Bronchoscopie flexible et lavage broncho-alvéolaire (BAL)

CHAPITRE 1

Je m’appelle Dr. Yu Maw Htwe. Je suis professeur assistant du Service d’Intervention Pneumologie de la Penn State Health. Nous avons un programme de bourses d’intervention pulmonaire, Et aujourd’hui, nous allons faire la bronchoscopie appelé lavage broncho-alvéolaire, et pour une patiente qui est une femme de 56 ans avec l’infection mycobactérienne environnementale récurrente, Elle nous a donc souvent voyagé. Elle a été traitée avec un traitement complet pour le MAC, Mais à ce moment-là, elle a commencé à tousser, l’essoufflement à nouveau, alors notre spécialiste des maladies infectieuses veut voir la sensibilité de l’organisme. C’est donc une procédure rapide et facile C’est ce que nous faisons très souvent. Donc, pour, dis-je, le lavage broncho-alvéolaire, Ce que nous faisons habituellement ici c’est que nous utilisons l’anesthésie générale. Mais en off-site, si vous souhaitez faire une anesthésie modérée, vous pouvez également le faire, Mais ici, on fait une anesthésie générale. Donc, après que l’anesthésiste général va placer le LMA, Je vais mettre mon bronchoscope de la bouche vers les voies respiratoires puis je fais l’inspection des voies respiratoires. Donc, généralement, l’inspection des voies respiratoires va commencer par la droite, Et dans le côté droit, il y a trois lobes, n’est-ce pas ? Lobe supérieur, milieu et inférieur. Dans le lobe supérieur, Il s’agira du segment antérieur, apical et postérieur. Nous allons inspecter et de rechercher tout type de lésion endobronchique, toute inflammation, tout saignement ou tout bouchon muqueux. C’est ce que nous allons examiner. Ensuite, nous allons passer à un autre segment appelé le lobe moyen, puis dans le lobe moyen, le médial et le latéral, de la même manière que nous examinons tous ces segments. Puis dans le lobe inférieur, Ils vont être du segment supérieur, basilaire médial puis segment basilaire antérieur, latéral, postérieur. Nous allons examiner tous ces segments puis je me déplace vers l’arbre bronchique gauche. Dans ce cas, cependant, l’anomalie est plus importante dans l’arbre bronchique gauche, alors j’ai décidé de faire le BAL, en quelque sorte obtenir l’échantillon de liquide du poumon du côté gauche. Donc, dans le côté gauche, il y a le lobe supérieur et le lobe inférieur. Dans le lobe supérieur, il y a le lobe supérieur gauche proprement dit. Dans le coin supérieur gauche proprement dit, Ils vont être du segment apicopostérieur et segment antérieur, Et dans la lingula se trouve le segment supérieur et inférieur. Dans ce cas, nous avons décidé de le faire avec la lingula parce que dans la tomodensitométrie, La lingula est l’anomalie la plus importante sont dans le scanner que nous trouvons. Donc, après la lingula, nous allons passer au lobe inférieur. Dans le lobe inférieur, encore une fois, segment supérieur et segment basilaire antéro-médial, latéral et postérieur, Nous effectuons l’inspection des voies respiratoires et puis après l’inspection des voies respiratoires, nous faisons BAL. BAL, comment nous le faisons, c’est que nous le gicleons en quelque sorte dans les 60 ou 50 cc de la solution saline Et nous l’enfonçons, puis nous essayons de l’aspirer en retour. C’est comme ça que nous procédons. Et puis parfois, si vous le sortez en 50 cc, On revient généralement 5 ou 10 cc. C’est comme ça. Et puis, à partir de cet échantillon de fluide, Nous l’envoyons dans le type de culture de comptage cellulaire et aussi la cytologie. La procédure peut donc prendre de 5 à 10 minutes Et puis après cela, le patient va se réveiller et elle peut reprendre l’activité quotidienne sans aucune restriction. La complication est donc très minime.

CHAPITRE 2

Je veux donc expliquer ce qu’est le bronchoscope. C’est ce qu’on appelle le bronchoscope thérapeutique, et la raison pour laquelle on parle de bronchoscope thérapeutique est à cause du canal, le canal de travail interne, C’est-à-dire que vous pouvez voir ici même, 3,2 millimètres. Il y a donc une autre portée qui est de taille plus fine, et ceux plus minces ne fonctionnent pas Pour le bronchoscope diagnostique, d’accord ? Donc, cette lunette fait environ 60 centimètres de long, et vous pouvez voir chaque ligne blanche c’est-à-dire une distance de cinq centimètres, puis à l’extrémité de la lunette, Donc, tout ce que vous voyez dans le plus grand trou est appelé un canal de travail. Donc, le très grand canal est le canal de travail et nous avons besoin de savoir combien de diamètre Nous avons un canal de travail. Ainsi, cette lunette a un canal de travail de 3,2 millimètres. Et puis en haut, il y a une caméra, et les deux autres boutons ici de chaque côté Est-ce qu’une caméra et une source de lumière, d’accord ? Alors maintenant, je vais allumer la lampe, C’est donc comme ça que vous allez voir. Donc, toute notre procédure passe par ce canal de travail. Si nous allons faire une biopsie, La pince à biopsie va sortir d’ici. Si nous allons faire un lavage broncho-alvéolaire, Le liquide va sortir d’ici, d’accord ? C’est une chose. Et puis c’est une autre source que vous pouvez donner le médicament. Si vous donnez de la lidocaïne, de l’épinéphrine ou une solution saline, Cela va descendre et sortir de ce canal de travail. D’accord, donc si vous allez le tenir, vous devez tenir le bronchoscope comme ça, comme trois doigts ici, le pouce juste ici, Et puis votre index va être, c’est une aspiration. Si vous appuyez dessus, vous allez aspirer, d’accord ? Et puis un petit bouton ici, bouton un, deux, trois, quatre, certains d’entre eux travaillent pour la balance des blancs, certains d’entre eux travaillent pour le genre d’image, Vous pouvez configurer comme vous le souhaitez. Et ici, je vais me concentrer ici, si je baisse le pouce, ils regardent vers le haut, d’accord ? Ils vont jusqu’à 190 degrés. Si vous levez le pouce, il regarde vers le bas. Les bronchoscopes ont donc ce large canal que vous pouvez monter et descendre. Si vous voulez tourner à droite, vous allez y aller. Si vous voulez tourner à gauche, vous allez aller ici.

CHAPITRE 3

D’accord. Donc, le champ d’application est là. C’est donc le bronchoscope qui entre. Mon objectif est de garder les choses droites. Si je le plie, ils ne le font pas, c’est très difficile à manipuler, Notre objectif est donc de garder la portée droite tout le temps. Et ensuite, nous allons donner le lido de 1 % à la corde vocale anesthésier. Donc, la dose maximale de la lidocaïne est de 4,4 milligrammes par kilogramme. Donc, si votre anesthésie utilise également de la lidocaïne, Vous devez communiquer avec l’équipe d’anesthésiologie. C’est ainsi qu’elle administre le médicament, avec ce canal, et si vous regardez cette caméra Et puis ils vont sortir du canal de travail. Trois. D’accord. Alors maintenant, je vais dans les voies respiratoires. Oh, c’est ressorti de nouveau. Elle a donc un petit spasme, alors je vais attendre. D’accord. Maintenant, je suis dans les voies respiratoires Et puis mon objectif est de le garder au centre. D’accord, elle tousse. Je vais lui en donner un peu plus propofol ici. D’accord. Merci. Il s’agit donc de la paroi antérieure, puis de la paroi postérieure et puis vous voyez que quand elle respire, le type de contraction de la paroi postérieure et les voies respiratoires étroites. Et en ce moment, je suis sur la carène principale. Je vais d’abord nettoyer la sécrétion, alors je descends jusqu’en bas et j’aspire. Et puis je vais à la main gauche. Je descends jusqu’en bas et j’aspire. Maintenant, je vais donner un autre 1 % de lido à chaque voie respiratoire principale. D’accord. Et puis je le pointe vers la main gauche. Un autre. Merci.

CHAPITRE 4

Maintenant, je vais faire l’inspection des voies respiratoires. Vous pouvez commencer par le côté droit ou gauche, mais j’essaie toujours de commencer par le bon côté pour qu’il s’organise. Et je vais aller à la main droite et puis de la main droite, Il s’agit du décollage du lobe supérieur droit. C’est donc une sorte de belle anatomie. Dans le lobe supérieur droit, il y a le segment antérieur, un segment apical, et le segment postérieur, C’est ainsi que vous effectuez l’inspection des voies respiratoires. Vous devez donc vérifier que toute anomalie de la muqueuse, tout saignement ou tout corps étranger ou toute lésion endobronchique, Si vous constatez ces anomalies, Ensuite, vous pouvez vous en occuper pendant la procédure. Maintenant, je vais sortir du lobe supérieur droit, Je vais à la bronche intermédiaire, Et puis c’est le lobe moyen droit. Et je vais dans le lobe moyen droit, Il y a un médial et un latéral. C’est donc comme ça que je fais l’inspection des voies respiratoires, et je n’en vois aucun. Et puis, je suis sorti de la bronche intermédiaire Et puis c’est le lobe inférieur droit. Donc, dans le lobe inférieur droit, Le premier point à emporter est sur le segment supérieur du lobe inférieur droit, alors j’entre. Parfois, il est très difficile d’entrer dans ce segment supérieur. Il n’y a rien ici. Et puis, le deuxième plat à emporter ce sera généralement la base médiale. Il s’agit du segment basilaire. Il n’y a donc rien que je puisse voir. Et puis, je le mémorisais comme ALP, C’est donc antérieur, c’est latéral, c’est postérieur. Ce sont tous des segments basilaires. Ce patient a donc une très bonne anatomie.

CHAPITRE 5

Ensuite, je vais aller sur le côté gauche. Donc, habituellement, l’arbre bronchique gauche est très friable, et que ce patient a une infection récente, Ses voies respiratoires sont donc enflammées du côté gauche. Et puis autour de la carène, Lobe supérieur gauche et lobe inférieur gauche est la zone la plus friable, Vous pouvez provoquer des saignements simplement par aspiration. Il s’agit d’une hémorragie due à mon dégagement des voies respiratoires que je faisais avant. Et je vais aller vers le lobe supérieur gauche proprement dit. Puis-je obtenir une solution saline, glacée ? Glacé? Mm-hmm. Donc, si vous avez un peu de saignement, Vous pouvez le contrôler à l’aide de la solution saline glacée ou de l’épinéphrine glacée. Cela dépend de la préférence du procédurier. Donc, ce qu’il fait, c’est que si vous donnez la solution saline glacée, ils vont provoquer une vasoconstriction Et ces saignements des muqueuses peuvent s’arrêter. Donnez environ 10 ou 20 cc du canal, Peut-être 10, 20 cc. Mm-hmm. Bon maintenant, uh-huh. Merci, uh-huh. C’est une sorte d’application de solution saline glacée. Je n’ai pas aspiré. Je veux le laisser reposer un peu parce que je dois faire mon examen des voies respiratoires, n’est-ce pas ? Alors j’y entre lentement. Il s’agit maintenant du lobe supérieur gauche proprement dit. C’est donc le lingula. Je vais passer au lobe supérieur gauche proprement dit. Il s’agit du segment apicopostérieur. Je ne vois rien. Et c’est le segment antérieur du lobe supérieur gauche. Maintenant, je vais passer à la lingula. Les Lingula ont un segment supérieur et inférieur. Dans son tomodensitogramme, la lingula est l’anomalie la plus importante, donc je vais faire le BAL ici, et je suis prêt à commencer BAL. Mm-hmm. Donc, lingula. Euh-huh. Alors, ce que fait Emily est-ce qu’elle est en train de se connecter avec le piège de Lukens, Et puis, oui. Euh-huh. Et puis il doit maintenir un peu à l’envers, alors j’essaie en quelque sorte de l’utiliser avec mes petits doigts. Et - vous voulez faire le BAL ? Euh-huh. Il s’agit donc d’une procédure appelée lavage broncho-alvéolaire. Je le veux froid. Je veux une solution saline froide, oui, Parce qu’elle a un peu de saignement. Alors elle va gicler avec la solution saline et ce qu’il fait, c’est que maintenant je dois viser les voies respiratoires. C’est donc une sorte de bon BAL. Notre théorie est donc que ces fluides Aller jusqu’au bout des voies respiratoires et ensuite aller aux alvéoles, et une fois qu’elle s’est retirée, Elle doit exercer une certaine pression. Alors oui, elle a appliqué le, Vous devez appliquer une pression négative. Oui, comme ça. Elle doit appliquer ceci... Pas trop. Si vous postulez à beaucoup, ça va fermer. Mais ce n’est pas grave. Vous pouvez en donner un autre. Pas bien. Nous allons lui en donner un autre... Je veux du froid parce qu’elle saigne un peu. Habituellement, le premier, vous le poursuivez. Alors, vous avez vu, regardez les voies respiratoires. Lorsque vous aspirez, en appliquant la pression négative, vous ne devriez pas regarder ici, Vous devriez y jeter un coup d’œil. Désolé. En quelque sorte aligné avec ça, oui. Et puis... D’accord, et attendez, c’est un peu de saignement, c’est pourquoi. Combien ai-je ? Oui, oui, tirez plus, tirez plus. Ça sort. D’accord, d’accord. Alors maintenant, je vais faire l’aspiration et le retrait ce qui reste. Combien ai-je ? Six au total. Seulement six ? Ensuite, j’ai besoin de plus. C’est ce qu’on appelle la procédure appelée lavage broncho-alvéolaire. Nous l’utilisons pour le bilan de l’infection et du cancer et pneumonie, et parfois une chose appelée le lavage broncho-alvéolaire, et nous faisons la série de ces processus BAL. D’accord, poussez-le vers le bas. Je pense que c’est à cause du sang. Non, je veux un total comme 30, Pas 40, oui. 20 ne suffiraient pas. Peut-être au moins 25 et 30 ans. Ils sont allés - je sais. Combien? Total de neuf. Aucun? Neuf au total. Oh, neuf. Neuf au total. Une seconde, laissez-moi vous en dire plus. Je veux dire, j’ai donné environ 150. D’accord, je pense que je devrais être bien, non ? Ce n’est pas grave si je ne comprends pas... Combien cela coûte-t-il ? C’est 15. Presque 15. Oh, 15 et 9, d’accord, d’accord. Donc 10 pour le cyto et le reste pour le micro. Donc, lorsque vous sortez, Vous devez d’abord retirer celui-ci, d’accord. Si vous enlevez accidentellement tout, Tout ce que nous avons collecté peut y aller accidentellement. D’accord. Bien, d’accord. Alors, maintenant, je vais continuer mon inspection des voies respiratoires. Nous avons presque terminé. Elle saigne, donc c’était grave. Maintenant, puis-je prendre un peu de solution saline ? Salin? Solution saline glacée. Mm-hmm. Plus. D’accord, c’est suffisant. Elle a donc un peu de saignement. Parfois, le BAL peut également induire le saignement. Donc, je vais rester là. Et donc je vais aller au lobe inférieur et je veux tout le long. C’est donc une bonne bronchoscopie. Parfois, vous avez besoin de savoir où vous êtes même si vous ne voyez rien. Il s’agit donc d’un segment basilaire. Elle a une sorte de poumon atélectique Cela est causé par les antécédents de tabagisme et aussi de l’anesthésie. Il s’agit donc du segment basilaire antérieur et c’est un latéral et un postérieur. Alors maintenant, il n’y a plus rien ici. Et puis, il s’agit d’un segment supérieur, Donc, oui. Ça a l’air bien, et c’est juste un peu de saignement, alors ce que je vais faire, Je vais juste m’asseoir là et voir si le saignement va finir par s’arrêter. Il n’y a aucun moyen de suturer les voies respiratoires ou quoi que ce soit. Donc, habituellement, ce genre de déchirure de la muqueuse va s’arrêter seul et Nous n’avons rien à faire. Alors je suis un peu en train d’attendre ici pour, genre, au moins trois à cinq cycles respiratoires et voir le sang venir vers moi. Si c’est le cas, alors j’ai des ennuis. Alors maintenant, elle va bien, alors je vais sortir lentement puis nettoyez les autres voies respiratoires.

CHAPITRE 6

Encore une fois, c’est dans le côté droit. D’accord, maintenant je vais sortir. Elle a donc un peu de trachée en forme de sac de sabre que l’on peut voir dans la BPCO et aussi dans les poumons des fumeurs. D’accord. Sur le chemin du retour, je regarde ma corde vocale. Ça se passe bien. C’est fait. Merci.

CHAPITRE 7

Alors maintenant que j’ai terminé la procédure, et j’ai fait le BAL sur le lingula, Mais si vous voyez, là nous voyons beaucoup de saignement provenait des voies respiratoires de Lingula parce qu’elle souffre d’une infection mycobactérienne chronique, ses voies respiratoires sont donc très enflammées, donc même un peu de pression, Ils peuvent provoquer des saignements de la muqueuse. C’est ce qui s’est passé là-bas. J’utilise donc la technique des deux. Une technique consiste à utiliser la solution saline froide. Pour le saignement des voies respiratoires, il y a l’étape 1, 2, 3, 4, jusqu’à 10, Et puis la première étape consiste à utiliser une sorte de solution saline glacée. Saline glacée, qu’est-ce que ça fait est-ce que cela va provoquer la vasoconstriction des capillaires des voies respiratoires Et cela va provoquer des saignements sparcers. Et puis la deuxième chose que j’ai faite c’est après avoir nettoyé les voies respiratoires, Je reste en quelque sorte là et je regarde car s’il y a des saignements actifs ou non. Parce qu’une fois que vous êtes dans les voies respiratoires, la lumière très étroite, et que vous regardez à partir de la très petite caméra, Tout n’est pas très clair. Ensuite, si vous utilisez, vous pouvez, parfois pouvez être mélangé avec inflammation ou saignement des voies respiratoires, et comme une sorte de solution saline glacée mélangée au sang peut être confondu avec le saignement actif, donc ce que j’ai fait, c’est que je suis resté là-bas dans la partie distale de la partie principale gauche et puis je cherche du sang qui vient vers moi. S’il s’agit d’un saignement actif, vous allez commencer à voir cela - c’est une sorte de... Il va se remplir de sang au fil du temps. Si le saignement est arrêté, et s’il ne s’agit que d’un œdème de la muqueuse ou d’un ancien saignement, Ils vont rester les mêmes. Ils vont bouger avec la respiration du patient, Ils vont entrer, sortir, entrer, sortir, dépendent de la respiration du patient, de l’expiration, Mais ils ne doivent pas venir vers votre appareil photo. C’est donc le point d’enseignement que j’ai vécu dans ce cas. Donc, l’essentiel est que le BAL peut être très simple Mais cela peut également provoquer une hémorragie massive, Vous devez donc toujours garder à l’esprit et de vous préparer en cas de saignement.