Posizionamento bilaterale di catetere pleurale permanente per cancro polmonare avanzato non a piccole cellule con versamento pleurico ricorrente

Gli versamenti pleurali sono frequentemente osservati in diverse condizioni. Le ragioni dell'intervento includono l'ottenimento di una diagnosi sottostante della causa e il sollievo dai sintomi. Una delle cause più frequenti di un versamento pleurico ricorrente è la malignità, che di solito continua ad accumularsi finché il cancro progrede. Quando i pazienti presentano un versamento che si ripresenta rapidamente, richiedendo interventi frequenti tramite toracentesi o drenaggio toracico, vengono considerate altre opzioni di gestione. Un catetere pleurale permanente (IPC) può essere offerto al paziente per aiutare a drenare regolarmente l'effusione, senza richiedere una ripetizione della toracentesi. L'obiettivo del posizionamento dello scarico è fornire sollievo dai sintomi, e spesso rimane presente finché il paziente ha un versamento apprezzabile che può essere drenato intermittentemente dai contenitori a vuoto.

Catetere residenziale; versamento pleurico ricorrente; malignità; versamento maligno; drenaggio pleurico.

Gli versamenti pleurali maligni sono molto comuni nella popolazione di pazienti oncologici. Sono stati riconosciuti in molte forme diverse di neoplasia, ma sono più comunemente associati al cancro ai polmoni e al seno. ¹ Non tutti i pazienti presentano sintomi, ma quando manifestano sintomi, è necessario intervenire. Sebbene la toracocentesi sia una modalità efficace per rimuovere l'eccesso di liquido pleurico, a seconda del decorso del cancro del paziente, il liquido può talvolta accumularsi rapidamente, il che potrebbe significare che il paziente potrebbe richiedere una procedura ripetuta con la stessa frequenza che si verifica ogni settimana. Per evitare che il paziente debba sottoporsi regolarmente a procedure ripetute, che possono essere impegnative e metterlo a rischio di infezione, pneumotorace e sanguinamento, è stato sviluppato il concetto di drenaggio residenziale affinché il liquido possa essere drenato secondo necessità. Questo aiuterà a evitare che il paziente debba cercare regolarmente assistenza medica per dispnea dovuta a un noto versamento pleurico, e potrà gestire il suo versamento a casa con un semplice aspirapolvere ed evitare di andare in ospedale. Sono diventati estremamente popolari per questi motivi, così che il paziente possa autogestirsi e controllare i propri sintomi. La frequenza con cui una persona drena il drenaggio toracico dipende, ma può essere frequente quanto ogni due giorni. ²

I cateteri pleurali permanenti (IPC) sono adatti per gli versamenti maligni in quanto sono di natura essudativa e meno soggetti a infezione. Gli versamenti pleurali maligni sono la seconda causa più comune di versamenti essudativi nei pazienti. ³ Gli versamenti trassudivi hanno un basso contenuto proteico e gli studi hanno dimostrato che sono più suscettibili all'infezione. Il tasso di infezione da catetere è complessivamente molto basso e di solito non è pericoloso per la vita. I batteri comuni che causano il problema sono Staphylococcus aureus e specie di Streptococcus.

La pleurodesi è stata presa in considerazione anche per la gestione di versamenti ricorrenti; tuttavia, attualmente, le IPC sono spesso considerate terapia di prima linea. I cateteri sono ben tollerati e si considera che comportino meno eventi avversi associati. La pleurodesi non è garantita che funzioni, quindi potrebbe essere necessario considerare comunque un catetere IPC. ³

Per la collocazione dell'IPC, le principali preoccupazioni per il paziente sono la causa sottostante della malignità e l'aspettativa di vita. Si pensa generalmente che se l'aspettativa di vita di un paziente è di almeno 3 mesi, possa beneficiare di un IPC se sta già sperimentando versamenti ricorrenti che richiedono toracocentesi frequente. Tipicamente, se un paziente necessita di una toracocentesi circa ogni 4–6 settimane, è ragionevole considerare di offrire una IPC se la causa dell'effusione probabilmente persisterà (ad esempio una malignità). Altre considerazioni sono l'uso di anticoagulanti e piastrine. Questi farmaci devono essere tenuti prima della collocazione del drenaggio per il tempo opportuno per prevenire complicazioni della parete toracica ed emotorace. 

Questo paziente aveva un cancro polmonare avanzato non a piccole cellule con versamenti pleurali bilaterali ricorrenti per i quali aveva già subito toracentesi ripetute su entrambi i lati. Ogni volta che aveva una toracentesi aveva sollievo sintomatico, giustificando così la collocazione di IPC bilaterali.

I risultati dell'esame fisico dovrebbero includere la tipica valutazione preoperatoria, inclusi i parametri vitali e la valutazione della parete toracica. La posizione ideale dello drenaggio dipenderà dall'anatomia della parete toracica, in particolare se ci sono infezioni sulla pelle, metastasi evidenti o altri processi che potrebbero impedire il posizionamento del drenaggio toracico. Tipicamente, i drenaggi toracici vengono posizionati lateralmente e in parte anteriori per facilitare l'accesso al dreno toracico da parte del paziente. Se viene posizionato troppo all'indietro, può essere difficile per il paziente dormire comodamente.

Per valutare il paziente per la posposizione del drenaggio, sarebbero appropriate la radiografia toracica e l'ecografia per iniziare le analisi. Innanzitutto, è necessario verificare che l'effusione sia effettivamente ricorrente e abbastanza grande da beneficiare del posizionamento dell'IPC. Inoltre, è essenziale, come sopra, assicurarsi che non ci siano metastasi che il drenaggio potrebbe attraversare prima di avanzare nello spazio pleurico. Se ci sono preoccupazioni riguardo alla parete toracica e allo spazio pleurico, la TAC toracica sarebbe utile per una revisione più dettagliata. È importante non sottoporre il catetere non solo attraverso metastasi ossee o di tessuti molli, ma anche placche pleurali o metastasi a base pleurale.

Come detto sopra, la localizzazione dell'IPC può essere influenzata da eventuali metastasi o altre anomalie della parete toracica. Se una metastasi si trova nella posizione laterale che sarebbe stata inizialmente considerata, potrebbe essere necessario adottare un approccio più posteriore. Inoltre, è necessario valutare l'uso di antipiastrine e anticoagulanti prima della procedura per minimizzare il rischio di sanguinamento. Va anche notato che il liquido deve apparire semplice per essere rimosso efficacemente dal catetere di drenaggio. Se non è semplice o troppo loculato, allora un IPC non sarà efficace.

La procedura inizia posizionando il paziente in una posizione ideale per il posizionamento del catetere. Questo può avvenire con il paziente sdraiato su un fianco, in modo che il lato con il versamento sia sollevato e lontano dal tavolo. Un'altra opzione è che il paziente sia seduto in posizione reclinata con il braccio sul lato interessato sollevato e dietro la testa per evitare il campo sterile. Qui il paziente è sdraiato su un fianco. 

Dopo che il paziente è stato posizionato e si è sentito comodo, la tasca di liquido pleurico viene identificata tramite ecografia. La pelle è segnata per il miglior sito di ingresso laterale e per il sito in cui il catetere uscirà dalla pelle anteriormente, dove il catetere verrà utilizzato per drenare il liquido. Si formerà un binario tra questi due siti. L'area viene preparata in modo sterile con clorexidina e drappeggiata. La tasca di liquido viene rivalutata in condizioni sterili. La pelle viene quindi intorpidita con lidocaina e si traccia una traccia di lidocaina verso lo spazio pleurico fino a raggiungere lo spazio pleurico. Quando c'è un ritorno di liquido, è evidente che ti trovi nello spazio pleurico. La lidocaina non deve essere applicata durante la rimozione dell'ago per prevenire la semina di una malignità.

Successivamente, il tracciamento viene effettuato nel tessuto sottocutaneo tra i due siti identificati sulla pelle, dal segno laterale a quello anteriore. Per assicurarsi che l'intera traccia sia insensibile, la pista dovrebbe essere iniettata con lidocaina da entrambe le direzioni. La pista sarà lunga circa 6–8 cm. 

L'attenzione torna al segno posteriore laterale. Un ago cavo viene inserito in questo sito e avanzato fino a quando il liquido pleurico non può essere prelevato. Una volta nello spazio pleurico, un filo guida viene avanzato nella tasca di liquido pleurico. Il filo guida è avanzato di 30 cm (tre trattini sul filo) per garantire che il filo sia saldo nello spazio pleurico. L'ago può uscire con il filo rimasto. La conferma del filo guida nello spazio pleurico viene confermata con un'ecografia prima di eseguire qualsiasi altro intervento.

Viene fatto un piccolo taglio sopra il filo profondo circa un centimetro. Poi viene effettuato un altro taglio nel sito anteriore per poter tracciare una traccia. Il catetere è fissato a una barra metallica e, partendo dal taglio anteriore, la barra metallica viene avanzata verso il taglio posteriore laterale che contiene il filo. Questo avviene tenendo la pelle stretta per creare un percorso dritto. Una volta che la barra metallica è arrivata all'altro punto di taglio con il filo, la barra metallica viene estratta e il catetere passa sotto la pelle. Il catetere in plastica deve essere avanzato finché il bracciale sul catetere non si trova approssimativamente al centro del tessuto sottocutaneo che costituisce il percorso. Alcuni, con preferenza personale, possono lasciare il bracciale più vicino al punto anteriore del taglio. Poiché può essere difficile avanzare il catetere, potrebbe essere necessario stringerlo mentre lo tiri attraverso il tessuto. La barra viene ora rimossa dal catetere e il catetere viene temporaneamente fissato mentre si effettua il passaggio successivo.

Sopra il filo guida, viene ora posizionato un dilatatore che dilata tutto il tessuto sottocutaneo nello spazio pleurico. Dopo il primo dilatatore, ne viene usato un altro con uno strato extra. La parte interna del dilatatore e del filo guida sono ora rimosse e il liquido pleurico inizia a fuoriuscire dal sito. Copri temporaneamente il sito con il dito fino a quando non si può ottenere l'estremità del catetere. Poi prendi l'estremità del catetere con il foro e inseriscilo nel sito dilatato finché non è a filo alla pelle. Poi la guaina può essere rotta e rimossa dalla pelle, spingendo il catetere nel tessuto il più possibile. Questa parte del catetere dovrebbe essere completamente nascosta alla vista. Controlla anche che il catetere non sia piegato. Il catetere è ora pronto per essere testato, e vengono aggiunti gli adattatori per aprire il canale e collegarlo al contenitore di aspirazione. Un piccolo volume viene rimosso dallo spazio per assicurarsi che il catetere funzioni. Viene quindi posta una sutura sul sito posteriore di inserimento per chiudere il foro. Il sito è chiuso con molteplici nodi chirurgici. Anche il sito anteriore ha un punto posizionato per mantenere l'IPC e tenerlo in posizione. Ulteriori liquidi possono essere rimossi secondo necessità per aiutare con i sintomi del paziente. 

Dopo la pulizia del sito, viene applicato Dermabond sul sito laterale posteriore per aiutarlo a sigillare. Il tubo viene quindi scollegato e un cappuccio sterile viene posizionato all'estremità del tubo. Il tubo viene poi avvolto su se stesso e coperto con una medicazione sterile. Questo consiste in un cuscinetto di schiuma più vicino alla pelle, seguito dal tubo a spirale, poi alcuni quadrati di garza 4x4 e infine una grande medicazione adesiva trasparente. 

Poiché questo paziente aveva versamenti bilaterali ricorrenti, questa procedura è stata ripetuta una seconda volta anche dall'altra parte. 

Come descritto nel video, un IPC è il dispositivo che viene inserito nel paziente. Questo sarà fissato a una barra metallica per guidarne il posizionamento sotto la pelle. Le attrezzature aggiuntive necessarie includono: campi sterili, ecografia al letto del paziente con copertura esterile per sonda, bisturi, lidocaina con siringa, filo guida, ago introduttore, sutura, dilatatori, forniture per medicazioni sterili e un contenitore di aspirazione. Se esegui la procedura bilateralmente, avrai bisogno di due set di tutto per completare il compito.

Niente da rivelare.

Il paziente citato in questo video ha dato il suo consenso informato per essere filmato ed è consapevole che informazioni e immagini saranno pubblicate online.

Animazione aggiunta dopo la pubblicazione il 24/07/2025. Non sono state apportate modifiche al contenuto dell'articolo.