Broncoscopia flexível e lavagem broncoalveolar (LBA)

CAPÍTULO 1

Meu nome é Dr. Yu Maw Htwe. Eu sou o professor assistente do Departamento de Intervenção Pulmonar da Penn State Health. Temos um programa de bolsas pulmonares de intervenção, e hoje faremos a broncoscopia chamada lavagem broncoalveolar, e para um paciente que é uma mulher de 56 anos com a infecção micobacteriana ambiental recorrente, então ela tem sido uma passageira frequente para nós. Ela foi tratada com um tratamento completo para o MAC, mas agora ela começou a ter tosse, falta de ar novamente, Então, nosso especialista em doenças infecciosas quer ver sensibilidade do organismo. Portanto, este é um procedimento rápido e fácil que fazemos com muita frequência. Então, para, eu digo, lavagem broncoalveolar, O que costumamos fazer aqui é que usamos a anestesia geral. Mas fora do local, se você quiser fazer anestesia moderada, você também pode fazer isso, Mas aqui, fazemos anestesia geral. Então, depois que o anestesiologista geral for colocar o LMA, Vou colocar meu broncoscópio da boca para as vias aéreas e então eu faço inspeção das vias aéreas. Então, geralmente, a inspeção das vias aéreas vai começar da direita, E no lado direito, há três lóbulos, certo? Lobo superior, médio e inferior. No lobo superior, eles serão segmentos anterior, apical e posterior. Nós vamos inspecionar e procurar qualquer tipo de lesão endobrônquica, qualquer inflamação, qualquer sangramento ou qualquer tampão mucoso. É isso que vamos investigar. E então vamos passar para outro segmento chamado de lobo médio, e depois no lobo médio, o medial e lateral, da mesma forma que olhamos para todos esses segmentos. Então, no lobo inferior, eles vão ser segmento superior, basilar medial e depois segmento basilar anterior, lateral e posterior. Vamos analisar todos esses segmentos e então eu me movo para a árvore brônquica esquerda. Nesse caso, no entanto, a anormalidade é mais proeminente na árvore brônquica esquerda, então decidi fazer o BAL, tipo de obter a amostra de fluido do pulmão do lado esquerdo. Então, no lado esquerdo, há o lobo superior e o lobo inferior. No lobo superior, há o superior esquerdo propriamente dito. No canto superior esquerdo propriamente dito, eles vão ser segmento apicoposterior e segmento anterior, e na língula é o segmento superior e inferior. Neste caso, decidimos fazer com a língua porque na tomografia computadorizada, a língula é a anormalidade mais proeminente estão na tomografia computadorizada que encontramos. Então, depois da língula, vamos para o lobo inferior. No lobo inferior, novamente, segmento superior e segmento basilar anteromedial, lateral e posterior, Fazemos a inspeção das vias aéreas e depois da inspeção das vias aéreas, fazemos BAL. BAL, como fazemos isso é que meio que esguichamos nos 60 ou 50 cc da solução salina E nós o empurramos e depois tentamos uma espécie de sucção de volta. É assim que fazemos. E então, em algum momento, se você colocá-lo para fora 50 cc, Costumamos voltar 5 ou 10 cc. É assim que é. E então, a partir dessa amostra de fluido, nós o enviamos para o tipo de cultura de contagem de células e também citologia. Portanto, o procedimento pode levar de 5 a 10 minutos e depois disso, o paciente vai acordar e ela pode retomar a atividade diária sem qualquer restrição. Portanto, a complicação é mínima.

CAPÍTULO 2

Então, eu quero explicar o que é o broncoscópio. Então, isso é chamado de broncoscópio terapêutico, e a razão pela qual chamamos de broncoscópio terapêutico é por causa do canal, o canal de trabalho interno, que você pode ver aqui, 3,2 milímetros. Portanto, há algum outro escopo de tamanho mais fino, e aqueles tamanho mais fino não funciona Para o broncoscópio de diagnóstico, ok? Portanto, esse escopo tem 60 centímetros de comprimento, E você pode ver cada linha branca que é uma distância de cinco centímetros, e então na ponta do escopo, Então, tudo o que você vê no maior buraco é chamado de canal de trabalho. Portanto, o canal muito grande é o canal de trabalho e precisamos saber quanto diâmetro nós temos o canal de trabalho. Portanto, este escopo tem um canal de trabalho de 3,2 milímetros. E então, no topo, há uma câmera, e os outros dois botões aqui de cada lado É um camare e fonte de luz, ok? Então agora eu vou acender a lâmpada, Então é assim que você vai ver. Portanto, todo o nosso procedimento passa por esse canal de trabalho. Se vamos fazer biópsia, a pinça de biópsia vai sair daqui. Se vamos fazer lavagem broncoalveolar, O fluido vai sair daqui, ok? Isso é uma coisa. E então esta é outra fonte que você pode dar a medicação. Se você der lidocaína ou epinefrina ou solução salina, Isso vai cair e sair desse canal de trabalho. Ok, então se você vai segurá-lo, você tem que segurar o broncoscópio assim, como três dedos aqui, o polegar aqui, E então seu dedo indicador vai ser, isso é uma sucção. Se você pressioná-lo, você vai aspirar, ok? E então um pequeno botão aqui, botão um, dois, três, quatro, alguns deles funcionam para o balanço de branco, alguns deles funcionam para o tipo de imagem, você pode configurar como quiser. E aqui, vou me concentrar aqui, se eu polegar para baixo, eles olham para cima, ok? Eles vão até o grau 190. Se você polegar para cima, ele olha para baixo. Portanto, o broncoscópio tem esse canal largo que você pode subir e descer. Se você quiser virar à direita, você vai fazer isso. Se você quiser virar à esquerda, você vai fazer isso.

CAPÍTULO 3

Okey. Então, o escopo está dentro. Então este é o broncoscópio entrando. Meu objetivo é manter as coisas em ordem. Se eu dobrar, eles não meio que, é muito difícil de manipular, Portanto, nosso objetivo é manter o escopo em linha reta o tempo todo. E então, vamos dar o lido de 1% para as cordas vocais para anestesiar. Então, a dose máxima da lidocaína é um 4,4 miligramas por quilograma. Portanto, se sua anestesia também estiver usando lidocaína, você tem que se comunicar com a equipe de anestesiologia. Então é assim que ela dá a medicação, com esse canal, e se você olhar para aquela câmera e então eles vão sair do canal de trabalho. Três. Okey. Então, agora, eu vou para as vias aéreas. Oh, saiu de novo. Então ela está tendo um pouco de espasmo, então vou esperar. Okey. Agora estou nas vias aéreas E então meu objetivo é mantê-lo no centro. Ok, ela está tossindo. Eu vou dar a ela um pouco mais propofol aqui. Okey. Obrigado. Portanto, esta é a parede anterior e depois a parede posterior e então você vê que quando ela respira, o tipo de contração da parede posterior e as vias aéreas estreitas. E agora estou na carina principal. Vou limpar a secreção primeiro, então eu desço todo o caminho e sucção. E então eu vou para o principal esquerdo. Eu desço todo o caminho e chupo. Agora vou dar mais 1% de lido para cada via aérea principal. Okey. E então eu aponto para o principal esquerdo. Outro. Obrigado.

CAPÍTULO 4

Agora vou fazer a inspeção das vias aéreas. Você pode começar do lado direito ou esquerdo, mas eu sempre tento começar do lado direito para que se organize. E eu vou para o principal direito e então do principal direito, Esta é a decolagem do lobo superior direito. Então, essa é uma espécie de anatomia bonita. No lobo superior direito, há o segmento anterior, um apical, e o segmento posterior, É assim que você faz a inspeção das vias aéreas. Então você tem que verificar se quaisquer anormalidades da mucosa, qualquer sangramento ou qualquer corpo estranho ou qualquer lesão endobrônquica, Se você encontrar essas anormalidades, Então você pode cuidar disso durante o procedimento. Agora vou sair do lobo superior direito, Eu vou para o brônquio intermediário, E então este é o lobo médio direito. E eu vou para o lobo médio direito, há um medial e lateral. Então é assim que eu faço a inspeção das vias aéreas, e eu não vejo nenhum. E então, eu saí para o brônquio intermediário E então este é o lobo inferior direito. Então, no lobo inferior direito, A primeira retirada é no segmento superior do lobo inferior direito, então eu entro. Às vezes, é muito difícil entrar nesse segmento superior. Não há nada aqui. E então, a segunda retirada geralmente será o basilar medial. Esses são o segmento basilar. Portanto, não há nada que eu possa ver. E então, eu costumava memorizá-lo como ALP, Então isso é anterior, isso é lateral, isso é posterior. Todos eles são segmentos basilares. Portanto, esse paciente tem uma anatomia muito boa.

CAPÍTULO 5

Então eu vou para o lado esquerdo. Então, geralmente, a árvore brônquica esquerda é muito friável, e este paciente tem uma infecção recente, então suas vias aéreas estão inflamadas no lado esquerdo. E então em torno da carina retirada do lobo superior esquerdo e do lobo inferior esquerdo é a área mais friável, Você pode causar sangramento apenas por sucção. Este é um sangramento da minha desobstrução das vias aéreas que eu fiz antes. E eu vou para o lobo superior esquerdo propriamente dito. Posso obter uma solução salina gelada? Gelado? Mm-hmm. Então, se você tiver um pouco de sangramento, Você pode controlá-lo usando a solução salina gelada ou epinefrina gelada. Depende da preferência do procedimentalista. Então, o que ele faz é se você der a solução salina gelada, eles vão causar uma vasoconstrição e esses sangramentos da mucosa podem parar. Dê como 10 ou 20 cc do canal, como talvez 10, 20 cc. Mm-hmm. Bom agora, uh-huh. Obrigado, uh-huh. Este é um tipo de aplicação salina gelada. Eu não suctei. Eu quero deixá-lo descansar um pouco porque eu tenho que fazer meu exame de vias aéreas, né? Então eu entro lentamente. Então, agora este é o lobo superior esquerdo propriamente dito. Então esta é a língula. Eu vou para o lobo superior esquerdo propriamente dito. Este é o segmento apicoposterior. Eu não vejo nada. E este é o segmento anterior do lobo superior esquerdo. Agora vou para a língua. A língula tem um segmento superior e inferior. Em sua tomografia computadorizada, a língula é a anormalidade mais proeminente, então eu vou fazer o BAL aqui, e estou pronto para começar o BAL. Mm-hmm. Então - língula. Uh-huh. Então, o que Emily está fazendo é que ela está se conectando com a armadilha de Lukens, E então, sim. Uh-huh. E então tem que se manter meio de cabeça para baixo, então eu meio que tento usá-lo com meus dedos mindinhos. E - você quer fazer o BAL? Uh-huh. Portanto, este é um procedimento chamado lavagem broncoalveolar. Eu quero frio. Eu quero solução salina fria, sim porque ela tem um pouco de sangramento. Então ela vai esguichar com a solução salina e o que ele faz é agora que eu tenho que mirar nas vias aéreas. Portanto, este é um tipo de bom BAL. Portanto, nossa teoria é que esses fluidos Vou percorrer todo o caminho até o final da via aérea e depois vá para os alvéolos, E uma vez que ela se afastou, ela tem que aplicar certa pressão. Então, sim, ela aplicou o, você tem que aplicar pressão negativa. Sim, assim. Ela tem que aplicar isso... Não muito. Se você aplicar muito, vai fechar. Mas tudo bem. Você pode dar outro. Não é bom. Vamos dar a ela outro... Eu quero frio porque ela está com um pouco de sangramento. Normalmente, o primeiro, você o persegue. Então você viu, olhe para as vias aéreas. Quando você suga, aplicando a pressão negativa, você não deve olhar aqui, você deveria olhar para lá. Desculpa. Meio que se alinhe com isso, sim. E então... Ok, e espere, é um pouco de sangramento, é por isso. Quanto eu tenho? Sim, sim, puxe mais, puxe mais. Está saindo. Ok, tudo bem. Então, agora, vou fazer sucção e recuar o que sobrar. Quanto eu tenho? Seis no total. Apenas seis? Então eu preciso de mais. Isso é chamado de procedimento chamado lavagem broncoalveolar. Nós o usamos para a investigação de infecção e câncer e pneumonite, e às vezes uma coisa chamada lavagem broncoalveolar, e fazemos a série desses processos BAL. Ok, empurre-o para baixo. Acho que é por causa do sangue. Não, eu quero um total de 30, não 40, sim. 20 não seriam suficientes. Talvez pelo menos 25 e 30. Eles foram - eu sei. Quanto? Total de nove. Nenhum? Nove no total. Oh, nove. Nove no total. Um segundo, deixe-me pegar mais. Quer dizer, eu dei 150. Ok, acho que deveria estar bem, certo? Tudo bem se eu não conseguir... Quanto custa? Isso é 15. Quase 15. Oh, 15 e 9, ok, ok. Então, 10 para cyto e o resto para micro. Então, quando você tirar, você tem que tirar este primeiro, ok. Se você acidentalmente tirar tudo, tudo o que coletamos pode acidentalmente ir para lá. Okey. Bom, ok. Então, agora vou continuar minha inspeção das vias aéreas. Estamos quase terminando. Ela está sangrando, então foi ruim. Agora posso obter um pouco de solução salina? Salino? Solução salina gelada. Mm-hmm. Mais. Ok, isso é bom o suficiente. Então ela tem um pouco de sangramento. Às vezes, o LBA também pode induzir o sangramento. Então, vou deixá-lo lá. E então eu vou para o lobo inferior e eu quero todo o caminho para baixo. Então essa é uma boa broncoscopia. Às vezes, você precisa saber onde está mesmo que você não veja nada. Portanto, este é um segmento basilar. Ela tem um tipo de pulmão atelectático isso é causado pelo histórico de tabagismo e também da anestesia. Portanto, este é o segmento basilar anterior e este é um lateral e posterior. Então, agora, não há nada aqui. E então, este é um segmento superior, Então, sim. Parece bom, e está apenas um pouco sangrando, então o que eu vou fazer, Vou apenas sentar lá e ver se o sangramento eventualmente vai parar. Não há como suturar as vias aéreas ou qualquer coisa. Então, geralmente, esse tipo de ruptura da mucosa vai parar por conta própria e não temos que fazer nada. Então eu estou meio que esperando aqui por, tipo, pelo menos três a cinco ciclos respiratórios e ver qualquer sangue vindo em minha direção. Se for esse o caso, então estou em apuros. Então agora, ela está indo bem então eu vou sair lentamente e depois limpe as outras vias aéreas.

CAPÍTULO 6

Novamente, isso está no lado direito. Ok, então agora eu vou sair. Então ela tem um pouco de traqueia de bainha de sabre que podemos ver na DPOC e também nos pulmões dos fumantes. Okey. No caminho de volta, olho para minhas cordas vocais. Está indo bem. Está feito. Obrigado.

CAPÍTULO 7

Então, agora que terminei o procedimento, e eu fiz o BAL na língula, mas se você ver, lá vemos muito sangramento veio da via aérea da lingula porque ela tem uma infecção micobacteriana crônica, então suas vias aéreas estão muito inflamadas, Então, mesmo um pouco de pressão, eles podem causar sangramento da mucosa. Isso é o que aconteceu lá. Então eu uso as duas técnicas. Uma técnica é que eu uso a solução salina fria. Para o sangramento das vias aéreas, há a etapa 1, 2, 3, 4, até 10, E então o primeiro passo é uma espécie de solução salina gelada. Solução salina gelada, o que faz é que vai causar a vasoconstrição dos capilares das vias aéreas e isso vai causar sangramento de esparsamento. E então a segunda coisa que eu fiz é depois que eu limpo as vias aéreas, Eu meio que fico lá e assisto porque se há sangramento ativo ou não. Porque uma vez que você está nas vias aéreas, o lúmen muito estreito, e você está olhando da câmera muito pequena, nem tudo está muito claro. Então, se você usar, você pode, às vezes pode ser misturado com inflamação ou sangramento das vias aéreas, e como uma espécie de solução salina gelada misturada com o sangue pode ser confundido com o sangramento ativo, então o que eu fiz foi ficar lá na parte distal do tronco e então procuro por qualquer sangue vindo em minha direção. Se for sangramento ativo, você vai começar a ver isso - é uma espécie de poço - vai se encher de sangue com o tempo. Se o sangramento for interrompido, e se for apenas um edema de mucosa ou sangramento antigo, eles vão permanecer os mesmos. Eles vão se mover com a respiração do paciente, Eles vão entrar, sair, entrar, sair, dependem da respiração paciente, expiram o teste padrão, mas eles não devem estar vindo em direção à sua câmera. Então esse é o ponto de ensino que experimentei neste caso. Portanto, o resultado final é que o BAL pode ser muito simples mas também pode causar sangramento maciço, Então você sempre tem que manter em sua mente e para se preparar se você encontrar sangramento.