Laparoskopik Total Ekstraperitoneal (TEP) Sol İndirekt Kasık Fıtığı Mesh ile Onarım

BÖLÜM 1

Randy Haluck, Penn State Üniversitesi, Hershey Tıp Merkezi'nde cerrah. Bugün kasık fıtığı onarımı yapacağız, bu TEP tekniği ile olacak, total ekstra peritoneal, laparoskopik yama onarımı olacak. 60 küsur yaşında bir beyefendi geldi, çocukken sağda daha önce kasık fıtığı onarımı geçirmişti, ama komplike olmayan, zar zor semptomatik sol taraflı bir kasık fıtığı. Bu nedenle, bir TEP yaparken, bu prosedürün temel adımları, her şeyden önce preperitoneal düzleme girmektir. Açıkçası, bu, karından geçen ve preperitoneal düzlemin oluşturulduğu bir TAPP'den farklıdır. Ve bu daha zorlu adımlardan biri. Bazı hastaların alt karın bölgelerinde kaynaşmış tabakalar vardır, bazıları olduğu gibi, bazen de önceki kesilerle. Bu alanı yaratmak için bir diseksiyon balonu kullanıyorum. Bazen, gitmesini istediğiniz yere gitmez ya da orta hatta kaynaşırlar ve sadece bir taraf açılır. Yani bu zorluklardan biri olabilir. Bu yüzden TEP'in ilk önemli adımı, bu preperitoneal alanı yaratmaktır. Bir sonraki önemli adım, iki bağlantı noktanızı gerçekten iyi bir konuma getirmektir. En azından benim bildiğim kadarıyla, bu portların nereye gittiği konusunda, özellikle iki taraflı fıtık yapmak istiyorsanız, çok fazla değişiklik yok. Her ikisini de düşük orta hatta yapıyorum ve bu, aslında fıtıkları varsa, sol ve sağı aynı anda tamir etmeme izin veriyor. Bir hastayı tek taraflı fıtık için planladığımda, onlara her zaman diğer tarafa bakacağımızı ve tesadüfi bir fıtık bulursak onu tamir edeceğimizi tavsiye ederim. Bir fıtığı tamir edip diğer tarafta fıtık ile bırakmanın pek mantıklı olduğunu düşünmüyorum. İşte bunlar önemli adımlar. Ve bunun ötesinde, sadece uygun anatomiyi tanımlamak, nerede çalıştığınıza dikkat etmektir. Açıkçası, kritik yapılar üzerinde çalışıyoruz, büyük damarlar, sinirler, bilirsiniz, kanayacak şeyler, kanayacak küçük şeyler, lenf düğümleri, operasyonu zorlaştırabilir ve ağı içeri sokmak ve dar bir noktada doğru yere getirmek. Bir TEP, tartışmasız bir TAPP ve manipüle edici ağdan çok daha sıkı bir çalışma alanıdır ve bu orada bir zorluktur. Ancak bunlar kilit adımlardır. Ve en büyük şey preperitoneal düzlemi doğru hale getirmektir.

2. BÖLÜM

Bu yüzden göbek deliğini, kasık tüberkülünü ve sağ ve sol ön superior iliak dikenleri hazırlıyoruz. Bir dakika, onu koruyacak bir şeyim olsaydı, minnettar olurdum, teşekkür ederim.

BÖLÜM 3

Bu yüzden göbek deliğinin hemen altından orta hat bir kesi yapacağız. Göbek deliğine girmeye çalışmayacağız, ön rektus fasyasından geçerek preperitoneal düzleme geçmeye çalışacağız. Bazı insanlar orta çizgiye gidecek, yan tarafa bağlı olarak orta çizgiden çıkacak. Ben sadece orta çizgiye gitmeyi tercih ederim ve... Kesi. Oradan al. Büyük. Sadece açıkça fasyaya kadar sıkıldı. Bize biraz tepki veriyor. Evet. Büyük. Bu yüzden rektus fasyasını bulacağız. Onu alacağız ve yukarı çekeceğiz. Sahip olabilir miyiz - burada anladık, iyi. Bunu keseceğiz ve preperitoneal düzleme girmeye çalışacağız, bu da posterior rektus kılıfının önündeki bu konumda olacak. Ve güvenilir özelliği burada çok güzel gördüğümüz rektus kasını görmektir. İyi. Diseksiyon balonunu alacağız lütfen. Güzel. Buradaki anahtarlardan biri, çok öne gitme eğilimi var, aslında oldukça arkaya doğru nişan almak. Eğilim öne doğru gitmeye çalışmaktır ve asla düşmemelisiniz. Bunu kasık tüberkülünden uzaklaştırmak istiyoruz. Büyük. Kameramızı yerleştireceğiz. Evet, bunu açık bırakın. Onu açık bırak mı? evet. Evet, benimkini çıkardım. Oda ışıklarını kapatalım lütfen. Yani bu balon ideal olarak preperitoneal düzlemdedir. Evet. İyi. Ve - diğer taraf, net taraf. Bu yüzden bu balonu yavaş yavaş şişireceğiz. Tavanda kas arıyoruz, aslında gördüğümüz şey bu. Güzel. Ve zaten o tarafta bir tür doğrudan alan görebiliyoruz. Evet. Güzel. İyi. Sadece bu konuda biraz baskı kuracağım. Yani bu, bu diseksiyonu manuel olarak yaptığınız bir TAPP gibi değil, bu balon bunu bizim için yapıyor. Bu davanın zorluklarından biri, eğer bu balon - orada iyi. Bunu gündeme getireyim. Biraz Trendelenburg pozisyonu alabilir miyiz lütfen? Orada iyisin. Trendelenburg pozisyonunun hemen hemen her konuda yardımcı olduğunu düşünüyorum... Orası harika. Ve eğer masayı biraz kaldırırsanız. Trendelenberg pozisyonu yardımcı oluyor - bu harika, teşekkür ederim. Hemen hemen her kasık fıtığı onarımı. Üzerinde bir onarım geçirmiş olabilir... Gençken yaptı. Sağda. Yani evet, çocukken bir tane olduğunu duydum, sağ kasığında bir yara izi varmış gibi görünüyordu. Yani mesane aşağı, Retzius'un alanı. Bunları yaptığımda, yapmaya başladığımda, her zaman Foley'leri koydum. Son zamanlarda Foley'leri koymuyoruz ve sorun yaşamamız oldukça nadirdir. Belki de 50 vakadan biri gibi, ameliyathanede mesaneyi boşaltmak zorunda kalacağız. Ama buradaki damarları sıkıştırmak için bu balonun bir veya iki dakika şişirilmiş kalmasına izin veriyoruz. Belki kanama riskini azaltır, ama. Bu yüzden sadece etrafa bakıyorum. Mesane var. Bu orta hat olabilir. Solda epigastrik. Henüz fıtığını görmüyorum. Boyutunu da hatırlamıyorum. Bazen bunları sadece ultrason ile görüyoruz. Ama sağda bir onarım olduğuna dair kanıtları var. Femorali olan oydu... Mümkün - evet. Olası yüksek ligasyon. Bu hasta kliniğe geldiğinde ultrason teknisyeninin kendisine femoral fıtık olduğunu söylediğini söyledi, ancak rapor aslında kasık fıtığı olduğunu söylüyordu. Yani ortada bir karışıklık var. İki Kelly daha lütfen. Bu yüzden bu balonu söndüreceğiz. Güzel, bu yüzden o balonu söndürüyoruz, onu çıkarıyoruz ve deneyeceğim - evet, iyi. Bunu dışarı çekin - parmağınızı başparmağınızın üzerine koyun. Evet, işte gidiyorsun. Ve bunu sürdürün. Evet, teşekkür ederim. Güzel. Aynı noktayı korumaya çalışacağım. Bazen yapamazsın. Evet. Güzel, diğer balon.

4. BÖLÜM

İşte bu diseksiyon balonu. Ve bu bir balon ucu olan bir liman ve bir - evet. Dümdüz aşağı. İşte başlıyoruz. İyi. Bu yüzden yapacağım bir sonraki şey şişirmek. Bu yüzden 15 yüksek akış basıncı alacağız. Bu alanı açmak istiyorum. Kameramızı yerleştireceğiz. Umarım, oradaki preperitoneal boşluktayızdır. Bu balonu havaya uçuracağız. Buna yapısal balon denir. Gerçekten oraya sıkıştırmak zorundayım. Evet, belki koy, evet, evet. İşte başlıyoruz. Hadi bakalım. İyi. Tamam. Bu balonu görebilirsiniz. Güzel. Ve sonra bunu mühürleyeceğiz. Orada iyisin. Kırışıklıklar çıktığı sürece, bunu mühürleyeceğiz ve sonra bunu kilitleyeceğiz. İyi. Tamam, preperitoneal alandayız. Sağda epigastrik. Etkili bir şekilde retroperitondur. Size kamera. Yani hemostaz için elverişli olmayan bir alan. Bu yüzden bağlantı noktalarımı orta hatta koydum, bu da orta hattın tam olarak nerede olduğunu söylemek her zaman kolay olmuyor. Eğer bir şey olursa, kendi tarafımda hata yapacağım, bu tarafta uzakta. Bu kesileri çok küçük yapacağım. Yani biri gidebildiğim kadar alçak, diğeri gidebildiğim kadar yükseğe. Ve bu durumda bile, bunları hareket ettirebilirim. Tam olarak orta çizgide değilsem, onları gitmek istediğim yere taşıyabilirim. Ve yine, orta çizgiden yuvarlanmak isteme eğiliminde olduğunda hata yapacağım. Bu yüzden bu tarafa doğru hava atacağım. Bir TEP'de, özellikle çoğu operasyondan daha fazla, bağlantı noktaları çok iyi demirlenmez. Bu nedenle, bağlantı noktalarınıza karşı nazik olmazsanız, kaymaya başlarlar ve yönetilmesi zorlaşır. Bu yüzden eşim önce asemptomatik tarafa hızlıca bir göz atacak. Ameliyathane ışıklarını kapatacağız lütfen. Sadece bu tarafta fıtık olduğuna dair bir kanıt olmadığından emin olmak için.

5. BÖLÜM

Ve demek istediğim, burada bir şey aramak için çıldırmayacağız. Harika, teşekkür ederim. Yani sadece, biliyorsun, evet. Orada doğrudan alan. Her şey yolunda görünüyor. İşte femoral boşluk. Dış iliak venin medial duvarı var. Yani orası femoral boşluk olurdu. Oradan biraz şey geçiyor, ama bu alanın doğası bu. Ve buraya bir göz atacak. Sadece bizim kenarımızı bulun... Bunu yapmanıza bile gerek olduğunu sanmıyorum. Çuvalımızın kenarını orada bulun, ki bu biraz orada. Gördüğünüz gibi, vurgunun nerede olduğunu gösterebilir misiniz? Evet, tam orada. Yani evet, belki orada sadece bir lipom arayın, ama evet, bu tarafta çok fazla şey yapmayacağız. Bu tarafta bariz bir nüksü yok. Orada sorun yok, bence. Bu iyi, evet, bu iyi. Oradaki iç halkaya doğru yukarı bakalım. Oh bak, bu güzel ve sıkı. Orada iyi olduğumuzu düşünüyorum. Yapacağımız tek şey bu. Teşekkür ederim.

6. BÖLÜM

Şimdi semptomatik tarafa, ne için geldiğine bakacağız. Peki - ve yatağı bir veya iki santim daha alçaltabilir misiniz? Yani - bu harika. Teşekkür ederim. Dolayısıyla, TEP'lerin zorlu kısımları, birincisi, size yeterli bir alan sağlamak için o balonu almaktır. Hastalarda karın duvarı katmanlarının kaynaştığı düşük orta hat kesileri varsa, balon işe yaramaz. Bazen, balonun orta çizgiyi geçmesine izin vermeyecek kaynaşmış bir orta hatlara sahiptirler. Yani bu, buradaki alanı karıştırabilir. Ama burada, biraz kaynaşması var. Nedenini tam olarak bilmiyorum. Deneyeceğim - ama bu biraz sıklıkta gördüğümüz bir şey. İşte bu birinci zorluk. Bununla bir TEP yapıyorsanız, balon diseksiyonu ile balonun istediğiniz ve beklediğiniz alanı yaratmasını sağlıyorsunuz. İkinci zorluk, periton boşluğundan referanslara sahip olmamanızdır. Bu yüzden, işlerin nerede olduğu konusunda kafam karışırsa, sadece karın içi tarafından bakabilir ve bazı şeyleri doğrulayabilirim. Yaptığım ilk şey, tıklama manevrası dediğim şeydir. Kasık simfizini bulmaya çalışıyorum ve bu küçük tıklamayı yapıyorum, tıklama, tıklama, tıklama, tıklama. Bu yüzden bu enstrümanı kasık simfizinin üzerine tıkırdıyorum. Yani bu sağ üst kasık ramusu, sol üst kasık ramusu. Sonra sadece medialden laterale çalışacağız. Bunu yakınlaştırabilir misiniz?

Çok sıklıkla, burada bazı geçiş gemileri. Zaten biraz sızan bir veya iki tane var. Teknoloji ona femoral fıtığı olduğunu söylediği için femoral boşluğuna iyi bir göz atacağız. Henüz yapıp yapmadığını bilmiyorum. Burası onun doğrudan alanı olacak. Sırf fasyayı görebilmek için bu yağı çıkarıyoruz. Bunu biraz yakınlaştırın. Büyük. Femoral fıtığı var. Bence oldukça ince ve oldukça iyi huylu. Sadece bir şeyleri alay ediyorum. Bu, bu noktada gerçekten bir TAPP'tan farklı değil. Burası bir nevi enstrümanlarımızın olduğu yer. Ve eğer yanal olarak çalıştığım için aletlerin nerede olduğuna dair bir görüş elde edersek, ergonomik olarak bu işlemin bir meydan okuma olduğunu göreceksiniz. Bu bir nevi üçüncü sebep. Bu yüzden TEP'in ilk zorluğu balonu elde etmektir ya da bilirsiniz, başka ne tür diseksiyon olursa olsun - bazı insanlar bunu parmak diseksiyonu veya alet diseksiyonu gibi yöntemlerle yapacaktır. Ancak preperitoneal alanı istediğiniz gibi elde etmek, bu bir numaralı zorluktur. İkinci zorluk, intraperitoneal referansa sahip olmadığınızda işlerin nerede olduğunu bulmaktır. Ve üç numaralı zorluk ergonomi ve aynı zamanda dar alan. Burası çok küçük bir alan. İşte bu femoral boşluk. Gerçekten görmüyoruz, burada bir nevi içine daldığımı görebilirsiniz. İşte damarının medial duvarı. Bir saniye önce gerçekten çok iyi gördük. Femoral fıtığı olduğunu sanmıyorum. Bilmiyorum, burada kanayacak olan bu küçük gemileri çekiştirmeye devam edeceğim. Bovie'yi alabilir misin lütfen? Bu yüzden bu küçük gemilerden birkaçını vızıldayacağım. Sağ elinizi kullanın lütfen. İşte başlıyoruz, teşekkür ederim. Ama çok dikkatli bir şekilde - evet, görüyorum - orada büyük ve mavi bir şey var. evet. Burada biraz şey var. Bu adamı sağ eliyle çalalım lütfen. Üzgünüm. Evet. Güzel. Yani ben gerçekten... Bana femoral fıtık sorunu olduğunu söylemedikçe, bu tür bir görünüme sahip bu alanla uğraşmazdım. Birçok hastanın bu görünüme sahip olacağını iddia ediyorum. Evet, sağ el lütfen. Sanırım bunlar kanayacak olan lenf bezleri gibi ve bu noktada bunu kendi haline bırakacağım. Öyleyse geri dönelim. O femur boşluğunu kendi haline bırakacağız.

Yani doğrudan alanımız var, femoral alanımız var. Şimdi şuna bakacağız - kabloyu bulun. Ve bu sadece burada yanlamasına gidilerek yapılır. Yine, enstrümanlarımın ne yaptığına dışarıdan bir bakış açısı elde ettiğimizi düşünüyorum. Ve iddia ediyorum ki, burada yaptığım bu hareketleri kullanan cerrahide yaptığımız başka bir şey yok. Bu büyük süpürme hareketleri. Bu hareketleri kullanan başka bir şey yapmıyoruz. İşte burada fıtık kesesi var, iç halkaya doğru yükseliyor. Bu şeyleri aradan çıkarın.

İç eğri dediğim şeyi arıyorum, bu da vas deferens'in buralara gelmesi. O vazoyu alacağım ve onu kancalayacağım ve buraya kadar iteceğim. Orada yaşayan kötü şeyler var. Burada gerçekten incinecek çok fazla bir şey yok. Bu yüzden tüm bunları buraya taşıyorum. İşte onun iliak arteri. Onu tüm bu ihtişamla görmeniz oldukça nadirdir, bu gerçekten bir şey. Yani bu sadece fıtık kesesi ve vazlar ve damarlar. Ve şimdi bu biraz açık bir operasyon gibi. Keseyi, vazı ve damarları medial olarak tutarsınız. Manevra, kesesi aşağı çekmek ve diğer şeyleri yukarı itmektir. Bu yüzden çuvalın gerçek kenarını arıyorum, ki henüz görmüyorum. Burada olabilir. Yine, sadece - vas ve damarlar medial olarak gelir. Tıpkı açık bir operasyon gibi. Kese üzerinde çalışmaya devam edin. Beyaz bir şey görüyorsun, yakala. Devam et. Kese gibi görünen şeyi alın. Bu yüzden bir TEP benim başvurduğum bir yaklaşımdır. Kanama diyastazı olan hastalarda bunları yapmaktan hoşlanmıyorum. Yine, bu retroperitondur. Hemostaz ve retroperiton birlikte iyi gitmez. Fıtıklar daha büyükse, bir TAPP'a doğru eğilirdim. Ve yine, eğer kaynaşmış bir alt karınları varsa, açık hale gelmeyi bile düşünürdüm. Belki de orası kesenin kenarıdır, bilmek zor. Bu kısım biraz sıkıcı. Kesemizin kenarı tam orada, kesemizin sonunda. İşte bu yukarıdaki processus vaginalis olacak. Ve bazen, onu tutup yırtmalısın. Kesenin kenarı var, onu tam orada, enstrümanımın ucunda görebilirsiniz. Bu yüzden bu processus'u alacağım ve onu parçalayacağım. Yani artık kesemiz aşağı inmiş olmalı. Açıkçası, benzer görünebilecek ve hissedebilecek bir gonadal damar da var. Onu kapmak ve parçalamak istemezsiniz. Her zaman görmeyin. Vas. Bu yüzden oluk dediğim şeyi yaratmaya çalışıyorum ve ağımın oluğun içinde durmasını istiyorum. Ve bunun ne anlama geldiğini umarım çok uzun olmayan bir süre içinde burada göstereceğim. O fıtık kesesinin iç halkadan çok çok uzakta olmasını istiyorum. Ve hatta deneyeceğim, eğer yeterince büyükse, onu ağın üzerine koymaya çalışacağım. Tamam, güzel. Bunların hepsinin dövülmesini istiyorum. Yapışkan olmasını ve bıraktığım yerde kalmasını istiyorum. Bunun ne olduğundan emin değilim. İşte kasık bağının raf kenarı oraya gidiyor. Görmesi kolay değil, ama olduğu yer orası. Enstrümanımın kenarında biraz sinirli. Yine, bu kordonu dövmeye gidiyorum. Burada lipom var mı? Bilmiyorum. Pek sanmıyorum. Bu kordon yağına benziyor. Lipom her zaman lateraldir. Bu yüzden kordonu tutuyorum, yuvarlıyorum, arkaya uzanıyorum, lipomu tutuyorum. İşte tam olarak onu bulacağınız yer. Oradaysa, o küçük rollover'ı yapın. Ve bunu oradan çıkarın. Dediğim gibi, ve bu geniş açık, patlamış iç halka var. Yani yine, bu lipomun çok aşağı inmesini istiyorum. Evet lütfen. Bu yüzden bir Bard 3DMax kasık fıtığı ağı kullanacağım, yana özel sol ve hafif. Bunu izleyen herkes bilir: ağ, ağın ağırlığı, bir tür ağ, ağın sabitlenmesi tartışmalı diyebilirim. Bunu hemen hemen uzun, çok uzun bir süredir yaptığım gibi yapıyorum, bu da Cooper'ınkiyle uğraşıyor. Kasık bağının yapışık ve raf kenarını lateral olarak tutmak. Bunları ilk yapmaya başladığımda ProTack kullanıyordum. Şimdi kullanıyoruz - yani evet, o açık, güvenli kayış ve her şey var, Danielle? Evet, evet. Ameliyathane yanlısı ekibi burada bulduk. Her şey açık ve gitmeye hazır. Şu iliyak'a bak. Dostum, bu gerçekten bir şey. İşte kordon burada. Tamam? Hepsi dövülmüş bir kablo var, ki bu tam olarak istediğim şey. Tamam, hadi burada bu şeylere bakalım. Ve burada her şeyin ne kadar bulanık ve kanlı olduğunu görebilirsiniz. Ve bunun oldukça tipik olduğunu söyleyebilirim ve bilirsiniz, eğer burada bir enayi bulursanız, yaklaşık üç CC kan emeceksiniz. Bunu bugün yapmayacağım. Bazen yaparım. Ve hastaları morarma yaşayacakları konusunda uyarıyorum ve yapıyorlar. Bunların zorluklarından biri, bilirsiniz, buradaki yağ yastığıdır. Sol elimi vızıldayabilir misin lütfen? Sol mu dedin? evet. Güzel. Bu harika, teşekkür ederim. Hastaların yağ yastıkçıkları vardır, lenf düğümleri vardır, bilirsiniz ve asıl soru onlar hakkında ne yapılması gerektiğidir. Ve yine, sanırım bunu kendi haline bırakacağım. Tekrar söylüyorum, buradan yola çıkarak bu oluğu yarattım. Ağımın alt kısmının o oluğun içinde olmasını istiyorum. Evet, buna geleceğiz. Bu yüzden indirgediğim her şeyin ağın bu tarafında olmasını istiyorum. Ben de bunu yapıyorum. Buraya bakalım. Yapabileceğimiz bir şey var mı? Gördüğünüz gibi bunu manipüle etmeye başladım ve vızıldamaya çalışacağım bazı sızıntılar var. Emin değilim. Evet, devam et. Sol? Evet. Devam et. Güzel, teşekkür ederim. Ve bunları yaparken, koter uyguluyorsunuz. Evet, sanırım burada iyiyiz, sadece şunu görmeme izin ver. Yani bu kemik. Bunu seste duyamazsınız, ama bu zor. Ve sonra Cooper'ınki tam orada. Biraz kemik verdiğini görebilirsiniz ve sonra sadece birkaç milimetre ötede aslında Cooper'ın. İyi. Kanül alabilir miyim? Bakalım oradan o kanın bir kısmını çıkarabilecek miyim? Teşekkür ederim. Buraya sadece bir kanül koyacağım ve birkaç cc çıkarıp çıkaramayacağımı göreceğim. Sulama yaparsanız, bunu her yere iteceğinize inanıyorum. Tamam.

7. BÖLÜM

Pekala. İçine koyacağımız ağ, yine, bilirsiniz, işte ağ. Bu 10 porttan içeri girer. Evet. Onu o tarafa doğru yönlendirmeye çalışacağız. Evet, devam edin ve içine daldırın. Kamera ile içine daldırın. Güzel. Ben buna Rubik küpü diyorum. Eğer bu kuyruğun o tarafa gitmesini istiyorsam, ki istemiyorum, o zaman başka bir şeyin bu tarafa gitmesini sağlamalıyım. Bakalım, ben burada ne yaptım? Bu ağın üzerinde medial anlamına geldiğine inandığım küçük bir M harfi var ve küçük bir oku var. Şu anda ağımın hangisinin alt ve hangisinin üst olduğundan emin değilim. Bu M sağ tarafı yukarı mı? Ev halkına sormak zorundayım. Bence öyle. Öyle görünüyor. Ameliyathanede herkes evet diyor. Yani evet, yani genellikle, biraz daha temiz bir şekilde içeri giriyor, ama bu sadece onunla daha fazla oynayabileceğimiz anlamına geliyor. Bazen, ağı tutabilir ve hareket ettirebilirsiniz. Bazen sadece yerine çarpmanız gerekir. Bu küçük kuyruğun, yaptığımız bu küçük cepte yanlamasına aşağı inmesi gerekiyor. Bakalım bunun üstünü düzeltebilecek miyim? Ve bu dolaylı bir fıtıktı, bu yüzden eğer bir şey olursa, onu daha yanal tutma konusunda hata yapacağım. Öncelikle doğrudan bir fıtık olsaydı, o zaman daha medial olabilirdim. Bakalım bunu tavana çıkarabilecek miyim? Bakalım bu enstrümanı ağın bu tarafına getirebilecek miyim? Pekala. Ve yine, bir TEP'in önündeki zorluklardan biri ve bence bir dereceye kadar bir TAPP da. Bu ağı oraya koyarsınız, yer işaretlerinizi kaybedersiniz. Birdenbire, hiçbir şeyin nerede olduğunu anlayamazsınız. Hadi bakalım, evet, buraya bakalım. Tamam, o zaman oraya gitmelisin. Evet. Bu, hakkında konuşmaya devam ettiğim oluğuma inecek. Ve şimdi bunu istediğim yere getirip getiremeyeceğimi göreceğim. Güzel. Yani fena değil. Daha kötüsünü gördüm. Biraz benim gibi ağ ile mücadele ediyorsanız yapabileceğiniz bir şey - evet, tacker, lütfen. Cooper'ın üzerinde iyi bir noktada olduğunu biliyoruz, bu yüzden... Evet, yakınlaştırın. M'im nerede? Evet. Yani Cooper'ınkine göre iyi bir noktada. Bu yüzden onu ele alacağız. Ve yine, o şeyi yapacağım - kemik. Ve sonra sadece yukarı hareket edin - görebilirsiniz, yumuşak. Şimdi bu noktayı kullanabilirim. Onu o sabitleme noktası etrafında hareket ettirebilirim. Bu yüzden onu biraz buraya getireceğim. Güzel, güzel. Oh iyi. Buraya birazdan gelmenizi istiyorum. Bu nadiren çok yüksek bir sorundur. Buradaki partnerim solda anterior superior iliak omurgayı bulacak ve sonra zıplayacak - bir santimetre medial olarak gelecek ve biraz zıplayacak. Evet, devam et. Yani bu aslında burada oldukça yüksek. Sadece - evet, ASIS ve sadece bir santimetre. Bekle. Bakalım. Yani evet, sanırım orada raf kenarını görebileceğimizi söyledik. Sadece bir çivi koyacağım. Ve yine, bunu zorlamıyorum, sadece nazikçe... Kırışıklıkların çoğunu çıkarmaya çalışacağım. İçinde bir kırışıklık varsa, bunun için çok endişelenmiyorum. Bu alan çöktüğünde, zaten biraz buruşuk olacak. Bu yüzden bunu birleşim yerine kaydıracağım. Ve bu kadar. İstediğim şey, bu ağın kesinlikle bu alanda tutulması. Güzel. Tamam. İşte tam da bu şekilde, bence kesinlikle kritik olan şey. Güzel. Şimdi pnömoperitoneumumuzu serbest bırakacağız. Trendelenburg'u dik bir şekilde tersine çevirebilir miyiz lütfen? Hastamızı dik ters t-burg'a koyun. Ve şimdi her şey o noktada tutulacak. Ve fıtık var - fıtık kesesi tepeye çıkıyordu. Bu harika, kamera dışarı. İyi. Bu mükemmel. Teşekkür ederim. Ve bu kadar.

8. BÖLÜM

Limanlar dışarı, balon lütfen. Ve sen diğerini havaya uçurdun mu? Yaptım. Güzel. Oda ışıklarını açacağız lütfen. İşte başlıyoruz. Ve bu balon şişirildiğinde böyle görünüyor. Böylece aşağı doğru iter ve bu alanı açmaya yardımcı olur. Ve bu içine koyduğumuz diseksiyon balonuydu. Yani büyük bir alan olmadığını görebilirsiniz, değil mi? Hepsi oldukça küçük. Ve bununla ilgili. Buradaki küçük kesiden herhangi bir CO2'yi dışarı atmaya çalışacağım. Bu ön rektus kılıfına bir dikiş atıyoruz. Yatağı biraz alçaltır mısın? Büyük. evet. Kusursuz. evet. Güzel. Ve biz sadece bu kesileri kapatacağız. Bu beşlilerle hiçbir şey yapmıyoruz, bilirsiniz, burada, ve hepsi bu. Laparoskopik sol kasık fıtığı. Evet, temiz. Örnek yok, komplikasyon yok. Teşekkür ederim. Teşekkür ederim.

9. BÖLÜM

Bu yüzden bu davanın çok iyi gittiğini hissettim. Sanırım bu hemen hemen bir ders kitabı TEP'iydi. Göbek kesimimizi yaptığımızda, hemen preperitoneal düzlemdeydik, rektus kasını görebiliyorduk, bu da tam olarak nerede olduğumuzu belirlememize yardımcı oluyor. Bu yüzden bunu hemen bulduk. Balon içeri girdi, her iki tarafı da simetrik olarak havaya uçurdu. Bu yüzden her iki tarafı da gördük - bu iyi çalıştı. Ve çok fazla yerimiz vardı, çok fazla kanama yoktu, mesane engel değildi, bu yüzden her şey çok iyi gitti. Sağ tarafta ise tekrarlayan bir fıtık bulamadık. Sol tarafta, yine, birisi bu hastaya ultrason ile femoral fıtık olduğunu söyledi, ki bu hiç mantıklı değil. Ama bunu dikkatime sundu, ben de o alana bakacağımızı söyledim. Ve yine, her zaman yağ ve lenf düğümleri olacak ve tüm bu boşluklardan geçen şeyler olacak. Ve böylece orada biraz daha fazla zaman geçirdik, ama bunun orada gerçek bir fıtığı temsil ettiğini düşünmüyordum. Orada sadece normal şeyler oluyor. Güzel, büyük, dolaylı bir fıtık buldum. Kesesi kablodan çıkardım. Yine, her şey, bilirsiniz, hemen hemen kitaba göre. Sanırım sonunda evet dedim, belki de ağın ortasında küçük bir kırışıklık vardı. Biliyorsunuz, sanırım hepimiz onun orada kesinlikle mükemmel bir şekilde durmasını seviyoruz. Bunun kesinlikle gerekli olduğunu düşünmüyorum. Sadece kilit alanlarda kapsama ihtiyacınız olduğunu düşünüyorum ve bence bunu kesinlikle başardık. Bu yüzden bunun çok basit olduğunu ve bir TEP'in nasıl gittiğini düşündüm.