Mise en place bilatérale d’un cathéter pleural à demeure pour le cancer du poumon non à petites cellules avancé avec épanchement pleural récidivant

Les épanchements pleuraux sont fréquemment observés dans diverses conditions. Les raisons d’intervention incluent l’obtention d’un diagnostic sous-jacent de la cause et le soulagement des symptômes. L’une des causes les plus fréquentes d’un écoulement pleural récurrent est le cancer maligne, qui continue généralement de s’accumuler tant que le cancer progresse. Lorsque les patients présentent un effondrement à récidive rapide, nécessitant une intervention fréquente par la forme de thoracentèse ou de drain thoracique, d’autres options de prise en charge sont envisagées. Un cathéter pleural permanent (CPI) peut être proposé au patient pour aider à drainer régulièrement l’épanchement, sans nécessiter de répétition de la thoraccentèse. Le but de la pose du drain est de soulager les symptômes, et il est souvent en place tant que le patient présente un effondrement appréciable pouvant être drainé de façon intermittente par des bonbonnes à vide.

Cathéter résident ; épanchement pleural récurrent ; malignité ; épanchement malin ; drain pleural.

Les épanchements pleuraux malins sont très fréquents chez les patients atteints de cancer. Ils ont été appréciés dans de nombreuses formes différentes de cancers mais sont le plus souvent associés au cancer du poumon et du sein. ¹ Tous les patients ne présentent pas de symptômes, mais lorsqu’ils développent des symptômes, une intervention est nécessaire. Bien que la thoracentèse soit une méthode efficace pour retirer l’excès de liquide pleural, selon l’évolution du cancer du patient, le liquide peut parfois s’accumuler rapidement, ce qui peut signifier qu’un patient peut nécessiter une procédure répétée aussi fréquemment qu’une fois par semaine. Pour éviter que le patient ne subisse régulièrement des procédures répétées, qui peuvent être éprouvantes et exposent le patient à un risque d’infection, de pneumothorax et de saignements, le concept de drain résiduel a été développé afin que le liquide puisse être drainé selon les besoins. Cela aidera à éviter que le patient doive consulter régulièrement pour une dyspnée liée à un effondrement pleural connu, et il pourra gérer son épanchement à domicile avec une simple bonbonne à vide et éviter d’aller à l’hôpital. Ils sont devenus extrêmement populaires pour ces raisons, permettant au patient de gérer et de contrôler ses symptômes. La fréquence à laquelle une personne peut drainer son drain thoracique dépend, mais peut être aussi fréquente qu’un jour sur deux. ²

Les cathéters pleuraux permanents (IPC) sont appropriés pour les épanchements malins car ils sont de nature exsudative et sont moins susceptibles d’être infectés. Les épanchements pleuraux malins sont la deuxième cause la plus fréquente d’épanchements exsudatifs chez les patients. ³ Les épanchements transudatifs ont une faible teneur en protéines, et des études ont montré qu’ils sont plus susceptibles d’être infectés. Le taux d’infection par sonèter est globalement très faible et n’est généralement pas mortel. Les bactéries fréquemment responsables sont Staphylococcus aureus et des espèces de Streptococcus.

La pleurodèse a également été envisagée pour la prise en charge des épanchements récurrents ; cependant, actuellement, les CPI sont souvent considérées comme une thérapie de première ligne. Les cathéters sont bien tolérés et sont considérés comme comportant moins d’effets indésirables associés. La pleurodèse n’est pas non plus garantie d’efficacité, donc un cathéter IPC peut de toute façon devoir être envisagé. ³

Pour la pose du CPI, les préoccupations principales du patient sont la cause sous-jacente de la malignité et l’espérance de vie. On pense généralement que si l’espérance de vie d’un patient est d’au moins 3 mois, il pourrait bénéficier d’une IPC s’il présente déjà des épanchements récurrents nécessitant une thoracentèse fréquente. En général, si un patient nécessite une thoracentèse environ toutes les 4 à 6 semaines, il est raisonnable d’envisager de proposer une IPC si la cause de l’épanchement risque de persister (par exemple une malignité). D’autres considérations concernent l’anticoagulation et l’utilisation des plaquettes. Ces médicaments doivent être conservés avant la pose du drain pendant le temps approprié afin de prévenir les complications de la paroi thoracique et l’hémothorax. 

Ce patient souffrait d’un cancer du poumon non à petites cellules avancé avec des épanchements pleuraux bilatéraux récurrents, pour lesquels il avait déjà subi des thoracentèses répétées de chaque côté. Chaque fois qu’il subissait une thoracentèse, il avait un soulagement symptomatique, ce qui justifiait la pose de CPI bilatérales.

Les résultats de l’examen physique doivent inclure une évaluation préopératoire typique, notamment les signes vitaux et l’évaluation de la paroi thoracique. L’emplacement idéal du drain dépendra de l’anatomie de la paroi thoracique, en particulier s’il y a des infections cutanées, des métastases évidentes ou tout autre procédé pouvant empêcher la pose du drain thoracique. En général, les drains thoraciques sont placés latéralement et dans une certaine mesure à l’avant afin de faciliter l’accès du patient à lui-même au drain thoracique. S’il est placé trop en arrière, cela peut rendre difficile pour le patient de dormir confortablement.

Pour évaluer le patient en vue de la pose du drain, une radiographie thoracique et une échographie seraient appropriées pour commencer l’examen. Premièrement, il est nécessaire de vérifier que l’épanchement est effectivement récurrent et suffisamment important pour bénéficier d’un placement IPC. Ensuite, il est essentiel, comme mentionné précédemment, de s’assurer qu’il n’y a pas de métastases que le drain pourrait traverser avant d’avancer dans l’espace pleural. S’il y a des inquiétudes concernant la paroi thoracique et l’espace pleural, un scanner thoracique serait bénéfique pour un examen plus approfondi. Il est important de ne pas placer le cathéter non seulement par des métastases osseuses ou moues, mais aussi par des plaques pleurales ou des métastases pleurales.

Comme mentionné ci-dessus, la localisation de l’IPC peut être affectée par toute métastase ou d’autres anomalies de la paroi thoracique. Si une métastase se situe dans la position latérale qui aurait été envisagée initialement, une approche plus postérieure peut être nécessaire. De plus, l’utilisation d’antiplaquettes et d’anticoagulants avant l’intervention doit être évaluée afin de minimiser le risque de saignement. Il faut également noter que le liquide doit paraître simple pour être efficacement retiré par le cathéter de drainage. Si ce n’est pas simple ou trop loculé, alors un IPC ne sera pas efficace.

La procédure commence par placer le patient dans une position idéale pour la pose d’un cathéter. Cela peut se faire soit avec le patient allongé sur le côté, de sorte que le côté avec l’épanchement soit levé et éloigné de la table. Une autre option consiste à ce que le patient soit assis en position inclinée, le bras du côté affecté surélevé et derrière la tête pour éviter le champ stérile. Ici, le patient est allongé sur le côté. 

Une fois le patient positionné et confortable, la poche de liquide pleural est identifiée par échographie. La peau est marquée pour le meilleur site d’entrée latérale et pour l’endroit où le cathéter sortira de la peau en avant, c’est là où le cathéter sera accédé pour drainer le liquide. Un chemin va se former entre ces deux sites. La zone est préparée de manière stérile avec de la chlorhexidine et drapée. La poche de liquide est réévaluée dans des conditions stériles. La peau est ensuite engourdie avec de la lidocaïne, puis une piste de lidocaïne vers l’espace pleural est réalisée jusqu’à atteindre cet espace. Lorsqu’il y a un retour de liquide, il est évident que vous êtes dans l’espace pleural. La lidocaïne ne doit pas être placée lors du retrait de l’aiguille afin d’éviter la formation d’une malignité.

Ensuite, la trace est réalisée dans le tissu sous-cutané entre les deux sites identifiés sur la peau, de la marque latérale à la marque antérieure. Pour s’assurer que toute la piste est engourdie, il faut injecter de la lidocaïne dans les deux directions. La piste mesurera environ 6 à 8 cm de long. 

L’attention est ramenée sur la marque latérale postérieure. Une aiguille creuse est insérée dans ce site et avancée jusqu’à ce que le liquide pleural puisse être retiré. Une fois dans l’espace pleural, un fil-guide est avancé dans la poche de liquide pleural. Le fil-guide est avancé de 30 cm (trois traits sur le fil) pour garantir que le fil est bien placé dans l’espace pleural. L’aiguille peut sortir avec le fil restant. La confirmation du fil-guide dans l’espace pleural est confirmée par échographie avant toute autre intervention.

Une petite coupure est faite sur le dessus du fil, d’environ un centimètre de profondeur. Ensuite, une autre coupe est effectuée à l’emplacement antérieur afin de pouvoir tracer une trace. Le cathéter est fixé à une tige métallique et, à partir de la coupe antérieure, la tige métallique est avancée vers la coupe latérale postérieure qui contient le fil. Cela se fait en tenant la peau bien serrée pour tracer un chemin droit. Une fois que la tige métallique est arrivée à l’autre site de coupe avec le fil, la tige métallique est retirée et le cathéter passe sous la peau. Le cathéter en plastique doit être avancé jusqu’à ce que le brassard du cathéter soit situé approximativement au milieu du tissu sous-cutané constituant la piste. Certains, selon leurs préférences personnelles, peuvent laisser le brassard plus près du site de la coupure antérieure. Comme il peut être difficile d’avancer le cathéter, il peut être nécessaire de le presser pendant que vous le tirez à travers le tissu. La tige est maintenant retirée du cathéter, et le cathéter est temporairement sécurisé pendant l’étape suivante.

Au-dessus du fil guide, un dilatateur est désormais placé qui se dilate à travers tout le tissu sous-cutané jusqu’à l’espace pleural. Après le premier dilatateur, un autre est utilisé avec une couche supplémentaire. La partie interne du dilatateur et du fil guide sont maintenant retirés et le liquide pleural commence alors à fuir du site. Couvrez temporairement le site avec votre doigt jusqu’à ce que l’extrémité du cathéter puisse être récupérée. Ensuite, prenez l’extrémité du cathéter avec le trou et faites-la passer dans le site dilaté jusqu’à ce qu’elle soit bien alignée contre la peau. Ensuite, la gaine peut être brisée et retirée de la peau, tout en poussant le cathéter dans le tissu autant que possible. Cette partie du cathéter doit être complètement cachée à la vue. Vérifiez aussi que le cathéter n’est pas plié. Le cathéter est maintenant prêt à être testé, et les adaptateurs sont ajoutés pour ouvrir le canal et le fixer à la cartouche d’aspiration. Un petit volume est retiré de l’espace pour s’assurer que le cathéter fonctionne. Une suture est ensuite placée sur le site d’insertion postérieure pour refermer le trou. Le site est fermé avec plusieurs nœuds chirurgicaux. Le site antérieur possède également un point de suture pour maintenir l’IPC et le maintenir en place. Un liquide supplémentaire peut être retiré selon les besoins pour aider à soulager les symptômes du patient. 

Après le nettoyage du site, le Dermabond est placé sur le site latéral postérieur pour aider à le sceller. Le tube est ensuite déconnecté, et un capuchon stérile est placé à l’extrémité du tube. Le tube est ensuite enveloppé sur lui-même et recouvert d’un pansement stérile. Cela consiste en un tampon en mousse le plus proche de la peau, suivi du tube en spirale, puis quelques carrés de gaze 4x4 et enfin un grand pansement adhésif transparent. 

Comme ce patient avait des épanchements récurrents bilatéraux, cette procédure a été répétée une seconde fois de l’autre côté. 

Comme décrit dans la vidéo, un IPC est l’appareil qui est placé dans le patient. Celle-ci sera fixée à une tige métallique pour guider son placement sous la peau. Le matériel supplémentaire nécessaire inclut : champs stériles, échographie au chevet avec couvercle de sonde stérile, scalpel, lidocaïne avec seringue, fil guide, aiguille introductrice, suture, dilatateurs, fournitures de pansement stériles et une bonbonne d’aspiration. Si vous effectuez la procédure de façon bilatérale, vous aurez besoin de deux ensembles de tout pour accomplir la tâche.

Rien à divulguer.

Le patient mentionné dans cet article vidéo a donné son consentement éclairé pour être filmé et est conscient que les informations et images seront publiées en ligne.

Animation ajoutée après la publication le 24/07/2025. Aucun changement n’a été apporté au contenu de l’article.