Flexible Bronchoskopie und bronchoalveoläre Lavage (BAL)

Die flexible Bronchoskopie ist ein häufig verwendetes endoskopisches Verfahren, das eine direkte Visualisierung der Atemwege sowie eine Vielzahl von therapeutischen und diagnostischen Eingriffen ermöglicht. Häufige Indikationen der flexiblen Bronchoskopie sind die Beurteilung von Lungeninfiltraten, Hämoptyse, Atemwegsobstruktion, Fremdkörperaspiration, Trachealstenose, bronchopleurale Fistel und Postlungentransplantation. Bei dem Eingriff wird ein flexibles Bronchoskop durch die Stimmbänder in das Lumen der Luftröhre und der Bronchien eingeführt. Die direkte Visualisierung erfolgt durch faseroptische Videobildgebung. Die bronchoalveoläre Lavage (BAL) bezieht sich ferner auf die Instillation und anschließende Rückgewinnung von steriler Kochsalzlösung in die Atemwege. In diesem Artikel werden wir die Technik, Überlegungen und Komplikationen der flexiblen Bronchoskopie und BAL detailliert beschreiben.

Bronchoskopie; bronchoalveoläre Lavage; Pneumologie; interventionelle Pneumologie.

Vor 1968 konnte eine direkte Darstellung und Intervention der Atemwege nur über die starre Bronchoskopie erreicht werden, wobei eine Lichtquelle und ein Sog an einem starren Bronchoskop angebracht wurden. ¹ Das erste flexible Bronchoskop kam 1968 auf den Markt und hat sich zum Eckpfeiler der minimalinvasiven Atemwegseingriffe entwickelt. ² Die bronchoalveoläre Lavage (BAL) wurde 1974 eingeführt und ermöglichte die Gewinnung von Material aus den unteren Atemwegen. ³ Während die moderne flexible Bronchoskopie ursprünglich für die Entfernung von aspirierten Fremdkörpern konzipiert wurde, bedient sie ein breites Anwendungsspektrum. ¹ Die häufigsten diagnostischen Zwecke der basischen Bronchoskopie sind die direkte Identifizierung von Anomalien der Atemwege, einschließlich Obstruktionen, endobronchiale Läsionen und Raumforderungen, Blutungsquellen, Fisteln und Fremdkörper sowie die Entnahme von Atemwegsmaterialien für mikrobiologische, immunologische oder zytologische Analysen.

Die Anamnese der gegenwärtigen Krankheit variiert je nach zugrunde liegender Ätiologie und Zweck der Untersuchung. Zum Beispiel ist ein typischer Patient, der sich einer Untersuchung auf einen Verdacht auf Lungenmalignität unterzieht, klassisch ältere, ehemalige oder aktuelle Raucher und kann über Husten, Hämoptyse, Gewichtsverlust, Müdigkeit und chronische Dyspnoe berichten. Dieser Patient, der im entsprechenden Video untersucht wurde, wurde auf Verdacht auf eine nicht-tuberkulöse mykobakterielle Infektion untersucht und berichtete über chronischen unproduktiven Husten, leichtes Fieber und Nachtschweiß, die auf typische Antibiotika-Behandlungszyklen nicht ansprachen. Besonderes Augenmerk sollte auf die persönliche Anamnese oder die damit verbundenen Symptome von hämatologischer Malignität, Blutungsstörungen, pulmonaler Hypertonie, bulösem Emphysem und myokardialer Ischämie gelegt werden, die individuell das Risiko von Verfahrenskomplikationen erhöhen können.

Die Befunde der körperlichen Untersuchung variieren je nach der zugrunde liegenden Indikation für die Bronchoskopie. Die präoperative Beurteilung sollte die Vitalparameter unter besonderer Berücksichtigung von Hypoxämie oder hämodynamischer Instabilität, oropharyngealer Inspektion und kardiopulmonaler Auskultation umfassen.

Vor dem Eingriff sollte ein hochauflösender CT-Scan des Brustkorbs angefertigt werden. Die Bildgebung ist für die vorläufige Beurteilung der Anatomie der Atemwege, einschließlich anatomischer Varianten, und die Identifizierung von Ziellappen und Anomalien für den Eingriff von entscheidender Bedeutung. Abhängig von der durchgeführten Intervention kann postoperativ ein glatter Film des Brustkorbs entnommen werden, um Komplikationen zu untersuchen.

Besondere Überlegungen

Absolute Kontraindikationen für die flexible Bronchoskopie sind schwere Hypoxämie, hämodynamische Instabilität und refraktäre Arrhythmien. ⁷ Koagulopathie, kürzlicher Myokardinfarkt, pulmonale Hypertonie und erhöhter Hirndruck gelten im Allgemeinen als relative Kontraindikationen, obwohl die Bronchoskopie in diesen Szenarien im Allgemeinen mit den richtigen Vorsichtsmaßnahmen und Fachwissen sicher durchgeführt werden kann. ⁸

Die flexible Bronchoskopie beginnt mit der Positionierung des Patienten in Rückenlage. Obwohl dieses Verfahren ohne Sedierung sicher durchgeführt werden kann, wurde die Anwendung der Sedierung mit verbesserten Ergebnissen in Verbindung gebracht und wird im Allgemeinen empfohlen. ⁴ Im obigen Video haben wir eine Kombination aus mäßiger Sedierung und topischer Anästhesie verwendet. Ein Larynxmasken-Atemweg wird platziert und mit einem Bronchoskop-Adapter befestigt, der eine gleichzeitige mechanische Beatmung und Einführung des Bronchoskops ermöglicht. Zuerst wird das Bronchoskop eingeführt und zu den Stimmbändern vorgeschoben, und Lidocain wird über den Arbeitskanal direkt in die Stimmbänder geträuft. Das Bronchoskop wird dann durch die Stimmbänder in die Luftröhre vorgeschoben, woraufhin der Carina zusätzliches Lidocain zugeführt wird. Anschließend wird eine Untersuchung der Atemwege durchgeführt, beginnend mit dem richtigen Bronchialbaum. Wie im Video gezeigt, wird das Bronchoskop im rechten Hauptstammbronchus vorgeschoben, wobei der Absprung des rechten Oberlappenbronchus an der ersten sekundären Carina sichtbar ist. Nach der Inspektion der rechten Bronchialsegmente des Oberlappens wird das Bronchoskop in den Bronchus intermedius vorgeschoben, wo die zweite sekundäre Carina sichtbar gemacht wird. Dies kann durch die Trifurkation des rechten Mittellappenbronchus, des rechten Unterlappenbronchus und des oberen Segments des rechten Unterlappenbronchus identifiziert werden. Nach Inspektion jeder der oben genannten Bronchien und ihrer jeweiligen Segmente wird das Bronchoskop dann in die Trachealcarina zurückgezogen und in den linken Hauptstammbronchus vorgeschoben, wo die sekundäre Carina durch die Bifurkation der linken oberen und linken Unterlappenbronchien identifiziert wird. Die Untersuchung des linken Oberlappenbronchus zeigt auch den Absprung des Linguularbronchus. Nachdem alle verbleibenden Segmente direkt visualisiert wurden, wird das Bronchoskop auf den interessierenden Lappen gerichtet und in den jeweiligen Bronchus "eingeklemmt". Sterile Kochsalzlösung wird über den Arbeitskanal in das Bronchialsegment instilliert und dann durch die Absaugöffnung entweder in die Spritze oder in eine Probenfalle entnommen. Es wird im Allgemeinen empfohlen, mindestens 100 ml Flüssigkeit zu instillieren, obwohl je nach Indikation und Ausbeute mehr erforderlich sein kann. ⁵ Dann wird das Bronchoskop vom Patienten zurückgezogen und der Eingriff ist abgeschlossen.

Die Patienten werden in der Regel für kurze Zeit postoperativ überwacht und noch am selben Tag nach Hause entlassen. Signifikante Komplikationen sind selten (<1% Auftreten), können aber Atemversagen, Bronchospasmus, Blutungen und Pneumothorax umfassen. ⁶

Die Exploration der Atemwege durch flexible Bronchoskopie ist in der Regel auf die Ausdehnung der subsegmentalen Atemwege beschränkt. Jüngste Innovationen in der diagnostischen Bronchoskopie, einschließlich der ultradünnen Bronchoskopie und der robotergestützten Bronchoskopie, haben den Zugang zu den subsegmentalen Atemwegen und der Peripherie des Lungenparenchyms ermöglicht. ⁶

Ein flexibles Bronchoskop ist das primäre Werkzeug, das für dieses Verfahren verwendet wird. Wie im Video beschrieben, enthält die Spitze des flexiblen Bronchoskops eine Lichtquelle, eine Videokamera und einen Arbeitskanal. Der Arbeitskanal kann zum Einflößen von Medikamenten, zum Einbringen einer Vielzahl von Instrumenten oder zum Absaugen von Atemwegsmaterial verwendet werden. Die Bronchoskopspitze kann über einen Hebel am Griff gebogen und verlängert werden, und die Drehung des Griffs wird verwendet, um das Bronchoskop in die Richtung zu führen.

Nichts offenzulegen.

Der Patient, auf den sich dieser Videoartikel bezieht, hat seine Einverständniserklärung gegeben, gefilmt zu werden, und ist sich bewusst, dass Informationen und Bilder online veröffentlicht werden.