Mise en place bilatérale d’un cathéter pleural à demeure pour le cancer du poumon non à petites cellules avancé avec épanchement pleural récidivant

Les épanchements pleuraux sont fréquemment observés dans diverses conditions. Les raisons d’intervention comprennent l’obtention d’un diagnostic sous-jacent quant à la cause et le soulagement des symptômes. L’une des causes les plus fréquentes d’un épanchement pleural récurrent est la malignité, qui continuera généralement à s’accumuler aussi longtemps que le cancer progresse. Lorsque les patients présentent un épanchement récurrent rapide, nécessitant une intervention fréquente par thoracentèse ou drain thoracique, d’autres options de prise en charge sont envisagées. Un cathéter pleural à demeure (CPI) peut être proposé à un patient pour aider à drainer l’épanchement sur une base régulière, sans nécessiter de thoracentèse répétée. L’objectif de la mise en place du drain est de soulager les symptômes, et il est souvent en place aussi longtemps que le patient a un épanchement appréciable qui peut être drainé par intermittence par des cartouches à vide.

Cathéter à demeure ; épanchement pleural récidivant ; malignité; épanchement malin ; drain pleural.

Les épanchements pleuraux malins sont très fréquents chez les patients atteints de cancer. Ils ont été appréciés dans de nombreuses formes de malignité, mais sont le plus souvent associés au cancer du poumon et du sein. ¹ Tous les patients ne sont pas symptomatiques, mais lorsqu’ils développent des symptômes, une intervention est nécessaire. Bien que la thoracentèse soit une modalité efficace pour éliminer l’excès de liquide pleural, en fonction de l’évolution du cancer du patient, le liquide peut parfois s’accumuler rapidement, ce qui pourrait signifier qu’un patient peut nécessiter une procédure répétée aussi souvent que chaque semaine. Pour éviter au patient d’avoir à subir des procédures répétées sur une base régulière, ce qui peut être un processus éprouvant et expose le patient à un risque d’infection, de pneumothorax et de saignement, le concept de drain à demeure a été développé afin que le liquide puisse être drainé au besoin. Cela aidera à éviter au patient d’avoir à consulter un médecin régulièrement pour une dyspnée due à un épanchement pleural connu, et ils peuvent gérer leur épanchement à la maison avec une simple cartouche à vide et éviter d’aller à l’hôpital. Ils sont devenus extrêmement populaires pour ces raisons afin que le patient puisse s’autogérer et contrôler ses symptômes. La fréquence à laquelle une personne peut drainer son drain thoracique dépend, mais peut être aussi fréquente que tous les deux jours. ^deux

Les cathéters pleuraux à demeure (CPI) conviennent aux épanchements malins car ils sont de nature exsudative et sont moins susceptibles de s’infecter. Les épanchements pleuraux malins sont la deuxième cause la plus fréquente d’épanchements exsudatifs chez les patients. ³ Les épanchements transsudatifs ont une faible teneur en protéines et des études ont montré qu’ils sont plus sensibles aux infections. Le taux d’infection du cathéter est globalement très faible et ne met généralement pas la vie en danger. Les bactéries incriminées courantes sont Staphylococcus aureus et les espèces de Streptococcus.

La pleurodèse a également été envisagée pour la prise en charge des épanchements récurrents ; cependant, actuellement, la PCI est souvent considérée comme un traitement de première intention. Les cathéters sont bien tolérés et sont considérés comme présentant moins d’événements indésirables associés. La pleurodèse n’est pas non plus garantie de fonctionner, de sorte qu’un cathéter IPC peut devoir être envisagé de toute façon. ³

Pour la mise en place d’une IPC, les principales préoccupations du patient sont la cause sous-jacente de la malignité et l’espérance de vie. On pense généralement que si l’espérance de vie d’un patient est d’au moins 3 mois, il pourrait bénéficier d’une IPC s’il présente déjà des épanchements récurrents nécessitant une thoracentèse fréquente. En règle générale, si un patient nécessite une thoracentèse environ une fois toutes les 4 à 6 semaines, il est raisonnable d’envisager de proposer une IPC si la cause de l’épanchement est susceptible de persister (par exemple, une tumeur maligne). D’autres considérations seraient l’anticoagulation et l’utilisation d’antiplaquettaires. Ces médicaments doivent être conservés avant la mise en place du drain pendant la durée appropriée pour prévenir les complications de la paroi thoracique et l’hémothorax. 

Ce patient était atteint d’un cancer du poumon non à petites cellules avancé avec des épanchements pleuraux bilatéraux récurrents pour lesquels il avait déjà eu des thoracentèses répétées de chaque côté. Chaque fois qu’il avait une thoracentèse, il avait un soulagement symptomatique, justifiant ainsi la mise en place de CPI bilatéraux.

Les résultats de l’examen physique doivent inclure une évaluation préopératoire typique, y compris les signes vitaux et l’évaluation de la paroi thoracique. Le placement idéal du drain dépendra de l’anatomie de leur paroi thoracique, en particulier s’il y a des infections sur la peau, des métastases évidentes ou tout autre processus susceptible d’empêcher la mise en place du drain thoracique. En règle générale, les drains thoraciques sont placés latéralement et dans une certaine mesure vers l’avant pour faciliter l’accès du patient lui-même au drain thoracique. S’il est placé trop en arrière, il peut être difficile pour le patient de dormir confortablement.

Pour évaluer le patient en vue de la mise en place du drain, une radiographie thoracique et une échographie seraient appropriées pour commencer le traitement. Tout d’abord, il est nécessaire de vérifier que l’épanchement est bien récurrent et suffisamment important pour bénéficier de la mise en place d’une IPC. Ensuite, il est essentiel, comme ci-dessus, de s’assurer qu’il n’y a pas de métastases que le drain pourrait potentiellement traverser avant de progresser dans l’espace pleural. S’il y a des inquiétudes concernant la paroi thoracique et l’espace pleural, une tomodensitométrie thoracique serait bénéfique pour un examen plus détaillé. Il est important de ne pas placer le cathéter non seulement à travers des métastases osseuses ou des tissus mous, mais aussi des plaques pleurales ou des métastases pleurales.

Comme mentionné ci-dessus, l’emplacement de la CPI peut être affecté par des métastases ou d’autres anomalies de la paroi thoracique. Si une métastase se trouve à l’emplacement latéral qui aurait été envisagé initialement, une approche plus postérieure peut devoir être envisagée. De plus, l’utilisation d’antiplaquettaires et d’anticoagulants avant l’intervention doit être évaluée afin de minimiser le risque de saignement. Notez également que le liquide doit sembler de nature simple pour être efficacement éliminé par le cathéter de drainage. S’il n’est pas simple ou s’il est trop localisé, alors un IPC ne sera pas efficace.

La procédure commence par placer le patient dans une position idéale pour la mise en place du cathéter. Cela peut être soit avec le patient allongé sur le côté de sorte que le côté avec l’épanchement soit vers le haut et loin de la table. Une autre option consiste pour le patient à être assis en position inclinée, le bras du côté affecté surélevé et derrière la tête pour éviter le champ stérile. Ici, le patient est allongé sur le côté. 

Une fois que le patient a été positionné et que le patient est à l’aise, la poche de liquide pleural est identifiée par échographie. La peau est marquée pour le meilleur site d’entrée latéralement et pour le site où le cathéter sortira de la peau vers l’avant, c’est-à-dire là où le cathéter sera accessible pour drainer le liquide. Une piste va se former entre ces deux sites. La zone est préparée de manière stérile avec de la chlorhexidine et drapée. La poche de liquide est réévaluée dans des conditions stériles. La peau est ensuite engourdie avec de la lidocaïne, puis une piste avec de la lidocaïne vers l’espace pleural est faite jusqu’à ce que l’espace pleural soit atteint. Lorsqu’il y a retour de liquide, il est évident que vous êtes dans l’espace pleural. La lidocaïne ne doit pas être placée lors du retrait de l’aiguille pour éviter l’ensemencement d’une tumeur maligne.

Ensuite, la trace est faite dans le tissu sous-cutané entre les deux sites qui ont été identifiés sur la peau de la marque latérale à la marque antérieure. Pour s’assurer que toute la piste est engourdie, la piste doit avoir de la lidocaïne injectée dans les deux sens. La piste mesurera environ 6 à 8 cm de long. 

L’attention est ramenée sur la marque latérale postérieure. Une aiguille creuse est insérée dans ce site et avancée jusqu’à ce que le liquide pleural puisse être retiré. Une fois dans l’espace pleural, un fil-guide est avancé dans la poche de liquide pleural. Le fil-guide est avancé de 30 cm (trois tirets sur le fil) pour s’assurer que le fil est bien dans l’espace pleural. L’aiguille peut sortir avec le fil restant. La confirmation du fil-guide dans l’espace pleural est confirmée par échographie avant toute autre intervention.

Une petite coupe est faite sur le dessus du fil d’environ un centimètre de profondeur. Ensuite, une autre coupe est faite au site antérieur afin qu’une piste puisse être faite. Le cathéter est fixé à une tige métallique et, à partir de la coupe antérieure, la tige métallique est avancée vers la coupe postérieure latérale qui a le fil. Cela se fait en tenant la peau serrée pour faire un chemin droit. Une fois que la tige métallique a atteint l’autre site coupé avec le fil, la tige métallique est retirée et le cathéter passe maintenant sous la peau. Le cathéter en plastique doit être avancé jusqu’à ce que le brassard du cathéter se trouve à peu près au milieu du tissu sous-cutané constituant la piste. Certains, avec une préférence personnelle, peuvent laisser le brassard plus près du site de coupe antérieur. Comme il peut être difficile de faire avancer le cathéter, il peut être nécessaire de presser le cathéter pendant que vous le tirez à travers le tissu. La tige est maintenant retirée du cathéter et le cathéter est temporairement fixé pendant que l’étape suivante est effectuée.

Au-dessus du fil-guide, un dilatateur est maintenant placé qui se dilate à travers tout le tissu sous-cutané dans l’espace pleural. Après le premier dilatateur, on en utilise un autre qui a une couche supplémentaire. La partie interne du dilatateur et le fil-guide sont maintenant retirés et le liquide pleural commence alors à s’écouler du site. Couvrez temporairement le site avec votre doigt jusqu’à ce que l’extrémité du cathéter puisse être obtenue. Ensuite, prenez l’extrémité du cathéter avec le trou et introduisez-le dans le site dilaté jusqu’à ce qu’il affleure la peau. Ensuite, la gaine peut être brisée et retirée de la peau, tout en poussant le cathéter dans le tissu autant que possible. Cette partie du cathéter doit être complètement cachée. Assurez-vous également que le cathéter n’est pas plié. Le cathéter est maintenant prêt à être testé, et les adaptateurs sont ajoutés pour ouvrir le canal et le fixer à la cartouche d’aspiration. Un petit volume est retiré de l’espace pour s’assurer que le cathéter fonctionne. Une suture est ensuite placée sur le site d’insertion postérieur pour fermer le trou. Le site est fermé par de multiples nœuds chirurgicaux. Le site antérieur a également un point de suture placé pour maintenir l’IPC et le maintenir en place. Du liquide supplémentaire peut être retiré au besoin pour aider à soulager les symptômes du patient. 

Une fois le site nettoyé, Dermabond est placé sur le site latéral postérieur pour aider à le sceller. Le tube est ensuite déconnecté et un capuchon stérile est placé à l’extrémité du tube. Le tube est ensuite enroulé sur lui-même et recouvert d’un pansement stérile. Celui-ci se compose d’un tampon en mousse le plus proche de la peau, suivi du tube enroulé, puis de quelques carrés de gaze 4x4 et enfin d’un grand pansement adhésif transparent. 

Comme ce patient avait des épanchements bilatéraux récurrents, cette procédure a été répétée une deuxième fois de l’autre côté également. 

Comme décrit dans la vidéo, une IPC est le dispositif qui est placé dans le patient. Celui-ci sera attaché à une tige métallique pour guider son placement sous la peau. L’équipement supplémentaire qui sera nécessaire comprend : des champs stériles, une échographie au chevet du patient avec un couvercle de sonde stérile, un scalpel, de la lidocaïne avec seringue, un fil-guide, une aiguille d’introduction, une suture, des dilatateurs, des pansements stériles et une cartouche d’aspiration. Si vous effectuez la procédure de manière bilatérale, vous aurez besoin de deux séries de tout pour accomplir la tâche.

Rien à divulguer.

Le patient visé dans cet article vidéo a donné son consentement éclairé pour être filmé et est conscient que des informations et des images seront publiées en ligne.