Bilaterale Platzierung eines Pleuraverweilkatheters bei fortgeschrittenem nicht-kleinzelligem Lungenkrebs mit rezidivierendem Pleuraerguss

Pleuraergüsse werden häufig bei einer Vielzahl von Erkrankungen beobachtet. Gründe für eine Intervention sind unter anderem, eine zugrundeliegende Diagnose der Ursache zu erhalten und die Symptome zu lindern. Eine der häufigsten Ursachen für einen rezidivierenden Pleuraerguss ist die Malignität, die sich in der Regel so lange ansammelt, wie der Krebs fortschreitet. Wenn Patienten einen schnell wiederkehrenden Erguss haben, der einen häufigen Eingriff in Form einer Thorakozentese oder einer Thoraxdrainage erfordert, werden andere Optionen für die Behandlung in Betracht gezogen. Einem Patienten kann ein Verweilkatheter (IPC) angeboten werden, um den Erguss regelmäßig abzulassen, ohne dass eine erneute Thorakozentese erforderlich ist. Das Ziel der Drainage ist es, die Symptome zu lindern, und sie ist oft so lange an Ort und Stelle, wie der Patient einen nennenswerten Erguss hat, der intermittierend durch Vakuumkanister abgelassen werden kann.

Verweilkatheter; rezidivierender Pleuraerguss; Böswilligkeit; bösartiger Erguss; Pleuradrainage.

Bösartige Pleuraergüsse sind bei Krebspatienten sehr häufig. Sie wurden bei vielen verschiedenen Formen von Malignomen geschätzt, werden aber am häufigsten mit Lungen- und Brustkrebs in Verbindung gebracht. ¹ Nicht alle Patienten sind symptomatisch, aber wenn sie Symptome entwickeln, ist eine Intervention erforderlich. Während die Thorakozentese eine wirksame Modalität zur Entfernung von überschüssiger Pleuraflüssigkeit ist, kann sich die Flüssigkeit je nach Krebsverlauf des Patienten manchmal schnell ansammeln, was bedeuten könnte, dass ein Patient einen wiederholten Eingriff benötigt, der so häufig wie jede Woche durchgeführt wird. Um zu verhindern, dass sich der Patient regelmäßig wiederholenden Eingriffen unterziehen muss, was ein anstrengender Prozess sein kann und den Patienten einem Risiko für Infektionen, Pneumothorax und Blutungen aussetzt, wurde das Konzept einer Verweildrainage entwickelt, damit die Flüssigkeit bei Bedarf abgelassen werden kann. Dies wird dazu beitragen, dass der Patient wegen Dyspnoe aufgrund eines bekannten Pleuraergusses regelmäßig einen Arzt aufsuchen muss, und er kann seinen Erguss zu Hause mit einem einfachen Vakuumkanister behandeln und einen Krankenhausaufenthalt vermeiden. Aus diesen Gründen sind sie sehr beliebt geworden, damit der Patient seine Symptome selbst bewältigen und kontrollieren kann. Die Häufigkeit, mit der eine Person ihre Thoraxdrainage entleeren kann, hängt davon ab, kann aber so häufig sein wie jeden zweiten Tag. ^{arabische Ziffer}

Verweilkatheter (IPCs) sind für maligne Ergüsse geeignet, da sie exsudativer Natur sind und weniger anfällig für Infektionen sind. Maligne Pleuraergüsse sind die zweithäufigste Ursache für exsudative Ergüsse bei Patienten. ³ Transsudative Ergüsse haben einen niedrigen Proteingehalt, und Studien haben gezeigt, dass sie anfälliger für Infektionen sind. Die Rate der Katheterinfektionen ist insgesamt sehr niedrig und in der Regel nicht lebensbedrohlich. Häufige Angriffsbakterien sind Staphylococcus aureus und Streptokokkenarten.

Pleurodese wurde auch für die Behandlung wiederkehrender Ergüsse in Betracht gezogen; Derzeit wird IPC jedoch oft als Erstlinientherapie angesehen. Die Katheter sind gut verträglich und es wird davon ausgegangen, dass sie mit weniger unerwünschten Ereignissen verbunden sind. Auch das Funktionieren der Pleurodese ist nicht garantiert, so dass ein IPC-Katheter in Betracht gezogen werden muss. ³

Bei der IPC-Platzierung geht es dem Patienten in erster Linie um die zugrunde liegende Ursache der Malignität und die Lebenserwartung. Es wird allgemein angenommen, dass ein Patient mit einer Lebenserwartung von mindestens 3 Monaten von einer IPC profitieren könnte, wenn er bereits wiederkehrende Ergüsse hat, die eine häufige Thorakozentese erfordern. Wenn ein Patient etwa alle 4-6 Wochen eine Thorakozentese benötigt, ist es in der Regel sinnvoll, eine IPC in Betracht zu ziehen, wenn die Ursache des Ergusses wahrscheinlich weiterhin besteht (z. B. Malignität). Weitere Überlegungen wären die Antikoagulation und die Verwendung von Thrombozytenaggregationshemmern. Diese Medikamente sollten vor der Drainage für die angemessene Zeit aufbewahrt werden, um Komplikationen an der Brustwand und Hämothorax zu vermeiden. 

Dieser Patient hatte einen fortgeschrittenen nicht-kleinzelligen Lungenkrebs mit rezidivierenden bilateralen Pleuraergüssen, bei denen er bereits wiederholte Thorakozentesen auf jeder Seite erhalten hatte. Jedes Mal, wenn er eine Thorakozentese hatte, hatte er eine symptomatische Linderung, was die Platzierung von bilateralen IPCs rechtfertigte.

Die Befunde der körperlichen Untersuchung sollten die typische präoperative Beurteilung einschließlich der Vitalwerte und der Beurteilung der Brustwand umfassen. Die ideale Platzierung der Drainage hängt von der Anatomie der Brustwand ab, insbesondere wenn es Infektionen auf der Haut, offensichtliche Metastasen oder andere Prozesse gibt, die die Platzierung der Thoraxdrainage verhindern könnten. In der Regel werden Thoraxdrainagen seitlich und bis zu einem gewissen Grad nach vorne gelegt, um dem Patienten den Zugang zur Thoraxdrainage selbst zu erleichtern. Wenn es zu hinten platziert wird, kann es für den Patienten schwierig sein, bequem schlafen zu können.

Um den Patienten für die Platzierung der Drainage zu beurteilen, wären eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs und eine Ultraschallbildgebung geeignet, um mit der Arbeit zu beginnen. Zunächst muss überprüft werden, ob der Erguss tatsächlich wiederkehrend und groß genug ist, um von der IPC-Platzierung zu profitieren. Als nächstes ist es wichtig, wie oben beschrieben, sicherzustellen, dass es keine Metastasen gibt, die die Drainage möglicherweise durchlaufen würde, bevor sie in den Pleuraraum vordringt. Wenn es Bedenken hinsichtlich der Brustwand und des Pleuraraums gibt, wäre eine CT-Brust für eine weitere detaillierte Untersuchung von Vorteil. Es ist wichtig, den Katheter nicht nur durch Knochen- oder Weichteilmetastasen, sondern auch durch Pleuraplaques oder pleurabasierte Metastasen zu legen.

Wie oben erwähnt, kann die Lokalisation des IPC durch Metastasen oder andere Anomalien der Brustwand beeinflusst werden. Wenn sich eine Metastasierung an der lateralen Stelle befindet, die ursprünglich in Betracht gezogen worden wäre, muss möglicherweise ein posteriorerer Zugang in Betracht gezogen werden. Auch die Verwendung von Thrombozytenaggregationshemmern und Antikoagulanzien vor dem Eingriff muss bewertet werden, um das Blutungsrisiko zu minimieren. Zu beachten ist auch, dass die Flüssigkeit von Natur aus einfach erscheinen muss, um durch den Drainagekatheter effektiv entfernt zu werden. Wenn es nicht einfach ist oder zu lokalisiert ist, ist ein IPC nicht wirksam.

Das Verfahren beginnt damit, dass der Patient in eine ideale Position für die Katheterplatzierung gebracht wird. Dies kann entweder so sein, dass der Patient auf der Seite liegt, so dass die Seite mit dem Erguss nach oben und vom Tisch weg ist. Eine andere Möglichkeit besteht darin, dass der Patient in einer zurückgelehnten Position sitzt, den Arm auf der betroffenen Seite angehoben und hinter dem Kopf, um das sterile Feld zu vermeiden. Hier liegt der Patient auf der Seite. 

Nachdem der Patient gelagert wurde und sich der Patient wohl fühlt, wird die Tasche mit der Pleuraflüssigkeit durch Ultraschall identifiziert. Die Haut wird für die beste Eintrittsstelle lateral und für die Stelle, an der der Katheter anterior aus der Haut austritt, markiert, wo der Katheter zugänglich ist, um die Flüssigkeit abzulassen. Zwischen diesen beiden Standorten wird ein Gleis gebildet. Der Bereich wird steril mit Chlorhexidin vorbereitet und drapiert. Die Flüssigkeitstasche wird unter sterilen Bedingungen erneut bewertet. Die Haut wird dann mit Lidocain betäubt und dann wird eine Spur mit Lidocain zum Pleuraraum gemacht, bis der Pleuraraum erreicht ist. Wenn es einen Flüssigkeitsrückfluss gibt, ist es offensichtlich, dass Sie sich im Pleuraraum befinden. Lidocain sollte nicht platziert werden, während die Nadel entfernt wird, um die Aussaat eines bösartigen Tumors zu verhindern.

Als nächstes wird die Spur im Unterhautgewebe zwischen den beiden Stellen, die auf der Haut identifiziert wurden, von der lateralen bis zur vorderen Markierung gemacht. Um sicherzustellen, dass die gesamte Spur taub ist, sollte die Spur mit Lidocain aus beiden Richtungen injiziert werden. Die Spur wird ca. 6–8 cm lang sein. 

Die Aufmerksamkeit wird wieder auf die hintere laterale Markierung gelenkt. Eine Hohlnadel wird in diese Stelle eingeführt und vorgeschoben, bis die Pleuraflüssigkeit entnommen werden kann. Im Pleuraspalt wird ein Führungsdraht in die Tasche mit der Pleuraflüssigkeit vorgeschoben. Der Führungsdraht wird in 30 cm (drei Striche auf dem Draht) vorgeschoben, um sicherzustellen, dass der Draht sicher im Pleuraraum sitzt. Die Nadel kann mit dem restlichen Draht herauskommen. Die Bestätigung des Führungsdrahtes im Pleuraspalt wird mit Ultraschall bestätigt, bevor weitere Eingriffe durchgeführt werden.

Oben auf dem Draht wird ein kleiner Schnitt gemacht, der etwa einen Zentimeter tief ist. Dann wird ein weiterer Schnitt an der vorderen Stelle gemacht, damit eine Spur gemacht werden kann. Der Katheter wird an einem Metallstab befestigt und ausgehend vom vorderen Schnitt wird der Metallstab in Richtung des lateralen hinteren Schnitts vorgeschoben, der den Draht enthält. Dies geschieht, während die Haut festgehalten wird, um einen geraden Weg zu bilden. Sobald der Metallstab es mit dem Draht an die andere Schnittstelle geschafft hat, wird der Metallstab herausgezogen und der Katheter geht nun unter die Haut. Der Kunststoffkatheter sollte so lange vorgeschoben werden, bis die Manschette am Katheter ungefähr in der Mitte des Unterhautgewebes sitzt, aus dem die Spur besteht. Einige mit persönlicher Präferenz können die Manschette näher an der vorderen Schnittstelle belassen. Da es schwierig sein kann, den Katheter vorzuschieben, kann es notwendig sein, den Katheter zusammenzudrücken, während Sie ihn durch das Gewebe ziehen. Der Stab wird nun aus dem Katheter entfernt und der Katheter vorübergehend gesichert, während der nächste Schritt durchgeführt wird.

Über dem Führungsdraht wird nun ein Dilatator platziert, der sich durch das gesamte Unterhautgewebe in den Pleuraraum erweitert. Nach dem ersten Dilatator wird ein weiterer verwendet, der eine zusätzliche Schicht hat. Der innere Teil des Dilatators und der Führungsdraht werden nun entfernt und die Pleuraflüssigkeit beginnt dann aus der Stelle auszutreten. Decken Sie die Stelle vorübergehend mit dem Finger ab, bis das Ende des Katheters erreicht werden kann. Nehmen Sie dann das Katheterende mit dem Loch und führen Sie es in die erweiterte Stelle ein, bis es bündig mit der Haut abschließt. Dann kann die Hülle aufgebrochen und von der Haut entfernt werden, während der Katheter so weit wie möglich in das Gewebe gedrückt wird. Dieser Teil des Katheters sollte vollständig unsichtbar sein. Vergewissern Sie sich auch, dass der Katheter nicht geknickt ist. Der Katheter ist nun bereit für den Test, und die Adapter werden hinzugefügt, um den Kanal zu öffnen und ihn an der Saugdose zu befestigen. Ein kleines Volumen wird aus dem Raum entfernt, um sicherzustellen, dass der Katheter funktioniert. Anschließend wird eine Naht über die hintere Einstichstelle gelegt, um das Loch zu schließen. Die Stelle wird mit mehreren chirurgischen Knoten verschlossen. An der vorderen Stelle ist ebenfalls ein Stich platziert, um die IPC zu erhalten und an Ort und Stelle zu halten. Zusätzliche Flüssigkeit kann bei Bedarf entfernt werden, um die Symptome des Patienten zu lindern. 

Nachdem die Stelle gereinigt wurde, wird Dermabond über die hintere laterale Stelle gelegt, um sie abzudichten. Dann wird der Schlauch abgeklemmt und eine sterile Kappe auf das Ende des Schlauchs gesetzt. Der Schlauch wird dann um sich selbst gewickelt und mit einem sterilen Verband überzogen. Dieser besteht aus einem Schaumstoffpolster, das der Haut am nächsten ist, gefolgt von dem aufgewickelten Schlauch, dann ein paar 4x4 Mullquadrate und schließlich einem großen durchsichtigen Klebeverband. 

Da es bei dieser Patientin zu beidseitigen rezidivierenden Ergüssen kam, wurde diese Prozedur auch auf der anderen Seite ein zweites Mal wiederholt. 

Wie im Video beschrieben, ist ein IPC das Gerät, das in den Patienten eingesetzt wird. Dieser wird an einem Metallstab befestigt, um seine Platzierung unter der Haut zu führen. Zu den zusätzlichen Geräten, die erforderlich sind, gehören: sterile Felder, Ultraschall am Krankenbett mit steriler Sondenabdeckung, Skalpell, Lidocain mit Spritze, Führungsdraht, Einführnadel, Nahtmaterial, Dilatatoren, sterile Verbandsmaterialien und ein Absaugkanister. Wenn Sie den Vorgang bilateral durchführen, benötigen Sie zwei Sätze von allem, um die Aufgabe abzuschließen.

Nichts offenzulegen.

Der Patient, auf den sich dieser Videoartikel bezieht, hat seine Einverständniserklärung gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.