Broncoscopia flexível e lavagem broncoalveolar (LBA)

A broncoscopia flexível é um procedimento endoscópico comumente utilizado que permite a visualização direta das vias aéreas, bem como uma variedade de intervenções terapêuticas e diagnósticas. As indicações comuns de broncoscopia flexível incluem avaliação de infiltrados pulmonares, hemoptise, obstrução das vias aéreas, aspiração de corpo estranho, estenose traqueal, fístula broncopleural e pós-transplante pulmonar. O procedimento envolve a inserção de um broncoscópio flexível através das cordas vocais e no lúmen da traqueia e brônquios. A visualização direta é fornecida por imagens de vídeo de fibra óptica. A lavagem broncoalveolar (LBA) refere-se ainda à instilação e subsequente recuperação de solução salina estéril nas vias aéreas. Neste artigo, detalharemos a técnica, as considerações e as complicações da broncoscopia flexível e do LBA.

Broncoscopia; lavado broncoalveolar; pneumologia; pneumologia intervencionista.

Antes de 1968, a visualização direta e a intervenção das vias aéreas só podiam ser realizadas por meio de broncoscopia rígida, em que uma fonte de luz e sucção eram afixadas a um broncoscópio rígido. ¹ O primeiro broncoscópio flexível tornou-se disponível em 1968 e tornou-se amplamente a pedra angular da intervenção minimamente invasiva nas vias aéreas. ² A lavagem broncoalveolar (LBA) foi introduzida em 1974 e permitiu a obtenção de material do trato respiratório inferior. ³ Embora tenha sido originalmente concebida com a finalidade de remover corpos estranhos aspirados, a broncoscopia flexível moderna atende a uma ampla gama de aplicações. ¹ Os propósitos diagnósticos mais comuns da broncoscopia básica são a identificação direta de anormalidades das vias aéreas, incluindo obstrução, lesões e massas endobrônquicas, fontes de sangramento, fístulas e corpos estranhos e coleta de materiais das vias aéreas para análise microbiológica, imunológica ou citológica.

A história da doença atual varia de acordo com a etiologia subjacente e a finalidade do exame. Por exemplo, um paciente típico submetido a avaliação para suspeita de malignidade pulmonar é classicamente mais velho, ex-fumante ou atual e pode relatar tosse, hemoptise, perda de peso, fadiga e dispneia crônica. Este paciente avaliado no vídeo correspondente estava sendo investigado por suspeita de infecção micobacteriana não tuberculosa e relatou tosse crônica não produtiva, febre baixa e sudorese noturna que não respondiam aos cursos típicos de tratamento com antibióticos. Atenção especial deve ser dada a qualquer história pessoal ou sintomas associados de malignidade hematológica, distúrbios hemorrágicos, hipertensão pulmonar, enfisema bolhoso e isquemia miocárdica, que podem aumentar individualmente o risco de complicações do procedimento.

Os achados do exame físico variam dependendo da indicação subjacente para broncoscopia. A avaliação pré-operatória deve incluir sinais vitais com atenção especial à hipoxemia ou instabilidade hemodinâmica, inspeção orofaríngea e ausculta cardiopulmonar.

Antes do procedimento, uma tomografia computadorizada de alta resolução do tórax deve ser obtida. A imagem é vital para a avaliação preliminar da anatomia das vias aéreas, incluindo variantes anatômicas, e identificação de lobos-alvo e anormalidades para intervenção. Dependendo da intervenção realizada, uma radiografia simples do tórax pode ser obtida no pós-operatório para avaliar complicações do procedimento.

Considerações especiais

As contraindicações absolutas à broncoscopia flexível incluem hipoxemia grave, instabilidade hemodinâmica, arritmias refratárias. ⁷ Coagulopatia, infarto do miocárdio recente, hipertensão pulmonar e aumento da pressão intracraniana são geralmente considerados contraindicações relativas, embora a broncoscopia geralmente possa ser realizada com segurança nesses cenários com as devidas precauções e experiência. ⁸

A broncoscopia flexível começa com o posicionamento do paciente em decúbito dorsal. Embora esse procedimento possa ser realizado com segurança sem sedação, o uso de sedação tem sido associado a melhores resultados e é geralmente recomendado. ⁴ No vídeo acima, usamos uma combinação de sedação moderada e anestesia tópica. Uma máscara laríngea é colocada e afixada com um adaptador de broncoscópio, permitindo ventilação mecânica simultânea e inserção do broncoscópio. Primeiro, o broncoscópio é inserido e avançado para as cordas vocais, e a lidocaína é instilada diretamente nas cordas vocais através do canal de trabalho. O broncoscópio é então avançado através das cordas vocais e na traqueia, momento em que lidocaína adicional é instilada na carina. Um exame das vias aéreas é então realizado começando com a árvore brônquica direita por convenção. Conforme mostrado no vídeo, o broncoscópio é avançado no brônquio principal direito, onde é visualizada a decolagem do brônquio do lobo superior direito na primeira carina secundária. Uma vez que os segmentos brônquicos do lobo superior direito são inspecionados, o broncoscópio é então avançado para o brônquio intermediário, onde a segunda carina secundária é visualizada. Isso pode ser identificado pela trifurcação do brônquio do lobo médio direito, do brônquio do lobo inferior direito e do segmento superior do brônquio do lobo inferior direito. Após a inspeção de cada um dos brônquios acima e seus respectivos segmentos, o broncoscópio é então retraído para a carina traqueal e avançado para o brônquio principal esquerdo, onde a carina secundária é identificada pela bifurcação dos brônquios dos lobos superior esquerdo e inferior esquerdo. A inspeção do brônquio do lobo superior esquerdo também revelará a decolagem do brônquio lingular. Depois que todos os segmentos restantes são visualizados diretamente, o broncoscópio é direcionado para o lobo de interesse e "encaixado" no respectivo brônquio. A solução salina estéril é instilada no segmento brônquico através do canal de trabalho e, em seguida, recuperada através da porta de sucção para a seringa ou para uma armadilha de amostra. Geralmente, recomenda-se que pelo menos 100 mL de fluido sejam instilados ⁵ O broncoscópio é então retraído do paciente e o procedimento é concluído.

Os pacientes são normalmente monitorados por um curto período de tempo no pós-operatório e recebem alta no mesmo dia. Complicações significativas são raras (ocorrência de <1%), mas podem incluir insuficiência respiratória, broncoespasmo, sangramento e pneumotórax. ⁶

A exploração das vias aéreas por broncoscopia flexível geralmente é limitada à extensão das vias aéreas subsegmentares. Inovações recentes em broncoscopia diagnóstica, incluindo broncoscopia ultrafina e broncoscopia robótica, permitiram o acesso às vias aéreas subsegmentares e à periferia do parênquima pulmonar. ⁶

Um broncoscópio flexível é a principal ferramenta usada para este procedimento. Conforme descrito no vídeo, a ponta do broncoscópio flexível contém uma fonte de luz, uma câmera de vídeo e um canal de trabalho. O canal de trabalho pode ser usado para instilar medicamentos, introduzir uma variedade de instrumentos ou aspirar material das vias aéreas. A ponta do broncoscópio pode ser flexionada e estendida por meio de uma alavanca na alça, e a rotação da alça é usada para guiar o broncoscópio direcionalmente.

Nada a divulgar.

O paciente referido neste artigo em vídeo deu seu consentimento informado para ser filmado e está ciente de que informações e imagens serão publicadas online.