Broncoscopia flessibile e lavaggio broncoalveolare (BAL)

CAPITOLO 1

Il mio nome è Dr. Yu Maw Htwe. Sono il professore assistente di Intervento Reparto Polmonare della Penn State Health. Abbiamo un programma di borse di studio polmonari di intervento, e oggi faremo la broncoscopia chiamato lavaggio broncoalveolare, e per un paziente che è una donna di 56 anni con l'infezione micobatterica ambientale ricorrente, Quindi è stata una volatrice frequente per noi. È stata trattata con un trattamento completo per il MAC, ma proprio ora ha iniziato ad avere la tosse, di nuovo mancanza di respiro, quindi il nostro specialista in malattie infettive vuole vedere la sensibilità dell'organismo. Quindi questa è una specie di procedura semplice e veloce cosa che facciamo molto spesso. Quindi, dico, per il lavaggio broncoalveolare, Cosa facciamo di solito qui è che usiamo l'anestesia generale. Ma fuori sede, se vuoi fare un'anestesia moderata, puoi eseguire anche quello, Ma qui facciamo l'anestesia generale. Quindi, dopo che l'anestesista generale è andato a posizionare l'LMA, Metterò il mio broncoscopio dalla bocca alle vie aeree e poi faccio l'ispezione delle vie aeree. Quindi di solito l'ispezione delle vie aeree inizia da destra, E sul lato destro ci sono tre lobi, giusto? Lobo superiore, medio e inferiore. Nel lobo superiore, Saranno segmento anteriore, apicale e posteriore. Stiamo per ispezionare e per cercare qualsiasi tipo di lesione endobronchiale, qualsiasi infiammazione, sanguinamento o qualsiasi tappo di muco. Questo è quello che esamineremo. E poi ci sposteremo in un altro segmento chiamato lobo medio, e poi nel lobo medio, il mediale e il laterale, Allo stesso modo in cui esaminiamo tutti questi segmenti. Poi nel lobo inferiore, Saranno segmento superiore, basilare mediale e poi segmento basilare anteriore, laterale, posteriore. Esamineremo tutti questi segmenti e poi mi sposto verso l'albero bronchiale sinistro. In questo caso, tuttavia, l'anomalia è più evidente nell'albero bronchiale sinistro, così ho deciso di fare il BAL, tipo di ottenere il campione di fluido dal polmone dal lato sinistro. Quindi, nella parte sinistra, c'è il lobo superiore e il lobo inferiore. Nel lobo superiore c'è la parte superiore sinistra propriamente detta. Nella parte superiore sinistra propriamente detta, Saranno segmento apicoposteriore e segmento anteriore, e nella lingula è il segmento superiore e inferiore. In questo caso, abbiamo deciso di fare con la lingula perché nella TAC, La linguila è l'anomalia più evidente sono nella TAC che troviamo. Quindi, dopo la lingula, andremo al lobo inferiore. Nel lobo inferiore, ancora una volta, segmento superiore e segmento basilare anteromediale, laterale e posteriore, Facciamo l'ispezione delle vie aeree e poi, dopo l'ispezione delle vie aeree, eseguiamo il BAL. BAL, come lo facciamo è che in un certo senso lo schizziamo nei 60 o 50 cc della soluzione salina Lo spingiamo dentro e poi proviamo a risucchiarlo. Questo è il modo in cui lo facciamo. E poi a volte, se lo metti fuori 50 cc, Di solito torniamo a 5 o 10 cc. È così. E poi da quel campione di fluido, Lo inviamo al tipo di coltura della conta cellulare e anche citologia. Quindi la procedura può richiedere da 5 a 10 minuti E poi, dopo ciò, il paziente si sveglierà e può riprendere l'attività quotidiana senza alcuna restrizione. Quindi la complicazione è molto minima.

CAPITOLO 2

Quindi voglio spiegare cos'è il broncoscopio. Quindi, questo è chiamato broncoscopio terapeutico, e il motivo per cui chiamiamo broncoscopio terapeutico è a causa del canale, il canale di lavoro interno, che si può vedere è proprio qui, 3,2 millimetri. Quindi c'è qualche altro cannocchiale che è di dimensioni più sottili, e quelle dimensioni più sottili non funzionano per il broncoscopio diagnostico, va bene? Quindi questo cannocchiale è lungo circa 60 centimetri, e puoi vedere ogni linea bianca che è una distanza di cinque centimetri, e poi sulla punta del cannocchiale, Quindi, qualunque cosa tu veda nel buco più grande è chiamato canale di lavoro. Quindi il canale molto grande è il canale di lavoro e abbiamo bisogno di sapere quanto diametro abbiamo canale di lavoro. Quindi questo cannocchiale ha un canale di lavoro di 3,2 millimetri. E poi in cima, c'è una macchina fotografica, e gli altri due bottoni proprio qui su ciascun lato C'è una camare e una fonte di luce, va bene? Quindi ora sto per accendere la lampada, Quindi è così che vedrete. Quindi tutta la nostra procedura passa attraverso quel canale di lavoro. Se andiamo a fare la biopsia, Le pinze per biopsia usciranno da qui. Se andiamo a fare il lavaggio broncoalveolare, Il fluido uscirà da qui, ok? Questa è una cosa. E poi questa è un'altra fonte che puoi dare il farmaco. Se si somministra lidocaina o epinefrina o soluzione salina, Questo scenderà e uscirà da questo canale di lavoro. Ok, quindi se hai intenzione di tenerlo, devi tenere il broncoscopio in quel modo, come tre dita proprio qui, il pollice proprio qui, E poi il tuo dito indice sarà, questa è un'aspirazione. Se lo premi, andrai all'aspirazione, ok? E poi un piccolo pulsante qui, pulsante uno, due, tre, quattro, alcuni di essi lavorano per il bilanciamento del bianco, alcuni di loro funzionano per il tipo di immagine, Puoi configurarlo come preferisci. E qui, mi concentrerò qui, se faccio il pollice in giù, guardano in alto, ok? Arrivano fino a 190 gradi. Se fai il pollice in su, guarda in basso. Quindi il broncoscopio ha questo canale largo che puoi andare su e giù. Se vuoi girare a destra, andrai così. Se vuoi girare a sinistra, andrai così.

CAPITOLO 3

Ok. Quindi, l'ambito è inquadrato. Quindi questo è il broncoscopio che entra. Il mio obiettivo è quello di mantenere le cose dritte. Se lo piego, non lo fanno è molto difficile da manipolare, Quindi il nostro obiettivo è mantenere l'ambito sempre dritto. E poi, daremo l'1% di lido alle corde vocali per anestetizzare. Quindi, la dose massima di lidocaina è un 4,4 milligrammo per chilogrammo. Quindi, se la tua anestesia utilizza anche la lidocaina, Devi comunicare con l'équipe di anestesiologia. Ecco come lei dà il farmaco, con quel canale, e se guardi quella telecamera E poi usciranno dal canale di lavoro. Tre. Ok. Quindi ora vado nelle vie aeree. Oh, è uscito di nuovo. Quindi lei sta avendo un po' di spasmo, quindi aspetterò. Ok. Ora sono nelle vie aeree E poi il mio obiettivo è quello di tenerlo al centro. Ok, sta tossendo. Le darò un po' di più propofol qui. Ok. Grazie. Quindi questa è la parete anteriore e poi la parete posteriore e poi vedi che quando respira, il tipo di contrazione della parete posteriore e le vie aeree si restringono. E in questo momento sono sulla carena principale. Prima pulirò la secrezione, quindi scendo fino in fondo e aspiro. E poi vado alla principale sinistra. Vado fino in fondo e lo succhio. Ora darò un altro 1% di lido a ciascuna via aerea principale. Ok. E poi lo punto verso la principale sinistra. Un altro. Grazie.

CAPITOLO 4

Ora farò l'ispezione delle vie aeree. Puoi iniziare sia da destra che da sinistra, ma cerco sempre di partire dal lato giusto in modo che si organizzi. E andrò al piatto principale giusto e poi dal destro principale, Questo è il decollo del lobo superiore destro. Questa è una specie di bella anatomia. Nel lobo superiore destro c'è il segmento anteriore, un apicale, e il segmento posteriore, È così che si esegue l'ispezione delle vie aeree. Quindi è necessario verificare che eventuali anomalie della mucosa, qualsiasi sanguinamento o qualsiasi corpo estraneo o qualsiasi lesione endobronchiale, se si riscontrano queste anomalie, Quindi puoi prendertene cura durante la procedura. Ora sto per uscire dal lobo superiore destro, Vado al bronco intermedio, E poi questo è il lobo medio destro. E vado nel lobo medio destro, C'è un mediale e un laterale. Ecco come faccio l'ispezione delle vie aeree, e non ne vedo. E poi, sono uscito al bronco intermedio E poi questo è il lobo inferiore destro. Quindi nel lobo inferiore destro, Il primo takeout è sul segmento superiore del lobo inferiore destro, così entro. A volte, è molto difficile entrare in quel segmento superiore. Non c'è nulla qui. E poi, il secondo takeaway di solito sarà la basilare mediale. Questi sono il segmento basilare. Quindi non c'è nulla che io possa vedere. E poi, lo memorizzavo come ALP, Quindi questo è anteriore, questo è laterale, questo è posteriore. Sono tutti segmenti basilari. Quindi questo paziente ha un'anatomia davvero buona.

CAPITOLO 5

Poi vado sul lato sinistro. Quindi, di solito, l'albero bronchiale sinistro è molto friabile, e questo paziente ha un'infezione recente, Quindi le sue vie aeree sono infiammate sul lato sinistro. E poi intorno alla carina, da asporto del lobo superiore sinistro e del lobo inferiore sinistro è la zona più friabile, Puoi causare sanguinamento semplicemente per aspirazione. Questo è un sanguinamento dalla clearance delle mie vie aeree che facevo prima. E andrò al lobo superiore sinistro vero e proprio. Posso ottenere una soluzione salina, soluzione salina ghiacciata? Glassato? Mm-hmm. Quindi, se hai un po' di sanguinamento, Puoi controllarlo usando la soluzione salina ghiacciata o epinefrina ghiacciata. Dipende dalle preferenze del proceduralista. Quindi quello che fa è se dai la soluzione salina ghiacciata, causeranno una vasocostrizione e quelle emorragie delle mucose possono fermarsi. Dai tipo 10 o 20 cc dal canale, tipo forse 10, 20 cc. Mm-hmm. Buon ora, uh-huh. Grazie, uh-huh. Questa è una specie di applicazione salina ghiacciata. Non ho aspirato. Voglio lasciarlo riposare per un po' perché devo fare l'esame delle vie aeree, giusto? Quindi poi entro lentamente. Quindi ora questo è il lobo superiore sinistro vero e proprio. Quindi questa è la lingula. Vado al lobo superiore sinistro vero e proprio. Questo è il segmento apicoposteriore. Non vedo niente. E questo è il segmento anteriore del lobo superiore sinistro. Ora vado alla lingula. Le linguine hanno un segmento superiore e uno inferiore. Nella sua TAC, la lingula è l'anomalia più evidente, quindi farò il BAL qui, e sono pronto per iniziare BAL. Mm-hmm. Quindi - lingula. Uh-huh. Quindi cosa sta facendo Emily è che si sta agganciando alla trappola di Lukens, E poi, sì. Uh-huh. E poi deve mantenersi un po' a testa in giù, quindi cerco di usarlo con il mio mignolo. E - vuoi fare il BAL? Uh-huh. Quindi questa è una procedura chiamata lavaggio broncoalveolare. Lo voglio freddo. Voglio soluzione salina fredda, yeah perché ha un po' di sanguinamento. Quindi lei sta per schizzare fuori con la soluzione salina e quello che fa è che ora devo mirare alle vie aeree. Quindi questo è un tipo di buon BAL. Quindi la nostra teoria è che quei fluidi andrà fino alla fine delle vie aeree e poi andare agli alveoli, e una volta che si tirò indietro, Deve esercitare una certa pressione. Quindi sì, ha applicato il, Devi applicare una pressione negativa. Sì, così. Lei deve applicare questo... Non troppo. Se ti candidi a molto, sta per chiudere. Ma va bene così. Puoi regalarne un altro. Non buono. Gliene daremo un altro... Voglio il freddo perché ha un po' di sanguinamento. Di solito il primo, lo insegui. Così hai visto, guarda le vie aeree. Quando si aspira, applicando la pressione negativa, non dovresti guardare qui, Dovresti guardare lì. Mi dispiace. In un certo senso in linea con questo, sì. E poi... Ok, e aspetta, c'è un po' di sanguinamento, ecco perché. Quanto ho? Sì, sì, tira di più, tira di più. Sta uscendo. Va bene, va bene. Quindi ora farò l'aspirazione e mi tirerò indietro qualunque cosa sia rimasta. Quanto ho? Sei in totale. Solo sei? Allora ho bisogno di altro. Questa è chiamata la procedura chiamata lavaggio broncoalveolare. Lo usiamo per l'analisi dell'infezione e del cancro e polmonite, e a volte una cosa chiamata lavaggi broncoalveolari, e facciamo la serie di quei processi BAL. Ok, spingilo verso il basso. Penso che sia a causa del sangue. No, voglio un totale come 30, Non 40, sì. 20 non sarebbero sufficienti. Forse almeno 25 e 30. Sono andati - lo so. Quanto? Totale di nove. Nessuno? Nove in totale. Oh, nove. Nove in totale. Un secondo, lascia che ti prenda di più. Voglio dire, ho dato tipo 150. Ok, penso che dovrei stare bene, giusto? Va bene se non lo capisco... A quanto ammonta? Questo è 15. Quasi 15. Oh, 15 e 9, va bene, va bene. Quindi 10 per cyto e il resto per micro. Quindi quando tiri fuori, Devi prima togliere questo, ok. Se accidentalmente tiri fuori tutto, Tutto ciò che abbiamo raccolto può accidentalmente andare lì. Ok. Bene, va bene. Allora, ora continuerò la mia ispezione delle vie aeree. Abbiamo quasi finito. Ha un'emorragia, quindi è stato brutto. Ora posso avere un po' di soluzione salina? Salino? Soluzione salina ghiacciata. Mm-hmm. Più. Ok, va bene. Quindi ha un po' di sanguinamento. A volte il BAL può anche indurre il sanguinamento. Quindi lo lascerò lì. E così andrò al lobo inferiore e voglio fino in fondo. Quindi questa è una buona broncoscopia. A volte, hai bisogno di sapere dove ti trovi anche se non vedi nulla. Quindi questo è un segmento basilare. Ha un polmone molto simile a quello dell'elettricità Ciò è causato dalla storia del fumo e anche dall'anestesia. Quindi questo è il segmento basilare anteriore e questo è un laterale e un posteriore. Quindi, ora, non c'è niente qui. E poi, questo è un segmento superiore, Quindi, sì. Sembra buono, Ed è solo un po' sanguinante, quindi cosa farò, Mi siederò lì e vedrò se l'emorragia alla fine si fermerà. Non c'è modo di suturare le vie aeree o altro. Quindi, di solito, questo tipo di lacerazione della mucosa si fermerà da solo e Non dobbiamo fare nulla. Quindi sto aspettando qui per, tipo, almeno da tre a cinque cicli respiratori e vedere del sangue venire verso di me. Se è così, allora sono nei guai. Così ora, sta bene, quindi uscirò lentamente e poi pulire le altre vie aeree.

CAPITOLO 6

Ancora una volta, questo è sul lato destro. Ok, quindi ora sto per uscire. Quindi ha un po' di trachea con guaina a sciabola che possiamo vedere nella BPCO e anche nei polmoni dei fumatori. Ok. Sulla via del ritorno, guardo le mie corde vocali. Sta andando bene. È fatta. Grazie.

CAPITOLO 7

Quindi ora che ho finito la procedura, e ho fatto il BAL sulla lingula, Ma se ci vedete, lì vediamo un sacco di sanguinamento proveniva dalle vie aeree della lingula perché ha un'infezione cronica da micobatteri, quindi le sue vie respiratorie sono molto infiammate, quindi anche un po' di pressione, Possono causare il sanguinamento della mucosa. Questo è quello che è successo lì. Quindi uso le due tecniche. Una tecnica è che uso la soluzione salina fredda. Per il sanguinamento delle vie aeree, c'è il passaggio 1, 2, 3, 4, fino a 10, E poi il primo passo è una specie di soluzione salina ghiacciata. Soluzione salina ghiacciata, cosa fa è che causerà la vasocostrizione dei capillari delle vie aeree E questo causerà un'emorragia sparcer. E poi la seconda cosa che ho fatto è dopo che ho pulito le vie aeree, Rimango lì a guardare perché se c'è un'emorragia attiva o meno. Perché una volta che si è nelle vie aeree, il lume molto stretto, e stai guardando dalla piccolissima telecamera, Non tutto è molto chiaro. Poi, se si usa, si può, a volte può essere mescolato con infiammazione o sanguinamento delle vie aeree, e come una specie di soluzione salina ghiacciata mescolata con il sangue può essere confuso con il sanguinamento attivo, quindi quello che ho fatto è stato rimanere lì nella parte distale del principale sinistro e allora cerco il sangue che viene verso di me. Se si tratta di sanguinamento attivo, Inizierai a vedere che - è una specie di pozzo - Col tempo si riempirà di sangue. Se l'emorragia viene arrestata, e se si tratta solo di un edema della mucosa o di un vecchio sanguinamento, rimarranno gli stessi. Si muoveranno con il paziente che respira, Entreranno, usciranno, entreranno, usciranno, dipende dalla respirazione del paziente, dal modello di espirazione, Ma non dovrebbero avvicinarsi alla tua fotocamera. Questo è il punto dell'insegnamento che ho sperimentato in questo caso. Quindi la linea di fondo è che BAL può essere molto semplice ma può anche causare l'emorragia massiccia, Quindi devi sempre tenerlo a mente e per prepararsi in caso di sanguinamento.