進行性非小細胞肺がんおよび再発性胸水に対する両側内留胸膜カテーテル設置

胸水はさまざまな状態で頻繁に観察されます。介入の理由には、原因の基礎診断の取得や症状の緩和が含まれます。再発性胸水の最も一般的な原因の一つは悪性腫瘍であり、がんが進行する限り通常は蓄積し続けます。患者が急激に再発する流出液があり、胸腔穿刺や胸腔ドレーンによる頻繁な介入が必要な場合は、他の管理方法が検討されます。再開胸穿刺を必要とせずに、定期的に積液を排出するために患者に留置胸膜カテーテル(IPC)を提供できます。ドレーンの設置目的は症状の緩和であり、患者に持続的な液出しがあり、真空キャニスターで断続的に排出できる限り、通常は設置されます。

留置カテーテル;再発性胸水;悪性腫瘍;悪性分泌物;胸膜ドレーン。

悪性胸水はがん患者層で非常に一般的です。これらはさまざまな悪性腫瘍の形態で評価されていますが、最も一般的には肺がんや乳がんと関連しています。¹ すべての患者が症状を示すわけではありませんが、症状が出た場合は介入が必要です。胸腔穿刺は余分な胸膜液を除去する効果的な方法ですが、がんの経過によっては液体が急速に溜まることがあり、そのため患者さんは週に一度のように再検査が必要になることもあります。患者が定期的に繰り返し受ける手術を避けるため、感染、気胸、出血のリスクがあるため、必要に応じて液体を排出できる留置ドレーンの概念が考案されました。これにより、既知の胸水による呼吸困難で定期的に医療機関を受診する必要がなくなり、簡単な真空カニスターで自宅で痰を管理でき、病院に行く必要もありません。これらの理由から、患者が自己管理・コントロールできるように非常に人気が高まっています。胸腔ドレーンの排液頻度は様々ですが、1日に1回程度の頻度で行うこともあります。²

浸置胸膜カテーテル(IPC)は、滲出性であり感染しにくい悪性分泌液に適しています。悪性胸水は患者の滲出性噴出の2番目に多い原因です。³ 滲出性流出液はタンパク質含有量が少なく、研究では感染に対してより感受性が高いことが示されています。カテーテル感染の発生率は全体的に非常に低く、通常は生命に関わるものではありません。一般的な感染菌には黄色ブドウ球菌や連鎖球菌属の種があります。

再発性液出しの管理にも胸膜固定術が検討されています。しかし現在では、IPCはしばしば第一選択療法と見なされています。カテーテルは耐容性が高く、副作用が少ないと考えられています。胸膜固定術も必ずしも効果があるわけではないので、IPCカテーテルを検討する必要があるかもしれません。³

IPCの設置において、患者の主な関心事は悪性腫瘍の根本原因と平均寿命です。患者の平均余命が少なくとも3か月であれば、すでに繰り返しの流出があり頻繁に胸腔穿刺が必要な場合は、IPCの恩恵を受けると考えられています。通常、患者が約4〜6週間に一度胸腔穿刺を必要とする場合、液漏れの原因が持続しやすい場合(例えば悪性腫瘍)であれば、IPCの提供を検討するのが合理的です。他にも抗凝固薬や抗血小板の使用が考慮されます。これらの薬は、ドレーン挿入前に適切な期間服用し、胸壁の合併症や血胸を防ぐ必要があります。 

この患者は進行性の非小細胞肺がんで、両側胸水を繰り返し出していて、すでに両側で繰り返し胸腔穿刺を受けていました。胸腔穿刺を受けるたびに症状が軽減され、両側のIPCの設置が正当化されました。

身体検査の所見には、バイタルサインを含む典型的な術前評価や胸壁の評価が含まれるべきです。ドレーンの理想的な位置は、胸部壁の解剖学的構造、特に皮膚に感染、明らかな転移、または胸腔ドレーンの挿入を妨げる可能性のあるその他の過程があるかどうかによって異なります。通常、胸腔ドレーンは患者自身が胸腔ドレーンにアクセスしやすくするために、側面およびある程度前方に設置されます。もし位置が後ろに置かれすぎると、患者が快適に眠るのが難しくなることがあります。

ドレーンの位置を評価するためには、胸部レントゲンと超音波画像検査で検査を開始するのが適切です。まず、流出液が本当に繰り返し、IPC設置の恩恵を受けるほど大きすぎるかを確認する必要があります。次に、前述のように、ドレーンが胸膜腔に進む前に転移ができないか確認することが不可欠です。胸壁や胸膜腔に懸念がある場合は、胸部CT検査がより詳細な検査に役立ちます。カテーテルを骨や軟部組織の転移だけでなく、胸膜プラークや胸膜転移にも通さないことが重要です。

前述の通り、IPCの位置は転移やその他の胸壁異常によって影響を受けることがあります。転移が最初に検討された外側の部位にある場合は、より後方のアプローチが必要になることがあります。また、手術前に抗血小板や抗凝固薬の使用を評価し、出血リスクを最小限に抑える必要があります。また、液体は排出カテーテルで効果的に除去するには、自然に単純に見える必要があります。もし単純でなかったり、局所化が強すぎる場合、IPCは効果的ではありません。

処置は、患者をカテーテル挿入に最適な位置に置くことから始まります。これは患者が横向きに寝て、流出する側がテーブルから離れる状態のいずれかです。もう一つの方法は、患者がリクライニング姿勢で座り、影響を受けた側の腕を頭の後ろに上げて無菌フィールドを避けることです。患者は横向きに横たわっています。 

患者が体位を決め、快適になった後、超音波検査で胸水のポケットを特定します。皮膚は横方向に最適な挿入部位と、カテーテルが皮膚から抜ける前方の位置としてマークされており、そこからカテーテルが液体を排出するためにアクセスされます。この2つの場所の間にトラックが形成される予定です。その部位はクロルヘキシジンで無菌的に準備され、カーテンが張られます。液体ポケットは無菌条件下で再評価されます。その後、皮膚をリドカインで麻痺させ、胸膜腔までリドカインを経由して胸膜腔に到達します。液体が戻るときは、胸膜腔にいることが明らかです。悪性腫瘍の種子化を防ぐため、針を抜く際にリドカインを投与してはいけません。

次に、皮膚の外側から前方のマークにかけて、皮膚上で特定された2つの部位の間の皮下組織にトラックを作られます。トラック全体が麻痺するように、両方向からリドカインを注射する必要があります。履帯の長さは約6〜8cmになります。 

注意は後方外側のマークに戻されます。この部位に中空の針を挿入し、胸膜液を抜き去るまで前進させます。胸膜腔に入ると、ガイドワイヤーが胸膜液のポケットに挿入されます。ガイドワイヤーは胸膜腔内にしっかりと収まるよう、30cm(ワイヤーに3つのダッシュ)で進められています。針はワイヤーが残ったまま抜けることもあります。胸膜腔内のガイドワイヤーの確認は、他の介入を行う前に超音波検査で確認されます。

ワイヤーの上に約1センチの深さの小さな切り込みを入れます。その後、前方の部位でもう一度切り込みを入れ、足跡を作ることができます。カテーテルは金属棒に取り付けられ、前方の切断からワイヤーのある側面の後方の切断側へと金属棒が前進します。これは皮膚をしっかり握りながら、まっすぐな道を作ったまま行います。金属棒がワイヤーで別の切断部位に到達したら、金属棒を引き抜き、カテーテルは皮膚の下に挿入されます。プラスチックカテーテルはカテーテルのカフが経路を構成する皮下組織のほぼ中央に位置するまで前進させるべきです。個人的な好みによっては、カフを前方の切れた部分に近い場所に置くこともあります。カテーテルを前進させるのが難しい場合があるため、組織内を通す際にカテーテルを締め付ける必要がある場合があります。ロッドはカテーテルから外され、次の手順が行われる間カテーテルは一時的に固定されます。

ガイドワイヤーの上に拡張器が置かれ、皮下組織全体を胸膜腔に拡張します。最初の拡張器の後、もう一層追加された拡張器が使われます。拡張器の内側部分とガイドワイヤーは取り外され、胸膜液がその部位から漏れ始めます。カテーテルの端が取れるまで、指で一時的にその部位を覆い続けてください。次に、カテーテルの端から開いた部位に挿入し、皮膚にぴったりになるまで挿入します。その後、鞘を破って皮膚から取り出し、カテーテルをできるだけ組織内に押し込むことができます。このカテーテルの部分は完全に見えないようにしてください。また、カテーテルが曲がっていないかも確認してください。カテーテルはこれでテストの準備が整い、アダプターを追加してチャネルを開けて吸引キャニスターに接続します。カテーテルが正常に機能しているかを確認するために、空間から小さな容量を取り除きます。その後、後部挿入部位に縫合糸を敷いて穴を閉じます。その部位は複数の外科的結び目で閉じられています。前方の部位には、IPCを維持・固定するための縫合糸も入れられています。症状の緩和のために必要に応じて追加の液体を除去することも可能です。 

部位が洗浄された後、ダーマボンドを後方側の部位に塗布して密閉を助けます。その後、チューブを切り離し、チューブの端に滅菌キャップを装着します。その後、チューブは自己包装され、滅菌ドレッシングで覆われます。これは皮膚に最も近いフォームパッド、次にコイル状のチューブ、さらに数枚の4x4のガーゼスクエア、最後に大きな透明接着ドレッシングで構成されています。 

この患者は両側に再発性の積液があったため、この処置は反対側でも2回目の繰り返し行われました。 

動画で説明されているように、IPCは患者に挿入される装置のことです。これは金属製の棒に取り付けられ、皮膚の下に配置を導きます。追加で必要な機器には、滅菌フィールド、無菌プローブカバー付きベッドサイド超音波、メス、注射器付きリドカイン、ガイドワイヤー、導入針、縫合糸、拡張器、滅菌ドレッシング用品、吸引キャニスターが含まれます。両側で行う場合は、タスクを完了するために2セットのすべてのセットが必要です。

特に開示することはない。

この動画で言及されている患者は撮影に同意しており、情報や画像がオンラインで公開されることを認識しています。

アニメーションは2025年7月24日に出版後に追加されました。記事の内容に変更はありません。