재발성 흉막 삼출을 동반한 진행성 비소세포폐암을 위한 양측 내주 흉막 카테터 배치

흉막삼출은 다양한 조건에서 자주 관찰됩니다. 개입 사유에는 원인에 대한 근본 진단을 받고 증상 완화를 제공하는 것이 포함됩니다. 반복성 흉막삼출의 가장 흔한 원인 중 하나는 악성암으로, 암이 진행되는 한 일반적으로 계속 축적됩니다. 환자가 빠르게 반복되는 삼출혈이 있어 흉관술이나 흉관 삽입을 통한 빈번한 개입이 필요할 때는 다른 치료 방안이 고려됩니다. 상설 흉막 카테터(IPC)는 반복적인 흉강천자 없이 정기적으로 삼출물을 배출하는 데 도움을 주기 위해 환자에게 제공할 수 있습니다. 배액관 삽입의 목적은 증상 완화를 제공하는 것이며, 환자가 눈에 띄는 삼출물이 있어 진공 캔으로 간헐적으로 배액할 수 있는 한 보통 유지됩니다.

인딩 카테터; 반복성 흉막삼출액; 악성 종양; 악성 삼출; 흉막 배액액.

악성 흉막삼출은 암 환자 집단에서 매우 흔합니다. 이들은 다양한 형태의 악성 종양에서 인정받았지만, 가장 흔히 폐암과 유방암과 연관되어 있습니다. ¹ 모든 환자가 증상을 보이는 것은 아니지만, 증상이 나타나면 개입이 필요합니다. 흉강천자는 과도한 흉막액을 제거하는 효과적인 방법이지만, 환자의 암 경과에 따라 액체가 빠르게 축적될 수 있어 환자가 매주 반복 시술을 받아야 할 수도 있습니다. 환자가 정기적으로 반복 시술을 받는 것을 방지하기 위해, 감염, 기흉, 출혈 위험이 큰 과정을 방지하기 위해, 필요에 따라 체액을 배출할 수 있도록 인텐딩 배액관 개념이 개발되었습니다. 이렇게 하면 환자가 알려진 흉막삼출로 인한 호흡곤란으로 정기적으로 의료진료를 받는 것을 방지할 수 있으며, 간단한 진공 캔으로 집에서 삼출액을 관리해 병원에 가지 않아도 됩니다. 이러한 이유로 환자가 스스로 증상을 관리하고 조절할 수 있도록 매우 인기가 높아졌습니다. 흉관 배출 빈도는 다양하지만 하루 간격으로 받을 수 있습니다. ²

침투성 흉막 카테터(IPC)는 악성 삼출액에 적합하며, 이는 분출성이 강하고 감염 가능성이 적기 때문입니다. 악성 흉막삼출액은 환자에서 삼출액의 두 번째로 흔한 원인입니다. ³ 삼출성 삼출액은 단백질 함량이 낮으며, 연구에 따르면 감염에 더 취약하다는 것이 밝혀졌습니다. 카테터 감염률은 전반적으로 매우 낮으며 일반적으로 생명을 위협하지 않습니다. 흔한 감염 세균으로는 황색포도상구균과 연쇄상구균 종이 있습니다.

흉막유착술은 반복성 삼출액 관리에도 고려되어 왔으며; 하지만 현재는 IPC가 종종 1차 치료법으로 간주됩니다. 카테터는 내약성이 좋으며 부작용이 적은 것으로 간주됩니다. 흉막유착술도 반드시 효과가 보장되지 않으니, IPC 카테터를 고려해야 할 수도 있습니다. ³

IPC 삽입 시 환자의 주요 관심사는 악성 종양의 근본 원인과 기대 수명입니다. 일반적으로 환자의 기대 수명이 최소 3개월 이상이라면, 이미 반복적인 삼출혈이 있어 잦은 흉강천자가 필요한 경우 IPC가 도움이 될 수 있다고 생각합니다. 일반적으로 환자가 4주에서 6주에 한 번 정도 흉강천자를 필요로 한다면, 삼출의 원인이 지속될 가능성이 있다면(예: 악성종양) IPC를 제공하는 것이 합리적입니다. 다른 고려사항은 항응고제와 항혈소판 사용입니다. 이 약물들은 배액관 삽입 전에 적절한 기간 동안 복용하여 흉벽 합병증과 혈흉을 예방해야 합니다. 

이 환자는 진행성 비소세포폐암과 반복적인 양측 흉막삼출혈을 앓고 있었으며, 이미 양쪽에서 반복적인 흉혈 검사를 받은 상태였습니다. 흉강천자매마다 증상 완화가 있었고, 이로 인해 양측 IPC 삽입이 정당화되었습니다.

신체 검사 소견에는 일반적인 수술 전 평가(활력 징후와 흉벽 평가)가 포함되어야 합니다. 배액관의 이상적인 위치는 흉벽 해부학, 특히 피부에 감염, 명백한 전이 또는 흉관 삽입을 방해할 수 있는 다른 과정이 있는지 여부에 따라 달라집니다. 일반적으로 흉관은 환자가 직접 흉관에 접근하기 쉽게 하기 위해 측면과 어느 정도 앞쪽에 배치됩니다. 너무 뒤쪽에 위치하면 환자가 편안하게 잠을 잘 수 없게 될 수 있습니다.

배액관 위치를 평가하기 위해서는 흉부 방사선 촬영과 초음파 영상을 통해 검사를 시작하는 것이 적절합니다. 첫째, 삼출물이 실제로 재발적이고 IPC 배치의 이점을 얻을 만큼 충분히 크는지 확인해야 합니다. 다음으로, 위와 같이 배액관이 흉막으로 진입하기 전에 전이가 없는지 확인하는 것이 중요합니다. 흉벽과 흉막 공간에 우려가 있다면, CT 흉부가 더 자세한 검토를 위해 유익할 것입니다. 카테터를 뼈나 연조직 전이뿐만 아니라 흉막 플라크나 흉막 기반 전이에도 넣지 않는 것이 중요합니다.

앞서 언급했듯이, IPC의 위치는 전이나 기타 흉벽 이상에 의해 영향을 받을 수 있습니다. 만약 전이가 처음에 고려되었던 외측 부위에 있다면, 보다 후방 접근법이 필요할 수 있습니다. 또한, 수술 전 항혈소판 및 항응고제 사용 여부는 출혈 위험을 최소화하기 위해 평가해야 합니다. 또한, 배액 카테터로 효과적으로 제거하려면 액체가 단순해 보여야 한다는 점도 주목할 점입니다. 만약 단순하지 않거나 너무 지역성이 높으면 IPC는 효과적이지 않습니다.

시술은 환자를 카테터 삽입에 이상적인 위치에 두는 것부터 시작합니다. 이는 환자가 옆으로 누워 삼출물이 있는 쪽이 테이블에서 멀리 떨어져 있는 경우일 수 있습니다. 또 다른 방법은 환자가 영향을 받은 쪽 팔을 머리 뒤로 올려 멸균 필드를 피하기 위해 등을 기대고 앉는 것입니다. 여기 환자가 옆으로 누워 있습니다. 

환자가 위치를 잡고 편안해진 후, 초음파로 흉막액 주머니를 확인합니다. 피부는 측면에서 최적의 진입 부위와 카테터가 피부에서 빠져나오는 앞쪽 부위로 표시되어 있으며, 이곳에서 카테터가 액체를 배출하기 위해 접근됩니다. 이 두 장소 사이에 트랙이 형성될 예정입니다. 해당 부위는 클로르헥시딘으로 멸균 상태로 준비되고 덮여 있습니다. 액체 주머니는 멸균 상태에서 재평가됩니다. 그 후 리도카인으로 피부를 마취한 후, 흉막강까지 리도카인을 투여해 흉막강에 도달할 때까지 추적합니다. 액체가 역류할 때는 명확히 흉막 공간에 있다는 신호입니다. 악성 종양의 씨앗 심기를 방지하기 위해 바늘을 제거할 때 리도카인을 투여해서는 안 됩니다.

다음으로, 외측에서 앞쪽 부위로 확인된 두 부위 사이 피하 조직에 트랙을 만듭니다. 트랙 전체가 마비되도록 하려면 양방향에서 리도카인을 주입해야 합니다. 트랙 길이는 약 6–8cm입니다. 

시선은 다시 후방 외측 무늬로 돌아갑니다. 이 부위에 속이 빈 바늘을 삽입하고 흉막액을 빼낼 때까지 전진시킵니다. 흉막 공간에 들어가면 가이드와이어가 흉막액 주머니 안으로 밀려 들어갑니다. 가이드와이어는 30cm 간격(와이어 위에 세 개의 대시)으로 전진되어 와이어가 흉막 공간에 안전하게 고정되도록 합니다. 바늘은 선이 남아 있는 상태로 빠져나갈 수 있습니다. 흉막 공간 내 가이드와이어 확인은 다른 중재 전에 초음파로 확인됩니다.

철사 위에 약 1cm 깊이의 작은 절단이 이루어집니다. 그 후 앞쪽 부위에서 또 한 번 절개하여 트랙을 만듭니다. 카테터는 금속 막대에 연결되어 있으며, 앞쪽 절개부에서 시작해 와이어가 있는 측면 후방 절개 쪽으로 금속 막대를 앞으로 나아갑니다. 피부를 꽉 잡아 곧은 길을 만드는 상태로 진행합니다. 금속 막대가 와이어로 다른 절단 부위에 닿으면 금속 막대를 빼고 카테터를 피부 밑으로 삽입합니다. 플라스틱 카테터는 카테터의 커프가 트랙을 구성하는 피하 조직의 대략 중앙에 위치할 때까지 앞으로 나아가야 합니다. 개인적인 선호에 따라 커프를 앞쪽 절단 부위에 더 가깝게 두기도 합니다. 카테터를 앞으로 밀어내는 것이 어려울 수 있으므로, 조직을 통과할 때 카테터를 꽉 조여야 할 수도 있습니다. 이제 카테터에서 막대를 제거하고, 다음 단계가 진행되는 동안 카테터를 임시로 고정합니다.

가이드와이어 위에는 확장기가 놓여 피하 조직을 통해 흉막 공간으로 확장합니다. 첫 번째 확장기 다음에는 추가 층이 있는 다른 확장기가 사용됩니다. 확장기의 내부 부분과 가이드와이어가 제거되면, 흉막액이 부위에서 새어나오기 시작합니다. 카테터 끝을 찾을 때까지 손가락으로 부위를 잠시 덮으세요. 그 다음 구멍이 있는 카테터 끝을 열린 부위에 넣어 피부와 평평하게 맞출 때까지 넣습니다. 그 후 피막을 부러뜨려 피부에서 제거하며, 카테터를 최대한 조직 안으로 밀어 넣을 수 있습니다. 이 부분은 완전히 보이지 않게 해야 합니다. 또한 카테터가 휘어지지 않았는지도 확인하세요. 카테터는 이제 시험 준비가 되었고, 채널을 열고 흡인기 캔에 연결하는 어댑터를 추가합니다. 카테터가 제대로 작동하는지 확인하기 위해 공간에서 작은 부피를 제거합니다. 그 후 후면 삽입 부위에 봉합사를 놓아 구멍을 닫습니다. 부위는 여러 개의 외과적 매듭으로 봉쇄되어 있습니다. 앞쪽 부위에는 IPC를 유지하고 고정하기 위한 봉합도 있습니다. 환자의 증상 완화를 위해 필요에 따라 추가 체액을 제거할 수 있습니다. 

부위가 깨끗이 된 후에는 더마본드를 뒤쪽 외측 부위에 바르어 밀봉을 돕습니다. 그 후 튜브를 분리하고, 튜브 끝에 멸균 캡을 씌웁니다. 그 후 튜브를 스스로 감싸고 멸균 드레싱으로 덮습니다. 이 드레싱은 피부에 가장 가까운 폼 패드, 그 다음에 코일 튜브, 그리고 몇 개의 4x4 거즈 정사각형, 마지막으로 큰 투명 접착 드레싱으로 구성됩니다. 

이 환자는 양측 반복성 삼출혈이 있었기 때문에, 이 수술은 반대쪽에서도 두 번째로 반복되었습니다. 

영상에서 설명한 대로, IPC는 환자에게 삽입되는 장치입니다. 이 장치는 금속 막대에 부착되어 피부 아래에 위치하도록 안내합니다. 추가 장비로는 멸균 필드, 멸균 프로브 커버가 포함된 침상 초음파, 메스, 주사기가 포함된 리도카인, 가이드와이어, 인투듀서 바늘, 봉합사, 확장기, 멸균 드레싱 용품, 흡입 캔 등이 있습니다. 양측 시술을 할 경우, 작업을 완료하려면 두 세트의 모든 것이 필요합니다.

공개할 것은 없습니다.

이 영상에서 언급된 환자는 촬영에 동의했으며, 정보와 이미지가 온라인에 게시될 것임을 인지하고 있습니다.

애니메이션은 2025년 7월 24일 출판 후 추가되었습니다. 기사 내용에는 변경이 없었습니다.