재발성 흉막 삼출을 동반한 진행성 비소세포폐암을 위한 양측 내주 흉막 카테터 배치

흉막 삼출은 다양한 조건에서 자주 관찰됩니다. 개입의 이유에는 원인에 대한 기본 진단을 얻고 증상 완화를 제공하는 것이 포함됩니다. 재발성 흉막 삼출의 가장 빈번한 원인 중 하나는 악성 종양이며, 일반적으로 암이 진행되는 동안 계속 축적됩니다. 환자에게 삼출액이 빠르게 재발하여 흉강천자나 흉관을 통한 빈번한 개입이 필요한 경우 다른 관리 옵션을 고려합니다. 유치 흉막 카테터(IPC)를 환자에게 제공하여 반복적인 흉천자 없이 정기적으로 삼출액을 배출할 수 있습니다. 배액관 배치의 목표는 증상을 완화하는 것이며, 환자가 진공 캐니스터로 간헐적으로 배액할 수 있는 상당한 삼출액이 있는 한 종종 제자리에 있습니다.

내재 카테터; 재발성 흉막 삼출; 악성; 악성 삼출액; 흉막 배액관.

악성 흉막 삼출은 암 환자군에서 매우 흔합니다. 그들은 많은 다양한 형태의 악성 종양에서 인식되어 왔지만 가장 일반적으로 폐암 및 유방암과 관련이 있습니다. ¹ 모든 환자에게 증상이 있는 것은 아니지만, 증상이 나타나면 개입이 필요합니다. 흉강천자는 과도한 흉수를 제거하는 효과적인 방법이지만, 환자의 암 경과에 따라 흉수가 때때로 빠르게 축적될 수 있으며, 이는 환자가 매주 반복적인 시술을 수행해야 할 수 있음을 의미할 수 있습니다. 환자가 부담이 될 수 있고 환자를 감염, 기흉 및 출혈의 위험에 빠뜨릴 수 있는 정기적인 반복 시술을 받아야 하는 것을 방지하기 위해 필요에 따라 액체를 배출할 수 있도록 유치 배액관의 개념이 개발되었습니다. 이렇게 하면 환자가 알려진 흉막 삼출로 인한 호흡곤란으로 인해 정기적으로 치료를 받아야 하는 것을 방지할 수 있으며, 집에서 간단한 진공 캐니스터로 삼출을 관리하고 병원에 가지 않아도 됩니다. 이러한 이유로 환자가 자신의 증상을 스스로 관리하고 통제할 수 있도록 하는 것이 매우 인기를 끌고 있습니다. 사람이 흉관을 배출할 수 있는 빈도는 상황에 따라 다르지만 이틀에 한 번처럼 빈번할 수 있습니다. ² 개

내주흉막 카테터(IPC)는 본질적으로 삼출성이 있고 감염 가능성이 적기 때문에 악성 삼출액에 적합합니다. 악성 흉막 삼출은 환자에서 삼출성 삼출액의 두 번째로 흔한 원인입니다. ³ Transudative 삼출액은 단백질 함량이 낮으며 연구에 따르면 감염에 더 취약합니다. 카테터 감염률은 전반적으로 매우 낮으며 일반적으로 생명을 위협하지 않습니다. 흔한 문제 박테리아는 황색포도상구균(Staphylococcus aureus)과 연쇄상구균(Streptococcus) 종입니다.

Pleurodesis는 재발성 삼출액의 관리에도 고려되었습니다. 그러나 현재 IPC는 종종 1차 요법으로 간주됩니다. 카테터는 내약성이 좋으며 이와 관련된 부작용이 적은 것으로 간주됩니다. Pleurodesis도 효과가 보장되지 않으므로 IPC 카테터를 고려해야 할 수도 있습니다. ³ 개

IPC 배치의 경우 환자의 주요 관심사는 악성 종양의 근본적인 원인과 기대 수명입니다. 일반적으로 환자의 기대 수명이 최소 3개월인 경우 이미 빈번한 흉천자가 필요한 반복성 삼출을 경험하고 있는 경우 IPC의 이점을 얻을 수 있다고 생각됩니다. 일반적으로 환자가 약 4-6주에 한 번 흉강천자가 필요한 경우, 삼출액의 원인이 지속될 가능성이 있는 경우(예: 악성 종양) IPC를 제공하는 것을 고려하는 것이 합리적입니다. 다른 고려 사항은 항응고 및 항혈소판 사용입니다. 이러한 약물은 흉벽 합병증과 기흉을 예방하기 위해 배액관 삽입 전에 적절한 시간 동안 보관해야 합니다. 

이 환자는 진행성 비소세포폐암을 앓고 있었으며, 이미 양측 흉막삼출액이 반복적으로 발생하여 발생한 상태였습니다. 그가 흉강천자를 할 때마다 그는 증상 완화를 받았고, 따라서 양측 IPC의 배치를 정당화했습니다.

신체 검사 소견에는 바이탈 및 흉벽 평가를 포함한 일반적인 수술 전 평가가 포함되어야 합니다. 배액관의 이상적인 배치는 흉벽 해부학적 구조, 특히 피부에 감염이 있거나 명백한 전이 또는 흉관 배치를 방해할 수 있는 기타 과정이 있는 경우 따라 달라집니다. 일반적으로 흉관은 환자가 흉관에 쉽게 접근할 수 있도록 측면으로 그리고 어느 정도 전방으로 배치됩니다. 너무 뒤쪽에 놓으면 환자가 편안하게 잠을 잘 수 없게 될 수 있습니다.

배액관 배치를 위해 환자를 평가하려면 흉부 방사선 사진과 초음파 영상이 작업을 시작하는 데 적합합니다. 먼저 삼출액이 실제로 반복적이고 IPC 배치의 이점을 얻을 수 있을 만큼 충분히 큰지 확인해야 합니다. 다음으로, 위와 같이 배액관이 흉막 공간으로 진행하기 전에 잠재적으로 통과할 수 있는 전이가 없는지 확인하는 것이 중요합니다. 흉벽과 흉막 공간에 대한 우려 사항이 있는 경우 흉부 CT를 통해 보다 자세한 검토를 받는 것이 좋습니다. 카테터를 뼈나 연조직 전이뿐만 아니라 흉막 플라크나 흉막 기반 전이를 통해서도 삽입하지 않는 것이 중요합니다.

위에서 언급한 바와 같이, IPC의 위치는 전이 또는 기타 흉벽 이상에 의해 영향을 받을 수 있습니다. 전이가 처음에 고려되었을 측면 위치에 있는 경우 보다 사후 접근 방식을 고려해야 할 수 있습니다. 또한 출혈 위험을 최소화하기 위해 시술 전에 항혈소판제와 항응고제 사용을 평가해야 합니다. 또한 액체는 배액 카테터에 의해 효과적으로 제거되기 위해 본질적으로 단순하게 보여야 합니다. 간단하지 않거나 너무 위치화되어 있으면 IPC가 효과적이지 않습니다.

시술은 환자를 카테터 삽입을 위한 이상적인 위치에 놓는 것으로 시작됩니다. 이것은 환자가 옆으로 누워서 삼출액이 있는 쪽이 테이블에서 위로 올라가도록 할 수 있습니다. 또 다른 옵션은 환자가 무균 필드를 피하기 위해 환부의 팔을 들어 머리 뒤로 올리고 기대어 앉는 것입니다. 여기서 환자는 옆으로 누워 있습니다. 

환자를 배치하고 환자가 편안해지면 초음파로 흉수 주머니를 식별합니다. 피부는 측면으로 가장 좋은 진입 부위와 카테터가 피부에서 전방으로 나오는 부위를 표시하며, 여기서 카테터에 접근하여 액체를 배출합니다. 이 두 사이트 사이에 트랙이 형성될 것입니다. 이 부위는 클로르헥시딘으로 멸균 방식으로 준비되고 드레이프됩니다. 유체 포켓은 멸균 조건에서 재평가됩니다. 그런 다음 리도카인으로 피부를 마비시킨 다음 리도카인으로 흉막 공간까지 트랙을 만들어 흉막 공간에 도달합니다. 액체가 역류하면 흉막 공간에 있는 것이 분명합니다. 악성 종양의 씨앗이 생기는 것을 방지하기 위해 바늘을 제거하는 동안 리도카인을 넣어서는 안 됩니다.

다음으로, 외측에서 전방 표시까지 피부에서 확인된 두 부위 사이의 피하 조직에서 트랙을 만듭니다. 전체 트랙이 마비되도록 하려면 트랙에 양방향에서 리도카인을 주입해야 합니다. 트랙의 길이는 약 6-8cm입니다. 

주의는 후방 측면 마크에 다시 집중됩니다. 속이 빈 바늘을 이 부위에 삽입하고 흉수를 빼낼 수 있을 때까지 진행시킵니다. 흉막 공간에 들어가면 가이드와이어가 흉수 주머니로 들어갑니다. 가이드와이어는 와이어가 흉막 공간에 단단히 고정되도록 30cm(와이어에 3개의 대시)로 전진합니다. 와이어가 남아 있는 상태에서 바늘이 나올 수 있습니다. 흉막 공간에서 가이드와이어의 확인은 다른 중재를 수행하기 전에 초음파로 확인합니다.

약 센티미터 깊이의 와이어 위에 작은 절단이 이루어집니다. 그런 다음 트랙을 만들 수 있도록 전방 부위에 또 다른 절단을 합니다. 카테터는 금속 막대에 부착되고 전방 절개부에서 시작하여 금속 막대는 와이어가 있는 측면 후방 절개 쪽으로 전진합니다. 이것은 피부를 단단히 잡고 직선 경로를 만들면서 수행됩니다. 금속 막대가 와이어와 함께 다른 절단 부위에 도달하면 금속 막대를 빼내고 카테터를 이제 피부 아래로 들어갑니다. 플라스틱 카테터는 카테터의 커프가 트랙을 구성하는 피하 조직의 대략 중앙에 위치할 때까지 전진해야 합니다. 개인적인 취향을 가진 일부는 커프를 앞쪽 절단 부위에 더 가깝게 둘 수 있습니다. 카테터를 전진시키는 것이 어려울 수 있으므로 카테터를 조직을 통해 당기면서 카테터를 짜야 할 수도 있습니다. 이제 막대를 카테터에서 제거하고 다음 단계를 수행하는 동안 카테터를 임시로 고정합니다.

가이드와이어 위에는 이제 확장기가 배치되어 모든 피하 조직을 통해 흉막 공간으로 확장됩니다. 첫 번째 확장기 후에는 추가 층이 있는 다른 확장기가 사용됩니다. 이제 확장기의 안쪽 부분과 가이드와이어가 제거되고 흉수가 해당 부위에서 누출되기 시작합니다. 카테터의 끝을 얻을 수 있을 때까지 손가락으로 해당 부위를 임시로 덮습니다. 그런 다음 구멍이 있는 카테터 끝을 잡고 피부와 같은 높이가 될 때까지 확장 부위에 공급합니다. 그런 다음 칼집을 부수고 피부에서 제거하면서 카테터를 가능한 한 조직 안으로 밀어 넣을 수 있습니다. 카테터의 이 부분은 시야에서 완전히 숨겨져야 합니다. 또한 카테터가 꼬이지 않았는지 확인하십시오. 이제 카테터를 테스트할 준비가 되었으며 어댑터를 추가하여 채널을 열고 흡입 캐니스터에 부착합니다. 카테터가 작동하는지 확인하기 위해 공간에서 작은 부피를 제거합니다. 그런 다음 구멍을 닫기 위해 후방 삽입 부위에 봉합사를 놓습니다. 이 부위는 여러 개의 수술 매듭으로 닫혀 있습니다. 전방 부위에는 IPC를 유지하고 제자리에 유지하기 위해 바늘이 배치되어 있습니다. 환자의 증상을 완화하기 위해 적절한 경우 추가 수액을 제거할 수 있습니다. 

부위를 청소한 후 Dermabond를 후방 외측 부위에 배치하여 밀봉을 돕습니다. 그런 다음 튜브를 분리하고 멸균 캡을 튜브 끝에 놓습니다. 그런 다음 튜브를 자체적으로 감싸고 멸균 드레싱으로 덮습니다. 이것은 피부에 가장 가까운 폼 패드, 코일 튜브, 몇 개의 4x4 거즈 사각형, 마지막으로 큰 투명 접착 드레싱으로 구성됩니다. 

이 환자는 양측 재발성 삼출액이 있었기 때문에 이 절차를 반대쪽에서도 두 번째로 반복했습니다. 

비디오에서 설명한 것처럼 IPC는 환자에게 삽입되는 장치입니다. 이것은 피부 아래의 배치를 안내하기 위해 금속 막대에 부착됩니다. 필요한 추가 장비에는 멸균 필드, 멸균 프로브 커버가 있는 병상 옆 초음파, 메스, 주사기가 있는 리도카인, 가이드와이어, 유도 바늘, 봉합사, 확장기, 멸균 드레싱 용품 및 흡입 캐니스터가 포함됩니다. 절차를 양측으로 수행하는 경우 작업을 완료하기 위해 두 세트의 모든 것이 필요합니다.

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이 비디오 기사에 언급된 환자는 촬영에 대해 사전 동의를 제공했으며 정보와 이미지가 온라인에 게시될 것임을 알고 있습니다.