腹腔镜全腹膜外 （TEP） 左腹股沟间接疝修补术

第 1 章

兰迪·哈鲁克（Randy Haluck），宾夕法尼亚州立大学赫尔希医学中心的外科医生。今天，我们将进行腹股沟疝修补术，这将通过TEP技术，全腹膜外，腹腔镜补片修复。这是一位60多岁的绅士进来的，他小时候做过右侧腹股沟疝修补术，但左侧腹股沟疝并不复杂，几乎没有症状。因此，在进行 TEP 时，该过程的关键步骤是首先进入腹膜前平面。显然，这与TAPP不同，TAPP穿过腹部并形成腹膜前平面。这是更具挑战性的步骤之一。有些患者在下腹部有融合层，有些只是他们的样子，有时，与以前的切口一样。我用一个解剖气球来创造那个空间。有时，它只是没有去你想去的地方，或者它们在中线融合，只有一侧打开。因此，这可能是挑战之一。因此，TEP的第一个关键步骤是创建腹膜前空间。下一个关键步骤是真正让您的两个端口处于一个良好的位置。至少我熟悉，这些端口的去向没有太大的变化，特别是如果你想做双侧疝气。我在中低线都做，这让我可以同时修复左边和右边，如果事实上他们有那些疝气。当我为患者安排单侧疝气时，我总是建议他们，我们要看另一侧，如果我们发现偶然的疝气，我们会修复它。我认为修复一个疝气并在另一侧留下疝气没有多大意义。所以这些都是关键步骤。除此之外，它只是确定正确的解剖结构，小心你在哪里工作。显然，我们正在围绕关键结构、主要血管、神经进行研究，你知道，会流血的东西，会流血的小东西，淋巴结，这些都会使手术成为一个挑战，让网状物进入并在狭窄的地方把它放在正确的位置。TEP可以说是比TAPP和操纵网格更紧凑的工作空间，这在那里是一个挑战。但这些是关键步骤。最重要的是让腹膜前平面正确。

第2章

因此，我们正在准备脐带、耻骨结节以及左右髂前上棘。等一下，如果我能有一些掩护他，那将不胜感激，谢谢。

第 3 章

所以我们要在脐部正下方做一个中线切口。我们不会尝试进入脐部，我们将尝试穿过前直肌筋膜并进入腹膜前平面。有些人会去中线，从中线开始。我更喜欢直接进入中线，然后......切口。从那里拿走它。伟大。只是直截了当地钻到筋膜上。他给了我们一些反应。是的。伟大。所以我们要找到直肌筋膜。我们要抓住它并把它拉起来。愿我们有一个 - 我们在这里得到了它，很好。我们将切开它并尝试进入腹膜前平面，该平面位于后直肌鞘前方的这个位置。可靠的功能是看到直肌，我们在这里看到的非常好。好。请我们拿走解剖气球。好。所以这里的关键之一是有一种过于靠前的倾向，实际上是向后瞄准很远。趋势是试图向前走，你不应该掉下来。我们想把它从耻骨结节上反弹出来。伟大。我们要把相机放进去。是的，保持这种状态。把那个留着？是的。是的，我把我的拉下来了。请我们把房间的灯关掉。所以这个球囊在腹膜前平面，理想情况下。是的。好。而且 - 另一面，清晰的一面。所以我们要慢慢地给这个气球充气。我们正在寻找天花板上的肌肉，这就是我们所看到的。好。我们已经可以看到那边的直接空间。是的。好。好。只是要对此施加一些压力。因此，这不像 TAPP 那样手动进行解剖，而是这个气球为我们完成。这种情况的困难之一是，如果这个气球 - 那里很好。让我提出这个问题。请问我们能有一些特伦德伦堡的立场吗？你在那里很好。我认为特伦德伦堡的位置几乎有助于任何......那里很棒。如果你能把桌子抬高一点。Trendelenberg 职位有帮助 - 太好了，谢谢。几乎任何腹股沟疝修补术。他可能已经对...他年轻的时候就这样做了。在右边。所以是的，我听说他小时候有一个，看起来他的右腹股沟上有一道疤痕。所以膀胱向下，Retzius的空间。当我做这些的时候，当我开始做这些的时候，我总是把拟音放进去。最近，我们没有把拟音放进去，我们很少遇到麻烦。也许每 50 个病例中就有一个，我们将不得不在手术室中排空膀胱。但是我们让这个气球保持充气一两分钟，以压缩这里的静脉。也许可以降低出血的风险，但是。所以我只是环顾四周。有膀胱。那可能是那里的中线。左边的上腹部。我还没有看到他的疝气。我也不记得它的大小。有时，我们只是通过超声波看到这些。但是右边有他修复的证据。他是那个有股骨的人......可能 - 是的。可能高结扎。这位患者来到诊所时告诉我，超声技术人员告诉他他患有股疝，但实际上报告说他患有腹股沟疝。所以有一些混乱正在发生。请再来两个凯利。所以我们要给这个气球放气。很好，所以我们给那个气球放气，把它拉出来，我要试着——是的，很好。把它拉出来 - 把你的手指放在拇指上。是的，你去吧。并坚持下去。是的，谢谢。好。我会尽量保持原来的位置。有时你不能。是的。好，其他气球。

第4章

这就是解剖气球。这是一个带有气球尖端的端口，它有一个 - 是的。直下。我们开始了。好。所以我接下来要做的就是充气。因此，我们将取 15 高流量的压力。我想打开那个空间。我们会把相机放进去。希望我们在那里的腹膜前空间。我们要炸毁这个气球。它被称为结构气球。必须真的把它楔在那里。是的，也许把你的，是的，是的。我们开始了。给你。好。好。所以你可以看到这个气球。好。然后我们要把它密封起来。你在那里很好。只要褶皱消失了，我们就会把它密封起来，然后我们就会把它锁住。好。好的，我们现在是腹膜前空间。右边的上腹部。它实际上是腹膜后。相机给你。所以一个不利于止血的空间。所以我把我的端口放在中线，这并不总是容易分辨出中线的确切位置。如果有的话，我会在我这边犯错，这边。我要把这些切口做得超小。所以一个尽可能低，一个尽可能高。即使这样，我也可以移动它们。如果我不完全在中线，我可以把它们移到我想去的地方。再说一遍，一旦它倾向于从中线滚下来，我就会犯错。所以我要朝这边飞去。在 TEP 中，尤其是比大多数操作更是如此，端口不能很好地锚定。因此，如果您对端口不友好，它们将开始滑动并变得难以管理。所以我的搭档首先要快速浏览一下无症状的一面。请我们把手术室的灯关掉。只是为了确保这一侧没有疝气的证据。

第5章

我的意思是，我们不会在这里疯狂地寻找一些东西。太好了，谢谢。所以，你知道，是的。那里的直接空间。一切看起来都很好。这是股骨空间。髂外静脉的内侧壁。所以那将是那里的股骨空间。那里有一些东西，但这就是那个空间的本质。她只是想看看这里。只要找到我们的边缘......我认为你甚至不需要这样做。在那里找到我们麻袋的边缘，就在那里。所以你可以看到，你能指出亮点在哪里吗？是的，就在那里。所以是的，所以也许只是在那里寻找脂肪瘤，但是是的，我们不会在这方面做太多。他在这方面没有明显的复发。我想，这很好。很好，是的，很好。让我们抬头看一下那里的内环。哦，看，这很好，很紧。我认为我们在那里做得很好。这就是我们要做的。谢谢。

第6章

所以现在我们来看看有症状的一面，他进来是为了什么。所以——你能把床再放低一两英寸吗？所以 - 那太好了。谢谢。因此，TEP的挑战性部分是，首先，让气球给你足够的空间。如果患者的中线切口较低，腹壁各层融合，则球囊不起作用。有时，它们就像一条融合的中线，就像这里一样，不会让气球越过中线。所以这可能会弄乱这里的空间。但在这里，他有一些融合。我不知道为什么。我会尝试 - 但这是我们经常看到的东西。这就是第一个挑战。如果通过这个来做一个TEP，通过气球解剖就是让气球创造你想要和你期待的空间。第二个挑战是你没有来自腹膜腔的参考。因此，如果我对事情在哪里感到困惑，我可以从腹内侧观察并确认事情。我做的第一件事就是我所说的点击操作。我试着找到耻骨联合，然后做这个小小的咔哒，咔嚓，咔嚓，咔嚓，咔嚓，咔嚓。所以我让这个仪器在耻骨联合的顶部点击。这是右耻骨上支，左耻骨上支。然后我们将只从内侧到外侧工作。你能放大一下吗？

很多时候，一些过境船只在这里。已经有一两个渗出一点点了。我们将好好看看他的股骨空间，因为技术人员告诉他他有股疝。我不知道他是否知道。这将是他在这里的直接空间。我们只是把这些脂肪拿出来，这样我们就能看到筋膜。稍微放大一点。伟大。他患有股疝。我认为这是非常微妙和良性的。只是梳理一下。在这一点上，这与 TAPP 没有什么不同。这就是我们的乐器所在的地方。如果我们在我横向工作时看到仪器的位置，你就会发现，从人体工程学的角度来看，这个操作是一个挑战。这是第三个原因。因此，TEP的第一个挑战是获得气球，或者你知道，无论其他解剖 - 有些人会用手指解剖或仪器解剖来做。但是，获得您想要的腹膜前空间，这是第一个挑战。第二个挑战是弄清楚当你没有腹膜内参考时事情在哪里。第三个挑战是人体工程学，也是狭小的空间。这是一个非常小的空间。这是股骨间隙。我们真的没有看到，你可以看到我在这里有点浸泡它。这是他静脉的内侧壁。我们一秒钟前看得很清楚。我不认为他有股疝。我不知道，我会继续拉扯这个小血管，它们会在这里流血。你能抓住Bovie吗？所以我只想嗡嗡作响几个这样的小船。请右手。好了，谢谢。但只要非常小心——是的，我看到了——那里有个又大又蓝的东西。是的。他这里有一些东西。让我们嗡嗡作响，请用右手。哎呀，对不起。是的。好。所以我真的......除非他告诉我有股疝的问题，否则我不会以这种外观处理这个空间。我认为许多患者都会有这种外观。是的，请右手。我认为这些有点像会流血的淋巴结，我现在就不说了。因此，让我们备份。我们要不理会股骨空间。

所以我们有直接空间，股骨空间。现在我们要看看 - 找到电线。这是通过横向移动来完成的。再一次，我认为我们正在从外部了解我的仪器在做什么。我认为，我们在外科手术中没有做任何其他事情 使用我在这里做的这些动作。这些大动作。我们没有做太多其他使用这些动作的事情。所以我有——这是他的疝气囊，朝向内环。把这些东西弄开。

我正在寻找我所说的内侧曲线，也就是这里的输精管。我要把那个花瓶钩起来，把它推到这里去。那里住着坏东西。这里真的没有太多的伤害。所以我就把这些都搬到这里来。这是他的髂动脉。你很少看到它，这真的是一件好事。所以这只是疝囊、输精管和血管。现在这有点像一个开放的操作。你抓住囊、输精管和内侧血管。动作是向下拉囊并向上推其他东西。所以我正在寻找麻袋的实际边缘，我还没有看到。它可能就在这里。同样，只是 - 输精管和血管来自内侧。就像一个开放的操作。继续在囊上工作。你看到白色的东西，抓住它。继续保持下去。抓住看起来像囊的东西。因此，TEP 是我的首选方法。我不喜欢对有出血分离的患者做这些。同样，这是腹膜后。止血和腹膜后不能很好地结合在一起。如果疝气更大，我会倾向于 TAPP。再说一遍，如果他们的小腹融合了，我什至会考虑向开放方向移动。所以也许那是囊的边缘，很难知道。这部分有些乏味。我们的囊的边缘就在那里，在我们的囊的尽头。所以这将是上面的阴道突。有时候，你必须抓住它并撕开它。有囊的边缘，你可以从我的仪器尖端看到它。所以我要抓住这个过程，我要撕掉它。所以现在我们的囊应该倒下了。显然还有一条性腺静脉，可能看起来和感觉相似。你不想抓住它并裂解它。不要总是看到它。脉管。所以我试图创造一个我称之为凹槽的东西，我希望我的网格站在凹槽中。我希望在这里不会太久，我将展示这意味着什么。我希望那个疝囊离内环很远很远。如果它足够大，我什至会尝试把它放在网格的顶部。好的，好的。我希望这一切都被打败。我希望它有粘性并留在我离开的地方。不知道这是什么。这是腹股沟韧带的搁架边缘。不容易看到，但这就是它所在的地方。一些神经就在我的仪器边缘。再一次，要殴打这根绳子。这里有脂肪瘤吗？不知道。我不这么认为。这看起来像脐带脂肪。脂肪瘤总是外侧的。于是我抓住绳子，把它卷起来，把手伸到后面，抓住脂肪瘤。这正是你要找到它的地方。如果它在那里，请进行小翻转。然后把它从那里拿出来。就像我说的，有一个敞开的，被吹出的内环。所以再说一次，我希望这个脂肪瘤能下降。是的，请。因此，我将使用 Bard 3DMax 腹股沟疝补片，左侧特定且轻巧。任何看过这个的人都会知道：网格，网格的重量，网格的种类，网格的固定是有争议的。我几乎按照我很长很长一段时间以来一直在做的方式来做这件事，那就是处理库珀的。横向固定腹股沟韧带的连体和搁架边缘。当我第一次开始做这些时，我使用的是 ProTack。现在我们使用 - 所以是的，我们有那个打开的，安全带和一切，丹妮尔？是的。我们这里有亲手术室团队。一切都是开放的，随时准备就绪。看看那个髂骨。伙计，这真的是一些东西。所以有绳子。好？绳子都被打了，这正是我想要的。好吧，让我们在这里看看这些东西。你可以看到这里是多么的阴暗和血腥。我想说这是非常典型的，你知道，如果你在这里有一个吸盘，你会吸出大约三个CC的血液。今天不打算这样做。有时，我会这样做。我警告病人，他们会有瘀伤，他们确实有瘀伤。所以其中一个挑战是，你知道，这个脂肪垫。你能嗡嗡作响我的左手吗？你说左边？是的。好。太好了，谢谢。病人有脂肪垫，他们有淋巴结，你知道，问题是如何处理它们。再说一遍，我想我不会再说了。所以再一次，我从这里创建了这个凹槽。我希望我的网格底部在那个凹槽中。是的，我们会谈到这一点。所以我希望我减少的所有东西都在网格的这一边。这就是我正在做的事情。让我们看看这里。我们能做些什么吗？所以你可以看到我开始操纵这个，我们有一些渗出的东西，我将尝试嗡嗡作响。不知道是这样。是的，继续。左？是的。继续。很好，谢谢。当你做这些事情时，你是在烧灼。是的，我想我们在这里很好，让我看看这个。所以这是骨头。你在音频上听不到这个，但这很难。然后 Cooper's 就在那里。你可以看到它有一些骨头，然后几毫米远的地方实际上是库珀的。好。我可以插管吗？让我们看看我能不能把这些血从那里弄出来。谢谢。我打算在这里放一个插管，看看我能不能拿出几个cc。我相信如果你灌溉，你就会把它推到到处都是。好。

第7章

好吧。所以我们要放进去的网格，再说一遍，你知道，这是网格。通过这个 10 端口进入。是的。我们将尝试将它对准那一边。是的，继续把它投入其中。用相机将其插入。好。我称之为魔方。如果我想让这条尾巴朝那边走，而我没有，那么我必须让别的东西走这条路。让我们看看，我在这里做了什么？这个网格上有一个小M，我相信它代表内侧，它有一个小箭头。我不确定目前哪个是网格的底部，哪个是我的网格顶部。M是正面朝上的吗？我必须问家庭观众。我认为是的。看起来很像。在手术室里，每个人都说“是”。所以，是的，所以通常，它更干净一点，但这只是意味着我们可以更多地使用它。有时，您可以抓住网格并四处移动。有时你只需要把它撞到位。这条小尾巴必须横向向下放在我们制作的这个小口袋里。让我们看看我是否能理顺这个问题。这是一个间接疝气，所以如果有的话，我会错误地让它更侧向。如果它主要是直接疝气，那么我可能会把它放在更内侧。让我们看看我能不能把它放在天花板上。让我们看看我是否可以在网格的这一侧获得此仪器。好吧。同样，TEP面临的挑战之一，我认为在某种程度上也是TAPP。你把这个网放在那里，你就失去了你的地标。突然之间，你无法弄清楚任何东西在哪里。让我们看看，是的，看这里。好吧，所以你需要去那里。是的。这将进入我一直在谈论的凹槽。现在我要看看我能不能把它弄到我想要的地方。好。所以还不错。我见过更糟的情况。如果你像我一样在网格上苦苦挣扎，你可以做的一件事是 - 是的，请粘性。我们知道它比 Cooper's 处于一个好位置，所以我们会......是的，放大。我的 M 在哪里？是的。所以它比 Cooper's 处于一个好位置。所以我们会把它钉进去。再说一遍，我要做那件事——骨头。然后向上移动 - 你可以看到它，柔软。所以现在我可以使用这一点。我可以在那个固定点周围移动它。所以我要把它放在这里一点点。不错，不错。那好。我希望你到这里来一点。这很少是太高的问题。所以我的搭档会找到左边的髂前上棘，然后弹跳——进入内侧一厘米，弹跳一点点。是的，继续。所以这实际上已经很高了。只是 - 是的，ASIS 和只有一厘米。坚持。我看看。所以，是的，所以我想我们说过我们可以看到那里的搁架边缘。我只是要放一个钉子。再说一遍，我不强求，我只是轻轻地......我会试着把大部分的皱纹都去掉。如果它有皱纹，我不太担心。当这个空间坍塌时，无论如何，它都会有点皱纹。所以我要把它滑到关节上。就是这样。我想要的是这个网格绝对压在这个空间里。好。好。我认为这绝对是关键的。好。所以我们现在要释放我们的气腹。请问我们可以有陡峭的反向特伦德伦堡吗？把我们的病人放在陡峭的反向 t-burg 中。现在一切都将在那个地方举行。还有疝气 - 疝气囊在上面是什么。太好了，相机出来了。好。太完美了。谢谢。就是这样。

第8章

端口输出，请气球。你炸毁了另一个？我做了。好。请我们把房间的灯打开。来吧。这就是这个气球充气时的样子。所以它向下推，有助于打开那个空间。这就是我们放进去的解剖气球。所以你可以看到它不是一个很大的空间，对吧？所有这些都非常小。仅此而已。我将尝试通过这个小切口排出任何二氧化碳。我们确实在这个前直肌鞘中缝了一根针。你能把床放低一些吗？伟大。是的。完善。是的。好。我们只缝合这些切口。我们不对这五个人做任何事情，你知道，在这里，仅此而已。腹腔镜左腹股沟疝。是的，干净。没有标本，没有并发症。谢谢。谢谢。

第9章

所以我觉得这个案子进展得很顺利。我认为这几乎是教科书式的TEP。当我们进行脐带切除时，我们立即在腹膜前平面上，我们可以看到直肌，这有助于我们准确识别我们的位置。所以我们马上就发现了这一点。气球进去了，对称地炸毁了两侧。所以我们看到了双方 - 这很有效。我们有足够的空间，没有太多出血，膀胱没有碍事，所以一切都很顺利。在右侧，我们没有发现右侧任何复发性疝气。左边，再一次，有人通过超声波告诉这个病人他有股疝，这根本没有任何意义。但是他引起了我的注意，所以我说我们会看看那个空间。再说一遍，总会有脂肪和淋巴结，以及穿过所有这些空间的东西。所以我们在那里多花了一点时间，但我不认为那代表了真正的疝气。那里只有正常的事情。发现了一个很好的、大的、间接的疝气。把囊从绳子上取下来。再说一遍，你知道的一切，几乎都是在书本上。我想最后我说是的，网眼中间可能有这个小皱纹。你知道，我想我们都喜欢让它绝对完美地躺在那里。我不认为这是绝对必要的。我只是认为你需要覆盖关键领域，我认为我们绝对做到了。所以我认为这非常简单，而且几乎是 TEP 的运作方式。