Broncoscopia flexible y lavado broncoalveolar (BAL)

La broncoscopia flexible es un procedimiento endoscópico comúnmente utilizado que permite la visualización directa de las vías respiratorias, así como una variedad de intervenciones terapéuticas y diagnósticas. Las indicaciones comunes de la broncoscopia flexible incluyen la evaluación de infiltrados pulmonares, hemoptisis, obstrucción de las vías respiratorias, aspiración de cuerpo extraño, estenosis traqueal, fístula broncopleural y postrasplante pulmonar. El procedimiento consiste en la inserción de un broncoscopio flexible a través de las cuerdas vocales y en la luz de la tráquea y los bronquios. La visualización directa es proporcionada por imágenes de video de fibra óptica. El lavado broncoalveolar (LBA) se refiere además a la instilación y posterior recuperación de solución salina estéril en las vías respiratorias. En este artículo, detallaremos la técnica, las consideraciones y las complicaciones de la broncoscopia flexible y la LBA.

Broncoscopia; lavado broncoalveolar; neumología; Neumología intervencionista.

Antes de 1968, la visualización directa y la intervención de las vías respiratorias solo se podían lograr a través de la broncoscopia rígida, mediante la cual se colocaba una fuente de luz y succión en un broncoscopio rígido. ¹ El primer broncoscopio flexible estuvo disponible en 1968 y se ha convertido en gran medida en la piedra angular de la intervención mínimamente invasiva de las vías respiratorias. ² El lavado broncoalveolar (LBA) se introdujo en 1974 y permitió la obtención de material del tracto respiratorio inferior. ³ Si bien originalmente se concibió con el propósito de eliminar cuerpos extraños aspirados, la broncoscopia flexible moderna sirve para una amplia gama de aplicaciones. ¹ Los propósitos diagnósticos más comunes de la broncoscopia básica son la identificación directa de anomalías de las vías respiratorias, incluidas la obstrucción, las lesiones y masas endobronquiales, las fuentes de sangrado, las fístulas y los cuerpos extraños, y la recolección de materiales de las vías respiratorias para análisis microbiológicos, inmunológicos o citológicos.

Los antecedentes de enfermedad actual variarán según la etiología subyacente y el propósito de la exploración. Por ejemplo, un paciente típico que se somete a una evaluación por sospecha de malignidad pulmonar es clásicamente mayor, ex fumador o fumador actual, y puede informar tos, hemoptisis, pérdida de peso, fatiga y disnea crónica. Este paciente evaluado en el video correspondiente estaba en tratamiento por sospecha de infección micobacteriana no tuberculosa y refería tos crónica no productiva, fiebre baja y sudores nocturnos que no respondían a los cursos típicos de tratamiento con antibióticos. Se debe prestar especial atención a cualquier antecedente personal o síntomas asociados de neoplasia hematológica maligna, trastornos hemorrágicos, hipertensión pulmonar, enfisema ampolloso e isquemia miocárdica, que pueden aumentar individualmente el riesgo de complicaciones del procedimiento.

Los hallazgos del examen físico variarán dependiendo de la indicación subyacente para la broncoscopia. La evaluación preoperatoria debe incluir signos vitales con especial atención a la hipoxemia o inestabilidad hemodinámica, inspección orofaríngea y auscultación cardiopulmonar.

Antes del procedimiento, se debe obtener una tomografía computarizada de alta resolución del tórax. Las imágenes son vitales para la evaluación preliminar de la anatomía de las vías respiratorias, incluidas las variantes anatómicas, y la identificación de lóbulos objetivo y anomalías para la intervención. Dependiendo de la intervención realizada, se puede obtener una película simple del tórax en el postoperatorio para evaluar las complicaciones del procedimiento.

Consideraciones especiales

Las contraindicaciones absolutas para la broncoscopia flexible incluyen hipoxemia grave, inestabilidad hemodinámica, arritmias refractarias. ⁷ La coagulopatía, el infarto de miocardio reciente, la hipertensión pulmonar y el aumento de la presión intracraneal generalmente se consideran contraindicaciones relativas, aunque la broncoscopia generalmente se puede realizar de manera segura en estos escenarios con las precauciones y la experiencia adecuadas. ⁸

La broncoscopia flexible comienza con la colocación del paciente en posición supina. Aunque este procedimiento se puede realizar de manera segura sin sedación, el uso de la sedación se ha asociado con mejores resultados y, por lo general, se recomienda. ⁴ En el video de arriba, utilizamos una combinación de sedación moderada y anestesia tópica. Se coloca una mascarilla laríngea para la vía aérea y se fija con un adaptador de broncoscopio, lo que permite la ventilación mecánica y la inserción simultáneas del broncoscopio. Primero, se inserta el broncoscopio y se avanza hasta las cuerdas vocales, y la lidocaína se instila directamente a las cuerdas vocales a través del canal de trabajo. A continuación, el broncoscopio se hace avanzar a través de las cuerdas vocales hasta la tráquea, momento en el que se instila lidocaína adicional a la carina. A continuación, se realiza un examen de las vías respiratorias comenzando por el árbol bronquial derecho por convención. Como se muestra en el vídeo, el broncoscopio se avanza en el bronquio principal derecho, donde se visualiza el despegue del bronquio del lóbulo superior derecho en la primera carina secundaria. Una vez que se inspeccionan los segmentos bronquiales del lóbulo superior derecho, el broncoscopio avanza hacia el bronquio intermedio, donde se visualiza la segunda carina secundaria. Esto se puede identificar por la trifurcación del bronquio del lóbulo medio derecho, el bronquio del lóbulo inferior derecho y el segmento superior del bronquio del lóbulo inferior derecho. Después de la inspección de cada uno de los bronquios anteriores y sus respectivos segmentos, el broncoscopio se retrae a la carina traqueal y avanza hacia el bronquio del tronco principal izquierdo, donde se identifica la carina secundaria por la bifurcación de los bronquios del lóbulo superior izquierdo y del lóbulo inferior izquierdo. La inspección del bronquio del lóbulo superior izquierdo también revelará el despegue del bronquio lingular. Una vez que se visualizan directamente todos los segmentos restantes, el broncoscopio se dirige al lóbulo de interés y se "encaja" en el bronquio respectivo. La solución salina estéril se instila en el segmento bronquial a través del canal de trabajo y luego se recupera a través del puerto de succión en la jeringa o en una trampa de muestras. Por lo general, se recomienda instilar al menos 100 ml de líquido, aunque puede ser necesario más dependiendo de la indicación y el rendimiento. ⁵ A continuación, se retira el broncoscopio del paciente y se da por concluido el procedimiento.

Por lo general, los pacientes se monitorean durante un corto tiempo después de la operación y se les da de alta el mismo día. Las complicaciones significativas son raras (<1% de ocurrencia), pero pueden incluir insuficiencia respiratoria, broncoespasmo, hemorragia y neumotórax. ⁶

La exploración de las vías respiratorias mediante broncoscopia flexible generalmente se limita a la extensión de las vías respiratorias subsegmentarias. Las innovaciones recientes en broncoscopia diagnóstica, incluida la broncoscopia ultrafina y la broncoscopia robótica, han permitido el acceso a las vías respiratorias subsegmentarias y a la periferia del parénquima pulmonar. ⁶

Un broncoscopio flexible es la herramienta principal utilizada para este procedimiento. Como se describe en el vídeo, la punta del broncoscopio flexible contiene una fuente de luz, una cámara de vídeo y un canal de trabajo. El canal de trabajo se puede utilizar para instilar medicamentos, introducir una variedad de instrumentos o succionar material de las vías respiratorias. La punta del broncoscopio se puede flexionar y extender a través de una palanca en el mango, y la rotación del mango se utiliza para guiar el broncoscopio direccionalmente.

Nada que revelar.

El paciente al que se refiere este artículo en vídeo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.