Colocación de catéter pleural permanente bilateral para el cáncer de pulmón de células no pequeñas avanzado con derrame pleural recurrente

Los derrames pleurales se observan frecuentemente en diversas condiciones. Las razones para la intervención incluyen obtener un diagnóstico subyacente sobre la causa y proporcionar alivio de los síntomas. Una de las causas más frecuentes de un derrame pleural recurrente es la malignidad, que normalmente continúa acumulándose mientras el cáncer avanza. Cuando los pacientes presentan un derrame de rápida recurrencia que requiere intervención frecuente mediante toracocentesis o drenaje torácico, se consideran otras opciones de manejo. Se puede ofrecer un catéter pleural permanente (CPI) al paciente para ayudar a drenar el derrame de forma regular, sin necesidad de repetir la toracentesis. El objetivo de la colocación del drenaje es proporcionar alivio de los síntomas, y a menudo permanece en su lugar mientras el paciente tenga un derrame apreciable que pueda drenarse intermitentemente mediante los bidones de vacío.

Catéter permanente; derrame pleural recurrente; malignidad; derrame maligno; drenaje pleural.

Los derrames pleurales malignos son muy comunes en la población de pacientes con cáncer. Se han apreciado en muchas formas diferentes de malignidad, pero se asocian más comúnmente con cáncer de pulmón y mama. ¹ No todos los pacientes presentan síntomas, pero cuando aparecen síntomas, es necesaria la intervención. Aunque la toracocentesis es una modalidad eficaz para eliminar el exceso de líquido pleural, dependiendo del curso del cáncer del paciente, el líquido puede acumularse rápidamente a veces, lo que podría significar que el paciente necesite repetir el procedimiento con la misma frecuencia que se realice cada semana. Para evitar que el paciente tenga que someterse a procedimientos repetidos de forma regular, que puede ser un proceso agotador y expone al paciente en riesgo de infección, neumotórax y sangrado, se desarrolló el concepto de drenaje permanente para que el líquido pueda drenarse según sea necesario. Esto ayudará a evitar que el paciente tenga que buscar atención médica de forma regular por dispnea causada por un derrame pleural conocido, y podrá controlar su derrame en casa con un simple recipiente de vacío y evitar acudir al hospital. Se han vuelto extremadamente populares por estas razones, para que el paciente pueda autogestionarse y controlar sus síntomas. La frecuencia con la que una persona puede drenar su drenaje torácico depende, pero puede ser tan frecuente como un día por medio. ²

Los catéteres pleurales permanentes (IPCs) son apropiados para derrames malignos, ya que son de naturaleza exudativa y tienen menos probabilidades de infectarse. Los derrames pleurales malignos son la segunda causa más común de derrames exudativos en los pacientes. ³ Los derrames transudativos tienen un bajo contenido proteico, y los estudios han demostrado que son más susceptibles a infecciones. La tasa de infección por catéter es en general muy baja y normalmente no pone en peligro la vida. Las bacterias ofensivas más comunes son Staphylococcus aureus y especies de Streptococcus.

La pleurodesis también ha sido considerada para el manejo de derrames recurrentes; sin embargo, actualmente, los IPC suelen considerarse terapia de primera línea. Los catéteres son bien tolerados y se consideran que presentan menos efectos adversos asociados. Tampoco está garantizada que la pleurodesis funcione, por lo que puede que sea necesario considerar un catéter IPC de todos modos. ³

En la colocación de la CPI, las principales preocupaciones para el paciente son la causa subyacente de la malignidad y la esperanza de vida. Se piensa generalmente que si la esperanza de vida del paciente es de al menos 3 meses, podría beneficiarse de una IPC si ya está experimentando derrames recurrentes que requieren toracocentesis frecuente. Normalmente, si un paciente necesita una toracocentesis aproximadamente cada 4–6 semanas, es razonable considerar ofrecer una IPC si la causa del derrame probablemente persistirá (por ejemplo, malignidad). Otras consideraciones serían el uso de anticoagulantes y plaquetarios. Estos medicamentos deben mantenerse antes de colocar el drenaje durante el tiempo adecuado para prevenir complicaciones en la pared torácica y hemotórax. 

Este paciente tenía cáncer de pulmón no de células pequeñas avanzado con derrames pleurales bilaterales recurrentes, para los cuales ya había tenido toracentesis repetidas en ambos lados. Cada vez que se sometía a una toracentesis experimentaba alivio sintomático, lo que justificaba la colocación de CPI bilaterales.

Los hallazgos del examen físico deben incluir la evaluación preoperatoria típica, incluyendo signos vitales y la evaluación de la pared torácica. La colocación ideal del drenaje dependerá de la anatomía de la pared torácica, especialmente si hay infecciones en la piel, metástasis evidentes u otro proceso que pueda impedir la colocación del drenaje torácico. Normalmente, los drenos torácicos se colocan lateralmente y, en cierta medida, hacia delante para facilitar el acceso al dren torácico por el paciente. Si se coloca demasiado hacia atrás, puede dificultar que el paciente duerma cómodamente.

Para evaluar al paciente y la colocación del drenaje, sería apropiado realizar radiografía torácica e imágenes ultrasónicas para iniciar el estudio. Primero, es necesario comprobar que el derrame sea realmente recurrente y lo suficientemente grande como para beneficiarse de la colocación de la IPC. A continuación, es esencial, como se ha dicho, asegurarse de que no haya metástasis por las que el drenaje podría pasar antes de avanzar hacia el espacio pleural. Si hay alguna preocupación sobre la pared torácica y el espacio pleural, sería beneficioso un TAC de tórax para una revisión más detallada. Es importante no colocar el catéter no solo en metástasis óseas o de tejidos blandos, sino también en placas pleurales o metástasis basadas en pleurales.

Como se mencionó anteriormente, la localización de la CPI puede verse afectada por cualquier metástasis u otras anomalías en la pared torácica. Si una metástasis está en la ubicación lateral que se habría considerado inicialmente, puede ser necesario considerar un enfoque más posterior. Además, es necesario evaluar el uso de antiplaquetarios y anticoagulantes antes del procedimiento para minimizar el riesgo de sangrado. También hay que señalar que el líquido debe parecer simple por naturaleza para poder ser eliminado eficazmente por el catéter de drenaje. Si no es simple o está demasiado loculado, entonces un IPC no será efectivo.

El procedimiento comienza colocando al paciente en la posición ideal para la colocación del catéter. Esto puede ser con el paciente tumbado de lado, de modo que el lado con el derrame quede levantado y alejado de la mesa. Otra opción es que el paciente esté sentado en posición reclinada con el brazo del lado afectado elevado y detrás de la cabeza para evitar el campo estéril. Aquí el paciente está tumbado de lado. 

Una vez que el paciente ha sido colocado y está cómodo, la bolsa de líquido pleural se identifica mediante ecografía. La piel está marcada para el mejor sitio de entrada lateral y para el lugar donde el catéter saldrá de la piel por la parte anterior, que es donde se accede al catéter para drenar el líquido. Se va a formar una vía entre estos dos lugares. La zona se prepara de forma estéril con clorhexidina y se cubre con drapeado. La bolsa de líquido se vuelve a evaluar en condiciones estériles. Luego se adormece la piel con lidocaína y después se hace una trayectoria con lidocaína hacia el espacio pleural hasta alcanzar el espacio pleural. Cuando hay retorno de líquido, es evidente que estás en el espacio pleural. No se debe colocar lidocaína al retirar la aguja para evitar la aparición de una malignidad.

A continuación, se realiza el trazado en el tejido subcutáneo entre los dos sitios identificados en la piel, desde la marca lateral hasta la anterior. Para asegurarse de que toda la pista esté adormecida, debe inyectarse lidocaína desde ambas direcciones. La vía tendrá una longitud de aproximadamente 6–8 cm. 

Se vuelve a centrar la atención en la marca lateral posterior. Se inserta una aguja hueca en este sitio y se avanza hasta que se puede extraer el líquido pleural. Una vez en el espacio pleural, se introduce un alambre guía en la bolsa de líquido pleural. El alambre guía se adelanta 30 cm (tres guiones en el alambre) para asegurar que el alambre quede bien en el espacio pleural. La aguja puede salir dejando el alambre restante. La confirmación del alambre guía en el espacio pleural se confirma con ecografía antes de realizar cualquier otra intervención.

Se hace un pequeño corte sobre el alambre de aproximadamente un centímetro de profundidad. Luego se realiza otro corte en la zona anterior para poder hacer una huella. El catéter se conecta a una varilla metálica y, a partir del corte anterior, la varilla metálica avanza hacia el corte posterior lateral que contiene el alambre. Esto se hace mientras se mantiene la piel firme para formar un camino recto. Una vez que la varilla metálica ha llegado al otro punto de corte con el alambre, se saca la varilla metálica y el catéter pasa por debajo de la piel. El catéter de plástico debe avanzar hasta que el manguito del catéter quede aproximadamente en el centro del tejido subcutáneo que forma la trayectoria. Algunos, con preferencia personal, pueden dejar el puño más cerca del sitio del corte anterior. Como puede ser difícil avanzar el catéter, puede ser necesario apretarlo mientras lo tiras a través del tejido. Ahora se retira la varilla del catéter y el catéter se asegura temporalmente mientras se realiza el siguiente paso.

Sobre el alambre guía, ahora se coloca un dilatador que dilata a través de todo el tejido subcutáneo hasta el espacio pleural. Después del primer dilatador, se usa otro que tiene una capa extra. La parte interna del dilatador y el alambre guía se retiran y el líquido pleural comienza a filtrarse por el sitio. Cubre temporalmente la zona con el dedo hasta que se pueda obtener el extremo del catéter. Luego toma el extremo del catéter con el orificio y mételo en la zona dilatada hasta que esté pegado a la piel. Luego se puede romper la vaina y retirarse de la piel, mientras se introduce el catéter en el tejido tanto como sea posible. Esta parte del catéter debe estar completamente oculta a la vista. También comprueba que el catéter no esté doblado. El catéter ya está listo para ser probado, y se añaden los adaptadores para abrir el canal y conectarlo al contenedor de succión. Se retira un pequeño volumen del espacio para asegurarse de que el catéter funciona. A continuación, se coloca una sutura sobre el sitio posterior de inserción para cerrar el orificio. El lugar está cerrado con múltiples nudos quirúrgicos. En la zona anterior también se coloca una puntada para mantener el IPC y mantenerlo en su sitio. Se puede eliminar líquido adicional según corresponda para ayudar con los síntomas del paciente. 

Tras limpiar el lugar, se coloca Dermabond sobre el sitio lateral posterior para ayudar a sellarlo. Luego se desconecta el tubo y se coloca una tapa estéril en el extremo del tubo. El tubo se envuelve sobre sí mismo y se cubre con un apósito estéril. Esto consiste en una almohadilla de espuma más cercana a la piel, seguida del tubo enrollado, después unos cuadrados de gasa 4x4 y, finalmente, un gran apósito transparente adhesivo. 

Como este paciente tenía derrames bilaterales recurrentes, este procedimiento se repitió una segunda vez también en el otro lado. 

Como se describe en el vídeo, un IPC es el dispositivo que se introduce en el paciente. Esto se fija a una varilla metálica para guiar su colocación bajo la piel. El equipo adicional que será necesario incluirá: campos estériles, ecografía al lado de la cama con cubierta estéril para sonda, bisturí, lidocaína con jeringuilla, alambre, aguja introductora, sutura, dilatadores, suministros estériles para apósitos y un bote de succión. Si realizas el procedimiento bilateralmente, necesitarás dos juegos de cada uno para completar la tarea.

Nada que revelar.

El paciente al que se refiere en este vídeo ha dado su consentimiento informado para ser grabado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.

Animación añadida tras la publicación el 24/07/2025. No se hicieron cambios en el contenido del artículo.