Colocação de cateter pleural bilateral de demora para câncer de pulmão avançado de células não pequenas com derrame pleural recorrente

Derrames pleurais são frequentemente observados em diversas condições. Os motivos para intervenção incluem obter um diagnóstico subjacente da causa e proporcionar alívio dos sintomas. Uma das causas mais frequentes de derrame pleural recorrente é a malignidade, que normalmente continua a se acumular enquanto o câncer estiver progredindo. Quando os pacientes apresentam um derrame que se repete rapidamente, exigindo intervenção frequente por meio de toracocentese ou dreno torácico, outras opções de manejo são consideradas. Um cateter pleural permanente (CPI) pode ser oferecido ao paciente para ajudar a drenar o derrame regularmente, sem necessidade de repetição da toracentese. O objetivo da colocação do dreno é proporcionar alívio dos sintomas, e ele geralmente permanece enquanto o paciente tiver um derrame apreciável que pode ser drenado intermitentemente por recipientes de vácuo.

Cateter de residência; derrame pleural recorrente; malignidade; derrame maligno; drenagem pleural.

Derrames pleurais malignos são muito comuns na população de pacientes com câncer. Eles têm sido apreciados em várias formas de malignidade, mas são mais comumente associados ao câncer de pulmão e de mama. ¹ Nem todos os pacientes apresentam sintomas, mas quando desenvolvem sintomas, a intervenção é necessária. Embora a toracocentese seja uma modalidade eficaz para remover o excesso de líquido pleural, dependendo do curso do câncer do paciente, o líquido pode às vezes se acumular rapidamente, o que pode significar que o paciente precise de um procedimento repetido realizado com a mesma frequência que toda semana. Para evitar que o paciente precise passar por procedimentos repetidos regularmente, que podem ser um processo exaustivo e colocam o paciente em risco de infecção, pneumotórax e sangramento, foi desenvolvido o conceito de dreno permanente para que o líquido possa ser drenado conforme necessário. Isso ajudará a evitar que o paciente precise buscar atendimento médico regularmente por disneia causada por um derrame pleural conhecido, e ele pode controlar o derrame em casa com um simples recipiente de vácuo e evitar ir ao hospital. Eles se tornaram extremamente populares por esses motivos, para que o paciente possa se autogerenciar e controlar seus sintomas. A frequência com que uma pessoa pode drenar o dreno torácico depende, mas pode ser tão frequente quanto dia sim, dia não. ²

Cateteres pleurais permanentes (IPCs) são adequados para derrames malignos, pois são de natureza exudativa e têm menor probabilidade de se infectar. Derrames pleurais malignos são a segunda causa mais comum de derrames exsudativos em pacientes. ³ Derrames transudativos têm baixo teor proteico, e estudos mostraram que são mais suscetíveis a infecções. A taxa de infecção por cateter é, no geral, muito baixa e normalmente não é fatal. Bactérias criminosas comuns são Staphylococcus aureus e espécies de Streptococcus.

A pleurodese também tem sido considerada para o manejo de derrames recorrentes; no entanto, atualmente, as CPI são frequentemente consideradas terapias de primeira linha. Os cateteres são bem tolerados e considerados com menos eventos adversos associados a eles. A pleurodese também não é garantida de funcionar, então pode ser necessário considerar um cateter IPC de qualquer forma. ³

Para a colocação de CPI, as principais preocupações do paciente são a causa subjacente da malignidade e a expectativa de vida. Geralmente acredita-se que, se a expectativa de vida do paciente for de pelo menos 3 meses, ele pode se beneficiar de um IPC caso já esteja apresentando derrames recorrentes que exigem toracocentese frequente. Normalmente, se um paciente necessita de toracocentese aproximadamente a cada 4 a 6 semanas, é razoável considerar oferecer um IPC se a causa do derrame for provável de persistir (por exemplo, malignidade). Outras considerações seriam anticoagulação e uso de antiplaquetares. Esses medicamentos devem ser mantidos antes da colocação do dreno pelo tempo adequado para prevenir complicações na parede torácica e hemotórax. 

Esse paciente apresentava câncer de pulmão não de pequenas células avançado com derrames pleurais bilaterais recorrentes, para os quais já havia feito toracocenteses repetidas de cada lado. Cada vez que ele fazia uma toracocentese, apresentava alívio sintomático, justificando assim a colocação de IPCs bilaterais.

Os achados do exame físico devem incluir avaliação pré-operatória típica, incluindo sinais vitais e avaliação da parede torácica. A localização ideal do dreno dependerá da anatomia da parede torácica, especificamente se houver infecções na pele, metástases óbvias ou qualquer outro processo que possa impedir a colocação do dreno torácico. Normalmente, drenos torácicos são colocados lateralmente e, em certa medida, anteriormente para facilitar o acesso do paciente ao dreno torácico. Se for colocado muito para trás, pode dificultar o sono confortável do paciente.

Para avaliar o paciente quanto à colocação do dreno, seriam apropriados a radiografia torácica e o ultrassom para iniciar o exame. Primeiro, é necessário verificar se o derrame é realmente recorrente e grande o suficiente para se beneficiar da colocação do IPC. Em seguida, é essencial, como acima, garantir que não haja metástases pelas quais o dreno poderia passar antes de avançar para o espaço pleural. Se houver alguma preocupação sobre a parede torácica e o espaço pleural, a tomografia computadorizada do tórax seria benéfica para uma revisão mais detalhada. É importante não colocar o cateter não apenas em metástases ósseas ou de tecidos moles, mas também em placas pleurais ou metástases pleurais.

Como mencionado acima, a localização da CPI pode ser afetada por metástase ou outras anomalias na parede torácica. Se uma metástase estiver na localização lateral que teria sido considerada inicialmente, pode ser necessário considerar uma abordagem mais posterior. Além disso, o uso de antiplaquetas e anticoagulantes antes do procedimento precisa ser avaliado para minimizar o risco de sangramento. Também vale notar que o líquido deve parecer simples por natureza para ser removido efetivamente pelo cateter de drenagem. Se não for simples ou estiver muito loculado, então um IPC não será eficaz.

O procedimento começa com a colocação do paciente em uma posição ideal para a colocação do cateter. Isso pode ocorrer com o paciente deitado de lado, de modo que o lado com o derrame fique levantado e afastado da mesa. Outra opção é o paciente sentar-se em posição reclinada, com o braço do lado afetado elevado e atrás da cabeça para evitar o campo estéril. Aqui o paciente está deitado de lado. 

Após o paciente ser posicionado e confortável, o bolso de líquido pleural é identificado por ultrassom. A pele é marcada para o melhor local de entrada lateral e para o local onde o cateter sairá da pele anteriormente, que é onde o cateter será acessado para drenar o líquido. Uma trilha será formada entre esses dois locais. A área é preparada de forma estéril com clorexidina e drapeada. O bolsão de fluido é reavaliado em condições estéreis. A pele é então anestesiada com lidocaína e depois é feita uma trajetória de lidocaína até o espaço pleural até que o espaço pleural seja alcançado. Quando há retorno de líquido, fica evidente que você está no espaço pleural. Não se deve colocar lidocaína durante a remoção da agulha para evitar a formação de malignidade.

Em seguida, o traçado é feito no tecido subcutâneo entre os dois locais identificados na pele, da marca lateral à anterior. Para garantir que toda a faixa esteja dormente, a pista deve receber lidocaína injetada dos dois lados. A pista terá cerca de 6–8 cm de comprimento. 

A atenção volta para a marca lateral posterior. Uma agulha oca é inserida nesse local e avançada até que o líquido pleural possa ser retirado. Uma vez no espaço pleural, um fio-guia é avançado para dentro do bolso de líquido pleural. O fio-guia é avançado 30 cm (três traços no fio) para garantir que o fio fique firmemente no espaço pleural. A agulha pode sair com o fio restante. A confirmação do fio-guia no espaço pleural é confirmada com ultrassom antes de qualquer outra intervenção ser realizada.

Um pequeno corte é feito em cima do fio, com cerca de um centímetro de profundidade. Depois, outro corte é feito no local anterior para que uma trilha possa ser feita. O cateter é fixado a uma haste metálica e, a partir do corte anterior, a haste metálica é avançada em direção ao corte lateral posterior que contém o fio. Isso é feito mantendo a pele firme para formar um caminho reto. Depois que a haste de metal chega ao outro local de corte com o fio, a haste de metal é puxada e o cateter passa por baixo da pele. O cateter plástico deve ser avançado até que o manguito do cateter fique aproximadamente no meio do tecido subcutâneo que compõe a trajetória. Alguns, com preferência pessoal, podem deixar o braço mais próximo do local do corte anterior. Como pode ser difícil avançar o cateter, pode ser necessário apertar o cateter enquanto você o puxa pelo tecido. A haste é retirada do cateter agora, e o cateter é temporariamente fixado enquanto a próxima etapa é realizada.

Sobre o fio guia, um dilatador é colocado que dilata por todo o tecido subcutâneo até o espaço pleural. Depois do primeiro dilatador, outro é usado com uma camada extra. A porção interna do dilatador e do fio-guia agora são removidos e o líquido pleural começa a vazar do local. Cubra temporariamente o local com o dedo até que a extremidade do cateter possa ser alcançada. Depois, pegue a extremidade do cateter junto com o furo e alimente-o no local dilatado até que fique alinhado à pele. Assim, a bainha pode ser quebrada e removida da pele, enquanto o cateter é empurrado para dentro do tecido o máximo possível. Essa parte do cateter deve estar completamente escondida da vista. Também verifique se o cateter não está dobrado. O cateter agora está pronto para ser testado, e os adaptadores são adicionados para abrir o canal e conectá-lo ao recipiente de sucção. Um pequeno volume é removido do espaço para garantir que o cateter esteja funcionando. Uma sutura é então colocada sobre o local posterior de inserção para fechar o orifício. O local é fechado com múltiplos nós cirúrgicos. O local anterior também possui um ponto colocado para manter o IPC e mantê-lo no lugar. Líquido adicional pode ser removido conforme apropriado para ajudar com os sintomas do paciente. 

Após a limpeza do local, o Dermabond é colocado sobre o local lateral posterior para ajudar a selá-lo. O tubo é então desconectado e uma tampa estéril é colocada na extremidade do tubo. O tubo é então enrolado sobre si mesmo e coberto com um curativo estéril. Isso consiste em uma almofada de espuma mais próxima da pele, seguida pelo tubo enrolado, depois alguns quadrados de gaze 4x4 e, por fim, um grande curativo adesivo transparente. 

Como esse paciente apresentava derrames bilaterais recorrentes, esse procedimento foi repetido novamente do outro lado também. 

Como descrito no vídeo, um IPC é o dispositivo que está sendo colocado no paciente. Ele será preso a uma haste metálica para guiar sua posição sob a pele. Equipamentos adicionais que serão necessários incluem: campos estéreis, ultrassom à beira do leito com cobertura de sonda estéril, bisturi, lidocaína com seringa, fio guia, agulha introdutora, sutura, dilatadores, suprimentos de curativos estériles e um recipiente de sucção. Se realizar o procedimento bilateralmente, você precisará de dois conjuntos de tudo para concluir a tarefa.

Nada a revelar.

O paciente referido neste artigo em vídeo deu seu consentimento informado para ser filmado e está ciente de que informações e imagens serão publicadas online.

Animação adicionada após a publicação em 24/07/2025. Nenhuma alteração foi feita no conteúdo do artigo.