Colocação de cateter pleural bilateral de demora para câncer de pulmão avançado de células não pequenas com derrame pleural recorrente

Derrames pleurais são frequentemente observados em uma variedade de condições. As razões para a intervenção incluem a obtenção de um diagnóstico subjacente quanto à causa e o alívio dos sintomas. Uma das causas mais frequentes de derrame pleural recorrente é a malignidade, que normalmente continuará a se acumular enquanto o câncer estiver progredindo. Quando os pacientes apresentam um derrame recorrente rapidamente, exigindo intervenção frequente por meio de toracocentese ou dreno torácico, outras opções de tratamento são consideradas. Um cateter pleural de demora (CPI) pode ser oferecido a um paciente para ajudar a drenar o derrame regularmente, sem a necessidade de repetir a toracocentese. O objetivo da colocação do dreno é proporcionar alívio dos sintomas, e muitas vezes está em vigor enquanto o paciente tiver um derrame apreciável que pode ser drenado intermitentemente por recipientes a vácuo.

Cateter de demora; derrame pleural recorrente; Malignidade; derrame maligno; dreno pleural.

Derrames pleurais malignos são muito comuns na população de pacientes com câncer. Eles têm sido apreciados em muitas formas diferentes de malignidade, mas são mais comumente associados ao câncer de pulmão e mama. ¹ Nem todos os pacientes são sintomáticos, mas quando desenvolvem sintomas, a intervenção é necessária. Embora a toracocentese seja uma modalidade eficaz para remover o excesso de líquido pleural, dependendo do curso do câncer do paciente, o líquido às vezes pode se acumular rapidamente, o que pode significar que um paciente pode precisar de um procedimento repetido realizado com a mesma frequência que todas as semanas. Para evitar que o paciente tenha que se submeter a procedimentos repetidos regularmente, o que pode ser um processo desgastante e coloca o paciente em risco de infecção, pneumotórax e sangramento, o conceito de dreno permanente foi desenvolvido para que o fluido possa ser drenado conforme necessário. Isso ajudará a evitar que o paciente tenha que procurar atendimento médico regularmente para dispneia de um derrame pleural conhecido, e ele pode controlar seu derrame em casa com um simples recipiente a vácuo e evitar ir ao hospital. Eles se tornaram extremamente populares por esses motivos, para que o paciente possa se autogerenciar e controlar seus sintomas. A frequência com que uma pessoa pode drenar o dreno torácico depende, mas pode ser tão frequente quanto em dias alternados. ^algarismo

Os cateteres pleurais de demora (PCIs) são apropriados para derrames malignos, pois são de natureza exsudativa e são menos capazes de infeccionar. Os derrames pleurais malignos são a segunda causa mais comum de derrames exsudativos em pacientes. ³ Os derrames transudativos têm baixo teor de proteína e estudos mostraram que são mais suscetíveis a infecções. A taxa de infecção do cateter é geralmente muito baixa e normalmente não é fatal. As bactérias agressoras comuns são Staphylococcus aureus e espécies de Streptococcus.

A pleurodese também foi considerada para o manejo de derrames recorrentes; no entanto, atualmente, a PCI é frequentemente considerada terapia de primeira linha. Os cateteres são bem tolerados e são considerados como tendo menos eventos adversos associados a eles. Também não há garantia de que a pleurodese funcione, portanto, um cateter IPC pode precisar ser considerado de qualquer maneira. ³

Para a colocação de CPI, as principais preocupações com o paciente são a causa subjacente da malignidade e a expectativa de vida. Geralmente, pensa-se que, se a expectativa de vida de um paciente for de pelo menos 3 meses, ele poderá se beneficiar de um PCI se já estiver apresentando derrames recorrentes que exijam toracocentese frequente. Normalmente, se um paciente precisar de uma toracocentese uma vez a cada 4–6 semanas, é razoável considerar a oferta de um PCI se a causa do derrame provavelmente persistir (por exemplo, malignidade). Outras considerações seriam a anticoagulação e o uso de antiplaquetários. Esses medicamentos devem ser mantidos antes da colocação do dreno pelo período de tempo apropriado para evitar complicações na parede torácica e hemotórax. 

Este paciente apresentava câncer de pulmão de células não pequenas avançado com derrames pleurais bilaterais recorrentes, para os quais já havia repetido toracocenteses de cada lado. Cada vez que ele teve uma toracocentese, ele teve alívio sintomático, justificando assim a colocação de PCIs bilaterais.

Os achados do exame físico devem incluir avaliação pré-operatória típica, incluindo sinais vitais e avaliação da parede torácica. A colocação ideal do dreno dependerá da anatomia da parede torácica, especificamente se houver infecções na pele, metástases óbvias ou qualquer outro processo que possa impedir a colocação do dreno torácico. Normalmente, os drenos torácicos são colocados lateralmente e em um grau anterior para facilitar o acesso do paciente ao dreno torácico. Se for colocado muito posteriormente, pode dificultar o sono confortável do paciente.

Para avaliar o paciente quanto à colocação do dreno, a radiografia de tórax e a ultrassonografia seriam apropriadas para iniciar o exame. Primeiro, é necessário verificar se o derrame é realmente recorrente e grande o suficiente para se beneficiar da colocação de PCI. Em seguida, é essencial, como acima, certificar-se de que não haja metástases pelas quais o dreno possa passar antes de avançar para o espaço pleural. Se houver alguma preocupação com a parede torácica e o espaço pleural, a TC do tórax seria benéfica para uma revisão mais detalhada. É importante não colocar o cateter não apenas em metástases ósseas ou de tecidos moles, mas também em placas pleurais ou metástases pleurais.

Como mencionado acima, a localização do CPI pode ser afetada por qualquer metástase ou outras anormalidades da parede torácica. Se uma metástase estiver na localização lateral que teria sido considerada inicialmente, uma abordagem mais posterior pode precisar ser considerada. Além disso, o uso de antiplaquetários e anticoagulantes antes do procedimento precisa ser avaliado para minimizar o risco de sangramento. Também é importante observar que o fluido deve parecer simples por natureza para ser efetivamente removido pelo cateter de drenagem. Se não for simples ou for muito loculado, um IPC não será eficaz.

O procedimento começa com a colocação do paciente em uma posição ideal para a colocação do cateter. Isso pode ser feito com o paciente deitado de lado, de modo que o lado com o derrame fique para cima e para longe da mesa. Outra opção é o paciente estar sentado em uma posição reclinada com o braço do lado afetado elevado e atrás da cabeça para evitar o campo estéril. Aqui o paciente está deitado de lado. 

Depois que o paciente foi posicionado e o paciente está confortável, a bolsa de líquido pleural é identificada por ultrassom. A pele é marcada para o melhor local de entrada lateralmente e para o local em que o cateter sairá da pele anteriormente, que é onde o cateter será acessado para drenar o fluido. Uma trilha será formada entre esses dois locais. A área é preparada de maneira estéril com clorexidina e drapeada. A bolsa de fluido é reavaliada em condições estéreis. A pele é então anestesiada com lidocaína e, em seguida, uma trilha com lidocaína para o espaço pleural é feita até que o espaço pleural seja alcançado. Quando há retorno de fluidos, é evidente que você está no espaço pleural. A lidocaína não deve ser colocada durante a remoção da agulha para evitar a semeadura de uma malignidade.

Em seguida, o trajeto é feito no tecido subcutâneo entre os dois locais que foram identificados na pele da marca lateral para a anterior. Para garantir que toda a pista esteja dormente, a pista deve ter lidocaína injetada de ambas as direções. A pista terá cerca de 6 a 8 cm de comprimento. 

A atenção é trazida de volta para a marca lateral posterior. Uma agulha oca é inserida neste local e avançada até que o líquido pleural possa ser retirado. Uma vez no espaço pleural, um fio-guia é avançado para a bolsa de líquido pleural. O fio-guia é avançado em 30 cm (três traços no fio) para garantir que o fio esteja firmemente no espaço pleural. A agulha pode sair com o fio restante. A confirmação do fio-guia no espaço pleural é confirmada com ultrassonografia antes de qualquer outra intervenção ser feita.

Um pequeno corte é feito no topo do fio com cerca de um centímetro de profundidade. Em seguida, outro corte é feito no local anterior para que uma trilha possa ser feita. O cateter é preso a uma haste de metal e, a partir do corte anterior, a haste de metal é avançada em direção ao corte posterior lateral que contém o fio. Isso é feito enquanto segura a pele com força para fazer um caminho reto. Uma vez que a haste de metal tenha chegado ao outro local de corte com o fio, a haste de metal é puxada para fora e o cateter agora está passando por baixo da pele. O cateter de plástico deve ser avançado até que o manguito do cateter esteja aproximadamente no meio do tecido subcutâneo que compõe o trajeto. Alguns com preferência pessoal podem deixar o manguito mais próximo do local do corte anterior. Como pode ser um desafio avançar o cateter, pode ser necessário apertar o cateter enquanto você o puxa pelo tecido. A haste é removida do cateter agora e o cateter é temporariamente preso enquanto a próxima etapa é executada.

Sobre o fio-guia, um dilatador é colocado agora que se dilata através de todo o tecido subcutâneo até o espaço pleural. Após o primeiro dilatador, é utilizado outro que possui uma camada extra. A parte interna do dilatador e o fio-guia são removidos e o líquido pleural começa a vazar do local. Cubra o local temporariamente com o dedo até que o final do cateter possa ser obtido. Em seguida, pegue a extremidade do cateter com o orifício e alimente-o no local dilatado até que esteja nivelado com a pele. Em seguida, a bainha pode ser quebrada e removida da pele, enquanto empurra o cateter para dentro do tecido o máximo possível. Esta parte do cateter deve estar completamente escondida da vista. Verifique também se o cateter não está dobrado. O cateter agora está pronto para ser testado e os adaptadores são adicionados para abrir o canal e conectá-lo ao recipiente de sucção. Um pequeno volume é removido do espaço para garantir que o cateter esteja funcionando. Uma sutura é então colocada sobre o local de inserção posterior para fechar o orifício. O local é fechado com vários nós cirúrgicos. O local anterior também possui um ponto colocado para manter o IPC e mantê-lo no lugar. Fluido adicional pode ser removido conforme apropriado para ajudar com os sintomas do paciente. 

Após a limpeza do local, o Dermabond é colocado sobre o local lateral posterior para ajudar a selá-lo. A tubulação é então desconectada e uma tampa estéril é colocada na extremidade do tubo. O tubo é então enrolado em si mesmo e coberto com um curativo estéril. Isso consiste em uma almofada de espuma mais próxima da pele, seguida pelo tubo enrolado, depois alguns quadrados de gaze 4x4 e, finalmente, um grande curativo adesivo transparente. 

Como esse paciente apresentava derrames recorrentes bilaterais, esse procedimento foi repetido pela segunda vez também do outro lado. 

Conforme descrito no vídeo, um IPC é o dispositivo que está sendo colocado no paciente. Isso será preso a uma haste de metal para orientar sua colocação sob a pele. Equipamentos adicionais que serão necessários incluem: campos estéreis, ultrassom à beira do leito com tampa de sonda estéril, bisturi, lidocaína com seringa, fio-guia, agulha introdutora, sutura, dilatadores, suprimentos de curativos estéreis e um recipiente de sucção. Se estiver realizando o procedimento bilateralmente, você precisará de dois conjuntos de tudo para concluir a tarefa.

Nada a divulgar.

O paciente referido neste artigo em vídeo deu seu consentimento informado para ser filmado e está ciente de que informações e imagens serão publicadas online.