Broncoscopia flessibile e lavaggio broncoalveolare (BAL)

La broncoscopia flessibile è una procedura endoscopica comunemente utilizzata che consente la visualizzazione diretta delle vie aeree, nonché una varietà di interventi terapeutici e diagnostici. Le indicazioni comuni della broncoscopia flessibile includono la valutazione degli infiltrati polmonari, l'emottisi, l'ostruzione delle vie aeree, l'aspirazione di corpi estranei, la stenosi tracheale, la fistola broncopleurica e il trapianto post-polmone. La procedura prevede l'inserimento di un broncoscopio flessibile attraverso le corde vocali e nel lume della trachea e dei bronchi. La visualizzazione diretta è fornita dall'imaging video a fibre ottiche. Il lavaggio broncoalveolare (BAL) si riferisce inoltre all'instillazione e al successivo recupero di soluzione fisiologica sterile nelle vie aeree. In questo articolo, descriveremo in dettaglio la tecnica, le considerazioni e le complicanze della broncoscopia flessibile e della BAL.   

Broncoscopia; lavaggio broncoalveolare; pneumologia; pneumologia interventistica.

Prima del 1968, la visualizzazione diretta e l'intervento delle vie aeree potevano essere ottenuti solo tramite broncoscopia rigida, in cui una sorgente luminosa e un'aspirazione erano fissate a un broncoscopio rigido. ¹ Il primo broncoscopio flessibile è stato reso disponibile nel 1968 ed è diventato in gran parte la pietra angolare dell'intervento minimamente invasivo sulle vie aeree. ² Il lavaggio broncoalveolare (BAL) è stato ulteriormente introdotto nel 1974 e ha consentito l'approvvigionamento di materiale dal tratto respiratorio inferiore. ³ Sebbene sia stata originariamente concepita allo scopo di rimuovere i corpi estranei aspirati, la moderna broncoscopia flessibile serve un'ampia gamma di applicazioni. ¹ Gli scopi diagnostici più comuni della broncoscopia di base sono l'identificazione diretta delle anomalie delle vie aeree, tra cui ostruzione, lesioni e masse endobronchiali, fonti di sanguinamento, fistole e corpi estranei e la raccolta di materiale delle vie aeree per analisi microbiologiche, immunologiche o citologiche.

L'anamnesi della malattia attuale varia a seconda dell'eziologia sottostante e dello scopo dell'esame. Ad esempio, un paziente tipico sottoposto a valutazione per un sospetto tumore maligno polmonare è classicamente più anziano, ex o attuale fumatore e può riferire tosse, emottisi, perdita di peso, affaticamento e dispnea cronica. Questo paziente valutato nel video corrispondente era in fase di esame per sospetta infezione micobatterica non tubercolare e ha riportato tosse cronica non produttiva, febbri di basso grado e sudorazione notturna che non rispondevano ai tipici cicli di trattamento antibiotico. Particolare attenzione deve essere prestata a qualsiasi anamnesi personale o sintomi associati di neoplasie ematologiche, disturbi emorragici, ipertensione polmonare, enfisema bolloso e ischemia miocardica, che possono aumentare individualmente il rischio di complicanze procedurali.

I risultati dell'esame fisico variano a seconda dell'indicazione sottostante per la broncoscopia. La valutazione preoperatoria deve includere i segni vitali con particolare attenzione all'ipossiemia o all'instabilità emodinamica, all'ispezione orofaringea e all'auscultazione cardiopolmonare. 

Prima della procedura, è necessario ottenere una TAC ad alta risoluzione del torace. L'imaging è fondamentale per la valutazione preliminare dell'anatomia delle vie aeree, comprese le varianti anatomiche, e per l'identificazione dei lobi bersaglio e delle anomalie per l'intervento. A seconda dell'intervento intrapreso, dopo l'intervento può essere ottenuto un film liscio del torace per valutare le complicanze procedurali.

Considerazioni speciali

Le controindicazioni assolute alla broncoscopia flessibile includono ipossiemia grave, instabilità emodinamica, aritmie refrattarie. ⁷ La coagulopatia, il recente infarto del miocardio, l'ipertensione polmonare e l'aumento della pressione intracranica sono generalmente considerati controindicazioni relative, sebbene la broncoscopia possa generalmente essere eseguita in sicurezza in questi scenari con le dovute precauzioni e competenze. ⁸

La broncoscopia flessibile inizia con il posizionamento del paziente in posizione supina. Sebbene questa procedura possa essere eseguita in sicurezza senza sedazione, l'uso della sedazione è stato associato a risultati migliori ed è generalmente raccomandato. ⁴ Nel video sopra, abbiamo utilizzato una combinazione di sedazione moderata e anestesia topica. Una maschera laringea viene posizionata e fissata con un adattatore per broncoscopio, consentendo la ventilazione meccanica e l'inserimento simultanei del broncoscopio. In primo luogo, il broncoscopio viene inserito e fatto avanzare alle corde vocali e la lidocaina viene instillata direttamente alle corde vocali attraverso il canale di lavoro. Il broncoscopio viene quindi fatto avanzare attraverso le corde vocali e nella trachea, a quel punto viene instillata ulteriore lidocaina nella carena. Viene quindi condotto un esame delle vie aeree a partire dall'albero bronchiale destro per convenzione. Come mostrato nel video, il broncoscopio viene avanzato nel bronco principale destro, dove viene visualizzato il decollo del bronco del lobo superiore destro alla prima carena secondaria. Una volta ispezionati i segmenti bronchiali del lobo superiore destro, il broncoscopio viene quindi avanzato nel bronco intermedio, dove viene visualizzata la seconda carena secondaria. Questo può essere identificato dalla triforcazione del bronco del lobo medio destro, del bronco del lobo inferiore destro e del segmento superiore del bronco del lobo inferiore destro. Dopo l'ispezione di ciascuno dei bronchi di cui sopra e dei rispettivi segmenti, il broncoscopio viene quindi retratto nella carena tracheale e avanzato nel bronco principale sinistro, dove la carena secondaria è identificata dalla biforcazione dei bronchi del lobo superiore sinistro e inferiore sinistro. L'ispezione del bronco del lobo superiore sinistro rivelerà anche il decollo del bronco lingulare. Dopo che tutti i segmenti rimanenti sono stati visualizzati direttamente, il broncoscopio viene diretto verso il lobo di interesse e "incastrato" nel rispettivo bronco. La soluzione salina sterile viene instillata nel segmento bronchiale attraverso il canale di lavoro e quindi recuperata attraverso la porta di aspirazione nella siringa o in una trappola per campioni. In genere si raccomanda di instillare almeno 100 ml di liquido, anche se potrebbe essere necessario di più a seconda dell'indicazione e della resa. ⁵ Il broncoscopio viene quindi ritirato dal paziente e la procedura è conclusa.

I pazienti vengono in genere monitorati per un breve periodo dopo l'intervento e dimessi a casa lo stesso giorno. Le complicanze significative sono rare (<1%), ma possono includere insufficienza respiratoria, broncospasmo, sanguinamento e pneumotorace. ⁶

L'esplorazione delle vie aeree mediante broncoscopia flessibile è generalmente limitata all'estensione delle vie aeree sottosegmentali. Le recenti innovazioni nel campo della broncoscopia diagnostica, tra cui la broncoscopia ultrasottile e la broncoscopia robotica, hanno consentito l'accesso alle vie aeree sottosegmentali e alla periferia del parenchima polmonare. ⁶

Un broncoscopio flessibile è lo strumento principale utilizzato per questa procedura. Come descritto nel video, la punta del broncoscopio flessibile contiene una sorgente luminosa, una videocamera e un canale di lavoro. Il canale di lavoro può essere utilizzato per instillare farmaci, introdurre una varietà di strumenti o aspirare materiale per le vie aeree. La punta del broncoscopio può essere flessa ed estesa tramite una leva sull'impugnatura e la rotazione dell'impugnatura viene utilizzata per guidare il broncoscopio in modo direzionale.

Nulla da rivelare.

Il paziente a cui si fa riferimento in questo video articolo ha dato il proprio consenso informato ad essere filmato ed è consapevole che le informazioni e le immagini saranno pubblicate online.

Animazione aggiunta dopo la pubblicazione il 18/09/2025. Non sono state apportate modifiche al contenuto dell'articolo.