Colocación de catéter pleural permanente bilateral para el cáncer de pulmón de células no pequeñas avanzado con derrame pleural recurrente

Los derrames pleurales se observan con frecuencia en una variedad de afecciones. Las razones para la intervención incluyen obtener un diagnóstico subyacente de la causa y proporcionar alivio de los síntomas. Una de las causas más frecuentes de un derrame pleural recurrente es la neoplasia maligna, que generalmente continuará acumulándose durante todo el tiempo que el cáncer esté progresando. Cuando los pacientes tienen un derrame que recurre rápidamente, que requiere una intervención frecuente por medio de toracocentesis o sonda torácica, se consideran otras opciones de tratamiento. Se puede ofrecer un catéter pleural permanente (IPC) a un paciente para ayudar a drenar el derrame de forma regular, sin necesidad de repetir la toracocentesis. El objetivo de la colocación del drenaje es proporcionar alivio de los síntomas, y a menudo se coloca durante el tiempo que el paciente tiene un derrame apreciable que puede drenarse de forma intermitente mediante recipientes de vacío.

Catéter permanente; derrame pleural recurrente; malignidad; derrame maligno; drenaje pleural.

Los derrames pleurales malignos son muy comunes en la población de pacientes con cáncer. Se han apreciado en muchas formas diversas de neoplasias malignas, pero se asocian más comúnmente con el cáncer de pulmón y de mama. ¹ No todos los pacientes son sintomáticos, pero cuando desarrollan síntomas, es necesaria la intervención. Si bien la toracocentesis es una modalidad eficaz para eliminar el exceso de líquido pleural, dependiendo del curso del cáncer del paciente, el líquido a veces puede acumularse rápidamente, lo que podría significar que un paciente puede requerir un procedimiento repetido con una frecuencia de hasta una semana. Para evitar que el paciente tenga que someterse a procedimientos repetidos de forma regular, lo que puede ser un proceso agotador y pone al paciente en riesgo de infección, neumotórax y sangrado, se desarrolló el concepto de drenaje permanente para que el líquido pueda drenarse según sea necesario. Esto ayudará a evitar que el paciente tenga que buscar atención médica de forma regular por disnea de un derrame pleural conocido, y podrá manejar su derrame en casa con un simple bote de vacío y evitar ir al hospital. Se han vuelto extremadamente populares por estas razones para que el paciente pueda autogestionarse y controlar sus síntomas. La frecuencia con la que una persona puede drenar el tubo torácico depende, pero puede ser tan frecuente como cada dos días. ^{número arábigo}

Los catéteres pleurales permanentes (CPI) son apropiados para los derrames malignos, ya que son de naturaleza exudativa y son menos propensos a infectarse. Los derrames pleurales malignos son la segunda causa más frecuente de derrames exudativos en los pacientes. ³ Los derrames transudativos tienen un bajo contenido de proteínas, y los estudios han demostrado que son más susceptibles a la infección. La tasa de infección del catéter es en general muy baja y, por lo general, no pone en peligro la vida. Las bacterias agresoras comunes son Staphylococcus aureus y especies de Streptococcus.

La pleurodesis también se ha considerado para el tratamiento de derrames recurrentes; sin embargo, en la actualidad, los IPC a menudo se consideran una terapia de primera línea. Los catéteres son bien tolerados y se considera que tienen menos eventos adversos asociados con ellos. Tampoco se garantiza que la pleurodesis funcione, por lo que es posible que sea necesario considerar un catéter IPC de todos modos. ³

En el caso de la colocación de la IPC, las principales preocupaciones del paciente son la causa subyacente de la neoplasia maligna y la esperanza de vida. En general, se piensa que si la esperanza de vida de un paciente es de al menos 3 meses, podría beneficiarse de una IPC si ya está experimentando derrames recurrentes que requieren toracocentesis frecuente. Por lo general, si un paciente requiere una toracocentesis aproximadamente una vez cada 4 a 6 semanas, es razonable considerar ofrecer una IPC si es probable que la causa del derrame persista (por ejemplo, neoplasia maligna). Otras consideraciones serían la anticoagulación y el uso de antiagregantes plaquetarios. Estos medicamentos deben mantenerse antes de la colocación del drenaje durante el tiempo adecuado para prevenir complicaciones en la pared torácica y el hemotórax. 

Este paciente presentaba cáncer de pulmón no microcítico avanzado con derrames pleurales bilaterales recurrentes por los que ya se le habían repetido toracocentesis a ambos lados. Cada vez que se le realizó una toracocentesis presentó un alivio sintomático, lo que justificó la colocación de IPC bilaterales.

Los hallazgos del examen físico deben incluir una evaluación preoperatoria típica, incluidos los signos vitales y la evaluación de la pared torácica. La ubicación ideal del drenaje dependerá de la anatomía de la pared torácica, específicamente si hay infecciones en la piel, metástasis evidentes o cualquier otro proceso que pueda impedir la colocación de un tubo torácico. Por lo general, los tubos torácicos se colocan lateralmente y hasta cierto punto anteriormente para facilitar que el paciente acceda al tubo torácico por sí mismo. Si se coloca demasiado atrás, puede dificultar que el paciente pueda dormir cómodamente.

Para evaluar al paciente para la colocación del drenaje, sería apropiado realizar una radiografía de tórax y una ecografía para iniciar el trabajo. En primer lugar, es necesario comprobar que el derrame es realmente recurrente y lo suficientemente grande como para beneficiarse de la colocación de la IPC. A continuación, es esencial, como se ha indicado anteriormente, asegurarse de que no hay metástasis por las que potencialmente estaría pasando el drenaje antes de avanzar hacia el espacio pleural. Si hay alguna preocupación sobre la pared torácica y el espacio pleural, la tomografía computarizada de tórax sería beneficiosa para una revisión más detallada. Es importante no colocar el catéter no solo a través de metástasis óseas o de tejidos blandos, sino también a través de placas pleurales o metástasis basadas en pleurales.

Como se mencionó anteriormente, la ubicación de la IPC puede verse afectada por cualquier metástasis u otras anomalías de la pared torácica. Si hay una metástasis en la localización lateral que se habría considerado inicialmente, puede ser necesario considerar un abordaje más posterior. Además, se debe evaluar el uso de antiplaquetarios y anticoagulantes antes del procedimiento para minimizar el riesgo de sangrado. También hay que tener en cuenta que el líquido debe parecer simple por naturaleza para ser eliminado eficazmente por el catéter de drenaje. Si no es simple o está demasiado loculado, entonces un IPC no será efectivo.

El procedimiento comienza con la colocación del paciente en una posición ideal para la colocación del catéter. Esto puede ser con el paciente acostado de lado de modo que el lado con el derrame esté hacia arriba y lejos de la mesa. Otra opción es que el paciente esté sentado en posición reclinada con el brazo del lado afectado elevado y detrás de la cabeza para evitar el campo estéril. Aquí el paciente está acostado de lado. 

Una vez que el paciente ha sido colocado y el paciente se siente cómodo, la bolsa de líquido pleural se identifica mediante ecografía. La piel se marca para el mejor sitio de entrada lateral y para el sitio en el que el catéter saldrá de la piel anteriormente, que es donde se accederá al catéter para drenar el líquido. Se va a formar una pista entre estos dos sitios. El área se prepara de manera estéril con clorhexidina y se cubre. La bolsa de líquido se reevalúa en condiciones estériles. A continuación, se adormece la piel con lidocaína y luego se hace una pista con lidocaína hasta el espacio pleural hasta llegar al espacio pleural. Cuando hay retorno de líquido, es evidente que estás en el espacio pleural. La lidocaína no debe colocarse mientras se retira la aguja para prevenir la propagación de una neoplasia maligna.

A continuación, se realiza el rastreo en el tejido subcutáneo entre los dos sitios que se identificaron en la piel desde la marca lateral hasta la anterior. Para asegurarse de que toda la pista esté adormecida, la pista debe tener lidocaína inyectada desde ambas direcciones. La pista tendrá unos 6-8 cm de largo. 

La atención vuelve a la marca lateral posterior. Se inserta una aguja hueca en este sitio y se avanza hasta que se pueda extraer el líquido pleural. Una vez en el espacio pleural, se introduce una guía en la bolsa de líquido pleural. La guía se avanza 30 cm (tres guiones en el alambre) para garantizar que el cable esté seguro en el espacio pleural. La aguja puede salir con el alambre restante. La confirmación de la guía en el espacio pleural se confirma con ecografía antes de realizar cualquier otra intervención.

Se hace un pequeño corte en la parte superior del alambre de aproximadamente un centímetro de profundidad. Luego se hace otro corte en el sitio anterior para que se pueda hacer una huella. El catéter se une a una varilla metálica y, partiendo del corte anterior, la varilla metálica avanza hacia la incisión lateral posterior que tiene el alambre. Esto se hace mientras se mantiene la piel apretada para hacer un camino recto. Una vez que la varilla de metal ha llegado al otro sitio de corte con el alambre, se retira la varilla de metal y el catéter ahora pasa por debajo de la piel. El catéter de plástico debe avanzarse hasta que el manguito del catéter quede aproximadamente en el centro del tejido subcutáneo que forma la pista. Algunos, con preferencia personal, pueden dejar el manguito más cerca del sitio de la incisión anterior. Como puede ser difícil avanzar el catéter, puede ser necesario apretar el catéter mientras tira de él a través del tejido. Ahora se retira la varilla del catéter y el catéter se asegura temporalmente mientras se realiza el siguiente paso.

Sobre la guía, se coloca un dilatador que se dilata a través de todo el tejido subcutáneo hasta el espacio pleural. Después del primer dilatador, se utiliza otro que tiene una capa extra. La parte interna del dilatador y la guía ahora se retiran y el líquido pleural comienza a filtrarse del sitio. Cubra el sitio temporalmente con el dedo hasta que se pueda obtener el extremo del catéter. A continuación, tome el extremo del catéter con el orificio e introdúzcalo en el sitio dilatado hasta que quede al ras de la piel. Luego, la vaina se puede romper y quitar de la piel, mientras se empuja el catéter hacia el tejido tanto como sea posible. Esta parte del catéter debe estar completamente oculta a la vista. También asegúrese de que el catéter no esté doblado. El catéter ya está listo para ser probado y se agregan los adaptadores para abrir el canal y conectarlo al recipiente de succión. Se retira un pequeño volumen del espacio para asegurarse de que el catéter esté funcionando. A continuación, se coloca una sutura sobre el sitio de inserción posterior para cerrar el orificio. El sitio se cierra con múltiples nudos quirúrgicos. En el sitio anterior también se coloca un punto de sutura para mantener la IPC y mantenerla en su lugar. Se puede extraer líquido adicional según corresponda para ayudar con los síntomas del paciente. 

Después de limpiar el sitio, se coloca Dermabond sobre el sitio lateral posterior para ayudar a sellarlo. A continuación, se desconecta el tubo y se coloca una tapa estéril en el extremo del tubo. A continuación, el tubo se envuelve sobre sí mismo y se cubre con un apósito estéril. Consiste en una almohadilla de espuma más cercana a la piel, seguida del tubo enrollado, luego unos cuadrados de gasa de 4x4 y finalmente un gran apósito adhesivo transparente. 

Como este paciente presentaba derrames bilaterales recurrentes, se repitió este procedimiento por segunda vez también en el otro lado. 

Como se describe en el video, un IPC es el dispositivo que se coloca en el paciente. Este se unirá a una varilla de metal para guiar su colocación debajo de la piel. El equipo adicional que se requerirá incluye: campos estériles, ultrasonido a pie de cama con una cubierta de sonda estéril, bisturí, lidocaína con jeringa, alambre guía, aguja introductora, sutura, dilatadores, suministros de apósitos estériles y un recipiente de succión. Si realiza el procedimiento bilateralmente, necesitará dos juegos de todo para completar la tarea.

Nada que revelar.

El paciente al que se refiere este artículo en vídeo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.