Bilaterale Platzierung eines Pleuraverweilkatheters bei fortgeschrittenem nicht-kleinzelligem Lungenkrebs mit rezidivierendem Pleuraerguss

Pleuraerguss wird häufig bei verschiedenen Erkrankungen beobachtet. Gründe für die Intervention umfassen die Ermittlung einer zugrunde liegenden Diagnose der Ursache und die Linderung der Symptome. Eine der häufigsten Ursachen für einen wiederkehrenden Pleuraerguss ist die Malignität, die sich typischerweise so lange ansammelt, wie der Krebs fortschreitet. Wenn Patienten einen schnell wiederkehrenden Erguss haben, der häufige Eingriffe mittels Thorakentese oder Thoraxdrainage erfordert, werden andere Behandlungsoptionen in Betracht gezogen. Ein inwellierender Pleurakatheter (IPC) kann einem Patienten angeboten werden, um den Erguss regelmäßig abzuleiten, ohne eine wiederholte Thorazentese erforderlich zu machen. Ziel der Drainage ist es, Symptomlinderung zu bieten, und sie ist oft so lange vorhanden, wie der Patient einen spürbaren Erguss hat, der intermittierend mit Vakuumbehältern abgelassen werden kann.

Indulierender Katheter; wiederkehrender Pleuraerguss; Bösartigkeit; bösartiger Erguss; Pleuradrainage.

Maligne Pleuraergusse sind in der Krebspatientenpopulation sehr häufig. Sie wurden in vielen verschiedenen Formen von Bösartigkeit erkannt, sind aber am häufigsten mit Lungen- und Brustkrebs in Verbindung gebracht. ¹ Nicht alle Patienten haben Symptome, aber wenn sie Symptome entwickeln, ist ein Eingreifen notwendig. Obwohl Thorazentese eine wirksame Methode zur Entfernung überschüssiger Pleuraflüssigkeit ist, kann sich je nach Verlauf des Krebses die Flüssigkeit manchmal schnell ansammeln, was bedeuten kann, dass ein Patient einen weiteren Eingriff so häufig wie jede Woche benötigt. Um zu verhindern, dass der Patient regelmäßig wiederholte Eingriffe unterziehen muss, was ein anstrengender Prozess sein kann und das Risiko für Infektionen, Pneumothorax und Blutungen erhöht, wurde das Konzept eines Inwelling Drain entwickelt, damit die Flüssigkeit bei Bedarf abgelassen werden kann. Dies verhindert, dass der Patient wegen einer bekannten Pleuraerguss regelmäßig medizinische Hilfe aufsuchen muss, und er kann seinen Erguss zu Hause mit einem einfachen Vakuumbehälter kontrollieren und einen Krankenhausbesuch vermeiden. Aus diesen Gründen sind sie äußerst beliebt geworden, damit der Patient seine Symptome selbst managen und kontrollieren kann. Die Häufigkeit, mit der eine Person ihren Thoraxdrainage entleert, hängt ab, kann aber so häufig wie jeden zweiten Tag auftreten. ²

Inwelling-Pleurakatheter (IPCs) sind für bösartige Ergüsse geeignet, da sie exsudativ sind und weniger entzündlich werden können. Maligne Pleuraergusse sind die zweithäufigste Ursache für exudative Erguss bei Patienten. ³ Transudative Efffusionen haben einen niedrigen Proteingehalt, und Studien haben gezeigt, dass sie anfälliger für Infektionen sind. Die Rate der Katheterinfektionen ist insgesamt sehr gering und in der Regel nicht lebensbedrohlich. Häufige Bakterien sind Staphylococcus aureus und Arten von Streptococcus.

Pleurodesis wurde auch zur Behandlung wiederkehrender Ergüsse in Betracht gezogen; derzeit werden IPC jedoch oft als Erstlinientherapie betrachtet. Die Katheter werden gut verträglich und gelten als weniger unerwünscht betroffen. Pleurodesis ist ebenfalls nicht garantiert wirksam, daher könnte ein IPC-Katheter ohnehin in Betracht gezogen werden. ³

Bei der IPC-Platzierung sind die Hauptsorgen des Patienten die zugrunde liegende Ursache der Malignität und die Lebenserwartung. Es wird allgemein angenommen, dass bei einer Lebenserwartung von mindestens 3 Monaten ein IPC von einem IPC profitieren könnte, wenn er bereits wiederkehrende Ergusse erlebt, die eine häufige Thorazentese erfordern. Typischerweise ist es, wenn ein Patient etwa alle 4–6 Wochen eine Thorazentese benötigt, eine IPC in Betracht zu ziehen, wenn die Ursache des Ergusses wahrscheinlich anhält (zum Beispiel eine Malignität). Weitere Überlegungen wären Antikoagulation und Blutplättchen. Diese Medikamente sollten vor dem Einsetzen des Drains ausreichend lange gehalten werden, um Komplikationen an der Brustwand und Hämothorax zu vermeiden. 

Dieser Patient hatte fortgeschrittenen nicht-kleinzelligen Lungenkrebs mit wiederholten bilateralen Pleuraerguss, bei denen er bereits wiederholte Thorazentesen auf beiden Seiten hatte. Jedes Mal, wenn er eine Thorazentese hatte, erlebte er eine symptomatische Linderung, was die Platzierung beidseitiger IPCs rechtfertigte.

Die Befunde der körperlichen Untersuchung sollten eine typische präoperative Beurteilung einschließlich Vitalwerte und Begutachtung der Brustwand umfassen. Die ideale Platzierung des Abflusses hängt von der Anatomie der Brustwand ab, insbesondere ob es Infektionen auf der Haut, offensichtliche Metastasen oder andere Verfahren gibt, die das Einsetzen der Thoraxdrainage verhindern könnten. Typischerweise werden die Thoraxdrainagen seitlich und teilweise nach vorne angebracht, um dem Patienten den Zugang zum Thoraxdrainage selbst zu erleichtern. Wenn sie zu weit hinten platziert ist, kann es dem Patienten erschweren, bequem zu schlafen.

Um den Patienten hinsichtlich der Drainage zu beurteilen, wären eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs und Ultraschall geeignet, um die Untersuchung zu beginnen. Zunächst ist es notwendig zu überprüfen, ob der Efffusion tatsächlich wiederkehrend und groß genug ist, um von der IPC-Platzierung zu profitieren. Als Nächstes ist es, wie oben beschrieben, unerlässlich, sicherzustellen, dass keine Metastasen vorhanden sind, durch die der Abfluss möglicherweise gehen würde, bevor er in den Pleuraraum vordringt. Wenn es Bedenken bezüglich der Brustwand und des Pleuraraums gibt, wäre eine CT des Thorax für eine weitere detaillierte Überprüfung hilfreich. Es ist wichtig, den Katheter nicht nur durch Knochen- oder Weichteilmetastasen, sondern auch durch Pleuraplaques oder pleurabasierte Metastasen zu legen.

Wie oben erwähnt, kann die Lage des IPC durch Metastasen oder andere Auffälligkeiten an der Brustwand beeinflusst werden. Wenn sich eine Metastase an der ursprünglich in Betracht gezogenen lateralen Stelle befindet, muss möglicherweise ein eher posteriorer Ansatz in Betracht gezogen werden. Außerdem muss die Verwendung von Antithrombozyten und Antikoagulantien vor dem Eingriff bewertet werden, um das Blutungsrisiko zu minimieren. Außerdem sollte die Flüssigkeit einfach erscheinen, um effektiv durch den Drainagekatheter entfernt werden zu können. Wenn es nicht einfach oder zu verortet ist, ist ein IPC nicht wirksam.

Der Eingriff beginnt damit, den Patienten in eine ideale Position für das Einsetzen des Katheters zu bringen. Das kann entweder so sein, dass der Patient auf der Seite liegt, sodass die Seite mit dem Erguss nach oben und weg vom Tisch ist. Eine weitere Möglichkeit ist, dass der Patient in einer zurückgelehnten Position sitzt, wobei der Arm auf der betroffenen Seite erhöht und hinter dem Kopf liegt, um das sterile Feld zu vermeiden. Hier liegt der Patient auf der Seite. 

Nachdem der Patient positioniert und bequem ist, wird die Pleurablasentasche per Ultraschall identifiziert. Die Haut ist seitlich für die beste Einstiegsstelle markiert und für die Stelle, an der der Katheter vorne aus der Haut herauskommt, wo der Katheter zum Ablassen der Flüssigkeit zugänglich ist. Zwischen diesen beiden Orten wird eine Spur gebildet. Der Bereich wird steril mit Chlorhexidin vorbereitet und bedeckt. Die Flüssigkeitstasche wird unter sterilen Bedingungen neu bewertet. Die Haut wird dann mit Lidocain betäubt und anschließend wird eine Bahn mit Lidocain in den Pleuraraum gelegt, bis der Pleuraraum erreicht wird. Wenn Flüssigkeit zurückkommt, ist offensichtlich, dass Sie sich im Pleuraraum befinden. Lidocain sollte beim Entfernen der Nadel nicht aufgetragen werden, um das Aussäen einer Bösartigkeit zu verhindern.

Als Nächstes wird die Spur im subkutanen Gewebe zwischen den beiden auf der Haut identifizierten Stellen vom lateralen bis zum vorderen Fleck gemacht. Um sicherzustellen, dass die gesamte Spur taub ist, sollte Lidocain aus beiden Richtungen injiziert werden. Die Bahn wird etwa 6–8 cm lang sein. 

Die Aufmerksamkeit wird wieder auf die hintere seitliche Markierung gerichtet. Eine hohle Nadel wird in diese Stelle eingeführt und vorgeschoben, bis die Pleuraflüssigkeit entnommen werden kann. Im Pleuraraum wird ein Führungsdraht in die Tasche der Pleuraflüssigkeit eingeführt. Der Führungsdraht wird um 30 cm (drei Strichstriche auf dem Draht) vorgeschoben, um sicherzustellen, dass der Draht sicher im Pleuraraum liegt. Die Nadel kann mit dem verbleibenden Draht herauskommen. Die Bestätigung des Führungsdrahts im Pleuraraum wird vor weiteren Eingriffen mit Ultraschall bestätigt.

Oben auf dem Draht wird ein kleiner Schnitt von etwa einem Zentimeter Tiefe gemacht. Dann wird an der vorderen Stelle ein weiterer Schnitt gemacht, damit eine Spur gemacht werden kann. Der Katheter ist an einem Metallstab befestigt, und ausgehend vom vorderen Schnitt wird der Metallstab zum lateralen hinteren Schnitt vorangetrieben, in dem der Draht ist. Dies geschieht, während die Haut fest gehalten wird, um einen geraden Weg zu schaffen. Sobald die Metallstange mit dem Draht an der anderen Schnittstelle angekommen ist, wird die Metallstange herausgezogen und der Katheter wird nun unter die Haut geführt. Der Kunststoffkatheter sollte vorgeschoben werden, bis die Manschette auf dem Katheter ungefähr in der Mitte des subkutanen Gewebes liegt, das die Bahn bildet. Manche lassen die Manschette aus persönlicher Vorliebe näher an der vorderen Schnittstelle. Da es schwierig sein kann, den Katheter vorzuschieben, kann es notwendig sein, den Katheter beim Durchziehen des Gewebes zusammenzudrücken. Der Stab wird nun aus dem Katheter entfernt und der Katheter wird vorübergehend gesichert, während der nächste Schritt ausgeführt wird.

Über dem Führungsdraht wird nun ein Dilatator angebracht, der durch das gesamte subkutane Gewebe in den Pleuraraum dilatiert. Nach dem ersten Dilatator wird ein weiterer verwendet, der eine zusätzliche Schicht hat. Der innere Teil des Dilatators und der Führungsdraht werden nun entfernt, und die Pleuraflüssigkeit beginnt aus der Stelle zu tropfen. Bedecken Sie die Stelle vorübergehend mit dem Finger, bis das Ende des Katheters erreicht werden kann. Nimm dann das Katheterende mit dem Loch und führe es in die erweiterte Stelle, bis es bündig an der Haut liegt. Dann kann die Scheide von der Haut gelöst und entfernt werden, während der Katheter so weit wie möglich ins Gewebe gedrückt wird. Dieser Teil des Katheters sollte vollständig verborgen sein. Überprüfen Sie außerdem, ob der Katheter nicht verknickt ist. Der Katheter ist nun testbereit, und die Adapter werden angebracht, um den Kanal zu öffnen und an den Absaugbehälter anzuschließen. Ein kleiner Volumen wird aus dem Raum entfernt, um sicherzustellen, dass der Katheter funktioniert. Anschließend wird eine Naht über die hintere Einsatzstelle gesetzt, um das Loch zu schließen. Die Stelle ist mit mehreren chirurgischen Knoten abgeschlossen. An der vorderen Stelle ist außerdem eine Naht angebracht, um den IPC aufrechtzuerhalten und an Ort und Stelle zu halten. Zusätzliche Flüssigkeit kann gegebenenfalls entfernt werden, um die Symptome des Patienten zu lindern. 

Nach der Reinigung der Stelle wird Dermabond über die hintere laterale Stelle gelegt, um sie zu versiegeln. Der Schlauch wird dann getrennt und am Ende des Rohrs eine sterile Kappe angebracht. Der Schlauch wird dann um sich selbst gewickelt und mit einem sterilen Verband bedeckt. Dies besteht aus einer Schaumstoffplatte, die der Haut am nächsten ist, gefolgt vom aufgerollten Schlauch, dann einigen 4x4-Mullquadraten und schließlich einem großen, durchsichtigen Klebeverband. 

Da dieser Patient beidseitig wiederkehrende Erguss hatte, wurde dieses Verfahren auch auf der anderen Seite ein zweites Mal wiederholt. 

Wie im Video beschrieben, ist ein IPC das Gerät, das dem Patienten eingesetzt wird. Dieser wird an einer Metallstange befestigt, um die Platzierung unter der Haut zu steuern. Weitere benötigte Ausrüstung umfasst: sterile Felder, Ultraschall am Bett mit steriler Sondenabdeckung, Skalpell, Lidocain mit Spritze, Führungsdraht, Einführnadel, Naht, Dilatatoren, sterile Verbandsmaterialien und eine Saugkapsel. Wenn Sie den Eingriff beidseitig durchführen, benötigen Sie zwei Sets von Materialien, um die Aufgabe zu erfüllen.

Nichts zu verraten.

Der in diesem Videoartikel erwähnte Patient hat seine informierte Zustimmung zur Aufnahme gegeben und weiß, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.

Animation wurde nach der Veröffentlichung am 24.07.2025 hinzugefügt. Am Artikelinhalt wurden keine Änderungen vorgenommen.