve evde basit bir vakum kapsülü ile efüzyonunu yönetebilir ve hastaneye gitmekten kaçınabilir. Bu nedenlerle hastanın semptomlarını kendi kendine yönetip kontrol edebilmesi için son derece popüler hale gelmiştir. Bir kişinin göğüs tüpünü ne kadar boşaltabileceği duruma bağlıdır ancak her gün kadar sık olabilir. ²

Yerleşik plevral kateterler (IPC), zararlı efüzyonlar için uygundur çünkü doğası gereği süzatif ve enfekte olma kapasitesi daha düşüktür. Malign plevüral efüzyonlar, hastalarda eksüdatifin ikinci en yaygın nedenidir. ³ Transudatif efüzyonlar düşük protein içeriğine sahiptir ve çalışmalar enfeksiyona daha duyarlı olduklarını göstermiştir. Kateter enfeksiyonu oranı genel olarak çok düşüktür ve genellikle hayatı tehdit etmez. Yaygın zararlı bakteriler Staphylococcus aureus ve Streptococcus türüdür.

Pleurodesis tekrarlayan efüzyonların yönetimi için de düşünülmüştür; ancak şu anda IPC genellikle birinci basamak tedavi olarak kabul edilmektedir. Kateterler iyi tolere edilir ve onlarla ilişkili daha az olumsuz etki olduğu düşünülür. Pleurodezi'nin de işe yaraması garanti edilmez, bu yüzden IPC kateteri düşünülmek gerekebilir. ³

IPC yerleştirme için hastanın birincil endişeleri, malignitenin temel nedeni ve yaşam süresidir. Genel olarak, bir hastanın yaşam süresi en az 3 ay ise, zaten sık torasentez gerektiren tekrarlayan efüzyonlar yaşıyorsa IPC'den fayda görebileceği düşünülür. Genellikle, bir hasta yaklaşık her 4–6 haftada bir torasenteze ihtiyaç duyuyorsa, efüzyonun nedeni devam edecekse (örneğin malignite) IPC teklif etmeyi düşünmek makuldür. Diğer hususlar antikoagülasyon ve antiplatelet kullanımı olabilir. Bu ilaçlar, göğüs duvarı komplikasyonları ve hemotoraksı önlemek için drenaj yerleştirilmeden önce uygun süre boyunca tutulmalıdır. 

Bu hasta, iki tarafta tekrar eden toransentezler olan ve tekrarlayan iki taraflı plevral efüzyonlu gelişmiş küçük hücreli olmayan akciğer kanserine sahipti. Her torasentezi olduğunda semptomatik rahatlama yaşadı, bu da çift taraflı IPC'lerin yerleştirilmesini haklı çıkardı.

Fiziksel muayene bulguları, hayati değerler ve göğüs duvarının değerlendirilmesi dahil olmak üzere tipik ameliyat öncesi değerlendirmeyi içermelidir. Drenajın ideal konumu, özellikle ciltte herhangi bir enfeksiyon, belirgin metastaz veya göğüs tüpünün yerleştirilmesini engelleyebilecek başka bir süreç varsa, göğüs duvarı anatomisine bağlıdır. Genellikle, göğüs tüpleri yanlı, hastanın göğüs tüpüne kendisinin erişmesini kolaylaştırmak için yan ve bir derecede öne yerleştirilir. Eğer çok arka tarafa yerleştirilirse, hastanın rahat uyumasını zorlaştırabilir.

Hastayı drenaj yerleştirmesi için değerlendirmek için göğüs radyografisi ve ultrason görüntülemesi çalışmanın başlangıcına uygun olacaktır. İlk olarak, effüzyonun gerçekten tekrarlı olup olmadığı ve IPC yerleştirmesinden faydalanacak kadar büyük olup olmadığını kontrol etmek gereklidir. Sonra, yukarıda belirtildiği gibi, drenajın plevral boşluğa ilerlemeden önce potansiyel olarak geçebileceği metastaz olmadığından emin olmak önemlidir. Göğüs duvarı ve plevral boşluğu ile ilgili herhangi bir endişe varsa, BT göğüs daha ayrıntılı inceleme için faydalı olacaktır. Kateteri sadece kemik veya yumuşak doku metastazı değil, plevral plaklar veya plevral bazlı metastazlar da içine yerleştirmemek önemlidir.

Yukarıda belirtildiği gibi, IPC'nin konumu herhangi bir metastaz veya göğüs duvarı anormalliklerinden etkilenebilir. Başlangıçta düşünülen lateral konumda metastaz varsa, daha arka bir yaklaşım düşünülmek gerekebilir. Ayrıca, işlem öncesinde antiplatelet ve antikoagülan kullanımı da kanama riskini en aza indirmek için değerlendirilmelidir. Ayrıca, sıvının drenaj kateteri tarafından etkili şekilde uzaklaştırılması için basit görünmesi gerekir. Eğer basit değilse veya çok belirgin değilse, IPC etkili olmaz.

İşlem, hastayı kateter yerleştirmesi için ideal bir konuma yerleştirerek başlar. Bu, hastanın yan yatması ve efüzyonun yapıldığı tarafın masadan uzak olması şeklinde olabilir. Bir diğer seçenek ise, hastanın steril alandan kaçınmak için etkilenen taraftaki kolunu kaldırıp başının arkasında yatmış pozisyonda oturmasıdır. Burada hasta yan yatıyor. 

Hasta pozisyon alındıktan ve hasta rahat olduktan sonra, plevral sıvı cebi ultrasonla tespit edilir. Deri, yan açıdan en iyi giriş noktası ve kateterin deriden ön taraftan çıkacağı yer için işaretlenir; burada kateter sıvının boşaldılması için erişilir. Bu iki alan arasında bir hat oluşturulacak. Bölge steril bir şekilde klorheksidin ile hazırlanır ve örtülenir. Sıvı cebi steril koşullarda yeniden değerlendirilir. Daha sonra cilt lidokainle uyuşturur ve plevral boşluğa litokain ile bir iz açılır ve plevral boşluğa ulaşılır. Sıvı geri dönüşü olduğunda, plevral boşluğda olduğunuz açıkça görülür. İğne çıkarılırken kanserin tohumlanmasını önlemek için lidokain konulmamalıdır.

Sonra, iz, deride yan ve ön işaret arasında tespit edilen iki bölge arasında deri altı dokuda yapılır. Tüm pistin uyuşmasını sağlamak için, parçaya her iki yönden lidokain enjekte edilmeli. Pist yaklaşık 6–8 cm uzunluğunda olacak. 

Dikkat tekrar posterior lateral işarete çekilir. Bu bölgeye içi boş bir iğne yerleştirilir ve plevral sıvı çekilebilene kadar ilerletilir. Plevral boşluğa girdikten sonra, bir kılavuz tel plevral sıvı cebine ilerliyor. Kılavuz tel, telin plevral boşluğa güvenli şekilde yerleştirilmesini sağlamak için 30 cm (tel üzerinde üç çizgi) ilerletilmiştir. İğne, kalan tel kaldığında çıkabilir. Plevral boşluktaki kılavuz telin teyidi, başka müdahalelerden önce ultrasonla doğrulanır.

Telin üstünde yaklaşık bir santimetre derinliğinde küçük bir kesik yapılır. Sonra ön bölgede başka bir kesim yapılır ki bir iz yapılabilsin. Kateter metal bir çubuka bağlanır ve ön kesikten başlayarak, metal çubuk telin bulunduğu lateral posterior kesime doğru ilerletilir. Bu, deriyi sıkı tutarak düz bir yol açarak yapılır. Metal çubuk telle diğer kesilen yere ulaştığında, metal çubuk çıkarılır ve kateter artık derinin altına girmeye başlar. Plastik kateter, kateterdeki manşet, izi oluşturan deri altı dokunun yaklaşık ortasında konumlanana kadar öne sürülmelidir. Kişisel tercihi olanlar manşeti ön kesik yerine daha yakın bırakabilir. Kateteri ilerletmek zor olabileceğinden, kateteri dokudan çekerken sıkıştırmanız gerekebilir. Çubuk şimdi kateterden çıkarılır ve bir sonraki adım yapılırken kateter geçici olarak sabitlenir.

Kılavuz telin üzerinde, tüm deri altı dokudan plevral boşluğa genişleyen bir genişletici yerleştirilir. İlk genişleticiden sonra, ekstra bir katmanlı başka bir diğer kullanılır. Genişleticinin iç kısmı ve kılavuz teli çıkarıldı ve plevral sıvı bölgeden sızmaya başlıyor. Kateter ucu ulaşana kadar bölgeyi geçici olarak parmağınızla kapatın. Sonra kateter ucunu delikle birlikte alıp genişlemiş bölgeye besleyin, ta ki cilde tam olarak durana kadar. Sonra kılıf kırılabilir ve kateter mümkün olduğunca dokuya itilir. Kateterin bu kısmı tamamen görünmez şekilde saklanmalıdır. Ayrıca kateterin bükülmediğinden emin olun. Kateter artık test için hazırdır ve kanalı açıp emiş kutuya bağlamak için adaptörler eklenir. Kateterin çalıştığından emin olmak için alandan küçük bir hacim çıkarılır. Daha sonra deliği kapatmak için arka yerleşim bölgesine bir dikiş yerleştirilir. Bölge birden fazla cerrahi düğümle kapatılmıştır. Ön bölgeye ayrıca IPC'yi korumak ve yerinde tutmak için bir dikiş yerleştirilmiştir. Hastanın semptomlarına yardımcı olmak için uygun olduğunda ek sıvı çıkarılabilir. 

Bölge temizlendikten sonra, dermabond arka lateral bölgeye yerleştirilerek kapalı bir bölgeye konur. Tüp daha sonra ayrılır ve tüpün ucuna steril bir kapak yerleştirilir. Tüp daha sonra kendi üzerine sarılır ve steril bir sosmanla kaplanır. Bu, cilde en yakın olan köpük ped, ardından sarmal tüp, ardından birkaç 4x4 gazlı bez ve son olarak büyük bir şeffaf yapışkan pansumdan oluşur. 

Bu hastada iki taraflı tekrarlayan efüzyonlar olduğundan, bu işlem diğer tarafta da ikinci kez tekrarlandı. 

Videoda açıklandığı gibi, IPC hastaya yerleştirilen cihazdır. Bu, derinin altına yerleştirilmesini sağlamak için metal bir çubuğa bağlanır. Gerekli ek ekipmanlar arasında: steril tarlalar, steril prob kapağı olan yatak başı ultrason, snester, enjektörlü lidokain, kılavuz teli, giriş iğnesi, dikiş, genişleticiler, steril pansumya malzemeleri ve bir emici kapsülü yer alır. İşlemi iki taraflı olarak yaparsanız, görevi tamamlamak için her şeyden iki set almanız gerekir.

Açıklanacak bir şey yok.

Bu video makalesinde bahsedilen hasta, çekimlere bilinçli onay vermiş ve bilgi ile görüntülerin çevrimiçi yayınlanacağının farkındadır.

Animasyon, yayın sonrası 24/07/2025 tarihinde eklenmiştir. Makale içeriğinde herhangi bir değişiklik yapılmadı.