Bronchoscopie flexible et lavage broncho-alvéolaire (BAL)

La bronchoscopie flexible est une procédure endoscopique couramment utilisée permettant une visualisation directe des voies respiratoires, ainsi qu’une variété d’interventions thérapeutiques et diagnostiques. Les indications courantes de la bronchoscopie flexible comprennent l’évaluation des infiltrats pulmonaires, de l’hémoptysie, de l’obstruction des voies respiratoires, de l’aspiration de corps étrangers, de la sténose trachéale, de la fistule bronchopleurale et de la transplantation pulmonaire. La procédure implique l’insertion d’un bronchoscope flexible à travers les cordes vocales et dans la lumière de la trachée et des bronches. La visualisation directe est fournie par l’imagerie vidéo par fibre optique. Le lavage broncho-alvéolaire (LBA) fait en outre référence à l’instillation et à la récupération ultérieure d’une solution saline stérile dans les voies respiratoires. Dans cet article, nous détaillerons la technique, les considérations et les complications de la bronchoscopie flexible et du BAL.   

Bronchoscopie; lavage broncho-alvéolaire ; pneumologie ; pneumologie interventionnelle.

Avant 1968, la visualisation et l’intervention directes des voies respiratoires ne pouvaient être réalisées que par bronchoscopie rigide, où une source lumineuse et une aspiration étaient fixées sur un bronchoscope rigide. ¹ Le premier bronchoscope flexible est devenu disponible en 1968 et est devenu en grande partie la pierre angulaire de l’intervention mini-invasive des voies respiratoires. ² Le lavage broncho-alvéolaire (BAL) a été introduit en 1974 et a permis de se procurer du matériel dans les voies respiratoires inférieures. ³ Bien qu’elle ait été conçue à l’origine dans le but d’éliminer les corps étrangers aspirés, la bronchoscopie flexible moderne sert un large éventail d’applications. ¹ Les objectifs diagnostiques les plus courants de la bronchoscopie de base sont l’identification directe des anomalies des voies respiratoires, y compris l’obstruction, les lésions et les masses endobronchiques, les sources de saignement, les fistules et les corps étrangers, et le prélèvement de matériaux des voies respiratoires pour l’analyse microbiologique, immunologique ou cytologique.

Les antécédents de la maladie actuelle varient en fonction de l’étiologie sous-jacente et du but de l’examen. Par exemple, un patient typique subissant une évaluation pour une tumeur maligne pulmonaire suspectée est classiquement plus âgé, ancien ou actuel fumeur, et peut signaler une toux, une hémoptysie, une perte de poids, de la fatigue et une dyspnée chronique. Ce patient évalué dans la vidéo correspondante était en cours de traitement pour une infection mycobactérienne non tuberculeuse suspectée et a signalé une toux chronique non productive, de faibles fièvres et des sueurs nocturnes ne répondant pas aux traitements antibiotiques typiques. Une attention particulière doit être accordée à tout antécédent personnel ou à tout symptôme associé d’hémopathie maligne, de troubles de la coagulation, d’hypertension pulmonaire, d’emphysème bulleux et d’ischémie myocardique, qui peuvent augmenter individuellement le risque de complications procédurales.

Les résultats de l’examen physique varient en fonction de l’indication sous-jacente de la bronchoscopie. L’évaluation préopératoire doit inclure les signes vitaux, avec une attention particulière à l’hypoxémie ou à l’instabilité hémodynamique, à l’inspection oropharyngée et à l’auscultation cardiopulmonaire. 

Avant l’intervention, une tomodensitométrie à haute résolution de la poitrine doit être obtenue. L’imagerie est essentielle pour l’évaluation préliminaire de l’anatomie des voies respiratoires, y compris les variantes anatomiques, et l’identification des lobes cibles et des anomalies pour l’intervention. Selon l’intervention entreprise, un film simple du thorax peut être obtenu en postopératoire pour évaluer les complications procédurales.

Considérations particulières

Les contre-indications absolues à la bronchoscopie flexible comprennent l’hypoxémie sévère, l’instabilité hémodynamique, les arythmies réfractaires. ⁷ La coagulopathie, l’infarctus du myocarde récent, l’hypertension pulmonaire et l’augmentation de la pression intracrânienne sont généralement considérés comme des contre-indications relatives, bien que la bronchoscopie puisse généralement être effectuée en toute sécurité dans ces scénarios avec les précautions et l’expertise appropriées. ⁸

La bronchoscopie flexible commence par le positionnement du patient en position couchée. Bien que cette procédure puisse être effectuée en toute sécurité sans sédation, l’utilisation de la sédation a été associée à de meilleurs résultats et est généralement recommandée. ⁴ Dans la vidéo ci-dessus, nous avons utilisé une combinaison de sédation modérée et d’anesthésie topique. Les voies respiratoires d’un masque laryngé sont placées et fixées à l’aide d’un adaptateur de bronchoscope, ce qui permet une ventilation mécanique et une insertion simultanées du bronchoscope. Tout d’abord, le bronchoscope est inséré et avancé vers les cordes vocales, et la lidocaïne est instillée directement dans les cordes vocales via le canal de travail. Le bronchoscope est ensuite avancé à travers les cordes vocales et dans la trachée, après quoi de la lidocaïne supplémentaire est instillée dans la carène. Un examen des voies respiratoires est ensuite effectué en commençant par l’arbre bronchique droit selon la convention. Comme le montre la vidéo, le bronchoscope est avancé dans la bronche principale droite, où le décollage de la bronche du lobe supérieur droit au niveau de la première carène secondaire est visualisé. Une fois que les segments bronchiques du lobe supérieur droit sont inspectés, le bronchoscope est ensuite avancé dans la bronche intermédiaire, où la deuxième carène secondaire est visualisée. Cela peut être identifié par la trifurcation de la bronche du lobe moyen droit, de la bronche du lobe inférieur droit et du segment supérieur de la bronche du lobe inférieur droit. Après l’inspection de chacune des bronches ci-dessus et de leurs segments respectifs, le bronchoscope est ensuite rétracté vers la carène trachéale et avancé dans la bronche principale gauche, où la carène secondaire est identifiée par la bifurcation des bronches du lobe supérieur gauche et du lobe inférieur gauche. L’inspection de la bronche du lobe supérieur gauche révélera également le décollage de la bronche lingulaire. Une fois que tous les segments restants sont directement visualisés, le bronchoscope est dirigé vers le lobe d’intérêt et « coincé » dans la bronche respective. Une solution saline stérile est instillée dans le segment bronchique via le canal de travail, puis récupérée par l’orifice d’aspiration dans la seringue ou un piège à échantillons. Il est généralement recommandé d’instiller au moins 100 ml de liquide, bien qu’il puisse en falloir davantage selon l’indication et le rendement. ⁵ Le bronchoscope est ensuite retiré du patient et la procédure est terminée.

Les patients sont généralement surveillés pendant une courte période postopératoire et rentrent chez eux le jour même. Les complications importantes sont rares (<1 %), mais peuvent inclure une insuffisance respiratoire, un bronchospasme, des saignements et un pneumothorax. ⁶

L’exploration des voies respiratoires par bronchoscopie flexible est généralement limitée à l’étendue des voies respiratoires sous-segmentaires. Les innovations récentes en bronchoscopie diagnostique, y compris la bronchoscopie ultramince et la bronchoscopie robotisée, ont permis d’accéder aux voies respiratoires sous-segmentaires et à la périphérie du parenchyme pulmonaire. ⁶

Un bronchoscope flexible est le principal outil utilisé pour cette procédure. Comme décrit dans la vidéo, l’extrémité du bronchoscope flexible contient une source lumineuse, une caméra vidéo et un canal de travail. Le canal de travail peut être utilisé pour instiller des médicaments, introduire une variété d’instruments ou aspirer du matériel pour les voies respiratoires. L’embout du bronchoscope peut être fléchi et déployé à l’aide d’un levier sur la poignée, et la rotation de la poignée est utilisée pour guider le bronchoscope dans la direction.

Rien à divulguer.

Le patient visé dans cet article vidéo a donné son consentement éclairé pour être filmé et est conscient que des informations et des images seront publiées en ligne.

Animation ajoutée post-publication le 18/09/2025. Aucune modification n’a été apportée au contenu de l’article.